Palavras-chave: Ofidismo, Bothrops, Crotalus, Laquesis, Manifestações Clínicas, Soroterapia, Cuidados de Enfermagem, Revisão de Literatura.

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1 OFIDISMO: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, CLASSIFICAÇÃO E SOROTERAPIA Shirlei Santos Ferreira* Ana Márcia Chiaradia Mendes Castillo** RESUMO Neste trabaho são expostas as características peculiares dos gêneros botrópico, crotálico e laquético, suas manifestações clínicas nas vítimas, a assistência e soroterapia implementadas e os cuidados de enfermagem específicos para cada um desses ofidismos. Com o objetivo de distinguir os tipos de ofidismo pelo tipo de serpente, pelas manifestações clínicas da vítima e pelo soro a ser utilizado, optou-se pelo método exploratório de revisão de literatura foram revistos 8 artigos científicos, 8 capítulos de livro e a Ficha de Investigação de Acidentes por Animais Peçonhentos do SINAN/MS. Os dados compilados culminaram em um fluxograma de acesso rápido que poderá ser instrumento no manejo dos acidentes ofídicos pelas equipes de saúde. Palavras-chave: Ofidismo, Bothrops, Crotalus, Laquesis, Manifestações Clínicas, Soroterapia, Cuidados de Enfermagem, Revisão de Literatura. *Especialista em Emergência em Enfermagem Atualiza Pós-graduação shirleienfermagem@hotmail.com ** Enfermeira doutoranda em enfermagem do trabalho e orientadora do trabalho Atualiza Pós-graduação Mendes_amc@yahoo.com.br

2 1 INTRODUÇÃO Os acidentes ofídicos também representam sério problema de saúde pública nos países tropicais pela freqüência com que ocorrem e pela morbi-mortalidade que ocasionam. Ocorrem em todas as regiões e estados brasileiros e é um importante problema de saúde quando não se institui a soroterapia de forma precoce e adequada. Animais peçonhentos são àqueles que possuem glândulas de veneno comunicáveis com dentes ocos, ferrões ou aguilhões por onde o veneno passa, de modo que esses animais injetam veneno ativamente com facilidade. Os acidentes por animais peçonhentos no Brasil, de acordo com estatísticas do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas, ocupam o segundo lugar nas intoxicações humanas, sendo apenas ultrapassados pelos medicamentos (PINHO, 2004). Segundo o Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (MS, 2001), o Brasil tem um coeficiente de aproximadamente 13,5 acidentes ofídicos/ habitantes, geralmente relacionados a fatores climáticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos no campo. As serpentes peçonhentas são providas de glândula produtora e armazenadora de veneno. Os venenos (peçonhas) inoculados desencadeiam reações características de sua natureza e a identificação das serpentes e das manifestações clínicas que causam em suas vítimas corroboram no manejo adequado para cada caso clínico. Jorge (2001), Ribeiro (2006) Apud Acidentes com Serpentes Peçonhentas expõe que... é suficiente que se conheça o gênero a que pertence a serpente, para que se possa tomar medidas terapêuticas fundamentais em caso de acidente, visto que as manifestações apresentadas pelo acidentado são características de cada gênero, com relativamente poucas diferenças entre as espécies. A sistematização da assistência nos acidentes ofídicos faz-se imprescindível no diagnóstico e tratamento dos mesmos. Embora existam dados compilados sobre esta temática e uma equipe de suporte no Centro de Informações Antiveneno

