C. Pinheiro; M.J. Oliveira*; 1. Ribeiro e L. Ramos. Sumário

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1 Adenomas hipofisarios secretores de hormona do crescimento. Urna análise clínica, endocrinológica, imagiológica, neuro-oftalmológica e cirúrgica de 32 casos operados C. Pinheiro; M.J. Oliveira*; 1. Ribeiro e L. Ramos Servi~os de Neurocirurgia e Endocrinologia*. Hospital Geral de Santo António. Porto. Portugal. Sumário Introdu~ao A hipófise é O local de origem de 15 % dos tumores intracranianos. Os adenomas hipofisários secretores de hormona do crescimento (GH) estao associados a sintomas e sinais com repercussao sistémica e consequentemente tem influencia a nível da qualidade de vida e sua longevidade. Os autores fazem um estudo retrospectivo de 32 adenomas secretores de GH operados no Servi~o de Neurocirurgica do Hospital Geral de Santo António de Janeiro de 1987 a Dezembro de É realizada urna análise clínica, imagiológica, endocrinológica e neuro-oftalmológica. É feito também um estudo comparativo com a literatura. PALAVRAS-CHAVE: Hipófise. Acromegalia. Hormona do crescimento. Cirurgia transesfenoidal. Growth hormone secreting pituitary adenomas Summary Pituitary adenomas are known as representing 15 % of ah intracranial tumours. Growth hormone secreting pituitary adenomas are associated with symptoms and signs with systemic repercussion and deleterious effects on quality and expectation of life. The authors performed a retrospective analysis of 32 patients operated on GH adenomas between January/1987 and December/1996 at the Neurosurgical Service of the Hospital Geral de Santo António, Porto. We commenton the clinic, imaging, endocrinologic and neuro-ophtalmologic stuies. A comparative study with data reported in the literature is also done. KEY WORDS: Pituitary gland. Acromegaly. Growth hormoneo Transsphenoidal surgery. 1999; 10: Aproximadamente 15% de todos os tumores intracranianos tem origem na hipófise. A história clínica e o exame objectivo sao geralmente muito sugestivos de um adenoma hipofisário produtor de hormona do crescimento (GH - "growth hormone"). Apesar de tradicionalmente descrita como urna doen<;a de lenta evolu<;ao tem tradu<;ao importante em termos de expectativa de vida. Numa série de acromegálicos nao tratados estudados por Evans e colaboradores em 1966 S, é descrito que 50% dos doentes faleceram antes dos 50 anos e 89% aos 60 anos. A causa mais frequente de morte foi a doen<;a cardio-vascular. Wright e colaboradores l9, num estudo de 194 acromegálicos realizado em 1970, descrevem que a taxa de mortalidade dos acromegálicos é quase o dobro da popula<;ao geral associada principalmente a hipertensao arterial e a diabetes melitus. Diagnóstico precoce e subsequente tratamento sao necessários no sentido de travar as altera<;6es cosméticas, as deformidades ósseas e, principalmente, as a1tera<;6es metabólicas e cardiovasculares que constituem urna amea<;a a vida. Os objectivos da cirurgia incluem a resolu<;ao do efeito de massa do adenoma na sela turca e no tecido nervoso adjacente, o controle da hiperactividade endócrina da lesao, de modo a prevenir os efeitos sistémicos responsáveis pela redu<;ao na qualidade e expectativa de vida e, de modo ideal, a manuten<;ao da fun<;ao hipofisária prévia. Material e métodos É realizado um estudo retrospectivo de adenomas hipofisários produtores de GH operados no Hospital Geral de Santo António de laneiro de 1987 a Dezembro de Durante este período de 10 anos, 36 casos foram operados. Contudo, 4 doentes abandonaram a consulta pelo que os respectivos processos nao foram incluidos neste trabalho. Dos 32 doentes estudados, 20 foram operados na primeira metade deste pedodo ( ) e os restantes 12 na segunda metade ( ). 101

