Internação involuntária, voluntária, contenção no leito, sedação e atos radicais na direção da cura dos toxicômanos

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1 Internação involuntária, voluntária, contenção no leito, sedação e atos radicais na direção da cura dos toxicômanos 1 Francisco José dos Reis Goyatá 1 Hoje, na era da reforma psiquiátrica, quase não se fala dos atos radicais a que somos levados no tratamento das doenças do organismo, das enfermidades psíquicas e das vicissitudes do sujeito no embate entre o desejo e o gozo mortífero. São decisões que afetam o quotidiano dos profissionais de saúde mental e devem, mais que nunca, ser bem fundamentadas. Devem nos conduzir à direção da construção de singularidades e, porque não, de novos laços sociais. Num simples ato desses, às vezes pontuais, está presente toda a complexidade da experiência clínica. Essa experiência, no campo da psicanálise, não se contará pela média estatística nem pelo algoritmo dos consensos científicos. Porém, não se deve desconhecer esses consensos. Trata-se de usá-los como bons instrumentos para se avaliar cada acontecimento clínico. Não poderemos aludir ao específico sem tratar do geral. Se, na tática e na estratégia do tratamento de clínica médica, psiquiátrica e psicanalítica, temos liberdade de ações multi, inter e transdisciplinares, na política do tratamento, haveria uma direção ética: permitir e incentivar a construção inédita que cada subjetividade pratica junto ao aparato de seu tratamento de autocurar, fazer prevalecer seu desejo e inventividade na cultura. Pôde aparecer dentro do caos familiar e social que encontrei no início do tratamento de W, o paciente e sua loucura. Quadro esquizofrênico gravíssimo, com passagens ao ato, auto e heteroagressivas, sempre vinculadas ao corpo, no sentido de golpear e ser golpeado pelo outro. Por outro lado, invasão significante, metonimicamente infinita, em que ficava à deriva dessa agressividade sem limites e com muito sofrimento. Agravado ainda o quadro por sensibilidade extrema aos efeitos colaterais neurolépticos dos medicamentos e resistência grande aos seus efeitos terapêuticos. Foi um caso que forçou o psicanalista a interrogar fortemente a ética da psicanálise que o norteava. Forçado pela espetacularidade de um gozo sem fronteiras, o analista foi levado a interná-lo, colocá-lo vários dias sob contenção no leito e sedá-lo. Como condizer esses procedimentos de feição manicomial, com uma prática que deseja respeito à singularidade e à subjetividade possível na psicose? Como justificar teoricamente esses procedimentos? Como ainda aí apostar na efetividade da palavra? (GOYATÁ, 1996, p. 2). Este é o caso de um paciente que nos chegou vindo de outro tratamento em que abundavam condutas variadas e à deriva de exigências familiares as mais diversas. O pai, extremamente rígido, não aceitava a crise aguda do filho. A mãe, identificada com o filho, também 1 Psiquiatra Membro da diretoria ampliada da Associação Mineira de Psiquiatria, federada da Associação Brasileira de Psiquiatria. Psicanalista Membro da Escola Brasileira de Psicanálise da Associação Mundial de Psicanálise do Campo Freudiano. Mestrando em Psicanálise da UFMG. Educador da Escola Balão Vermelho.

