FUNDAMENTOS DE CLÍNICA NEUROLÓGICA

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1 FUNDAMENTOS DE CLÍNICA NEUROLÓGICA LUIZ BRAZ MAZZAFERA MARÍLIA - SP

2 2 CONSIDERAÇÕES INICIAIS A coleta e a transmissão das impressões, das sensações, dos estímulos nervosos enfim, é feita através de um emaranhado de fios neuronais e que são levadas aos centros nervosos para reconhecimento e de onde emana uma resposta, uma ordem, correspondente a excitação. Esse circuito é feito a uma velocidade até então incomensurável. Trata-se de uma obra prima de engenharia da Divindade e, sobre esta realidade é que repousa a neurologia. Localizado o acometimento, haverá sempre ocorrerá uma resposta na sua exata correspondência. Fundamentada neste valor é que se assenta a clínica neurológica. Após um acurado exame neurológico, exames complementares nos darão outros valores tais como, a extensão de um processo expansivo ou o tipo do acometimento infeccioso, muscular, degenerativo etc. Assim. a neurologia objetivamente considerada, é nosso desiderato leva-la, de maneira simples, sem quaisquer rebuscamentos, ao generalista, ao residente, ao estudante e aos colegas que de uma ou de outra forma necessitarem de informação sobre a clínica neurológica Marília, SP, 2008 Luiz Braz Mazzafera

3 3 LIVRO I SEMIOLOGIA

4 4 1- HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE EXAME CLÍNICO GERAL Queixa Ao recebermos o paciente para o exame neurológico, torna-se prudente iniciarmos com o tradicional: O que você sente? À partir daí, já teremos uma vaga idéia das localizações, da urgência. Assim, o paciente nos dirá: Tenho dores de cabeça há muito tempo ou, sofro ataques, ou ainda, minhas pernas não tem mais forças, etc. Eis aí a queixa principal, o motivo da consulta História da doença atual A queixa nos dá a informação do porquê fomos procurados e os dados da história da doença colhida nos seus detalhes nos fornecem preciosos valores clínicos. Uma história detalhada é fundamental para o diagnóstico. Desse modo, devemos iniciar sempre o exame pela queixa e nunca pela história. Averiguaremos então, quando e de que modo a doença começou, se seu início foi lento e progressivo, se no seu curso ocorreram períodos de melhora, isto é, se evoluiu por surtos ( poussées, impulsos dos franceses), ou então se sua instalação ocorreu de modo súbito. Os acidentes vasculares cerebrais têm instalação abrupta, as doenças degenerativas evoluem lenta e insidiosamente (traiçoeiramente), a nevralgia do trigêmeo tem como de suas características a incidência por surtos enquanto os tumores cerebrais evoluem progressivamente e o paciente refere sua constante piora. Importante é então anotar a seqüência do aparecimento dos sintomas. Resumindo, desde a instalação dos sintomas até o momento do atendimento, todos os elementos devem ser historiados e obedecida sua cronologia. Não nos esqueçamos do que colegas mais experientes nos transmitem: uma boa história é meio diagnóstico e, se associado a um bom exame clínico, estaremos dentro do ideal.

5 Antecedentes pessoais 5 Vamos aqui procurar colher dados pessoais que possam correlacionar-se com a afecção atual. Assim, um epiléptico pode reconhecer a origem de seu problema na informação fornecida por sua mãe sobre um parto traumático ou numa cianose ocorrida num parto a termo. Verificaremos a época do início da marcha, da fala e do aprendizado escolar. Doenças próprias da infância e suas complicações como encefalites, a presença de convulsões com ou sem febre, são dados importantes. Fumo, alcoolismo, trabalho com defensivos e venenos, chumbo, mercúrio, doenças venéreas (sífilis), explicarão sérias patologias. Não nos esqueçamos também dos traumas de crânio e das afecções cardiovasculares. Antecedentes familiares Esses informes se revestem de importância face ao número de doenças com carga heredofamiliar. Exemplos: doença de Friedreich, doença de Wilson, coréia de Huntington etc. Exame geral Pressão arterial, pulso, temperatura, ausculta cárdiopulmonar, sistema ósseo, palpação de nervos, edemas, gânglios, são valores que devem ser pesquisados no exame clínico geral e que nem sempre foram anteriormente vistos. Desse modo, deve vê-los o neurologista e disso poderá decorrer o pedido de um eletrocardiograma ou mesmo de um exame de fezes, de urina ou um hemograma. Exame psíquico É atinente ao psiquiatra, mas dele o neurologista não pode se abster, porque alterações neurológicas podem reconhecer manifestações da esfera psíquica. Exemplos: coréia de Huntington, síndrome talâmica etc. Torna-se, pois, importante, a verificação do estado de consciência, da memória, do riso e do choro imotivados, da megalomania, dos comportamentos etc. Fácies e atitude

