Guia Prático Etiologia, Diagnóstico e Manejo. Dentinária Cervical

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1 o d o n t o l o g i a uma publicação da colgate-palmolive para promover a educação continuada aos profissionais de odontologia ano 1 número 1 - JANEIRO 2008 Guia Prático Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária Cervical Antônio Wilson Sallum, Cassiano Kuchenbecker Rösing e Roberto Fraga Moreira Lotufo

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3 carta aos leitores A hipersensibilidade dentinária cervical é um sintoma que acomete grande parte da população brasileira e mundial. carta aos leitores Ela pode ser causada por diversos fatores entre eles, stress, dieta, traumas de escovação, tratamentos dentários, entre outros. O Guia Prático Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária é uma iniciativa da Colgate Palmolive que reuniu pesquisadores e especialistas brasileiros que atuam nessa área para escrever um material atualizado sobre o tema visando contribuir cientificamente para a odontologia brasileira. Esperamos que esse material possa enriquecer ainda mais o conhecimento dos profissionais da odontologia brasileira. Boa leitura a todos! Colgate-Palmolive Brasil Divisão Profissional Guia Prático: Etiologia, Diagnóstico e Manejo Clínico da Hipersensibilidade Dentinária Cervical (HSDC) Colgate-Palmolive Indústria e Comércio Ltda. Rua Rio Grande, Vila Mariana - São Paulo/SP - CEP Tel. (11) Coordenação: Patrícia Scolletta. Produção: Cadaris Comunicação cadaris.com.br. Proibida reprodução total ou parcial sem prévia autorização.

4 apresentação apresentação A hipersensibilidade dentinária é um problema que tem ocupado a Odontologia há séculos. O entendimento dos mecanismos sensoriais que geram dor nos indivíduos tem merecido grande destaque na pesquisa odontológica, assim como as diferentes possibilidades terapêuticas. Essa importância é maior ainda visto que a hipersensibilidade dentinária representa um desfecho real na Odontologia a dor. Nesse contexto, levando-se em consideração as dificuldades de se descobrir o agente ideal para controle da hipersensibilidade dentinária, aliado ao pronunciado efeito placebo das diferentes abordagens terapêuticas, encontra-se um emaranhado de possibilidades de abordagem clínica. Esse volume, patrocinado pela Colgate, tem por objetivo discutir aspectos vinculados à etiopatogênese, prevenção e terapia para a hipersensibilidade dentinária, visando instrumentar o cirurgião dentista clínico a melhor manejar esse problema. Sabe-se que com esse material não se almeja resolver a todos os problemas vinculados à hipersensibilidade dentinária, mas criar possibilidades de manejo clínico baseadas no conhecimento existente. A participação e o interesse da indústria na melhor resolução de problemas clínicos são muito importantes e têm impulsionado a pesquisa nas ciências da saúde. Agradecemos a oportunidade dada pela Colgate com essa iniciativa e esperamos, com esse volume, criar possibilidade de que um maior número de profissionais reflita sobre a complexidade do tema e possa lograr sucesso com seus pacientes. Antônio Wilson Sallum Professor Titular de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP Cassiano Kuchenbecker Rösing Professor Adjunto de Periodontia da UFRGS e da ULBRA Roberto Fraga Moreira Lotufo Professor Doutor da USP São Paulo e Presidente da SOBRAPE (Sociedade Brasileira de Periodontologia)

5 índice índice 1. INTRODUÇÃO PREVALÊNCIA ETIOLOGIA MECANISMO DIAGNÓSTICO MANEJO CLÍNICO CONSIDERAÇÕES FINAIS...26

6 1. INTRODUÇÃO Sendo a hipersensibilidade dentinária um problema que envolve dor, é importante que os profissionais da odontologia tenham o entendimento do impacto que estes trazem ao indivíduo. A Figura 1 demonstra duas pinturas clássicas que refletem o impacto da dor nos indivíduos. A primeira (Fig. 1a), de Edvard Munch, internacionalmente conhecida, claramente reflete a sensação de dor sentida por um indivíduo, expressando-a através de O Grito. A Fig 1b, de Frida Kahlo, mosintrodução A hipersensibilidade dentinária é uma condição clínica que tem atingido indivíduos há muitos anos. Trata-se de um problema que, por causar desconforto extremo, muitas vezes se constitui na queixa principal na busca de atendimento odontológico. A dor se caracteriza por ser aguda, normalmente localizada, de início rápido, provocada por estímulos externos em áreas em que há exposição da dentina, normalmente pela presença de recessão da margem gengival. Indivíduos que são submetidos a procedimentos de tratamento periodontal tendem a apresentar mais hipersensibilidade em função da remoção do cálculo dentário e de substância dentária que, muitas vezes, leva à exposição dentinária. Muitos outros fatores predisponentes estão envolvidos no aparecimento dos sintomas, os quais devem ser levados em consideração no manejo clínico desse problema. Figura 1A Figura 1B Figura 1 Pinturas que expressam a sensação de dor. A) O Grito, Edvard Munch; B) A Coluna Quebrada, Frida Kahlo.