3 vinculado à Secretaria de Saúde da Bahia (CIAVE/SESAB), que atende às dúvidas dos profissionais de saúde 24 hs por dia, inclusive nos finais de semana e feriados, observações empíricas das práticas diárias elucidam que muitos profissionais de saúde ainda desconhecem questões básicas dos acidentes ofídicos, o que evidencia a importância desse estudo para a prática profissional vinculada aos acidentes ofídicos. Apesar da importância dos acidentes ofídicos para a saúde pública de vários países latino-americanos, aspectos relacionados à pesquisa epidemiológica, ao acesso ao tratamento e a qualificação de profissionais de saúde ainda são negligenciados pelas políticas públicas nacionais (GUTIÉRREZ ET AL APUD WALDEZ, 2009) Gutiérrez et Al apud Waldez (2009) destaca ainda...variação sazonal na distribuição de acidentes ofídicos relacionados ao clima, especialmente com a estação das chuvas e a temperatura, as mesmas variáveis que determinam os padrões agrícolas anuais. O incremento dos acidentes ofídicos coincide com o deslocamento do trabalhador rural para as atividades do campo conotando acidente de trabalho aos acidentes ofídicos. A inclusão de acidente ofídico na lista de doenças ocupacionais e a sua adequada vigilância poderiam representar um avanço em saúde pública (LEMOS, 2009). Ainda segundo o Manual supracitado, a maioria dos envenenamentos ofídicos registrados no Brasil ( : 73,1%) são causados por serpentes do gênero Bothrops que atingem principalmente o pé e a perna, seguidos da mão e antebraço das vítimas, evidenciando a importância da utilização de equipamentos individuais de proteção como sapatos, botas e luvas de couro para a redução em grande parte desses acidentes. Brazil & Campbel apud Lemos (2009) destacam que... o uso de equipamentos de proteção específicos, como perneiras, botas de cano alto, luvas ou instrumentos para retirar entulhos e remover o mato, como enxadas e pás, poderiam evitar cerca de 50 a 75% dos casos. A identificação das serpentes peçonhentas é essencial no diagnóstico e tratamentos dos acidentes ofídicos e faz-se necessária em grande amplitude na área da saúde. Entretanto, o próprio Manual evidencia que as equipes de saúde, com

4 freqüência considerável, não recebem informações desta natureza nos cursos de graduação ou no decorrer da atividade profissional. No Brasil, a fauna ofídica de interesse médico está representada pelos gêneros Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium), Crotalus, Lachesis, Micrurus e por alguns da Família Colubridae (MS, 2001), entretanto, são mais comuns acidentes ofídicos pelos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis, os quais serão objeto de estudo desse trabalho. O presente estudo irá expor as características peculiares desses gêneros, suas manifestações clínicas nas vítimas, a e assistência e soroterapia implementadas e os cuidados de enfermagem específicos para cada gênero. Terá como base a revisão de textos científicos relacionados que, culminarão em um fluxograma científico de pesquisa rápida na assistência dos acidentes ofídicos. Reinterando a importância do conhecimento na prática das equipes de saúde para a conduta adequada nos acidentes ofídicos, este estudo tem como objetivo: - Distinguir os tipos de ofidismo pelo tipo de serpente, pelas manifestações clínicas da vítima e pelo soro a ser utilizado; Para atingir o objetivo mencionado optou-se pelo método exploratório de revisão de literatura. As revisões bibliográficas, normalmente apresentadas na forma de artigos longos, trazem um resumo da literatura especializada sobre determinado tema (VIEIRA; HOSSNE, 2001). Entretanto, é importante destacar que a revisão de literatura ou revisão bibliográfica não é uma mera compilação de dados. Trata-se de uma visão abrangente não de todos os achados mas dos achados relevantes, resumindo o que é, realmente, de interesse sobre determinado tema. Uma boa revisão bibliográfica exige muita leitura, boa redação e, sobretudo, bom conhecimento na área específica do tema, além de competência para discutir e criticar (VIEIRA; HOSSNE, 2001). A escolha dos trabalhos a serem revistos é fundamental para uma revisão de literatura relevante, uma vez que o status da publicação reflete diferenças reais na qualidade metodológica (VIEIRA; HOSSNE, 2001). No presente estudo, foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas de livre acesso e os títulos de estudo que contemplassem a temática. Após a leitura exaustiva dos títulos e resumos dos artigos encontrados na base de dados da Scielo, foram selecionados 08 artigos. Nesta seleção, o critério de inclusão foi a

5 existência de abordagens relacionadas aos objetivos do estudo, sendo, por fim, selecionados os artigos mencionados, 07 capítulos do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (MS, 2001), 01 capítulo do livro Rotinas em Pronto-Socorro (NASI, 2005) e a Ficha de Investigação de Acidentes por Animais Peçonhentos do SINAN (MS, 2001). Os dados compilados culminaram em um fluxograma de acesso rápido que poderá ser instrumento no manejo dos acidentes ofídicos pelas equipes de saúde.