6 6 No momento em que o paciente adentra o consultório ou no momento em que é visto no leito, sua expressão facial, sua postura, sua atitude, podem nos induzir ao diagnóstico. A expressão facial dentro da neurologia somente perde importância para a endocrinologia. Assim, expressão congelada, dura, fixa, ( figée dos autores franceses), a sialorreia, a pele seborreica, tornam extremamente simples o diagnóstico do mal de Parkinson. Um paciente sonolento demais nos sugere encefalite. O desencadeamento da dor ao tocarmos as chamadas zonas de gatilho, fazem com que o portador da nevralgia de trigêmeo demonstrem a expressão de medo ao ameaçarmos tocar sua face. Quanto a atitude, ela pode ela pode ser avaliada em função do equilíbrio estático, ou seja, com o paciente parado, ou, dinâmico, isto é, em movimento. O equilíbrio cinético nada mais é que o movimento de parte ou de todo o corpo que ficará numa nova posição onde se fixará. Fixo, está em equilíbrio estático novamente. Se desejarmos mover um membro inferior, estaremos dentro da motricidade voluntária a qual é subordinada a um sistema neurológico denominado sistema piramidal que adiante estudaremos. Se porém, quisermos dar um passo, o membro deslocado terá que se fixar na nova posição para que o outro inicie sua movimentação. O membro que se adiantou é fixado na nova posição por um fenômeno reflexo que age sobre os músculos, tendões e articulações e que se chama tono muscular. Estudando então, a atitude do doente, torna-se importante observar e analisarmos sua posição, seja em pé ou no leito. O meningítico toma a clássica posição em gatilho de fuzil, ou seja, deita-se lateralmente, nuca em extensão, pernas fletidas sobre as coxas e coxas fletidas sobre o tronco. A contratura de músculos dorsais colocam o tetânico em opistótono, quer dizer, fica numa posição como se fosse um arco sobre o leito. No emprostótono contraem-se os músculos flexores e no pleurostótono haverá contratura lateral. Estando todo o corpo rijo, duro como um bloco, estaremos em ortótono. No acidente vascular cerebral instala-se, em princípio, uma hemiplegia flácida. Depois, gradativamente, a hemiplegia torna-se espástica e o paciente toma a clássica atitude de Wernicke-Mann. Praxia Abotoar a camisa, fazer o sinal da cruz, pentear os cabelos, acender o cigarro, são atos práticos, coordenados e que objetivam um determinado fim. A praxia é a coordenação de movimentos para um determinado fim.