2 2 teria sofrido no passado crises que ela dizia parecidas com a dele. Um irmão, com traços paranóicos, preferia não estar vivendo aquilo e uma irmã adolescente, atônita. Os amigos e parentes que compareciam querendo explicações, participação e oferecendo solidariedade, em pleno contexto da reforma psiquiátrica. As intervenções não podiam se restringir, começar e terminar pelo médico. Ele era mais um coordenador delegava sem se furtar de suas decisões precípuas. Contamos com muitas parcerias para orientar os pais, tratar a mãe, atender o irmão, também em crise e acolher a irmã em psicanálise. Durante a internação, os atos, embora decididos por nós, eram discutidos em equipe e referidos à história clínica possível em meio ao caos, na esperança de que, a posteriori, o paciente se recompusesse e a contasse e recontasse como vem fazendo até hoje. É bom lembrar que devemos nos reservar os detalhes dos casos para não comprometer o respeito pela intimidade que se revela na situação particular de cada encontro terapêutico. Por outro lado, não podemos resistir ao dever ético de transmitir nossa experiência e colocá-la à prova no ambiente de respeito que se supõe em grupos de estudo e trabalho de um tema-limite tão importante. Do ponto de vista jurídico, a internação involuntária é ato de seqüestro que só se justifica porque, na ocasião, o paciente não tinha controle sobre si, ameaçava sua integridade física, psíquica e moral e/ou colocava em risco a vida de terceiros. Hoje, os profissionais podem se assegurar de seu ato radical através da figura jurídica do consentimento informado. Quando a internação é involuntária, procura-se um sujeito responsável família, amigos que depois de informado, consente no ato radical. É também um resguardo ao social que leva seu paciente a tratamento. Do ponto de vista clínico, trata-se de impedir que o gozo mortífero realize um ato mais radical, qual seja tentativa de auto e/ou heteroextermínio. Com esse ato, o clínico confessa sua impotência de agir por outros meios. Entendemos que este ato é o mais extremo na clínica psiquiátrica e psicanalítica; sua autoridade emana do des-ser do psicanalista. Aproximo este estado ao que Célio Garcia chamou em um artigo clássico de um de nós foi internado. Não precisamos chegar a tal ponto de identificação, mas esse sentimento emana do desamparo que espera adiante o sujeito em seu renascimento. O paciente está entregue, à mercê do tratamento e, portanto, há risco sério de que nos posicionemos como sujeitos gozadores e não como orientadores do tratamento. Recordamos de uma aula de anestesia em que o professor advertia aos alunos que, no ato de entubar um paciente, a demora poderia ser desastrosa e provocar um edema de glote, alguns tristemente fatais. Imediatamente, levantamos o braço e dissemos para o professor: Essa especialidade não faço. Ao que o professor prontamente respondeu: Não faça medicina, se não quer perder pacientes. Aqui vale o conselho do mestre, não há clínica sem perda. Aliás, a palavra clínica vem do latim clinos que quer dizer inclinar-se (no leito do paciente) e também deixar cair (o caso = o que cai). A

3 3 exortação dirige-se também ao acontecimento de que a demora em decidir o que deve ser feito, mesmo quando radical, pode também ser fatal. Daí falarmos em des-ser com os equívocos que esta criação lacaniana tem. É de Lacan a exortação de que todos os atos são falhos. Do ponto de vista médico, ainda vamos usar métodos aparentemente tradicionais quando, em casos específicos como o supracitado, a medicação for inviável porque trata-se de, com os recursos da contenção mecânica, aliviar os males da contenção química ou da estranheza que os organismos podem sentir com qualquer agente natural ou não externo a eles. Do ponto de vista social, pensamos que todo ato, na clínica, é passível de ser interrogado. O médico, o terapeuta, o psicanalista e a equipe de saúde mental devem ser capazes de responder por seus atos publicamente ou nas instâncias formativas ou legais, desde que resguardados os princípios da conversa construtiva. Façamos um parêntese para esclarecer que este texto deve ser enriquecido pela bibliografia sugerida ao final deste trabalho, por outros professores, já que na 3ª. MARGEM a proposta é de trabalho multidisciplinar, não complementar. Sobretudo, não tentaremos esgotar o tema. Acreditamos que qualquer aprendizado