2 Tabela 1 Varia~ao pré-operatória dos níveis de hormona do erescimento S-lO ng/ml 11 - SO ng/ml SI ng/ml ~ 101 ng/ml Hormona do crescimento N doentes Percentagem ,1% 31,2% 18,8% 21,9% Dos processos foram colhidos e analisados os seguintes dados: Sexo e idade, clínica, estudo endócrino, imagiológico, neuro-oftalmológico e cirúrgico. Resultados Divisao por sexos e idades: Dos 32 doentes operados, 23 sao mulheres. Portanto, a grande maioria dos doentes na série em estudo, aproximadamente 72%, pertencem ao sexo feminino. As idades variaram dos 22 aos 69 anos, com média etária de 40 anos na altura do tratamento. A média etária dos doentes do sexo feminino (40 anos) é ligeiramente superiorado sexo masculino (34 anos). Há, portanto, na série em estudo um predomínio dos adultos do sexo feminino. Clínica: O tempo médio entre o primeiro sintoma e a data em que o doente recorreu ao seu Médico é de 6 anos. Todos os doentes (100%) apresentavam-se, a data da primeira consulta, com estigmas somáticos de acromegalia, nomeadamente, espessamento das maos, pés, dedos, nariz e lábios, protusao do mento, macroglossia e consequente má oclusao dentária. Cefaleias foi o segundo sintoma mais frequente e referenciado por 27 doentes (84%). Sinais e sintomas de hiperprolactinemia (irregularidades menstruais, galactorreia, perda da líbido e impotencia) ocorreram em 66% dos casos, ou seja, 21 doentes. Patologia ósteo-articular com tendencia para a cronicidade (hipertrofia das articula<;:6es, artralgias, osteo-artrites degenerativas e estenose espinal) e hipersudorese ocorreram ambos em SO% dos casos. Patologia cardíaca com hipertensao arterial e cardiomegalia foi encontrada em 13 doentes (41 %). Os sinais e sintomas que se seguiram por ordem de frequencia sao: Astenia e adinamia em 9 doentes, diabetes melitus em 8 doentes, síndrome do túnel do carpo em 8 doentes, altera<;:6es identificáveis ao RX de cranio (hiper- Tabela 2 Classifiea~ao imagiológica Microadenoma Macroadenoma - Intra selar Macroadenoma - Intra + supra selar N doentes (71,9%) trofia da calote e aumento dos seios peri-nasais) em 3 doentes, litíase renal em 3 doentes, osteopenia/porose em 3 doentes, compressao do seio cavernoso com diplopia em 1 doente e S. depressivo em 1 doente. Estudo endócrino: Estudo da fun<;:ao hipofisária anterior foi realizada pré e pós-operatoriamente em todos os doentes. Os níveis da hormona do crescimento variaram de 6.0 a ng/ml (valores matinais), com a seguinte distribui<;:ao (Tab. 1): Após o tratamento cirúrgico assocido a Radioterapia e/ou tratamento médico, nos casos com indica<;:ao, os resultados finais sao: 53.1 % dos casos apresentam critérios de cura clínica, endócrina e imagiológica. Hipogonadismo secundário no pré-operatório foi detectado em 16 doentes. Nao foram encontrados hipocortisolismo ou hipotiroidismo pré-operatórios. No período pós-operatório, hipocortisolismo e hipogonadismo isolados foram observados em 2 e 10 doentes, respectivamente e, em associa<;:ao, em 1 doente. Hipocortisolismo associado a hipogonadismo e a hipotiroidismo foram observados em 4 doentes. Hipogonadismo e hipotiroidismo em 1 doente. Teste do TRH e prova de tolerancia oral a glicose, foram realizadas em 6 e 19 doentes, respectivamente. O doseamento da Somatomedina-C foi realizada préoperatoriamente em 9 doentes. O valor médio