7 7 Na pesquisa da praxia, pode-se ou não usar objetos como um pente, um lápis etc. Se por exemplo o movimento do paciente para pentear-se ou fazer o sinal da cruz, é realizado corretamente diz-se que ele é eupráxico; se não, diremos ser apráxico e, quando realiza incorretamente, dispráxico. A consecução do fim colimado exige: 1- que se reconheça o objeto usado, por exemplo, o pente; 2- que se decida em pentear-se e que se tenha memorizados os movimentos para o pentear-se e, 3- finalmente, que os movimentos sejam executados. Se o paciente não reconhece o objeto (pente) haverá agnosia. O não reconhecimento do que seja um pente não implica haver propriamente uma apraxia, exatamente porque ele desconhece seu fim determinado, sua utilidade prática. Se, porém, o reconhece, se sabe para que serve o pente, mas não consegue executar os movimentos para pentear-se, estaremos efetivamente diante de um paciente apráxico. Qual a fisiologia disso? Em uma exposição muito simples diremos que o hemisfério cerebral esquerdo abriga um centro práxico. Próximo dele, mais acima, está um centro motor e mais abaixo o centro gnóstico. A incitação nervosa reconhecida pelo centro gnóstico atinge o centro práxico e, a partir daí, o centro motor (hemisfério esquerdo). Em seguida, pode atingir o núcleo motor da medula, cruzando para o lado oposto ou, atingir o centro motor do hemisfério direito, atravessando o corpo caloso e deste, retornar ao hemisfério esquerdo, percorrendo um trajeto igual àquele que partiu do centro motor do hemisfério esquerdo. Pela explicação acima, deduz-se haver necessidade de pesquisa da praxia de cada lado do corpo. Por quê? Vejamos: o acometimento do centro eupráxico esquerdo determina apraxia bilateral, enquanto as lesões do corpo caloso determinam apenas acometimento do lado esquerdo. Exame da praxia Ordena-se ao paciente que abotoe e desabotoe a camisa, que faça o sinal da cruz com a mão direita e depois com a esquerda. Podem ocorrer três fatos: 1. Se o paciente entende, mentalmente concebe o ato e o explica, mas o membro que deveria executá-lo não o realiza, estamos diante de uma apraxia motora.

8 8 2. Se, porém, ele não concebe o ato, não o entende e seus membros movem-se bem, falta-lhe, então, o comando mental. Estamos diante de uma apraxia ideatória. 3. Em caso de hemiplégicos, observa-se a apraxia ideomotora, ocorrendo em um só dos lados do corpo.

9 9 2-MOTRICIDADE Compreende: 1) Motricidade voluntária Movimentos da cabeça, tronco e membros Força muscular Manobras deficitárias Coordenação dos movimentos (taxia) Dismetria diádococinesia 2) Motricidade passiva Tono muscular 3) Motricidade automática Marcha 4 Motricidade involuntária a-espontânea Convulsões mioclonias balismos etc. b-reflexa 1.1 MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA Vimos anteriormente que, no deslocamento de um membro, temos uma fase cinética (deslocamento) e outra, estática (fixação na nova posição). Na fase cinética, ocorrem as contrações clônicas e na fase estática as contrações tônicas. A movimentação de todo ou de parte do corpo pode ocorrer pela ação direta de nossa vontade. Nesse caso trata-se de uma motricidade voluntária. Assim quando desejar abro minha mão, movo um dedo etc. Na ocorrência de uma crise convulsiva, os movimentos não ocorrem por minha vontade; trata-se então de uma movimentação involuntária, ou melhor, de motricidade involuntária. Também consigo andar de bicicleta ou dirigir um carro, conversando com um companheiro sobre um assunto que nada tem a ver com aquilo que faço, isto é, não estou me dando conta de que pedalo ou que dirijo o carro. Faço-o automaticamente. É a motricidade automática.