6 2 DESENVOLVIMENTO 2.1 TIPOS DE SERPENTES Compreendendo a importância da distinção das serpentes peçonhentas das não peçonhentas, a descrição das mesmas iniciará o estudo. Lemos et Al (2009) destaca a importância de que se conheça o gênero a que pertence a serpente para que se possa tomar medidas terapêuticas fundamentais em caso de acidente. As serpentes peçonhentas dos gêneros Bothops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e fosseta loreal, um orifício situado entre o olho e a narina, sendo um órgão termorreceptor que indica que a serpente é peçonhenta (por isso é também conhecida por serpente de quatro ventas ) (PINHO, 2001) A presença da fosseta loreal, orifício situado entre o olho e a narina nas serpentes peçonhentas indica os gêneros Bothops, Crotalus e Laquesis, as quais, além desse órgão sensorial termoreceptor, são providas de dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis situados na porção anterior do maxilar. Na distinção dos gêneros, temos a cauda lisa no gênero bothrops, o Guizo ou chocalho no gênero Crotalus e as escamas eriçadas no gênero Lachesis Bothrops De acordo com Pinho (2001) As serpentes do gênero Bothrops compreendem cerca de 30 espécies, distribuídas por todo o território nacional. As espécies do gênero Bothrops são conhecidas popularmente por jararaca, ouricana, jararacuçu, urutu-cruzeira, jararaca-de-rabo-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçara, dentre outras. Habitam preferencialmente

7 ambientes úmidos como matas, áreas cultivadas e locais de proliferação de roedores Crotalus As serpentes do gênero Crotalus estão representadas no Brasil por apenas uma espécie, a Crotalus durissus (PINHO, 2001). O gênero Crotalus abriga várias subespécies. São popularmente conhecidas por cascavel, cascavel-quatro-ventas, boiceninga, maracombóia, maracá, dentre outras. São encontradas em campos abertos, áreas secas, arenosas e pedregosas; raramente, na faixa litorânea Laquesis As serpentes do gênero Laquesis pertencem à espécie L.muta. É a maior das serpentes peçonhentas das Américas, atingindo até 3,5m de comprimento e possue cauda com escamas eriçadas (PINHO, 2001). O gênero Laquesis compreende apenas duas subespécies. São conhecidas popularmente por surucucu, surucucu-pico-de-jaca, surucutinga, malha-de-fogo, etc. Habitam áreas florestais e algumas enclaves de matas úmidas do Nordeste. O fluxograma I demonstra as características peculiares das serpentes peçonhentas, sugerindo a distinção dos gêneros Bothrops, Crolatus e Laquesis.

8 Fluxograma I SERPENTE POSSUE FOSETA LOREAL NÃO POSSUE FOSETA LOREAL PEÇONHENTA NÃO PEÇONHENTA CAUDA LISA CAUDA COM GUIZO OU CHOCALHO CAUDA COM ESCAMAS ARREPIADAS BOTHROPS CROTALUS LAQUESIS Jararaca, ouricana, jararacuçu, urutucruzeira, jararacade-rabo-branco, malha-de-sapo, patrona, caiçara surucucurana, combóia, etc. Cascavel, cascavel-dequatro-ventas, boiceninga, maracombóia, maracá, tec. Surucucu, surucucu-pico-dejaca, surucutinga, malha-de-fogo 2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E SOROTERAPIA Ao abordar os acidentes ofídicos, Lemos et Al (2009) destaca que o diagnóstico é feito, em geral, através dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente em conseqüência das atividades tóxicas causadas pela inoculação da peçonha. O conhecimento da composição dos venenos e seus principais efeitos sobre o organismo humano permitem ao médico reconhecer o gênero da serpente responsável pelo acidente e selecionar a soroterapia adequada, mesmo na ausência da serpente (LEMOS et Al, 2009), portanto, uma assistência médica eficiente pode vir a modificar o curso clínico dos envenenamentos graves (RIBEIRO et Al, 1998).