deve deixar um pouco de não-saber para que o aprendiz participe do texto e da docência. Outras referências bibliográficas poderão aparecer no transcorrer de cada aula, que deve ser um ato criativo a cada vez e não uma litania aborrecida. Deixemos de alusões metafóricas e falemos do que nos ocupa: a clínica das toxicomanias. Dizemos por nossa experiência, tratar-se de uma clínica complexa e acreditamos que ainda vale o aforismo de nossa saudosa professora Jandira Mansur. Dizia que, no campo do alcoolismo, o índice de cura era 20%, considerando casos tratados por cada disciplina que se encarregava do assunto e mesmo em situações de autocura. Então a troca das experiências e saberes neste campo é forçada para maior sucesso do tratamento. Somos da opinião, ainda um pouco antiga, de que na toxicomania não encontramos um quadro clínico típico em psiquiatria, nem uma estrutura nova em psicanálise. Passemos aos princípios gerais que fundamentam os atos clínicos em toxicomania, inclusive os radicais: acolher o paciente que vem com a marca TOX, qualquer que seja ele, na tentativa de encontrarmos aí uma singularidade. Porque uma pessoa é incontável, e não se conta na conta do mercado oligopolista neoliberal nem na sociedade igualitária estalinista; o diagnóstico a seguir é conseqüência do acolhimento. Este deve vir acompanhado do consentimento do paciente ou de alguém que se responsabilize por ele; o paciente da nossa clínica freqüentemente é in-paciente, portanto, cedo ou tarde deve participar do diagnóstico e da responsabilidade pelo tratamento; o diagnóstico diferencial é cada vez mais importante no processo em curso porque dá balizas para a prescrição e o manejo do caso. Diz-nos François Leguil que o diagnóstico

4 4 psicanalítico se dá ao modo do cirurgião que ao tempo que abre o campo, opera o corte e desvela o acontecimento; a interação droga e organismo deve ser bem estudada dentro dos limites de cada clínico e serviço, pensando sempre que não é mais possível abarcar todo o saber acumulado na medicina. Vivemos no tempo das especialidades médicas que devem ser convocadas, a serviço do bom encaminhamento do caso através da troca de conhecimento e experiência; lembrar sempre que a interação organismo/droga é facilitada ou atrapalhada pelo ser falante que cada homem é, para além do homo sapiens sapiens; segundo referências de Maturana, temos indicações da biologia atual, principalmente da imunologia, de que cada organismo vivo tem uma interação singular com seu meio, chamada por ele de autopoiese; quanto ao tratamento, lembrar das últimas recomendações da OMS em termos do que se convencionou chamar redução de danos. A redução de danos desvia-se de tais princípios (guerra às drogas), evitando julgamentos morais de certo ou errado e oferecendo uma variedade de políticas e de procedimentos que visam a redução das conseqüências prejudiciais do comportamento dependente. Aceita o fato concreto de que muitas pessoas usam drogas e a maioria delas apresenta outros comportamentos, também de alto risco. Assim, a redução de danos trabalha com programas de baixa exigência, sem perder de vista a possibilidade ideal da abstinência (ABP, p. 345); em nossa clínica, vamos pensar o ideal sempre com a exortação de Pe. Vieira como meta: quem quer os fins, quer os meios. Ele rivalizava com Maquiavel em seu livro clássico, O Príncipe. Nesse livro, a tese é de que o príncipe não poderia pensar nos meios quando tivesse um fim em seu horizonte. Então o lema já ironizado por Chico Anísio, saúde é o que interessa deve ser relativizado por: qual saúde e interessa a quem? não esquecer do termo drogadicção que alude a outras dependências e aderências que o paciente e seu meio estão adstritos; incentivar a criação de uma rede de assistência e de relações sociais inventivas porque, como disse Burroughs, o que interessa no sistema da droga não é vender a droga para o usuário, mas o usuário para o sistema da droga. Quanto mais idiota for este usuário, mais interessante para o sistema. Das drogas em nosso meio, as mais importantes, que ceifam mais vidas e subjetividades, são o álcool e a cocaína. Existe uma classificação clínica do alcoolismo que, a nosso modo de ver, é bastante operacional ainda. Encontra-se no livro de Fernandez: - Bebedor habitual - Bebedor excessivo regular - Bebedor enfermo psíquico - Bebedor alcoolômano ou dipsmâno.