7 tra a sensação que a pintora sentiu ao ter sua coluna vertebral quebrada. A Coluna Quebrada, por si, mostra uma das fontes de dor que a pintora sentia, os pregos no seu corpo demonstram fisicamente a dor que ela estava enfrentando, as lágrimas sugerem que a dor era extremamente grande e a nudez indica que ela poderia fazer muito pouco para resolver o problema. Com outras partes do corpo humano a situação não é diferente. O indivíduo sofre e necessita de ajuda para resolver o problema. A odontologia, ainda que tenha desenvolvido muitas estratégias para tratamento da hipersensibilidade dentinária, ainda carece de evidências que apontem para um tratamento eficaz e efetivo para tal problema. A hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) é uma condição dental relativamente comum e dolorosa. Tipicamente, a dor é curta e aguda e ocorre em resposta a certos estímulos químicos, térmicos, mecânicos e osmóticos aplicados sobre a dentina exposta, e que não pode ser explicado por nenhuma outra forma de patologia. Vários termos são usados para esse desconforto: hipersensibilidade dentinária cervical: sensibilidade dentinária; hipersensibilidade dentinária; hipersensibilidade da dentina; hipersensibilidade/ sensibilidade cervical; hipersensibilidade/ sensibilidade radicular; hipersensibilidade/ sensibilidade cementária e hiperestesia dentinária. Estamos optando pelo termo hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) por se tratar de uma condição clínica com características de dor aguda, de origem localizada no terço cervical da superfície radicular, resultante de uma exposição dentinária. A hipersensibilidade dentinária cervical tem sido um problema que atinge uma grande parte da população. Fato que leva a um desconforto bucal, gerando na vida psico-social e na alimentação restrições no comportamento. Há mais de 100 anos, GYSI (1900), tentou explicar a hipersensibilidade dentinária cervical descrevendo o movimento de fluido dentro dos túbulos dentinários. Em 1963 BRANNSTROM, confirma a teoria hidrodinâmica como explicação do mecanismo da hipersensibilidade dentinária. A ausência da smear layer que protege a entrada dos túbulos dentinários na face superficial da dentina, tornase uma porta aberta para a interação dos fatores etiológicos da HSDC. A smear layer é um filme de resíduos microcristalino deixado no tecido mineralizado radicular ou coronário, criado quando os tecidos dentais são cortados ou abrasionados, tanto com instrumentos rotatórios como manuais, como no preparo de cavidades ou raspagem periodontal. A remoção in vivo dessa camada de resíduos microcristalinos expõe as embocaduras dos túbulos e aumenta a permeabilidade e HSDC. O efeito dos componentes da dieta na smear layer e no padrão dos túbulos têm sido investigado e mostrou-se que alimentos e bebidas ácidas produzem introdução

8 introdução túbulos abertos em amostras de dentina in vitro. De acordo com PASHLEY, clinicamente a smear layer resulta de desgaste, como por exemplo: escovação, aglomerações de proteínas, placa, etc. Contudo, os microorganismos da placa dentária podem produzir ácidos orgânicos durante a glicólise suficientes para causar a dissolução da smear layer, assim como os ácidos da dieta também são capazes de removê-la. Portanto, a longevidade da smear layer depende, provavelmente, das condições de sua criação e de seu ambiente: sua perda expõe a dentina, tornando-a mais permeável e sensível. Embora as reclamações de dentes sensíveis possam afetar percentuais significativos dos adultos, apenas uma pequena parte deles procura auxílio dos profissionais de odontologia. Com o declínio da cárie dental, o controle da doença periodontal ganhou prioridade, e outros problemas odontológicos dolorosos, assim como a hipersensibilidade dentinária cervical deram um passo a frente. A HSDC é um desconforto para os pacientes, que merece ser melhor compreendido pelos profissionais da Odontologia, uma vez que se trata de uma queixa presente na maioria das nossas consultas. Assim, esse trabalho tem por objetivo tentar estabelecer diretrizes para manejo clínico da hipersensibilidade de acordo com o conhecimento vigente. 8