9 2.2.1 Bothrops A maioria se não todas as manifestações clínicas que ocorrem decorrentes de ofidismo pelo gênero Bothrops são conseqüências de distúrbios de coagulação, estes, ocasionam aumento do Tempo de Coagulação ou incoagulabilidade sanguínea e plaquetopenia que ocasionam lesões locais como edema, bolhas e necrose. São também comuns manifestações de dor, equimose e sangramentos locais. O envenenamento por Bothrops pode levar a intensa inflamação na região da picada, com grande destruição tecidual, o que, muitas vezes, se complica com infecção por bactérias provenientes do próprio veneno da serpente (RIBEIRO et Al, 1998). Além da sintomatologia local, podem ocorrer também sangramentos à distância (gengivorragias, epistaxes, hematêmese, hematúrias). Podem ainda ocorrer náuseas, vômitos, sudorese, hipotensão arterial e, raramente, choque. Baseando-se nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser utilizada, os acidentes botrópicos são classificados em leve, moderado e grave pelo manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos como segue no quadro abaixo. Quadro I Acidente botrópico Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada Manifestações e tratamento Classificação leve moderada grave Locais. dor. edema. equimose ausentes ou discretas evidentes intensas** Sistêmicas. hemorragia grave. choque. anúria ausentes ausentes presentes normal ou alterado normal ou alterado

10 Tempo de Coagulação (TC)* normal ou alterado Soroterapia (nº ampolas) SAB/SABC/SABL*** Via de administração intravenosa * TC normal: até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min. ** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade. *** SAB = Soro antibotrópico/sabc = Soro antibotrópico-crotálico/sabl = Soro antibotrópico-laquético. (FONTE: MS, 2001) Embora incomuns, complicações locais como síndrome compartimental, abcesso e necrose, e complicações sistêmicas como choque e insuficiência renal aguda podem ocorrer, o que reintera a importância do acompanhamento da evolução de cada caso clínico utilizando-se de exames complementares (Tempo de Coagulação, Hemograma, Sumário de Urina), os quais precisam ser interpretados por profissional competente e complementados à clinica do paciente. É válido destacar que, após 24horas de instituição da soroterapia, se o Tempo de Coagulação permanecer alterado, está indicada dose adicional de 2 ampolas antiveneno, segundo o manual do ministério da saúde referenciado. Ribeiro et Al (1998) sugere que o tratamento tardio seja fator de mau prognóstico, o que é plenamente explicável, pois o soro neutraliza o veneno e, portanto, deve ser administrado antes que ele tenha desenvolvido a sua ação. O fluxograma II destaca as características dos acidentes botrópicos. Fluxograma II BOTHROPS TC OU INCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA PLAQUETOPENIA LOCAL Edema Bolhas Necrose Dor Equimose Sangramento Síndrome Compartimental Abcesso SISTÊMICA Choque IRA

11 2.2.2 Crotalus Os acidentes crotálicos, embora menos freqüentes no Brasil do que os acidentes botrópicos, merecem importância médica por apresentar o maior coeficiente de letalidade devido à freqüência com que evolui para Insuficiência Renal Aguda. Ribeiro et Al (1998) reforça o conhecimento da maior letalidade do acidente crotálico em relação ao botrópico. O veneno crotálico possue três ações principais (neurotóxica, miotóxica e coagulante). A ação neurotóxica causa bloqueio muscular e é responsável pelas parestesias motoras; a ação miotóxica produz lesões de fibras musculares esqueléticas (rabdomiólise) e, a ação coagulante ocasiona incoagulabilidade sanguínea, produzindo manifestações hemorrágicas discretas. Nos acidentes crotálicos as manifestações locais são pouco importantes e as manifestações sistêmicas gerais decorrem, em sua maioria, do medo e da tensão emocional desencadeadas pelo acidente. As manifestações sistêmicas neurológicas decorrem da ação neurotóxica do veneno (fácies miastênica, dificuldade de deglutição, diminuição reflexo do vômito, alterações do paladar e olfato). As manifestações sistêmicas musculares (mialgias generalizadas, mioglobinúria) evidenciam necrose muscular e, os distúrbios de coagulação são evidenciados por gengivorragia. Baseando-se nas manifestações clínicas e visando orientar a terapêutica a ser utilizada, os acidentes crotálicos também são classificados em leve, moderado e grave pelo manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos como segue no quadro abaixo. Quadro II Acidente Crotálico Classificação quanto à gravidade e soroterapia recomendada Manifestações e tratamento Classificação (Avaliação Inicial) leve moderada grave Fácies miastêmica/ Visão turva ausente ou tardia discreta ou evidente evidente