5 5 Quando internamos um alcoólatra? Do ponto de vista médico, quando há embriaguez alcoólica que, segundo Henri Ey, trata-se de quadro gravíssimo de confusão mental aguda em que sobressaem sintomas de ordem médica e psiquiátrica provocados por intoxicação aguda num usuário de um dia, uma noitada ou fim de semana. Faz quadro de coma, muito desvalorizado no Brasil. Também pode ter feição alucinósica (diferenciamos aqui radicalmente alucinose de alucinação verdadeira alucinação psicótica), tipo delirante ou extrema agitação. Se o colorido é mais ou menos psiquiátrico, é bom lembrar que, do ponto de vista orgânico, o álcool é depressor do Sistema Nervoso Central (SNC) e provoca lesões funcionais e estruturais nas células cerebrais e em toda economia corporal. Não vale aqui muita improvisação. Há indicação principal de internação em centro clínico ou unidade de atendimento Álcool/Drogas (AD) onde haja recursos de clínica médica de urgência. No bebedor alcoolômano vamos encontrar o quadro descrito acima no início de suas impulsões pela bebida e nas complicações do chamado alcoolismo sub-agudo. Para Henri Ey há uma marca, um limite entre o alcoolismo sub-agudo e o crônico. O que caracteriza o crônico é o que chamamos classicamente de organismo alcoólico. O que isso quer dizer? Que o álcool substituiu com certa eficácia as necessidades calóricas do organismo, depletando os glicosídios, as gorduras e até mesmo, nesta macabra eficácia, roendo as reservas de vitaminas, co-enzimas importantes no metabolismo da glicose e proteínas e as reservas protéicas do paciente por interferir em toda economia fisiológica e estrutural. Trata-se de reduzir danos, identificar esse limite e tratar o que for possível, esperando que no início haja reversão do quadro de organismo alcoólico. No bebedor enfermo-psíquico trata-se de identificar como o álcool está sendo usado como remédio. Em medicina, perguntamos qual a patologia de base, em psicanálise somos mais prevenidos e precisamos perguntar o uso que o sujeito faz do objeto droga e quais os destinos desse objeto no sistema de tratamento, inclusive pensando em quais serão as conseqüências estruturais da internação. Devemos tentar ajustar as características do caso às ofertas institucionais vigentes e procurar sempre que possível a internação consentida do paciente. Para discutirmos em sala, vamos citar Antônio Beneti. Nesse contexto, a posteriori, após entrevistas ou algum tempo de escuta, podemos constatar que muitos dos chamados toxicômanos são na verdade, sujeitos psicóticos, que, na ausência da droga (na abstinência decorrente dos efeitos da experiência sustentada pela palavra na cura) apresentam produções delirantes. Ou então evidenciam uma posição psicótica, como ser de objeto de gozo do Outro. A freqüência dessa constatação nos levou à hipótese de que a toxicomania ou consumo regular de drogas poderiam estar hoje se constituindo em uma solução psicótica contemporânea, uma suplência química, uma verdadeira estabilização pela droga para o mal-estar decorrente, nesse tipo de sujeito, do gozo do Outro. Ou seja, o uso de drogas pelo psicótico estaria colocado em muitos casos como uma auto-prevenção ao delírio, impedindo seu desencadeamento. (1998, p. 219).