9 2. PREVALÊNCIA H ipersensibilidade dentinária parece ser um problema comum, com várias pesquisas indicando a incidência entre 4% a 74% da população (Tabela 1). Uma razão para essa larga discrepância relatada é a variação na metodologia da coleta de dados. FISCHER; FICHER; WENNBER, em 1992, avaliaram 635 pacientes da Clínica de Odontologia da Marinha do Rio de Janeiro, Brasil. Os pacientes foram examinados através de questionários e de testes intra-orais usando-se sonda clínica e jato de ar. Apesar de 25% (157) dos pacientes terem reportado HSDC, apenas 17% (108) dos casos foram diagnosticados como HSDC. A maior prevalência foi entre as mulheres, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significante. Os dentes que apresentaram a maior prevalência foram os incisivos e os pré-molares, enquanto os molares mostraram os menores índices. De acordo com ORCHARDSON et al., em 1994, a HSDC afeta entre 10 a 20% da população, sendo a prevalência similar nas várias partes do mundo, embora apresente algumas diferenças regionais. SOBRAL et al. em 1995, em um estudo clínico da prevalência de HSDC avaliaram 267 pacientes. Os resultados demonstraram que um em cada seis pacientes em tratamento apresentavam algum dente sensível. Os adultos jovens foram os mais predispostos, não havendo diferenças quanto ao sexo, porém, foi mais comum nas faces vestibulares dos pré-molares. CHABANSKI et al., em 1996, realizaram um estudo clínico da prevalência da HSDC em pacientes tratados periodontalmente e concluíram que a prevalência era muito alta (84,0%), não existindo diferença estatística significante quanto ao sexo. Entretanto, reportaram que a HSDC é mais comum nos pacientes com idade entre anos. Esse estudo sugere que, por existir uma alta prevalência em pacientes tra- prevalência autores país população tipo de estudo n prevalência Jensen (1964) USA Universidade Clínico % Graf & Galasse (1977) Suíça Consultório Clínico % Flynn et al. (1985) UK Universidade Clínico % Orchardson & Collins (1987 UK Universidade Clínico % Fischer et al. (1992) Brasil Universidade Clínico % Murrey & roberts (1994) Indonésia Indefinido Questionário % Murrey & roberts (1994) USA Indefinido Questionário % Murrey & roberts (1994) Japão Indefinido Questionário % Murrey & roberts (1994) França Indefinido Questionário % Murrey & roberts (1994) Alemanha Indefinido Questionário % Chabanski et al. (1997) UK Universidade Clínico 51 73% Irwin & McCusker (1997) UK Consultório Questionário % Liu, Lan & Hsich (1998) Taiwan Universidade Clinico % Rees (2000) UK Consultório Clinico % Tabela 1. Sumário dos estudos de prevalência de hipersensibilidade dentinária (Adaptado de REES & ADDY 2002).

10 prevalência tados periodontalmente ou com doenças periodontais, pode-se incluir esta condição como agente etiológico da HSDC. Outro estudo revela uma faixa mais estreita entre anos (REES & ADDY, 2002). Ocorre mais em mulheres que em homens, nas faces vestibulares dos caninos e pré-molares (ADDY, 1990 ) ou pré-molares e molares (REES & ADDY, 2002) PALMA et al. 2005, mostram que nos pacientes atendidos na clínica de Montes Claros UNIMONTES, a prevalência da HSDC foi de 71,43%. O quadro esteve também associado ao consumo de frutas ácidas. Os dentes mais acometidos foram os anteriores inferiores (26,31 %), seguidos pelos pré-molares inferiores (26,39%). A superfície vestibular (85,96%) foi a mais acometida. Concluíram que a prevalência de HSDC nesta população é alta, merecendo, maior atenção do cirurgião dentista. gênero idade fuma bebe sistêmica medicamentos ortodontia periodontia incomoda FURLAN & SALLUM, 2006, avaliaram a incidência de recessão gengival e hipersensibilidade dentinária em pacientes das clínicas de graduação da FOP/UNICAMP e os resultados mostraram recessão gengival (77%), HSDC (28%), a faixa etária mais atingida pela recessão e pela HSDC estava entre 31 e 50 anos de idade, com pico próximo aos 40 anos. A idade e o tratamento periodontal estavam relacionados com a maior presença de recessão gengival. Pacientes com distúrbios sistêmicos e que possuem o hábito de fumar apresentavam maior risco de recessão gengival. Fumantes apresentaram maior risco de possuir HSDC quando comparados com não fumantes. A queixa de estética estava ligada à HSDC. A pesquisa constatou que há uma grande necessidade de tratamento da HSDC e do tratamento estético gengival. (Gráfico-1) (Tabela-2) 23% 7% 33% Pacientes com recessão e hipersensibilidade Alto (>4) 2% 9% Baixo ( 4) 26% Gráfico 1- Porcentagem de pacientes com alta quantidade de recessão gengival e hipersensibilidade segundo a faixa etária P Total M 23 (27,71%) 60 (72,29%) 119 (58,91%) 0,8936 F 34 (28,57%) 85 (71,43%) 83 (41,09%) (11,11%) 8 (88,89%) 9 (4,46%) (10,87%) 41 (89,13%) 46 (22,77%) (26,78%) 41 (73,22%) 56 (27,73%) 0, (39,58%) 29 (60,42%) 48 (23,76%) (43,33%) 17 (56,67%) 30 (14,85%) Mais de 61 4 (30,77%) 9 (69,23%) 13 (6,43%) sim 18 (51,43%) 17 (48,57%) 35 (17,33%) 0,0008 não 39 (23,35%) 128 (76,65%) 167 (82,67%) sim 14 (26,92%) 38 (73,08%) 52 (25,74%) 0,8098 não 43 (28,67%) 107 (71,33%) 150 (74,26%) sim 17 (30,91%) 38 (69,09%) 55 (27,23%) 0,6032 não 40 (27,21%) 107 (72,79%) 147 (72,77%) sim 15 (26,32%) 42 (73,68%) 57 (28,22%) 0,7065 não 42 (28,97%) 103 (71,03%) 145 (71,78%) sim 12 (36,36%) 21 (63,24%) 33 (16,34%) 0,2557 não 45 (26,63%) 124 (73,37%) 169 (83,66%) sim 33 (33,0%) 67 (67,0%) 100 (50,50%) 0,1348 não 24 (23.53%) 78 (76,47%) 102 (49,50%) sim 48 (73,85%) 17 (26,15%) 65 (32,18%) <0,0001 não 9 (6,57%) 128 (93,43%) 137 (67,82%) Tabela 2- Porcentagem da presença de dentes com recessão e HSDC 10