10 10 Ordeno a um paciente que relaxe. Mudo então a posição de um de seus membros, que ficará na nova posição. Significa isso que, passivamente, ele admitiu o movimento e acabou por fixar o membro deslocado para nova posição. Estamos, então, diante da motricidade passiva (dependente do tono muscular). Estudemos melhor estes aspectos. Quando intentamos um movimento motricidade voluntária -, a ordem parte da córtex cerebral, área motora, e, através dos cilindro-eixos das células nervosas, cruza no bulbo e chega às pontas anteriores da medula. Daí, via nervos periféricos, atinge os músculos próprios onde se efetua a contração. Esta via que preside os movimentos regidos pela nossa vontade é uma via superior, pois ela governa movimentos precisos, discretos, também chamados fásicos e compreende a denominada via motora direta ou via piramidal. Mas, se ando sem me dar conta do que faço, ou, se ao andar balanço os braços sem perceber, automaticamente, estaremos diante da motricidade automática. Para essa movimentação, a via não é mais a piramidal, embora as incitações nervosas também acabem nas pontas anteriores da medula e levados pelos neurônios motores periféricos atinjam os músculos. Esta forma de funcionamento ocorre, também, com a motricidade estática. Os centros e vias nervosas, cujas incitações não dependem de nossa vontade constituem-se na chamada via motora indireta ou via extra-piramidal. Concluindo: Via piramidal: - sob nossa vontade. Via extra-piramidal:- fora de nossa vontade. O sistema piramidal, ligado a motricidade voluntária contém, refreia, inibe a ação das motricidades automática e reflexa. Entendamos melhor. Na medida em que a criança se desenvolve, percebe-se que pouco a pouco, ela vai realizando movimentos mais precisos, de sorte que um sistema vai sobrepujando o outro e assim, se antes a criança se desequilibrava, passa a andar bem e finalmente, andará de bicicleta e chegará a automatizar seu deslocamento com esse veículo. O caminho inverso ocorre no acometimento do sistema piramidal por uma patologia qualquer quando então libertam-se os sistemas que lhe são subjacentes, assunto para o qual retornaremos posteriormente. Desse modo, no acidente vascular cerebral por exemplo, o paciente, com o tempo, adquire a espasticidade muscular, a hipertonia, o exagero de reflexos e os sinais que aparecem como conseqüência da lesão do piramidal são chamado sinais neurológicos de libertação. Na ocorrência de um acidente vascular cerebral, por exemplo, o paciente vai mostrar que tem seus movimentos limitados, exatamente

11 11 porque seu sistema piramidal foi lesado. A tais limitações mostradas pelo paciente chamamos sintomas de déficit. O estudo da via motora voluntária (piramidal) mostra que as fibras descem desde as células corticais de Betz, cruzam pelas pirâmides bulbares e atingem os núcleos das pontas anteriores da medula. Sobre isso já nos referimos, anteriormente, e seus detalhes foram vistos no estudo da neuranatomia, de sorte que essa referência tem apenas o significado de recordação. Vimos, então, que a lesão do sistema piramidal acarreta: 1) Sintomas neurológicos de déficit; 2) Sintomas neurológicos de libertação. Quais são esses sintomas? Veja o quadro sinótico abaixo; 1) Sintomas de déficit a. Atitude de Wernick-Mann b. Diminuição ou perda, transitória ou permanente, dos reflexos superficiais (abdominais, por exemplo) c. Hiperextensibilidade muscular d.atrofia por desuso 2) Sintomas de libertação a. Sinal de Babinski b. Hipertonia c. Exaltação de reflexos d. Movimentos associados anormais (sincinesias) EXPLORAÇÃO DA MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA Os movimentos, os deslocamentos, são possíveis graças às articulações. Assim, se ordenarmos ao paciente que execute movimentos como levantar os braços, dobrar os joelhos ou erguer os pés, ele mostrará nos seus movimentos a energia com que os executa, sua amplitude, sua velocidade e sua pronta execução. Essa observação deverá obedecer a um determinado critério e, principalmente, dever-se-á comparar os dois lados do corpo.

12 12 Se o movimento não puder ser realizado haverá uma paralisia. Se o movimento é realizado abaixo do que seria considerado normal haverá uma paresia. Explicando melhor: se o movimento não for executado por uma causa de ordem muscular, teremos uma paresia ou paralisia miopática, mas se a causa estiver no trecho compreendido entre o núcleo motor das pontas anteriores da medula ou entre os centros motores dos pares cranianos e os músculos, portanto nos nervos periféricos, diremos que há uma paresia ou paralisia periférica. Quando ocorre a paralisia do hemicorpo (ou dimídio), damos o nome de hemiplegia. Podemos, ainda, encontrar monoplegia, diplegia ou tetraplegia. À diplegia dos membros inferiores chamamos de paraplegia crural (ou paraparesia crural se houver apenas diminuição dos movimentos). FORÇA MUSCULAR Para a pesquisa da força muscular, ordena-se um movimento e nos opomos a sua realização. A pesquisa sempre é feita comparativamente de um lado e de outro. Assim, o paciente tentará fletir o cotovelo e opomos resistência no seu antebraço; tentará fletir o joelho e, com a mão espalmada sobre ele, verificaremos sua força. Sempre, relembramos, comparando um lado com o outro. Além desse critério para pesquisa da força muscular, contamos com as manobras deficitárias que melhor evidenciam as alterações procuradas. MANOBRAS (OU PROVAS) DEFICITÁRIAS) Mais sensíveis, as manobras evidenciam até as discretas paresias, que veremos a seguir: a. Nos membros inferiores 1. Prova de Mingazzini Paciente em decúbito dorsal. Coxas fletidas em ângulo reto com a bacia e pernas em ângulo reto com as coxas. Membros superiores estendidos ao lado do corpo. O paciente em questão, deverá permanecer nesta posição em torno de 1 minuto. Observar-se-á se há oscilações, queda lenta ou queda abrupta.