6 6 Assim que identificado o sintoma, é preciso tratá-lo, o que deve significar diminuir os efeitos nocivos do álcool, e se junto a uma alucinose, um quadro confusional, encontrarmos alucinação e delírio, ajustar nossos métodos, cuidados e prescrições às patologias e co-morbidades. A Revista Brasileira de Psiquiatria nos traz um consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e seu tratamento. Através dos dois quadros anexos I e II, podemos ver a complexidade que está em jogo na avaliação de um tratamento, no caso, supondo que o sujeito é somente usuário de álcool. Teremos que adaptá-lo a cada caso nestas três chaves de leitura para o anexo I: no primeiro parágrafo as alterações biológicas, no segundo, as psicológicas, no terceiro, as sociais e no quarto parágrafo, as co-morbidades. Note-se que a leitura feita aqui é ainda calcada na idéia de saúde como um todo bio-psico-social, que é eminentemente médica e não considera os achados psicanalíticos sobre o álcool. Neste ponto é bom que façamos um atalho para dizer o que Freud, ao falar do alcoolismo, escreveu: Acaso já se ouviu dizer que um bebedor se haja visto obrigado a mudar sem cessar de bebida? Cansando-se de que sempre fosse igual? Pelo contrário, o costume faz cada vez mais forte o vínculo entre o homem e a classe de vinho que bebe. Em contraste com essa harmonia, evocadora de um modelo de matrimônio feliz, a psicanálise evidencia no seio da vida amorosa uma surpreendente antipatia: há algo na própria natureza da pulsão sexual que não é favorável à realização da plena satisfação é preciso um obstáculo prossegue Freud para que a libido se eleve, e ali onde as resistências naturais não bastam, os homens as têm introduzido em todas as épocas de forma convencional para poder gozar do amor. (FREUD, 1912, p ). Esse matrimônio é evocado em vários momentos da obra de Lacan. Recordemos com Jésus Santiago, como Lacan fez o retorno a Freud no que toca ao álcool e às drogas em geral: A meu ver, o essencial da definição lacaniana da droga, surgida em 1975, é a tese de que sua prática metódica exprime as dificuldades que o toxicômano encontra em ser fiel ao casamento, que todo ser falante contrai um dia com o parceiro-falo. (2001, p. 167). Essas dificuldades são expressas na neurose como constituinte da própria estrutura do falo que não diz toda a sexualidade. O álcool ou a droga entrará como significante da história pessoal do sujeito e pode ser que como aconteceu com Sr. X, nosso cliente, alcoolista crônico que trocou a parceria fiel com o álcool, da ordem de uma crença muito arraigada, pela de uma mulher de vida fácil. Com ela aprendeu, e, com a ajuda de sua psicóloga, como se relacionar com uma mulher respeitosamente, sem que ele a depreciasse ou que ela o devastasse. Aprenderam a ser um casal conjugal comum. Montaram sua casinha com um botequim na frente, onde os fregueses eram proibidos de ficar bêbados. Ela fazia os salgadinhos e cuidava da casa e ele, da horta. Viveram felizes para sempre, não sem antes passar Sr. X por uma série de tratamentos, talvez considerados fracassados por seus ex-terapeutas que não souberam deste final feliz.

7 7 Lembrando outra vez de Lacan, podemos dizer, já que estamos falando de atos, que não há mais que atos fracassados tanto da parte do sujeito quanto do analista. Talvez o ato suicida realizado o sujeito falou e fez seria modelo de um ato total. Só que ele tem um defeito: o sujeito não volta para nos dizer o que aconteceu. Na psicose, a dificuldade é que o sujeito não opera a separação do objeto droga. A droga é um signo de fidelidade absoluta que ele não troca por mulher alguma. Sr. Y nos diz que as putas não são mulheres e que as drogas são melhores que elas. Quando usa o álcool, não