11 3. ETIOLOGIA BRANNSTROM (1974) cita que a hipersensibilidade ocorre através de mudanças na morfologia do dente e também por fatores psicológicos e neurofisiológicos, não sendo muito fácil diferenciar a sensibilidade de origem pulpar da hipersensibilidade dentinária. A hipersensibilidade dentinária é devida à exposição da camada de dentina, após o desgaste da camada do esmalte e cemento, expondo desta forma os túbulos dentinários. A exposição da superfície dentinária pode ocorrer por fatores como: tratamento periodontal; trauma de escovação; atrição; abrasão; erosão; hábitos parafuncionais; estresse oclusal; selamento dentinário incompleto; recessão gengival; preparos protéticos; condicionamento dentinário por ácidos; estímulos mecânicos; térmicos, químicos e osmóticos. Atrição é entendida como um desgaste fisiológico das superfícies dentárias pela ação funcional e parafuncional da mastigação, como conseqüência do contato dente a dente. O desgaste do dente devido à atrição pode alcançar níveis patológicos com hábitos parafuncionais como o bruxismo e como resultado pode levar à hipersensibilidade dentinária oclusal. Abrasão pode ser definida como o desgaste mecânico da estrutura dental pela constante fricção efetuada por um corpo estranho. Uma escovação exagerada no sentido horizontal em combinação com dentifrícios abrasivos, com pressão de escovação intensa, e escova dura, traduz em uma combinação perfeita para produzir abrasão cervical levando a uma exposição dentinária. Outro mecanismo que pode provocar o desgaste das regiões cervicais é a raspagem e a curetagem durante o tratamento periodontal. As aparências clínicas das lesões por abrasão apresentam variações, porém, nas lesões mais desenvolvidas a configuração mais comumente encontrada assemelha-se a uma cunha, sendo a superfície dentinária altamente polida, lisa e dura, além da aparência gengival saudável e boa higiene bucal. Esse fato tem levado pesquisadores a relacionar a escovação com maior grau de HSDC. A ocorrência de HSDC em presença de lesões por abrasão é quatro vezes maior do que a registrada frente a lesões por erosão. Erosão consiste na perda de estrutura mineral advinda da sua dissolução por substâncias ácidas de origem exógena, como por exemplo, os refrigerantes tipo cola (ph 2,37), de laranja (ph 2,81), sucos de uva (ph 3,36), sucos de maçã verde (ph 3,85), ou ainda o tradicional suco de laranja (ph 3,17) (LEVINE, 1973). As substâncias de origem endógena são trazidas através do estômago (ácido clorídrico) para a boca por um processo denominado regurgitação. Tal situação é freqüente em pacientes com distúrbios psicossomáticos como anorexia e bulimia nervosa, em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e entre alcoólatras crônicos. As erosões com causas endógenas são mais severas do que aquelas com etiologia 11