12 Mialgia Urina vermelha marrom Oligúria/Anúria Tempo de Coagulação (TC) Soroterapia (nº ampolas) SAC/SABC* Via de administração ausente ou discreta discreta intensa pouco evidente ausente ou presente ausente ausente ausente presente ou ausente normal ou alterado * SAC = Soro anticrotálico/sabc = Soro antibotrópico-crotálico. normal ou alterado normal ou alterado Intravenosa (FONTE: MS, 2001) A principal complicação dos acidentes crotálicos é a Insuficiência Renal Aguda, esta, como relatado anteriormente, é a causa principal da maior letalidade dos acidentes crotálicos, sendo necessário, no acompanhamento dos casos, a realização de exames que revelem os valores CK, LDH, AST, ALT, os quais geralmente estão elevados. Tempo de Coagulação, Hemograma e Sumário de Urina também são necessários. Entretanto, níveis de Uréia, Creatinina, Àcido Úrico, Fósforo, Potássio (elevados nos acidentes crotálicos) e Calcemia (diminuídos nos acidentes crotálicos) são os melhores marcadores da fase oligúrica da Insuficiência Renal Aguda. A Insuficiência Renal Aguda é considerada a principal causa de óbito tanto no acidente botrópico quanto no crotálico, mas a letalidade no acidente por Crotalus é descrita como maior pelos estudiosos. O fluxograma III destaca as características dos acidentes crotálicos. Fluxograma III CROTALUS AÇÃO NEUROTÓXICA AÇÃO MIOTÓXICA AÇÃO COAGULANTE BLOQUEIO MUSCULAR PARALISIAS MOTORAS RABDOMIÓLISE INCOAGULABILIDADE SANGUÍNEA MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS DISCRETAS LOCAL PARESTESIA EDEMA DISCRETO SISTÊMICA INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

13 2.2.3 Laquesis Existem poucos casos de acidentes laquéticos relatados na literatura; estudos sugerem que eles são raros inclusive na região Amazônica, local mais propício para a habitação desse gênero. Entretanto, esses mesmos estudos destacam a pouca popularização e os poucos estudos ofídicos nestas áreas. O manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos descreve as ações do veneno (ação proteolítica lesão tecidual, ação hemorrágica e ação neurotóxica) sumariamente, elucidando a semelhança das manifestações clínicas locais dos acidentes botrópicos e dos acidentes laquéticos, nestes últimos havendo predominância do edema. Entretanto, o manual supracitado destaca a hipotensão arterial, o escurecimento da visão, a bradicardia, as cólicas abdominais e a diarréia (síndrome vagal) enquanto manifestações sistêmicas que podem auxiliar na distinção entre os acidentes botrópicos e os acidentes laquéticos. Tempo de Coagulação, hemograma, dosagens de uréia, creatinina e eletrólitos são exames laboratoriais que também auxiliam no diagnóstico diferencial. Os acidentes laquéticos têm poucos casos estudados, portanto, a sua gravidade é avaliada pelos sinais locais e pela intensidade das manifestações vagais como segue no quadro abaixo. Manifestações e tratamento Poucos casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações vagais (bradicardia, hipotensão arterial, diarréia) Quadro III Acidente laquético Tratamento específico indicado Soroterapia (nº de Via de administração ampolas) 10 a 20 SAL ou SABL* * SAL - Soro antilaquético/sabl = Soro antibotrópico-laquético. Intravenosa O fluxograma II destaca as características dos acidentes laquéticos. Fluxograma IV LAQUESIS (FONTE: MS, 2001) Ação proteolítica ( lesão tecidual) Ação Coagulante Ação Hemorrágica Ação Neurotóxica