13 2. Prova de Barré 13 Paciente em decúbito ventral. Pernas em ângulo reto com as coxas. A prova pode ser senbilizada, diminuindo o ângulo para 45 graus. Poderemos observar oscilações e queda. 3. Prova do pé Paciente em decúbito dorsal. Havendo deficiência dos rotadores internos da coxa, o pé cai em abdução (lado externo). É o chamado pé de cadáver. b. Membros superiores 1. Prova de Raimiste Paciente em decúbito dorsal. Antebraços e mãos em linha reta que se colocam em ângulo reto com o braço. Sensibilizando, o ângulo poderá ser de 45 gráus. Haverá oscilações e queda. 2. Prova dos braços estendidos Sentado, o paciente estende os membros superiores na horizontal. Observarse-ão oscilações e queda de um deles nas hemiparesias e hemiplegias. PARALISIAS: CENTRAL E PERIFÉRICA Diferenças a. Por lesão do neurônio motor central 1. Acometem vários músculos. Nunca um músculo individualmente. 2. hipertonia ou contratura 3. Atrofia por desuso 4. Reflexos ósteo-tendíneos conservados ou exaltados 5. Sinal de Babinski presente b. Por lesão do neurônio motor periférico 1. Pode acometer músculos individualmente

14 2. Flacidez ou atonia 3. Atrofia muscular 4. Reflexos ósteo-tendíneos diminuídos ou abolidos. 5. Ausência do sinal de Babinski 14 COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS Taxia Analisamos por diversas vezes, o sistema piramidal e o controle de movimentos ditos fásicos, movimentos finos, precisos como o conserto de um aparelho ou até de uma neurocirurgia. Mas, para a consecução desses movimentos, vários músculos ou grupos de músculos intervêm, numa perfeita conjugação para a obtenção da finalidade proposta. Diz-se então que o movimento é coordenado. É através dessa coordenação da atividade muscular que a criança respira, suga, que andará e um dia dirigirá um automóvel. Determinadas patologias porém, podem comprometer essa coordenação, ocasionando uma alteração a que se denomina ataxia a qual, uma vez instalada, tornará os movimentos inadequados, desordenados ou inseguros. Formas de ataxia 1. Ataxia estática 2. Ataxia dinâmica 1. Ataxia estática O paciente, em pé, oscila como um ébrio, porque os músculos que intervêm na sua postura, não agem em sincronismo, isto é, sinergicamente. 2. Ataxia dinâmica Observada durante a execução dos movimentos, mostra erros de direção ou de medida deles. Provas para constatação das ataxias A. Dinâmica 1. Membros superiores