pré-operatório foi de 923 ng/ml. No período de follow-up, o doseamento foi realizado em 26 doentes. Em 18 destes, foram considerados valores normais com média de 270 ng/ml. Em 8 doentes valores anormais com média de 896 ng/ml. Os níveis de prolactina pré-operatórios foram considerados anormais (valores superiores a 15 ng/ml nos homens e a 20 ng/ml nas mulheres) em 15 doentes (46.8%). Os valores anormais variaram de 28.2 a 135 ng/ml, cam valor médio de 57.5 ng/ml. Estudo imagiológico: O meio auxiliar de diagnóstico mais frequentemente utilizado, na série em estudo, foi a TAC cerebral (30 doentes). A RMN tem sido utilizada mais frequentemente nos últimos anos dada a melhor defini<;:ao imagiológica oferecida. 102

3 Grau O Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Tabela 3 Classifica~ao imagiológica de Vezina e Maltais e de Hardys N doentes o 3 13 (40,6%) 10 6 Angiografia cerebral foi realizada em 2 doentes, em 1987 e 1988, estudados com TAC cerebral e cujas imagens levantavam a suspeita de patologia vascular aneurismática. Segundo a classificar;ao imagiológica descrita para os adenomas hipofisários, encontramos a seguinte distribuir;ao (Tab. 2): Imagiologicamente foi possível determinar aspectos compatíveis com erosao/remodelar;ao selar em 28 doentes (87.5%). Extensao do adenoma ao seio esfenoidal e ao seio cavernoso foi determinado imagiologicamente em 6 e 2 casos, respectivamente. Segundo a classificar;ao de Vezina e Maltais 16 e de HardyS, a distribuir;ao dos nossos doentes foi a seguinte (Tab.3): Os asp~ctos imagiológicos pós-operatórios comuns aos 3 microadenomas operados foram de haste hipofisária normalmente centrada, sem alterar;6es das dimens6es ou densitométricas da hipófise, ou seja, sem evidentes imagens de lesao residual. Em relar;ao aos restantes adenomas, os resultados foram os seguintes: - No caso dos adenomas invasivos 66.6% dos casos apresentavam aspectos imagiológicos compatíveis com restos tumorais. - No caso dos macroadenomas intra-selares e naqueles com componente intra e extra-selar a percentagem de casos com aspectos imagiológicos compatíveis com restos tumorais foi de 50% e 52.2%, respectivamente. Estudo neuro-oftalmológico: No pré-operatório os campos visuais foram considerados normais em 19 doentes (59.5%) e alterados (hemianópsias ou quadrantanópsias) em 13 doentes. Destes, 8 apresentavam simultaneamente um alargamento da mancha cega. No pós-operatório, 25 doentes ficaram com campos visuais normais. Em 2 doentes houve melhoria, mas sem atingir a normalidade. Em 1 doente nao houve alterar;ao com a cirurgia. Em 4 doentes o progressivo agravamento dos campos visuais, verificado no pré-operatório, conti- nuou a manifestar-se no período pós-operatório, embora de um modo mais lento, até a estabilizar;ao do mesmo. Tratamento médico pré-operatório: Dos 20 doentes operados entre 1987 e 1991, 15 (75%) nao foram submetidos a tratamento pré-operatório, 2 foram submetidos a tratamento com Octreótido e 3 a tratamento com Bromocriptina. Dos 12 doentes operados entre 1992 e 1996, apenas 4 (33,3%) nao foram submetidos a tratamento médico préoperatório, 6 (50%) foram submetidos a tratamento com Octreótido e 2 com Bromocriptina. Via cirúrgica: O tempo médio entre a primeira consulta e a cirurgia variou de 1 a 60 meses (doente que recusou a cirurgia inicialmente). Vinte e oito doentes foram submetidos a apenas urna intervenr;ao cirúrgica, 25 dos quais a abordagens transesfenoidais e 3 a abordagens pterionais. Quatro doentes foram submetidos a duas intervenr;6es cirúrgicas: um