precisa chegar ao abuso. Bebe o mínimo suficiente para romper com o casamento com o falo e cair na esbórnia: álcool, cocaína, mulheres, agiotas, comparsas e um infinito de personagens como automatismo mental que se impõe a ele. Assim, sua posição subjetiva passa a oscilar entre ser objeto abjeto, por exemplo, deixando-se espancar, ou ser tomado de triunfo maníaco, afrontando cinicamente qualquer autoridade que se apresente. Só consegue parar no limite extremo da dor ou no quase-morrer do corpo. Nesses quadros, além das prescrições médicas, existem as indicações no sentido de fazer barrar um gozo à deriva que nem o corpo suporta. Por vezes, para espanto da equipe, a contenção no leito organiza o corpo despedaçado, torturado, mortificado e o pacifica. Precisamos cuidar de que os medicamentos não se tornem drogas ao se associarem com o excesso de drogas desta esponja ambulante. É necessário isolar este corpo do deixar-se espancar ou bater e matar. É necessário possibilitar a esse sujeito encontros menos mortíferos com o laço social. A internação pode ser um recurso para barrar o Outro gozador encarnado nos personagens do submundo das drogas. Se o toxicômano, com o seu parceiro droga, se torna uma presa fácil dos processos segregativos oriundos da opulência da ordem capitalista globalizada, isso ocorre porque, por meio desse artefato, ele materializa a vontade de infidelidade a esse casamento obrigatório para todos os sujeitos. O protesto lançado contra esse laço matrimonial constitui sob todas as condições o fator determinante do mal-estar manifesto na dificuldade do sujeito toxicômano em fazer prevalecer, para si, a dialética do desejo. (SANTIAGO, 2001, p. 196). Na citação, Jésus Santiago fala de um sujeito toxicômano, sem considerar as diferentes estruturas clínicas, mas já pontuamos a importância de se considerar essas diferenças. Não podemos deixar de lembrar a chamada segunda clínica de Lacan que radicaliza a diferença, dizendo que cada sujeito faz uma parceria singular e típica com seu sinthoma. A grafia diferente desta palavra diz, no mínimo, de um sintoma que não se cura. Desde Freud, à medida que avança a civilização os homens têm que se haver com um resto de mal-estar. Então, o homem é fadado ao sinthoma. A psicanálise nos lembra que não há cura como restitutio ad integrum e que a droga está vinculada à vida dos homens como a civilização que eles mesmos constroem. Por exemplo, as propagandas estão sempre nos lembrando, como disse Zizek, de que há um mais-além do produto. Exemplifica com o Kinder ovo, a lembrancinha, surpresinha no fundo oco do doce.

8 8 Para finalizar vamos nos aproveitar de um quadro extraído do livro, Cocaína e Crack, que nos fala das indicações da internação de cocainômanos: INDICAÇÕES DE TRATAMENTO HOSPITALAR PARA DEPENDENTES DE COCAÍNA 1. Paciente com ameaça de suicídio ou comportamento autodestrutivo 2. Paciente que ativamente ameaça a integridade física de outros 3. Paciente com sintomas psiquiátricos graves (psicose, depressão, mania) 4. Presença de complicações clínicas importantes 5. Necessidade de internação por dependência de outra substância (p. ex. desintoxicação do álcool) 6. Falhas recorrentes na promoção da abstinência em nível ambulatorial 7. Ausência de suporte social, ou seja, seus relacionamentos são exclusiva-mente com outros usuários. Este escrito deve servir como roteiro durante nossas aulas e, esperamos, depois do curso realizado pela 3ª. MARGEM. Deve ser incluído ao modo de uma colcha de retalhos, na tentativa de totalização em leque, aberta a um saber que deve ser sustentado pelo que Lacan chamou de douta ignorância. O saber não deve ter donos e está também na boca de nossos pacientes, familiares e sociedade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALONSO-FERNANDEZ, Francisco. Psicologia Médica y Social. 