15 15 Paciente abre ambos os membros superiores lateralmente ao corpo até atingir a horizontal. Tocará com a ponta do indicador, a ponta do nariz, primeiro com a mão direita, depois, com a mão esquerda, em seguida, chegando as duas juntas e, por fim, alternadas. A prova será sensibilizada se realizada com os olhos fechados. O paciente mostrará erro de direção e oscilações ao chegar próximo ao nariz. Pode-se também pedir que desabotoe e abotoe a camisa, que desenhe números no espaço etc. 2. Membros inferiores Em decúbito dorsal, o paciente coloca o calcanhar sobre o joelho da outra perna e o deslizará sobre a crista da tíbia chegando até ao pé. Observa-se que, quando o paciente vai colocar o calcanhar sobre o joelho, ocorre oscilações ou a queda do calcanhar para o lado. B. Estática Sinal de Romberg Pede-se ao paciente que permaneça em bípede estação com os pés juntos. Observar-se-á que ele oscila, que tem dificuldade para assumir esta posição. Fechando os olhos poderá até cair ou oscilará demais. Diz-se então que há Romberg positivo. Com o fechamentos dos olhos, o quadro piora, porque a correção de postura é feita pela visão, isto é, o paciente apóia sua posição na visão, daí falar-se em muletas ópticas. A alteração está ou nas vias da sensibilidade profunda, como nas polineurites periféricas (hipoestesia em bota) ou no labirinto (labirintopatias). Classificação das ataxias 1.Sensitiva 2.Cerebelar 3.Sensitivo-cerebelar 4.Labiríntica 1.Ataxia sensitiva a. Há predomínio no erro de direção b. Agrava com o fechamento dos olhos

16 c. Romberg presente 16 Patologias: tabes, polineurites periféricas, afecções medulares. 2. Ataxia cerebelar a. Predomínio no erro da medida (dismetrias) b. O fechamento dos olhos não influi muito c. Não há sinal de Romberg Observa-se que o paciente ao segurar um copo com água, este oscila e derrama. Ainda, observa-se que quando ao tentar pegar o copo ou um objeto, um lápis por exemplo, o ultrapassará ou então não chegará até ele (hipermetria hipometria). Acrescente-se, ainda, que o cerebelopata marcha como um ébrio (vide marcha). 3. Ataxia sensitivo-cerebelar (mista) Tem as características das alterações já vistas 4.Ataxia labiríntica A lesão está no sistema labiríntico. Observa-se: a. Presença do sinal de Romberg b. Ausência de dismetria c. Marcha em estrela d. A movimentação da cabeça agrava o equilíbrio Motricidade passiva Prosseguindo com o exame neurológico segundo uma ordem determinada, uma sistematização, vimos no capítulo anterior a motricidade voluntária e nela, en passant, analisamos a força muscular, manobras deficitárias, coordenação dos movimentos etc. Aqui é importante que se verifique o estado das articulações, isto é, a presença de anquiloses, se há limitação dos movimentos devido a problemas articulares, significando problemas atinentes ou não a neurologia. Normalmente, quando se faz a palpação da musculatura, estando o paciente em repouso, nota-se, percebe-se que ela mostra um estado de semicontração. A este estado de semicontração dos músculos denomina-se tono muscular, que é a base da motricidade estática. Trata-se de um fenômeno reflexo.

17 17 Imaginemos que um paciente desloque um membro mudando-o portanto de posição; por exemplo, em pé, desloca um membro inferior para a frente, executando um passo. O membro na nova posição, terá que aí se fixar para que aquele que ficou para atrás execute o mesmo movimento. Temos então uma motricidade estática que permitirá a fixação das articulações na nova posição. Numa segunda situação, os outros grupos articulares do membro que ficou atrás se contraem cinéticamente e a marcha tem continuidade. Os estímulos para que o reflexo do tono se desencadeie, partem do próprio músculo, de sorte que cada músculo mantém o seu tono individual e seu estímulo mais importante é a distensão passiva. Chamou-se a isso de reflexo miotático (ou de tração), pois verificou-se que, se um músculo é distendido passivamente, reflexamente ele se contrai. O peso do corpo, a bípede estação, determina incitações que partem dos músculos, articulações ou de órgãos da sensibilidade profunda e, no total, teremos assegurado o tono muscular que somado às impressões táteis, de pressão e labirínticas, corroboram para uma perfeita postura e, portanto, para a motricidade Exploração do tono muscular a. Inspeção Observemos se há a presença de sulcos delimitando os músculos; se forem nítidos, temos hipertonia, pois estão aumentados, mas se forem apagados ou nãovisíveis, poderemos estar diante da hipotonia. b. Palpação Os músculos são palpados com a mão espalmada. Se estiverem rijos, são hipertônicos. Se forem moles, flácidos, serão hipotônicos. c. Movimentação passiva Balança-se o pé erguendo-o, segurando-se a perna próxima a articulação tíbio-társica. Do mesmo modo, segura-se o pulso e balança-se a mão. Se a mão e antebraço ou perna e pé formam um bloco rijo, estaremos diante da hipertonia, mas se a mão ou o pé ficam soltos, teremos hipotonia (é o chamado balanço passivo das articulações). Ocorrência 1. Hipotonia