12 etiologia causas externas, e o quadro é mais conhecido como perimólise. A erosão geralmente atinge muitos dentes. Estudos in vitro sugeriram que o amolecimento das superfícies pode ser estendido de 3 a 5 microns e que o tecido fica altamente suscetível a injúrias físicas, ou seja, poucos toques com escova de dente junto com dentifrício, ou até a escova sozinha, podem remover a frágil camada de tecido (EISENBURGER & ADDY). O reendurecimento desta camada também pode ocorrer, entretanto, evidências in vitro, sugerem que isso pode levar horas, enfatizando assim a necessidade de se evitar a escovação de dentes logo após comer e ou beber. De fato, o potencial preventivo da maioria dos cremes dentais apóia a recomendação de se escovar os dentes antes das refeições ao invés do que às vezes é citado, de se escovar os dentes apos as refeições. Aceitando-se que a lógica e a biologia não são quase sempre a mesma, as estratégias de controle da saúde bucal devem ser adequadas ao perfil bioemocional do paciente. Devemos considerar detalhadamente a história alimentar e os hábitos de higiene bucal (freqüência, duração e tempo de escovação, técnica de escovação, estimação da força usada na escova, freqüência de troca de escova e aparência da escova na hora da troca). Alguns desses aspectos de comportamento de escovação dental são melhores avaliados pela observação da escovação do paciente no consultório odontológico. Muitos estudos relacionam as lesões dentárias cervicais não cariosas como algum tipo de trauma oclusal, apontado a concentração de esforços sobre os dentes como um processo desencadeador do aparecimento dessas lesões, coadjuvado por outras causas de natureza exógena e endógena. Lima et al., 2005 citam que as lesões cervicais não-cariosas constituem um grupo de lesões de grande complexidade na prática clínica odontológica, principalmente no que se refere à identificação do agente etiológico e ao tratamento proposto. Elas têm sido pesquisadas com maior interesse em decorrência da perda excessiva de tecido dentário na região cervical (junção amelocementária), que causa sensibilidade dentinária e problemas funcionais e estéticos. O objetivo do trabalho foi avaliar a prevalência, o diagnóstico diferencial e os fatores etiológicos relacionados com essas lesões. Foram examinados 108 pacientes que se apresentaram na clínica de odontologia do UNICENP. Para participar do exame não houve restrição quanto a sexo, idade, raça, classe social, presença ou não de lesões cervicais. Foram coletados os dados necessários, e aqueles pacientes que apresentavam lesão cervical não cariosa severa foram selecionados, totalizando 66%. Para estes, aplicaram-se questionários específicos com abordagem no diagnóstico e nas causas etiológicas, totalizando 341 dentes afetados severamente por essa lesão. Outra causa freqüente de HSDC é a recessão gengival, ou seja, a exposição radicular por fenômenos inflamatórios ou traumáticos. Não há um consenso observado na literatura quanto aos sí- 12

13 tios mais afetados pela recessão gengival (MARINI et al., 2004). Entretanto, alguns indicam caninos e pré-molares superiores (GORMAN, 1967; ADDY et al., 1987b), outros indicam pré-molares e molares superiores (JOSHIPU- RA et al., 1994; SERINO et al., 1994) e outros indicam ainda que os incisivos centrais inferiores e primeiros molares superiores são os sítios mais afetados (ALBANDAR & KINGMAN, 1999). Dentre os tratamentos preconizados para as recessões gengivais, pode-se citar; controle de higiene e remoção de cálculo dentário polimento radicular (ANDO et al., 1999); retirada de fatores iatrogênicos que promovem inflamação permanente do tecido gengival, como coroas com sobre-contorno; tratamento ortodôntico de dentes vestibularizados; correção de trauma oclusal (SOLNIT & STAMBAUGH, 1983) e tratamento cirúrgico. Entre os sintomas apresentados pelos pacientes que possuem recessão gengival, encontram-se: aspecto antiestético ao sorrir ou rir, ou desnudamento radicular visível à conversação, considerado desagradável pelo paciente; medo de perder um ou mais dentes; sensibilidade gengival à escovação ou à mastigação, principalmente quando o tecido marginal é de mucosa alveolar; e hipersensibilidade radicular provocada, particularmente por estímulos térmicos ou pelo contato (BORGUETTI & MONNET-CORTI et al., 2002). Esta última, porém, pode ser considerada como a principal das conseqüências da recessão gengival e é decorrida, principalmente, da abrasão da superfície radicular exposta. (ADDY et al., 1985). Ainda segundo ADDY, hipersensibilidade dentinária é definida como dor transitória vinda da dentina exposta tipicamente em resposta a um estímulo químico, térmico, táctil ou osmótico que não pode ser explicada como outra forma de defeito ou patologia dental. (ADDY & UNQUART, 1995). Sua intensidade varia de um simples incômodo com as variações térmicas a uma dor que pode chegar a limitar o controle de placa (ADDY & WEST, 1994). etiologia 13