2 ed. Cap. 43 Angústia, alcohol y drogas em el mundo actual. Madrid: Editorial Paz Montalvo, p Fundamentos de la Psiquiatria actual. 3 ed. Tomo 2, Cap. VII El círculo de los alcoholismos y la drogodependencia. Madrid: Editorial Paz Montalvo, p BADIOU, Alain. Conferências de Alain Badiou no Brasil. Belo Horizonte, p BENETI, Antônio. Toxicomanias e suplência. In: BENTES, Lenita e GOMES, Ronaldo Fabião (Org.). KALIMEROS, O brilho da infelicidade. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, Escola Brasileira de Psicanálise. p CARLINE, E. A. Posicionamento do Instituto de Psiquiatria da UFRJ sobre as estratégias de redução de danos na abordagem dos problemas relacionados ao uso indevido de álcool e outras drogas. In: Jornal Brasileiro de Psiquiatria. V. 52 set/out Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB. p CRUZ, Marcelo Santos e outros. Política do Ministério da Saúde para atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. In: Jornal Brasileiro de Psiquiatria. V. 52 set/out Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB. P

9 9 EY, H., BERNARD, P. e BRISSET, C. Manual de Psiquiatria. 5ª ed. Toxicomanias. Rio de Janeiro: Editora Masson do Brasil Ltda p EY, H., BERNARD, P. e BRISSET, C. Manual de Psiquiatria. 5ª ed. La Alcoholomanía. Rio de Janeiro: Editora Masson do Brasil Ltda p EY, H., BERNARD, P. e BRISSET, C. Manual de Psiquiatria. 5ª ed. Psicosis Alcohólicas. Rio de Janeiro: Editora Masson do Brasil Ltda p FREUD, S.. (1937). Sobre a tendência universal à depreciação na esfera do amor (Contribuições à psicologia do amor II) (1912). In: Cinco lições de psicanálise, Leonardo da Vinci e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago, (2ª. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud XI). P GOYATÁ, Francisco J. R. O que é um pai e um médico? Artigo apresentado nas Jornadas da Escola Brasileira de Psicanálise em KAPLAN, Harold I. et al. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. 7 ª Ed. Trad. Dayse Batista. Porto Alegre: Artes Médicas, Capítulo 12: Transtornos relacionados a substâncias. P LAURENT, Éric. Como engolir a pílula? In: >clique< Palavras e Pílulas A psicanálise na era dos medicamentos. Revista dos Institutos Brasileiros de Psicanálise do Campo Freudiano. N o. 1, n o. 5, abr./2002. p LARANJEIRA, Ronaldo e outros. Consenso sobre a Síndrome de Abstinência do Álcool (SAA) e o seu tratamento. In: Revista Brasileira de Psiquiatria. V. 22, no. 2, jun Associação Brasileira de Psiquiatria e Asociación Psiquiátrica de la America Latina. P. 62. LEGUIL, François. Mais-além dos fenômenos. In: Lacan, Jacques et al. A querela dos diagnósticos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, p LEITE, Marcos da Costa e ANDRADE, Arthur Guerra de, e colaboradores. Cocaína e Crack dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre: Editora Artes Médicas Sul Ltda, p. MANSUR, Jandira. O que é alcoolismo. Coleção Primeiros Passos. Editora Brasiliense NICASTRI, Sérgio e outros. Anormalidades de fluxo sangüíneo cerebral em indivíduos dependentes de cocaína. In: Revista Brasileira de Psiquiatria. V. 22, no. 2, jun Associação Brasileira de Psiquiatria e Asociación Psiquiátrica de la America Latina. P SILVEIRA, Carla e outros. Redução de danos: posições da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação Brasileira para Estudos do Álcool e Outras Drogas. In: Jornal Brasileiro de Psiquiatria. V. 52 set/out Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro IPUB. p SANTIAGO, Jésus. A droga do Toxicômano Uma parceria cínica na era da ciência. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., Campo Freudiano no Brasil. 224 p.