doente a 2 abordagens transesfenoidais, um doente a 2 abordagens pterionais e dois doentes a 1 transesfenoidal e a 1 pterional. Tratamento adjuvante: Como tratamento complementar foi utilizado a Radioterapia em 22 doentes, correspondente aos casos de adenomas invasivos e de restos tumorais para os quais nao se considerou haver i.ndicar;ao para segunda cirurgia. O tratamento médico (Bromocriptina e Octreótido) foi utilizado em 21 doentes, como meio de controlar a progressao da doenr;a clínica. Complicar;6es pós-operatórias: Na série em estudo nao houve mortalidade per ou pósoperatória. Dentro do grupo dos 29 doentes submetidos a abordangens transesfenoidais, cerca de 52% (14 doentes) apresentaram complicar;6es directamente relacionadas com a cirurgia. A complicar;ao mais frequente foi a diabetes insípida transitória descrita em 10 doentes (34.5%). Fístula de LCR detectada no per-operatório e resolvida com tamponamento selar com spongostam e plastia com septo, rinorráquia pós-operatória resolvida com punr;6es lombares e quadro clínico de obstrur;ao nasal associado a sinéquias pós-operatórias ocorreram, cada um deles, em dois doentes. Epistaxis pós-operatória resolvida com tamponamento nasal e perfurar;ao septa1 foram descritas em 1 doente cada um. Das 7 craniotomias realizadas, quatro apresentaram complicar;6es: Diabetes insípida transitória e hiperglice- 103

4 Discussao Tabela 4 Estudo comparativo da clínica da série em estudo com a literatura Cefaleias Hiperprolactinemia Diabetes melitus Pat. cardíaca S. túnel carpo Part. ósteo-art. Alt. visuais Série em estudo 84% 66% 25% 41% 25% 50% 41% Literatura' ,2-31,3% 13-50% 9-50% 3,3-30% 21,5% 18,8-42% 20,8% mias marcadas, que exigiram a insitui<;3.o de insulinoterapia em regime de internamento, foram descritas em 2 doentes cada um. Os autores colocam em discussao aspectos clínicos, endócrinos, imagiológicos e neuro-oftalmológicos do presente estudo. Serao também discutidos a escolha da forma de tratamento, o tratamento realizado no pós-operatório e as complica<;oes pós-operatórias. Como comentário final, um resumo baseado nos resultados da presente série e daqueles da literatura acerca dos factores que influenciam o prognóstico dos adenomas hipofisários secretores de hormona de crescimento. Sexo e idade: A série em estudo, contrariamente ao descrito na literatura' , apresenta um predomínio do sexo feminino com 72%. Já a distribui<;3.o etária é sobreponível aencontrada na literatural'.ls. Tabela 5 Níveis de hormona do crecimento pós-operatório :s; 2,5 ng/ml 2,6-5,0 ng/ml 5,1-10,0 ng/ml 210,1 ng/ml Hormona do crescimento N doentes Percentagem ,1% 37,5% 6,3% 3,1% Estudo endócrino: Os critérios de cura continuam a ser ponto de controvérsia. Doseamento da hormona do crescimento, da Somatomedina-C e testes dinámicos (TRH e teste de toleráncia oral a glicose) foram realizados no pós-operatório como teste de cura/remiss3.o da acromegalia, como diagnóstico de recorrencia tumoral e como factor prognóstico para a necessidade de Radioterapia e/ou tratamento médico. A literatura l " descreve que 25% da popula<;3.o em geral tem valores acima dos 5 ng/ml e, por outro lado, níveis inferiores a 5 ng/ml est3.o descritos em doentes com acromegalia activa documentada. Outros autores l descrevem casos raros de acromegálicos com níveis basais normais de hormona do crescimento. AIguns autores como Baskin et al.', Laws et al. IO, García-Dría et al.', Sang et al. 15 e Wilson et al. 18 e colaboradores definem como valores normais e, portanto cura endócrina, os níveis