14 4. MECANISMO mecanismo Muitas hipóteses têm sido propostas por mais de um século para explicar a sensibilidade da dentina. Evidências circunstanciais e diretas desaprovam a teoria da inervação da dentina dos mecanismos de transdução odontoblástica. Com o uso de microscópio óptico e com o uso de coloração com metais pesados, os investigadores tentaram demonstrar a presença de nervos na dentina e verificaram, com o decorrer do tempo, que isso constituía um defeito de técnica e não a presença de nervo. Estudos com microscópio eletrônico de varredura demonstraram que metade ou dois terços dos canalículos dentinários apresentam-se sem odontoblastos. Os odontoblastos estendemse apenas um terço do comprimento dos canalículos e o resto é preenchido com fluido semelhante ao líquido intersticial. Este fato faz com que fique impossível estimular diretamente um odontoblasto em determinadas áreas da dentina e, muito menos um nervo. A característica mais importante da dentina é a presença de túbulos dentinários, os quais se estendem perifericamente desde a junção odontoblastos/ pré-dentina por toda a espessura desse tecido. A permeabilidade dentinária é uma conseqüência direta da presença de túbulos. O número de túbulos dentinários varia de 45 a /mm 2 na região próxima à polpa, de 29,5 a 35000/mm 2 na região mediana e de 15 a 20000/mm 2 próximo ao limite amelodentinário, com diâmetros de 2,5μm, 1,2μm e 0,9μm, respectivamente. Essa aparente diminuição no número de túbulos está relacionada com o aumento da área de superfície de dentina em direção à junção amelodentinária. O túbulo dentinario é composto por dentina peritubular, processo odontoblástico, colágeno, nervos e fluido dentinário, componentes que influenciam de algum modo a permeabilidade dentinária. A importância da smear layer é fundamental como um meio de proteção para que os túbulos dentinários não fiquem abertos e qualquer mecanismo que provoque sua remoção estará predispondo HSDC. Sabemos que alguns procedimentos como ingestão de alimentos ou bebidas ácidas, raspagem dental e alisamento radicular, trauma de escovação, favorecem sua remoção expondo túbulos dentinários. O mecanismo exato pelo qual o estímulo é transmitido da superfície da dentina para a polpa não está totalmente esclarecido, mas foram levantadas diversas teorias para explicar esse mecanismo. Os estímulos responsáveis pela hipersensibilidade dentinária podem ser classificados como mecânicos, térmicos e químicos: Estímulos mecânicos após preparos cavitários e protéticos; raspagem radicular ou cirurgia periodontal; escovação dental inadequada; certos hábitos bucais; forças oclusais não balanceadas. Estímulos térmicos diferença térmica dos alimentos; choques súbitos de temperatura. 14

15 Estímulos químicos alteração do ph: a influência ácida de restos alimentares, açúcares, acúmulo de placa bacteriana e cárie dentária. Atualmente a teoria mais aceita é a de BRANNSTROM (1963), que propôs que o estímulo produtor da dor é transmitido à polpa por um mecanismo hidrodinâmico, de movimento rápido do líquido nos túbulos dentinários. Cita também, que cada milímetro quadrado de dentina consiste de aproximadamente capilares e contém um líquido claro. O calor provoca uma expansão do fluido, a força osmótica do açúcar e o frio, provocam contração do fluido. Uma variedade dos métodos de tratamento tenta explicar o mecanismo de hipersensibilidade, fato este que explica que ainda há necessidade de maiores conhecimentos. De acordo com a hipótese de BRANNS- TROM (1963), um tratamento efetivo da hipersensibilidade seria de obliterar os túbulos dentinários e reduzir os movimentos do fluido dentinário. Ainda cita que um tratamento efetivo seria de obliterar os túbulos dentinários e reduzir o movimento do fluido dentinal. Um dos métodos recomendados é a escovação dos dentes com um dentifrício contendo uma substância que possa fechar os túbulos da dentina. O comprimento, número e o diâmetro dos túbulos são fatores que regulam a transmissão hidráulica na dentina. Segundo a lei de Porsseville o movimento de fluido é diretamente proporcional ao raio do túbulo, elevado à quarta potência. Qualquer modificação no raio tubular dentinário gera grandes modificações no grau de movimento do fluido, estimulando as fibras nervosas e provocando dor. A permeabilidade é considerada como sendo a expressão da soma de todos os processos que atuam na passagem de substância e fluidos através do tecido, a permeabilidade dentinária é também afetada marcadamente pelo grau de obturação dos canalículos dentinários. mecanismo 15

16 5. DIAGNÓSTICO diagnóstico O diagnóstico da hipersensibilidade dentinária necessita de habilidade profissional para, num primeiro momento garantir que a dor seja efetivamente relacionada a hipersensibilidade dentinária e, portanto, não relacionada a outras patologias, principalmente as de origem pulpar. Para tanto, um exame adequado da situação do(s) dente(s) envolvido(s) é crucial. Pulpites totais e parciais, com diferentes níveis de reversibilidade, assim como lesões de cárie podem confundir o diagnóstico e, portanto, devem ser prioritariamente descartadas. Em havendo a possibilidade de um envolvimento pulpar ou de cárie dentária, esses devem ser adequadamente tratados. Para o acompanhamento da situação clínica, a entrevista com o paciente, procurando obter informações do histórico da dor tem papel fundamental. Seguindo-se, diferentes estímulos devem ser testados pelo profissional, a saber: estímulos térmicos, principalmente através do frio, estímulos mecânicos (tácteis), através da utilização de instrumentos metálicos e estímulo evaporativo (jato de ar). Após a estimulação, é recomendável que a dor seja quantificada. Escalas de dor devem ser utilizadas pelo profissional. Várias escalas de dor podem ser utilizadas pelo profissional, destacando-se a Escala Visual Analógica, que é uma linha normalmente horizontal que tem, na sua extremidade esquerda a indicação nenhuma dor e, na extremidade direita a pior dor possível. O paciente, então, marca, nessa escala onde julga estar a magnitude de sua dor. Outra maneira de quantificação da dor é a Escala de Classificação Verbal, que o paciente quantifica, por exemplo, de 0 a 10, qual o nível de dor sentida. É importante, sempre, que em qualquer classificação de dor, o indivíduo desconheça a classificação da sessão anterior. 16