10 ANEXO I 10 SÍNTESE DOS NÍVEIS DE GRAVIDADE DA SAA NÍVEL I LEVE/MODERADA leve agitação psicomotora; tremore finos de extremidades; sudorese facial discreta, relata episódios de cefaléia, náuseas sem vômitos, sensibilidade visual; sem alteração da sensibilidade tátil e AMBULATÓRIO auditiva; REGULAR DOMICILIAR NÍVEL II. GRAVE B I O PSICO SOCIAL DOSCO-MÓRBI o contato com o profissional de saúde está preservado; encontrase orientado têmporo-espacialmente; o juízo crítico da realidade está mantido; apresenta uma ansiedade leve; não relata qualquer episódio de violência auto ou hétero-dirigida; refere estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou adequadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa. sem complicações e/ou co-morbidades clinicas e/ou psiquiátricas detectadas ao exame geral. HOSPITAL DIA INTEGRAL BIO PSICO SOCIAL agitação psicomotora intensa; tremores generalizados; sudorese profusa; com cefaléia, náuseas com vômitos, hipersensibilidade visual; quadros epiletiformes recentes ou descritos a partir da história pregressa; o contato com o profissional de saúde está alterado; encontra-se desorientado têmporo-espacialmente; o juízo crítico da realidade está comprometido; apresenta uma ansiedade intensa; com episódio de violência auto ou heterodirigida; apresenta-se delirante, com pensamento descontínuo, rápido e de conteúdo desagradável; observam-se alucinações táteis e/ou auditivas; refere estar morando só ou com familiares ou amigos, mas este relacionamento está ruim; tem estado desempregado ou impossibilitado de desenvolver atividade produtiva; a rede social é inexistente ou apenas se restringe ao ritual de uso da substância. MÓRBIDOSCOcom complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas detectadas ao exame geral.

11 11 Anexo 2 Tabela 1 - Principais complicações e/ou co-morbidades clínicas associadas à SAA Sistema nervoso central Apagamentos (amnésia lacunar) Convulsão Diminuição da habilidade motora e transtornos motores Diminuição da capacidade cognitiva Neuropatia sensório-motora periférica Síndrome de "Wernicke-Korsakoff": Oftalmoplegia + ataxia + confusão mental+ alterações de memória Degeneração cerebelar Encefalopatia hepática Demência relacionada ao álcool Transtornos neuropsicológicos relacionados ao álcool Traumatismo crânio encefálico Sistema gastrointestinal Pancreatite crônica Esteatose hepática Hepatite alcoólica Hemorragia digestiva Cirrose hepática com ou sem hepatite alcoólica Gastrite Esofagite de refluxo Tumores Sistema ósteo-muscular Fraqueza muscular proximal Miopatia generalizada Osteopenia Quedas freqüentes e fraturas Anormalidades hematológicas Distúrbios de coagulação Anemias por deficiência nutricional Sistema cardiovascular "Holiday Heart Syndrome": episódios de arritmia supraventricular após grande ingestão alcoólica Arritmias: fibrilação atrial, flutter atrial, extrassistolia Insuficiência cardíaca Miocardiopatia alcoólica Hipertensão arterial Sistema endócrino Hipoparatireoidismo transitório Alteração do ritmo menstrual Impotência sexual (por diminuição de testosterona) Ginecomastia Diabetes Infertilidade Diminuição da libido Diminuição dos caracteres sexuais masculinos

12 Alterações metabólicas Hipomagnesemia Hipoglicemia Hipopotassemia Cetoacidose 12 Renal Rabdomiólise / Insuficiência renal aguda Dermatológico Pelagra Afecções secundárias de pele Eczemas Queda de cabelo Aranhas vasculares Eritema palmar Dermatite seborréica, rinofima Prurido Rubor facial Ecmoses Xerodermia Alterações Nutricionais Deficiências vitamínico-minerais Deficiências protéicas Tabela 2 - Principais co-morbidades e/ou complicações psiquiátricas Alterações do sono Transtorno de personalidade anti-social Suicídio e ideação suicida Transtornos depressivos Transtornos ansiosos Tabela 3 - Principais condições clínicas que deveriam ser levadas em consideração como diagnóstico diferencial da SAA Infecções (pneumonia, meningite, encefalite) Traumatismo crânio-encefálico, hematoma subdural Encefalopatia hepática, má nutrição Efeitos adversos de outros medicamentos Com convulsões: tumor, alterações minerais ou hidroeletrolíticas, traumatismo craniano Com DT: outras causas de delirium.