14 2.3 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Bothrops Manter elevado e estendido o segmento picado; Controlar / Aliviar a dor; Controle hídirico / Balanço hidoreletrolítico (diurese entre 30 a 40ml/hora no adulto e 1 a 2ml/kg/hora na criança); Hidratar de acordo como o controle hídrico; Observar evidências de infecção e sua evolução; Atentar para exames que isolem bactérias de material proveniente das lesões de modo a identificar a ANTIBIOTICOTERAPIA NECESSÁRIA, atentando-se ao cloranfenicol sensível à maiora das bactérias mais comumentes freqüentes nestas lesões, que dependendo da evolução, poderá ser utilizada a associação clindamicina com aminoglicosídeo; Observar se há síndrome compartimental atentando-se para a fascionomia que não deve ser retardada, quando condições de hemostasia do paciente permite, e, para isso, utilizando da transfussão sanguínea de plasma puro congelado ou creoceptado. Observar áreas necrosadas delimitadas e sinalizar debridamento das mesmas; Considerar a necessidade de cirurgia reparadora nas perdas extensas de tecidos e sinalizar a importância de preservar o segmento acometido Crotalus Observar se há complicações locais. Sinalizar aos pacientes que parestesias locais são reversíveis após algumas semanas; Atentar para hidratação e controle hídrico uma vez que a insuficiência renal aguda é a principal complicação desse tipo de acidente.

15 2.3.3 Laquesis Atentar para hipotensão arterial, escurecimento da visão, bradicardia, cólicas abdominais e diarréia uma vez que a síndrome vagal dintingue os acidentes laquéticos dos acidentes botrópicos.

16 3 CONCLUSÃO O conhecimento ampliado dos acidentes ofídicos podem contribuir para uma prática de saúde diferenciada de modo que os quadros e fluxogramas apresentados quando implementados como fonte de pesquisa nos acidentes ofídicos possam contribuir no prognóstico das vítimas. Este estudo ampliou os conhecimentos das autoras e o seu conteúdo, particularmente, os quadros e fluxogramas poderão propiciar um precoce e correto encaminhamento dos que são acidentados por serpentes pelos profissionais de saúde, diminuindo a mortalidade e inutilidade temporária causadas por essa condição (PINHO, 2001). Embora tenham sinais e sintomas similares, os ofidismos podem ser melhor encaminhados se houver conhecimento adequado dos profissionais de saúde, uma vez que os mesmos podem ser diferenciados por suas peculiaridades tanto quanto as características das serpentes quando da sintomatologia desencadeada pelas mesmas. Dessa forma, a difusão da temática abordada neste estudo faz-se imprescindível para o manejo adequado dos acidentes ofídicos pelos profissionais de saúde.

17 OFIDISMO: CLINICAL MANIFESTATIONS, CLASSIFICATION AND SOROTERAPIA Shirlei Santos Ferreira* Ana Márcia Chiaradia Mendes Castillo** ABSTRACT In annuities were exposed the peculiar characteristics of the genera Bothrops, Crotalus and laquético, its clinical manifestations in the victims, antivenom therapy and implemented assistance and nursing care specific to each of these snakes. Aiming to distinguish the types of snakes by the type of snake, the clinical manifestations of the victim and the serum to be used, we opted for exploratory method of literature review - were revised 8 papers, 8 book chapters and Sheet Investigation of Venomous Bites SINAN / MS. Data compiled culminated in a quick flowchart that may be instrumental in the management of snakebites by health teams. Keywords: snakes, Bothrops, Crotalus, Lachesis, Clinical Manifestations, serum therapy, Nursing, Literature Review. * Specialist in Emergency Nursing Graduate Updates shirleienfermagem@hotmail.com ** Nurse doctorate in nursing work and guiding the work Graduate Updates Mendes_amc@yahoo.com.br

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