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18 6. MANEJO CLÍNICO manejo clínico O manejo clínico de pacientes com hipersensibilidade dentinária tem sido tentado há muitos séculos. Um grande número de tentativas de descoberta de agentes terapêuticos tem sido apresentado, variando da utilização de cinza de pulmão de rato e fígado seco de lagarto até a utilização de Laser. Entretanto, dificuldades bastante grandes existem para o manejo clínico da hipersensibilidade dentinária, dentre as quais destacam-se: Grande variação intra e inter-indivíduos; Um grande número de compostos químicos apresentam eficácia sem nenhuma relação de explicação; Alto percentual de indivíduos afetados pelo efeito placebo; Variação na resposta de acordo com o estímulo; Diferentes grupos etários afetados. (Gerschman et al., 1994) Prevenção A prevenção da hipersensibilidade dentinária deve estar voltada para diminuição do risco da abrasão e da erosão. Para tanto, uma série de medidas devem ser tomadas tanto pelo paciente como pelo profissional. Estas recomendações estão descritas na Tabela 3. A anamnese é essencial para a identificação de hábitos alimentares e de higiene bucal que têm relação direta no desenvolvimento da abrasão e da erosão e, conseqüentemente, na hipersensibilidade dentinária. O clínico deve estar atento quanto à realização de alguns procedimentos que podem gerar recessão gengival, remoção ou exposição excessiva de tecido dentinário. Tratamento Por ser de etiologia multifatorial, o tratamento da hipersensibilidade dentinária deve estar fundamentado no correto diagnóstico e nas possíveis causas identificadas na anamnese. O diagnóstico preciso e o reconhecimento dos fatores envolvidos na sintomatologia da hipersensibilidade dentinária conduzirá manobras de tratamento corretas e evitará, muitas vezes, tratamentos mais invasivos e de maior custo para o paciente. Resultados favoráveis da hipersensibilidade dentinária devem compreender tanto abordagens profissionais de tratamento assim como a atuação de medidas domésticas a serem realizadas pelo paciente (TABELA 3, página 19). Muitas vezes os sintomas da hipersensibilidade dentinária podem regredir sem tratamento, pois a permeabilidade dentinária pode diminuir espontaneamente. A diminuição da sensibilidade também pode ocorrer por processos naturais, tais como a formação de dentina reparativa, dentina esclerótica e formação de cálculo dentário na superfície dentinária. Desta maneira, aproximadamente 20 a 45% dos pacientes que não recebem tratamento, ou se tratam com placebos, obtêm alívio. Tendo em mente essas dificuldades, a pesquisa odontológica tem produzido di- 18

19 recomendações para o paciente Remover o biofilme com técnicas adequadas de higiene bucal Não utilizar grandes quantidades de dentifrício Não utilizar escovas duras com cerdas ou com as pontas das cerdas não arredondadas Não escovar os dentes logo após a ingestão de alimentos ou bebidas ácidas Não escovar os dentes com pressão excessiva por períodos prolongados Evitar o uso incorreto do fio dental ou de qualquer outro método de limpeza interdental recomendações para o profissional Evitar a sobre instrumentação da superfície dental durante os procedimentos de raspagem e aplanamento da coroa e da raiz Evitar o polimento excessivo das raízes expostas para a remoção de manchas Evitar a invasão do espaço biológico (restaurações e coroas subgengivais) Evitar o contato de agentes clareadores de uso profissional na margem gengival Evitar o ataque ácido em locais desnecessários Tabela 3. Principais recomendações que devem ser consideradas na prevenção e tratamento da hipersensibilidade dentinária (Adaptado de Drisko, 2002). ferentes alternativas. Entretanto, é importante que os tratamentos possam atingir requisitos fundamentais. Já em 1935, Grossman sugeriu as características de um agente ideal para tratamento da hipersensibildade dentinária, que incluíam: Não irritante à polpa; Relativamente não doloroso à aplicação; Fácil aplicação; Rápida ação; Efetivo por longos períodos de tempo; Sem efeitos adversos tipo manchamento; Baixo custo Consistentemente efetivo (suportado por evidências). Entretanto, antes que sejam estabelecidas estratégias terapêuticas para o problema, é interessante que alguns fatores sejam levados em consideração. Em primeiro lugar, é indispensável lembrar de que existem alguns fatores associados e potencializadores da hipersensibilidade dentinária que não podem ser deixados de lado. Dentre esses fatores, três se destacam de forma especial: a dieta do indivíduo, seu estado emocional e o controle da placa bacteriana. Alguns alimentos têm o potencial de aumentar o diâmetro dos túbulos dentinários ou por serem ácidos por natureza ou por gerarem produção de ácidos. Os indivíduos portadores de hipersensibilidade dentinária devem ser alertados da possibilidade de esses alimentos estarem influenciando o problema. Nesse sentido, a orientação sobre dieta deve fazer parte do manejo da hipersensibilidade dentinária. Dentre esses alimentos e bebidas, destacam-se: Vinho; Sucos e frutas cítricas; Iogurte; Refrigerantes; Alimentos que contêm e/ou levam a maior produção de ácidos; Alimentos capazes de causar erosão. As tabelas 4, 5, 6 e 7 demonstram o ph de alimentos e bebidas, a ser considerado na hipersensibilidade dentinária: manejo clínico 19