de hormona do crescimento pós-operatório inferiores a 10 ng/ml. Outros autoresl'.i' consideram que somente os níveis inferiores a 5 ng/ml significam cura. Puchner e colaboradores l ) descrevem como critério de cura os valores inferiores a 4.5 ng/ml. Os autores da presente série consideram como cura os valores de GH inferiores a 2.5 ng/ml associados anormalidade dos valores de Somatomedina-C, correspondente a 53.1 % dos casos. Acreditam que estes critérios tem maior valor prognóstico que os testes dinámicos. Contudo, se os critérios forem ampliados para 5 e long/mi, segundo a opiniao de alguns autores descritos na literatura, a percentagem de cura é aumentada para 90.6% e 96.9%, respectivamente. Somente em 1 dos casos estudados, o nível de hormona do crescimento é superior a 10 ng/ml, correspondente a um doente que abandonou a consulta no período de follow-up (Tab. 5). Clínica: A dura<;3.o média dos sintomas apresentados pelos doentes é de 6 anos. Leavens et al. 11 e Wilson et al. 18 e colaboradores apresentam 9 e 6.7 anos, respectivamente. O quadro clínico apresentado pelos doentes da presente série é o habitualmente encontrado na literatura, sendo de referir urna percentagem de cefaleias significativamente mais elevada (Tab. 4). Os sinais e sintomas estudados apresentam-se em maior percentagem nos doentes desta série do que genericamente descrito na literatura o que pensamos poderá traduzir um diagnóstico e um tratamento mais tardios da patologia em causa, o que equivale a tumores de maiores dimensoes. Estudo imagiológico: O estudo dos resultados imagiológicos pós-operatórios permite concluir que os microadenomas apresentam melhor prognóstico e que os adenomas invasivos estao no outro extremo. 104

5 Tabela 6 Altera~oes dos campos visuais pré-operatórias e evolu~ao pós-operatória Alt. campos visuais 40,5% Melhoria Série em estudo 61,5% E. Laws 1. García-Uría e col. e col. 8,5% 100% 12,2% 100% Os macroadenomas intra-selares com ou sem expansao supraselar apresentam resultados pós-operatórios sensivelmente semelhantes na série em estudo. Isto equivale a dizer que o componente supra-selar nao é factor agravante do prognóstico (desde que nao apresente características invasivas). A suspeita imagiológica de recorrencia tumoral só se considerou ter valor como indicativo se associda a elevados níveis de hormona do crescimento ou Somatomedina C, como aliás já tem sido referido J3 Estudo neuro-oftalmológico: Na série em estudo, 40.5% dos casos apresentaram altera<;oes pré-operatórias dos campos visuais. Neste grupo de doentes é de referir que 61,5% dos doentes melhoraram, 7,7% nao tiveram altera<;oes e 30,8% deterioraram no período pós-operatório. Em estudos realizados por Laws et al,9 e García-Uría et al.' e colaboradores a percentagem de altera<;oes préoperatórias dos campos visuais é de 8.5% e 12.2%, respectivamente. Estes dois autores apontam urna melhoria em 100% dos casos (Tab. 6). Na presente série, constatou-se que o tempo médio entre o diagnóstico e o tratamento cirúrgico foi demasiado langa por dificuldades institucionais, o que se considerou deletério, apesar do controle da doen<;a com tratamento médico (Octreótido e Bromocriptina). Deste modo, apresentamos um maior número de sequelas oftalmológicas. Estes resultados obrigam a procurar implementar medidas que conduzam ao diagnóstico e tratamento mais precoces, no sentido de melhorar os resultados finais. Escolha da forma de tratamento: Desde a 1a descri<;ao da doen<;a em 1886, vanas op<;oes terapeuticas tem vindo a ser utilizadas, nomeadamente