18 18 A hipotonia é encontrada nas lesões do neurônio motor periférico, em casos de polineurites, tabes, poliomielites, seção de medula etc. 2. Hipertonia É encontrada em lesões centrais como nos casos de hemiplegias (A.V.C.), esclerose lateral, compressões medulares, mal de Parkinson etc Motricidade automática Logo após o nascimento, alguns animais começam a andar depois de algumas tentativas para ficarem em pé. É o caso dos bovinos, eqüinos etc. Para o homem chegar a andar, requer-se um longo aprendizado, ao final do qual, ele passa a andar automaticamente e, num aprendizado mais sofisticado e especializado, dirige automóveis, pedala uma bicicleta, enquanto sua atenção fica totalmente desviada para outra coisa, às vezes fazendo até cálculos matemáticos. Essa automação exige uma conjugação, uma inteiração, verdadeira associação harmônica de trabalho muscular resultante de incitações nervosas. Essa inteiração, entre trabalho muscular e incitações nervosas, constitui o que denominamos sinergia. O andar, o balanço coordenado dos membros superiores demonstram uma seqüência de novas posições; também, durante a marcha, os membros ora estão à frente ora atrás, alternadamente, numa continuidade lógica de movimento. A isto denominados diadococinesia e sua alteração disdiadococinesia. Por derradeiro, a marcha exige que os passos na sua seqüência, sejam aproximadamente iguais na sua medida para se atingir o fim proposto. Há a exigência de eumetria. O cerebelo, com as modificações do tono muscular, é o coordenador da sinergia, diadococinesia e da noção de medida (eumetria). Exame da marcha O lugar onde se fará o exame, deve ser amplo; o paciente despido caminhará segundo uma reta. Observar-se-ão os desvios, oscilações, perdas de equilíbrio, modo de colocar os pés no chão (calcanhar ou ponta do pé). Se o paciente bate o calcanhar no chão (marcha talonante), podemos estar diante de um tábido. Se porém, apóia a ponta dos pés, tal como o casco do cavalo, a marcha será escarvante (polineurite). Se caminha como um bloco, inclinado para a frente como se andasse atrás de seu centro de gravidade, certamente será um parkinsoniano.

19 19 Observar-se-á também, o erguer-se da cadeira, sua parada, seu controle pelos olhos etc. Tipos de marcha 1. Parética 2. Espástica 3. Atáxica 4. Mista: espástico-parética, atáxico-parética, atáxico-espástica. 1. Marcha parética Paresia é uma paralisia incompleta. Ocorre quando um ou mais músculos não perdem inteiramente suas funções. Na marcha parética ocorre a paresia dos músculos dos membros inferiores que podem ser acometidos de flacidez ou contratura. Podem ser, uni ou bilaterais, resultado de acometimentos do sistema piramidal e raízes das pontas anteriores da medula. Uma vez lesado o sistema piramidal ocorrerá hipertonia (sinal de libertação). Estando nesse estado, os músculos hipertônicos acarretarão justamente a dificuldade para a marcha a paresia. 2. Marcha espástica O espasmo muscular é a contração muscular involuntária, persistente, de um ou de um grupo de músculos. Este tipo de marcha observa-se no acidente vascular cerebral (hemiplegia capsular), onde há lesão do piramidal e portanto, hipertonia e paresia muscular. A marcha seria então pareto-espástica, embora predomine a espasticidade. Neste tipo de marcha, o paciente ergue o pé por deslocamento da bacia e o impulsiona para a frente fazendo-o roçar sua ponta interna, a qual descreve um arco no chão. Constitui a chamada marcha ceifante, helicópode, ou marcha de Todd. 3. Marcha atáxica Diferentemente das marchas parética e espástica, aqui o que está alterado é a coordenação e não o tono. Os membros inferiores se afastam, há oscilações do tronco e altera-se a eumetria (ocorre a dismetria). Observa-se a marcha atáxica nos acometimentos dos cordões posteriores da medula, nas lesões cerebelares e nas labirintopatias. No primeiro caso, nas lesões dos cordões posteriores da medula (ex. tabes), o paciente ergue mais o pé e, com violência, bate o calcanhar no chão (tacão) é a marcha talonante. Nas lesões