20 manejo clínico acidez dos alimentos tabela 4 (Clark et al. 1990) cerveja ph 4,0-5,0 damasco ph 3,5 chá ph 4,2 pêssego ph 3,1-4,2 tomate ph 3,7-4,7 laranja ph 3,17 maionese ph 3,8-4,0 coca-cola ph 2,7 morango ph 3,0-4,2 pepsi-cola ph 2,7 maçã ph 3,8 vinagre ph 2,4-3,4 ketchup ph 3,7 café ph 2,4-3,3 goiaba ph 3,6 vinho ph 2,3-2,8 mostarda ph 3,6 limão ph 2,2 tabela 5 (Corrêa et al. 2002) frutas ph frutas ph limão taiti 2,28/ 2,36 morango 3,79/ 3,73 laranja pêra laranja ponkan 3,80/ 3,58 abacaxi 3,83/ 3,92 4,00/ 3,84 laranja lima 5,43/ 5,63 uva red globe goiaba branca goiaba vermelha 3,74/ 3,79 3,84/ 3,86 3,88/ 3,78 melancia 5,23/ 5,18 uva rosada 3,34/ 3,24 banana prata 4,50/ 4,50 uva rubi 3,71/ 3,54 banana caturra 5,15/ 5,13 uva itália 3,68/ 3,58 melão 5,57/ 5,78 maçã gala 4,25/ 4,19 mamão 5,38/ 4,92 maçã argentina 4,18/ 4,20 pêra 4,20/ 4,16 maçã verde 3,88/ 3,81 kiwi 3,97/ 3,73 nêspera 4,15/ 3,94 carambola 2,27/ 2,13 nectarina 3,50/ 3,50 manga aden 4,77/ 4,38 ameixa nacional 3,44/ 3,26 caju 4,52/ 4,73 tabela 6 (Corrêa et al. 2002) bebidas ph bebidas ph Cerveja Skol 4,28 Pinga Pirassununga 3,95 Vodka Russa 6,40 Vodka Wyborowa 8,13 Soda Limonada Guaraná Kuat Guaraná Antártica Água Destilada 3,36 3,38 3,52 5,96 Whisky Black Label 4,12 Água Mineral 6,91 Vinho Tinto Seco Cabernet Sauvignon ,75 Iogurte Natural Itambé Iogurte de Morango Itambé Vinho Branco Seleção Miolo ,74 Café Três Corações Coca-Cola 2,84 Pepsi 2,78 Fanta Uva 3,43 Fanta Laranja 3,54 Sprite 3,27 Água Tônica 3,01 Café/ Leite Desnatado Leite Desnatado Longa Vida Chá mate Leão Licor Frangélico Gin London Dry Leite Fermentado Chamyto 4,12 4,13 5,94 6,38 6,42 5,66 5,02 8,52 3,64 tabela 7 (Corrêa et al. 2002) temperos Maionese Tradicional Hellmann s 3,78 Vinagre álcool Palhinha 2,78 Vinagre Maçã Palhinha 2,72 Vinagre Vinho Branco Castelo 2,79 Vinagre de Arroz Castelo 3,04 Vinagre Balsâmico 3,36 Molho de Soja Sakura 4,88 ph Com relação ao estado emocional do paciente, há que ser considerado que o limiar de dor das pessoas freqüentemente encontra-se diminuído quando essa passa por problemas de natureza psíquico-emocional. Assim, também a resolução, quando possível desses problemas tende a diminuir o impacto da hipersensibilidade dentinária. 20

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