tratamento cirúrgico, vários protocolos de tratamento médico e de radioterapia, a criohipofisectomia e o implante de fontes radioactivas na hipófise, sendo actualmente a cirurgia o método mais credenciado para o tratamento da acromegalia, opoiada pelamaioria dos autores. A remo<;ao tumoral total com preserva<;ao da hipófise normal é idealmente o objectivo do tratamento cirúrgico, objectivo este sempre considerado nos microadenomas; já nos tumores difusos e invasivos o principal objectivo é a cura da acromegalia, sendo difícil a preserva<;ao da hipófise normal. Comparando a abordagem transesfenoidal com a abordagem pterional ou sub-frontal, os autores consideram como pontos a favor da primeira o facto de ser urna técnica cirúrgica eficaz com raras contraindica<;oes, mesmo nos doentes com idade avan<;ada ou mau estado geral, associada a urna baixa incidencia de hipopituitarismo pós-operatório, para além de oferecer urna remissao imediata no que diz respeito a normaliza<;ao dos valores de hormona do crescimento. Os 32 doentes da presente série foram submetidos a 29 abordagens transesfenoidais e a 7 pterionais. Quatro doentes foram submetidos a mais que urna cirurgia: O 1.0 doente a duas abordagen transesfenoidais, o 2. a duas abordagens pterionais e o 3. e 4. a urna transesfenoidal e urna pterional. A abordagem transesfenoidal foi colocada como primeira op<;ao terapeutica em todos os casos, exceptuandose doentes considerados como indica<;ao para abordagem pterional (volumoso macroadenoma com grande crescimento supraselal' assimétrico e envolvimento bilateral das Carótidas Internas e levantamento de ambas Al e, superiormente, envolvimento de toda a parede anterior do 3. ventrículo). As vias transesfenoidais foram realizadas através da via rinoseptal sublabial mediana, segundo técnica c!ássica descrita por Harvey Cushing. A sela turca é alcan<;ada num plano sagital mediano. A cirurgia é realizada com o apoio do microscópio óptico e da radioscopia para o controle da posi<;ao dos instrumentos na área selar e supra-selar e das estruturas neurovasculares envolventes. A interface adenoma/hipófise normal é identificada pela diferen<;a de consistencia e col'. O adenoma comporta-se como um tecido gelatinoso de consistencia mole facilmente aspirável e que faz protusao para o seio esfenoidal logo após a abertura dural. Após o esvaziamento do componente selar, o contéudo supraselar "desce", permitindo a remo<;ao total do tecido adenomatoso. Tratamento pós-operatório: Os autores consideram como indica<;ao para Radioterapia pós-operatória os níveis persistentemente elevados da hormona do crescimento associado a doen<;a clínica persistente e atumor residual conhecido (invasao da haste ou do seio esfenoidal) nao susceptível de remo<;ao cirúrgica total, nos casos de tumores invasivos e nos casos de reconencia. Na série em estudo, 22 doentes (68.7%) foram submetidos a RDT pós-operatória. Destes, em 5 casos (15.6%) a 105

6 Adenomas hipofisários secretores de hormona de crescimento. Urna análise clínica, endocrinológica, imagiológica, neuro-oftalmológi- Radioterapia foi tratamento adjuvante único e os restantes 17 receberam associadamente tratamento médico com bromocripitina e/ou octreótido. Os autores apoiam a literatura l4 e consideram como indica9ao para 2 a cirurgia tumor selar persistente ou recorrente (após um período inicial considerado de cura) activo do ponto de vista endócrino e com efeito de massa, traduzido geralmente na diminui9ao progressiva da acuidade visual, casos em que a radioterapia