20 20 cerebelares, o paciente não caminha em linha reta, mas como um bêbado é a marcha ebriosa. Finalmente, nas labirintopatias, observa-se que, se pedirmos para o paciente, estando de olhos fechados, por diversas vezes caminhar alguns passos para a frente e retornar de fasto, acabará inscrevendo no chão uma estrela é a marcha em estrela. Outros tipos de marcha 4. Marcha de pequenos passos Observada na doença de Parkinson. 5. Marcha de pato Observada nas doenças musculares, como na distrofia muscular progressiva. O paciente anda balançando os ombros para os lados como um pato. 6. Marcha de clown (palhaço) Observada na coréia. O paciente faz caretas, joga os ombros abruptamente, descoordenadamente ou oscilando. 1.4 MOTRICIDADE INVOLUNTÁRIA Compreende os movimentos realizados involuntariamente, independentes portanto, de nossa vontade. Pode ser: a. Espotânea Efetiva-se independentemente de excitação: Transitória (convulsões) Permanente (coréias) b. Reflexa - Responde a uma excitação. a. Motricidade involuntária Aqui os movimentos são geralmente patológicos e transitórios (paroxísticos), podendo porém, serem permanentes, Na motricidade voluntária, atua o sistema piramidal, já na motricidade involuntária deparamos com o sistema extra-piramidal. Sua lesão se correlaciona com o aparecimento das coréias, atetoses, balismos, mioclonias, parkinsonismo etc.

21 21 Os sistemas extra-piramidais não são bem definidos pela neurofisiologia. Sabe-se porém, serem fundamentalmente eferentes e neles se considera o córtex cerebral e os núcleos da base, profundamente situados no cérebro. Do exposto acima, deduz-se que as lesões extra-piramidais serão fundamentalmente motoras e, atualmente tem-se que interferem no aparecimento de alterações do tono muscular e nos movimentos automáticos associados. Como movimentos automáticos, temos como exemplo, o andar de bicicleta sem nos darmos conta do ato de pedalar, ou os movimentos instintivos de recolher violentamente a mão ao tocar inadvertidamente em algo muito quente ou a tendência de correr, de se afastar ao ouvir uma explosão. Em verdade, são movimentos defensivos. No caso de balançar os braços, trata-se de um movimento associado ao movimento voluntário de andar. Resumo: Sistema extra-piramidal a. Tono: -Hipertonia b. Motricidade automática: -Mímica (fácies congelada no parkinsonismo. Hipercinesias (tremor), coréia, distorções, balismos, atetoses, mioclonias, espasmos, convulsões etc. c. Associada. Considerações sobre os sistemas piramidal e extra-piramidal O ser humano somente chega a andar, após passar por diferentes fases de aprendizado que, em verdade, se constituem numa superposição de valores, de sistemas neurológicos, e termina com a realização de movimentos finos, fásicos, submetidos ao sistema piramidal, ou seja, à sua vontade. Por outro lado, o inverso dessa caminhada evolutiva dar-se-á, quando, acometido o sistema piramidal, libertam-se certos sintomas até então inibidos, como que contidos, e que fazem parte do sistema imediatamente inferior o extrapiramidal. Nesta mesma escala, piramidal e extra-piramidal, atuam inibidoramente sobre o tono muscular. Estes sistemas terão então que trabalhar concomitantes e harmonicamente, para que não ocorram os excessos, os exageros, que cada um deles pode

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