está contraindicada e quando há rinorráquia como complica9ao da primeira abordagem transesfenoidal, que nao cedeu ao tratamento conservador. No que diz respeito ao tratamento médico, os agonistas da dopamina tem a vantagem da administra9ao oral, contudo, apresentam urna irriportancia limitada como tratamento adjuvante nos tumores hipofisários produtores de GH. O octreótido, por outro lado, é mais eficaz na redu9ao dos níveis de hormona do crescimento e Somatomedina C, embora haja desvantagem na via de administra9ao (subcutiinea). Os autores consideram que o tratamento médico é urna importante arma no controle da doen9a quando a cirurgia e Radioterapia nao conseguiram sucesso completo. Complica96es pós-operatórias: Comparando as complica96es da série em estudo com as descritas noutras séries da literatura , obtemos os seguintes resultados: - A literatura descreve urna percentagem de rinorráquia pós-operatória que varia dos 2.4% a 12.5%. Na série em estudo é de 6.25%. - O hipopituitarismo "de novo" é descrito na literatura entre 9.8% e 24.3%. Na série em estudo é de 25%, correspondente a 2 casos de hipocortisolismo, 1 caso de hipocortisolismo e hipogonadismo, 1 caso de hipogonadismo e hipotiroidismo e 4 casos de hipogonadismo associado a hipocortisolismo e hipotiroidismo. - A literatura descreve casos de meningite que varia entre os 0.8% e 6.25%. Nao foram descritas, na presente série, casos de meningite. - Diabetes insípida transitória, complica9ao mais frequente nas diversas séries, apresenta percentagens que variam dos 9.8% a43.8%. Na presente série é de 34.5%. Os dois casos de rinorráquia pós-operatória descritos ná série em estudo foram resolvidos com pun96es lombares, nao carecendo de tratamento médico com acetazolamida, como preconizado por alguns autores l4. Factores que influenciam o prognóstico: Os resultados encontrados descrevem que a percentagem de resposta terapeutica apresenta urna rela9ao inversamente proporcional com: - Níveis elevados de GH pré-operatório. Tabela 7 Relac;ao nível de hormona do erescimente pré e pós-operatório GH GH :::; 2,5 ng/ml pré-op n doentes follow-up :::; 10 ng/ml 9 83,3% ng/ml 10 42,8% ~ 51 ng/ml 13 33% - Estadio da classifica9ao de Vezina e Maltais com pior prognóstico para os doentes em estadio 4 (evidencia imagiológica de extensa destrui9ao das estruturas ósseas envolventes). - Nível de extensao supra-selar, com pior prognóstico para os tumores com extensao ao recesso e a toda parede anterior do 3. ventrículo. A rela9ao dos dois últimos ítens referenciados está provavelmente associada a co-existencia de tumores invasivos e com grandes dimens6es. Os autores nao encontraram rela9ao prognóstica com sexo, idade, clínica pré-operatória ou dura9ao da sintomatologia pré-operatória. A série em estudo apresenta como resultado urna rela9ao inversa entre os níveis pré-operatórios da hormona do crescimento e a taxa de remissao, o que equivale a dizer nível pós-operatório de hormona do crescimento (Tab. 7). Conclusoes finais Do presente estudo, os autores chegam sa seguintes conclus6es: - Os adenomas produtores de hormona do crescimento estao associdos a sintomas e sinais com repercussao sistémica e consequente influencia a nível da qualidade de vida e sua longevidade. - Devido aos problemas sistémicos a langa prazo, o objectivo deve ser o tratamento no estadio mais precoce possível. - Importiincia do tratamento precoce também manifestado nos melhores resultados terapeuticos obtidos nos microadenomas e, no outro extremo, os piores resultados nos adenomas invasivos. - Importancia de um controle clínico, imagiológico, neuro-oftalmológico e endócrino pré e pós-operatório. - A cirurgia transesfenoidal com ou sem tratamento adjuvante (radioterapia) oferece ao doente boa possibilidade de cura clínica e laboratorial. - O objectivo da cirurgia deve ser a rem09ao completa selectiva do adenoma, poupando o tecido hipofisário nor- 106

7 mal (o que equivale a manuten9ao da fun9ao hipofisária normal). - Os critérios de cura dos acromegálicos sao ainda fonte de controvérsia. - O sucesso terapeutico é avaliado pela redugao dos níveis de hormona do crescimento para valores inferiores a 2.5 ng/ml associado a níveis normais de Somatomedina C. Bibliografía 1. Arosio, M., Giovanelli, M., Riva, E., Nava, c., Ambrosi, B., Faglia, G.: Clinical use of pre and posturgicla evaluation of abnormal GH responses in acromegaly. 1. Neurosurg., 1983; 59: Baskin, D., Boggan, J., Wilson, C.: Transsphenoidal microsurgical removal of growth hormone-secreting pituitary adenomas. J. Neurosurg., 1982; 56: Ciric, l., Ragin, A., Baumgartner, c., Pierce, D.: Complications of transsphenoidal surgery: Results of a national survey, review of the literature, and personal experience. Neurosurgery, 1997; 40: Ciric, l., Mikhael, M., Stafford, T., Lawson, L., Garces, R.: Transsphenoidal microsurgery of pituitary macroadenomas with 10ng-term follow-up results. J Neurosurg. 1983; 59: Evans, H., Briggs, J., Dixon, J.: The physiology and chemistry of growth hormone. The pituitary gland. Berkeley: University ofca1ifornia Press, 1966; 1: Feingo1d, K., Goldfine, l., Weinstein, P.: Acromega1y with normal growth-hormone levels and pituitary histology. J. Neurosurg., 1979; 50: García-Uría, J., Del Pozo, J., Bravo, G.: Functional treatment of acromegaly by transsphenoidal microsurgery. J. Neurosurg., 1978; 49: Hardy, J.: Transsphenoidal hypophysectomy. J. Neurosurg. 1971; 34: Laws, E., Piepgras, D., Randall, R., Abboud, c.: Neurosurgical management of acromegaly. J. Neurosurg., 1979; 50: Laws, E., Fode, N., Redmond, M.: Transsphenoidal surgery following unsuccessful prior therapy. 1. Neurosurg. 1985; 63: Leavens, M., Samaan, N., Jesse, R., Byers, R.: Clinical and endocrino10gica1 eva1uation of 16 acromegalic patierhs treated by transsphenoidal surgery. 1. Neurosurg., 1977; 47: Nyquist, P., Laws, E., Elliott, E.: Novel features of tumors that secrete both growth hormone and pro1actin in acromegaly. Neurosurgery, 1994; 35: Puchner, M., Knappe, v., Lüdecke, D.: Pituitary surgery in elderly patients with acromegaly. Neurosurgery, 1995; 36: Ross, D., Wilson, c.: Results of transsphenoida1 microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenoma in a series of214 patients. 1. Neurosurg., 1988; 68: Sang, H., Wilson, C., Tyrrell, B.: Transsphenoidal microhypophysectomy in acromegaly. J. Neurosurg., 1977; 47: Vezina, J., Maltais, R.: La selle turcique dans l'acromégalie. Etude radiologique -Acromega1ie- gigantisme. Neurochirurgie, 1973; 19: Williams, R., Jacobs, H., Kurtz, A.: The treatment of acromega1y with specia1 reference to transsphenoida1 hypophysectomy. Q.J. Med, 1975; 44: Wilson, c., Dempsey, L.: Transsphenoidal microsurgical removal of 250 pituitary adenomas. J. Neurosurg, 1978; 48: Wright, A., Hill, D., Lowy, C.: Mortality in acromegaly. Q.J. Med, 1970; 39: Pinheiro, C.; Oliveira, M.J.; Ribeiro, 1.; Ramos, L.: Adenomas hiposisários secretores de hormona do crescimentoo Urna análise clínica, endocrinológica, imagiológica, neuro-oftalmológica e cirúrgica de 32 casos operados. 1999; 10: