Relato de Caso: Alterações metabólicas como causa de rabdomiólise e insuficiência renal aguda

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1 78 J Bras Nefrol 2000;22(2):78-84 Relato de Caso: Alterações metabólicas como causa de rabdomiólise e insuficiência renal aguda Benedito J Pereira, Américo L Cuvello Neto, e Regina CRM Abdulkader Resumo Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Endereço para correspondência: Regina CRM Abdulkader Faculdade de Medicina da USP Laboratório de Fisiopatologia Renal (LIM 16) Av. Dr. Arnaldo, 455, 3 o andar, sala 3342 CEP São Paulo, SP Tel./ fax: (0xx11) / A rabdomiólise não traumática pode ter como causas metabólicas a hiperosmolaridade, a hipofosfatemia e a hipocalemia. É relatado um caso de paciente diabético não insulino dependente, que desenvolveu coma hiperosmolar, convulsões, hipofosfatemia, tendo evoluído com rabdomiólise e insuficiência renal aguda não dialítica. São revistos os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na gênese da rabdomiólise provocada por alterações metabólicas, o tratamento da conseqüente insuficiência renal aguda e a sua prevenção. Abstract Rabdomiólise. Hiperosmolaridade. Hipofosfatemia. Hipocalemia. Insuficiência renal aguda. Rhabdomyolysis. Hyperosmolality. Hypophosphatemia. Hypokalemia. Acute renal failure. Metabolic alterations as hyperosmolality, hypophosphatemia and hypkalemia have been described as causes of nontraumatic rhabdomyolysis. A case of a noninsulin dependent diabetic patient with hyperosmolal coma, convulsions, hypophosphatemia, rhabdomyolysis and acute renal failure is reported. The main mechanisms involved in the pathophysiology of the rhabdomyolysis are discussed, as well as, the acute renal failure treatment and prevention. Introdução O tecido muscular corresponde aproximadamente a 40% da massa corporal total e pode ser alvo de grande variedade de agressões tóxicas, isquêmicas, infecciosas, inflamatórias ou metabólicas. A lesão resulta em destruição da fibra muscular ou rabdomiólise e na liberação de componentes intracelulares potencialmente tóxicos na circulação sistêmica. 1 As primeiras referências a complicações renais decorrentes da rabdomiólise foram feitas por Bywaters e Beall (Crush Sydrome) sobre 4 pacientes que desenvolveram insuficiência renal aguda (IRA) como resultado de esmagamento durante os bombardeios em Londres no período da segunda guerra mundial. 2 Desde então, outras etiologias de rabdomiólise também têm sido descritas: (1) drogas, como heroína e anfetaminas; (2) álcool; (3) compressão muscular por imobilização; (4) exercício físico extenuante; (5) convulsão; e (6) distúrbios metabólicos como hipocalemia, hipo ou hipernatremia, hipofosfatemia, mixedema, cetoacidose diabética e estado hiperosmolar. 3-5 A rabdomiólise ocorre também nas doenças imunológicas, (ex. polimiosite ou dermatomiosite), nas moléstias infecciosas, como influenza, mononucleose, tétano, leptospirose e as que decorrem de picadas de insetos e de acidente ofídico, e nas deficiências enzimáticas musculares congênitas. 6-8 O marcador mais sensível da lesão muscular é a concentração sérica de creatinoquinase (CK). O nível de CK parece ter correlação direta com o grau de lesão muscular. 9 A rabdomiólise não traumática ocorre de 5% a 7% de todos os casos de IRA e em 25% de todos os casos de NTA. Por outro lado, a prevalência de IRA em pacientes com rabdomiólise varia entre 16,5% e 33%, pro- 4rabdo.p65 78

2 J Bras Nefrol 2000;22(2): vavelmente refletindo o efeito da seleção dos casos nos diversos estudos A Tabela apresenta as principais causas de rabdomiólise. Tabela Causas de rabdomiólise Lesão muscular direta Crush Sindrome, incluindo necrose por pressão (induzida por imobilização) Choque elétrico, congelamento, queimadura Exercício físico extenuante Esportes, treinamento militar Convulsões, mioclonia Necrose isquêmica Oclusão vascular, compressão externa Desordens metabólicas Cetoacidose diabética/coma hiperosmolar não cetótico Hipotireoidismo Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipofosfatemia) Intoxicação hídrica Sepse (bacteriana, viral) Hipertermia maligna Miopatia inflamatória (polimiosite, miopatia infecciosa) Desordens hereditárias Deficiências enzimáticas glicogenólicas (como Síndrome MacAdle s) Deficiências do metabolismo lipídico (carnitina-palmitotransferase) Miscelândia (hipertermia maligna /síndrome neuroléptica maligna) Drogas (álcool, cocaína, anfetamina, opiáceo, clofibrato, lovastatina) Toxinas (tétano, tifóide, estafilococos, toxinas de insetos) A IRA associada à rabdomiólise tem como fatores fisiopatológicos o efeito tóxico direto da mioglobina, ao qual se acrescenta a vasoconstrição renal decorrente da hipovolemia. Essa é ocasionada pelo terceiro espaço que se forma nas grandes massas musculares lesadas e pela ação de citoquinas liberadas durante a lesão muscular. 1 No presente estudo é descrito um caso de coma hiperosmolar com rabdomiólise e IRA, sendo analisados os diferentes fatores envolvidos na sua fisiopatologia. Caso clínico Paciente masculino, 45 anos, natural da Bahia e procedente de Taboão da Serra (SP). O paciente relatava, como antecedentes, hipertensão arterial sistêmica, angina estável, dislipidemia e tabagismo (1 maço de cigar- ros/dia durante 20 anos). Estava em uso de hidralazina (100 mg/d), enalapril (40 mg/d), metildopa (100 mg/d) e clortalidona (50 mg/d). Deu entrada no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP com queixas de 4 dias de poliúria e astenia, seguidas por náuseas, vômitos e sonolência. Apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada na internação. No exame de admissão encontrava-se em regular estado geral: PA=230X130 mmhg, desidratado (+++/4), febril (temperatura axilar: 37,9ºC). Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular audível em toda área pulmonar, com estertores subcrepitantes em base direita. Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, FC= 96 bpm. Abdome: plano, flácido, indolor, com ruídos hidroaéreos presentes, fígado e baço não palpados. Exame neurológico: rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 10), sem rigidez de nuca ou déficits de sensibilidade e motores, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Evoluiu em menos de 5 horas, com piora do nível de consciência (Glasgow 7), sendo colocado em ventilação mecânica. Durante a entubação foi verificado haver secreção purulenta traqueal. A avaliação laboratorial inicial mostrou: Na=131 meq/ L, K=4,9 meq/l, uréia= 162 mg/dl, creatinina=5,0 mg/ dl, ph=7,37, HCO 3 =20,8 meq/l, hemoglobina=17,2 mg/ dl, hematócrito = 54,2%, leucócitos=17.900/mm 3, plaquetas= /mm 3, glicemia=1.925 mg/dl, CK=1.620 U/L; cálcio total =4,6 mg/dl, fósforo=0,4 mg/dl. A osmolalidade plasmática calculada foi de 396 mosm/kg H 2 O. Foi colhido liquor que se mostrou límpido, xantocrômico com 8 células/mm 3 e 5 hemácias/mm 3, proteínas=83 mg/dl, glicose=562 mg/dl, cloro=652 mg/dl, citologia oncótica negativa, flora bacteriana ausente, pesquisa de BAAR negativa. Tomografia computadorizada de crânio (sem contraste) sem alterações. Ultrassonografia renal mostrou rins de topografia habitual, contornos regulares, hiperecogenicidade do parênquima. Rim direito de 12 cm e cortical de 2,1 cm e rim esquerdo de 11,9 cm e cortical de 2,3 cm. Foi iniciada hidratação intravenosa com solução hipotônica e reposição de insulina regular até a estabilização dos níveis glicêmicos. Utilizou-se também ceftriaxone 2g/dia e metronidazol mg/dia durante 15 dias para tratar o foco infeccioso pulmonar. Em 3 dias houve melhora acentuada dos níveis glicêmicos (glicemia =162 mg/dl) e do nível de consciência, sendo o paciente extubado no quarto dia de internação. Entre o terceiro e o quinto dias de internação, a CK atingiu um pico de 1817 U/L, a uréia de 160 mg/dl e a creatinina de 8,5 mg/dl. O paciente, porém, manteve-se com boa diurese e não necessitou de diálise, recebendo alta hospitalar no 19º dia 4rabdo.p65 79

3 80 J Bras Nefrol 2000;22(2):78-84 de internação, totalmente assintomático e com os seguintes exames: uréia=38 mg/dl, creatinina=1,7 mg/dl, Na=139 meq/l, K=3,4 meq/l, glicemia =160 mg/dl, cálcio total=8,4 mg/dl, fósforo=4,0 mg/dl e exame de urina I: ph=6,5, densidade=1.015, proteínas<0,05g/l, leucócitos=0, hemácias=0. Na alta o paciente estava em uso de nifedipina 40 mg/dia, enalapril 20 mg/dia e glibenclamida (Daonil ) 12,5 mg/dia. Exames ambulatorias: uréia=44 mg/dl, creatinina=1,4 mg/dl, Na=145 meq/l, K=3,5 meq/ L, glicemia=120 mg/dl, hemoglobina glicosilada=6,4%, cálcio total=10,6 mg/dl, fósforo=3,6 mg/dl e depuração de creatinina= 78 ml/min. Discussão A musculatura esquelética constitui-se de numerosas fibras musculares, cujo diâmetro varia entre 10 m a 80 m. Cada fibra muscular, por sua vez, é formada por unidades menores, as miofibrilas. Cada miofibrila apresentam-se, dispostos lado a lado, cerca de filamentos de miosina e filamentos de actina, moléculas protéicas responsáveis pela contração muscular. Reconhecem-se 3 principais tipos de fibra muscular: tipo I, de contração lenta, resistente à fadiga, rica em enzimas oxidativas, porém pobre em enzimas glicolíticas; tipo II A, com fibras de contração intermediária, resistentes à fadiga, ricas em enzimas glicolíticas e com conteúdo intermediário de enzimas oxidativas e tipo II B com fibras com baixa resistência à fadiga, de contração rápida, ricas em enzimas glicolíticas e pobres em enzimas oxidativas. 16,17 A membrana plasmática do miócito ou sarcolema mantém gradiente de potencial elétrico transcelular de aproximadamente 90 mv, resultado da atividade da bomba de Na + K + ATPase. Em resposta ao impulso neuronal, terminais nervosos liberam acetilcolina na fenda sináptica que, abrindo os canais rápidos de sódio, levam à despolarização da célula e à liberação do cálcio do réticulo endoplasmático, induzindo a fixação do filamento de actina à troponina. Esse complexo atua fixando a tropomiosina à actina, permitindo a repetida fixação das pontes de miosina à actina. Cada fixação está associada a uma alteração da conformação das pontes, o que exerce uma força sobre o filamento de actina, no sentido do centro do sarcômero, resultando na contração muscular. No processo de relaxamento muscular ocorre o transporte de cálcio de volta ao retículo sarcoplasmático, restabelecendo-se a inibição de troponina-tropomiosina e o desligamento das pontes entre actina e miosina. Tanto a contração muscular como o relaxamento são processos ativos que consomem ATP. Quando ocorre depleção de ATP, as pontes de actinamiosina permanecem ligadas e o músculo torna-se rígido como na rigidez cadavérica. 1,17 A necrose muscular decorre de distúrbios na produção de energia na via oxidativa ou glicolítica resultantes da depleção de ATP. Vários mecanismos levam à liberação de cálcio do retículo endoplasmático do miócito, tais como lesão direta do sarcolema, devido a trauma físico ou a exercício extenuante, ou lesão tóxica da membrana sarcoplasmática. Quando ocorre diminuição concomitante dos estoques ATP, existe falência da Ca ++ ATPase, resultando em influxo sustentado de cálcio. A depleção de ATP, interferindo no seqüestro normal do cálcio intracelular no réticulo sarcoplasmático e na mitocôndria, ou a destruição dessas organelas resultam em acúmulo de cálcio intracelular, o que é letal para o miócito. 1 O aumento da concentração intracelular de cálcio ativa a fosfolipase A2 e proteases neutras, como a calpaína, resultando em lesão da miofibrila e da membrana celular, em influxo de sódio e em morte celular. 16 Em geral, a rabdomiólise é de causa multifatorial, como ocorreu no caso clínico apresentado neste relato, no qual havia hiperosmolaridade, hipofosfatemia e convulsão. 18,19 O estado de hiperosmolaridade apresenta amplo espectro clínico, desde sintomas mínimos do sistema nervoso central até quadros graves, como coma. 20,21 Caracteriza-se por grave hiperglicemia, em média em torno de mg/dl, na ausência de cetoacidose, além de desidratação, hipovolemia e desorientação. O coma hiperosmolar geralmente ocorre em pacientes idosos com diabetes mellitus não insulino dependente, que, devido a alterações do centro da sede, são incapazes de repor adequadamente as perdas decorrentes da diurese osmótica provocada pela glicosúria, o que resulta em desidratação grave e hipernatremia. Muitas vezes a causa precipitante pode ser identificada, como o tratamento com esteróides, diuréticos ou fenitoína. 22 Outros fatores também podem estar associados a estados hiperosmolares como infecções, eventos vasculares cerebrais ou manobras terapêuticas como diálise peritoneal hipertônica ou nutrição parenteral. 22 A hiperosmolaridade pode ser causa de rabdomiólise mesmo quando não estão presentes outros fatores como a hipocalemia e a hipofosfatemia, porém, na maioria das vezes, vem acompanhada desses e de outros fatores predisponentes para rabdomiólise, como 4rabdo.p65 80

4 J Bras Nefrol 2000;22(2): convulsões e compressão muscular decorrente da imobilidade pelo coma. 21 Em estudo analisando 31 pacientes em estado hiperosmolar, a rabdomiólise ocorreu quando a hiperosmolaridade estava associada à deficiência de potássio que, pode estar mascarada pelo achado de normo ou hipercalemia decorrente da liberação aguda de potássio pela célula muscular lesada. Cinqüenta por cento desses 31 pacientes apresentavam aumento significativo da CK, sugerindo que a ocorrência de rabdomiólise subclínica seja complicação comum do estado hiperosmolar. 10,20 No entanto, nos estados hiperosmolares, o diagnóstico clínico de rabdomiólise com mioglobinúria ocorre raramente. Ainda não está totalmente esclarecido se a rabdomiólise é decorrente da hiperosmolaridade por si ou somente da hiperglicemia. Existe relato de rabdomiólise em paciente com diabetes insipidus central, com agravamento da hiperosmolaridade pela hipernatremia, sem outros fatores predisponentes, sugerindo que o estado hiperosmolar talvez seja o fator mais importante. 21 O mecanismo pelo qual a hiperglicemia levaria à rabdomiólise, embora não seja claro, seria resultado da inativação da bomba de Na + K + ATPase. Estudos experimentais com ratos diabéticos, induzidos por estreptozocina, mostraram aumento no sódio intracelular do tecido muscular e diminuição, na mesma proporção, no número de bombas de Na + K + ATPase. Essas alterações foram completamente prevenidas com o tratamento com insulina. O aumento no conteúdo intracelular de sódio pode levar a um aumento do cálcio intracelular que, atingindo um valor crítico, ativa proteases neutras, acarretando lesão muscular. 10 A IRA associada à rabdomiólise secundária ao coma hiperosmolar não-cetótico em geral tem bom prognóstico. Dois casos relatados na literatura tiveram recuperação espontânea sem necessidade de terapia dialítica, como ocorreu no presente caso. 10 No entanto, mesmo sem necessidade de diálise pode ocorrer óbito, como no caso descrito por Lustman et al. 23 Se a diálise for necessária, deve ser realizada de maneira extremamente cuidadosa, objetivando a normalização lenta e gradual da osmolaridade e evitando, assim, as complicações associadas à sua correção rápida, como o edema cerebral. Todavia, Higa et al descreveram um caso de IRA por rabdomiólise com coma hiperosmolar que necessitou de uma sessão de hemodiálise convencional e que não apresentou complicações. 12 Tozzo et al descreveram 11 pacientes com IRA tratados por hemodiálise diária de alta eficiência sem intercorrências e que tiveram total recuperação da função renal. 24 Fernandez et al, estudando 59 pacientes admitidos com rabdomiólise não traumática, verificaram que 8 (13,5%) apresentaram IRA, porém somente 1 necessitou de hemodiálise, não havendo relato de complicações. 25 Leung et al descreveram 1 paciente com IRA por rabdomiólise associada a coma hiperosmolar, no qual foi utilizada hemodiafiltração veno-venosa contínua com ajuste periódico da concentração de sódio na solução de reposição, que sobreviveu. 26 Nos pacientes muito hipercatabólicos, a hemodiafiltração contínua é o método mais eficiente para controlar a uremia. 27 As membranas utilizadas em hemofiltração apresentam alto coeficiente de permeabilidade, permitindo, talvez, a remoção de mioglobina que tem peso molecular de daltons. Estudos clássicos de IRA experimental por rabdomiólise mostraram que, além da mioglobina, dois fatores são críticos para se produzir IRA: diminuição do volume intravascular efetivo e presença de ph urinário ácido. 1,15 A hipovolemia leva à vasoconstrição renal e o pigmento heme presente na mioglobina e na hemoglobina pode precipitar no lúmen tubular, formando cilindros, aumentando a pressão intratubular e diminuindo, assim, a filtração glomerular. A precipitação do pigmento heme é favorecida pela alta osmolaridade urinária e pelo baixo ph urinário que normalmente acompanham os estados hipovolêmicos graves, aumentando a nefrotoxicidade direta da mioglobina. 1,15,28,29 A mioglobina também é reabsorvida nos túbulos proximais pelo processo de pinocitose. A globina e o heme são rapidamente metabolizados e o ferro presente no anel pirrólico é acumulado na célula tubular. O ferro possui a capacidade de doar e receber elétrons (ferro catalítico). Essa propriedade permite a catalização de reações oxidativas, gerando radicais livres que são lesivos às células. Os radicais livres reagem com as membranas lipídicas, alterando suas funções, podendo resultar em morte celular. 30 Zager et al, em estudo experimental de rabdomiólise por glicerol, mostraram que 4 horas após a injeção do glicerol os túbulos proximais que estavam repletos de mioglobina apresentavam maior lesão celular. Essa lesão estava associada ao acúmulo de ácido melanodialdeído, o que caracteriza a peroxidação lipídica. 1 A hipofosfatemia é outro fator que predispõe à rabdomiólise. No caso aqui descrito, o paciente apresentava hipofosfatemia grave: fósforo sérico de 0,4 mg/ dl. Hipofosfatemia moderada ou severa em geral é encontrada na cetoacidose diabética ou na hiperglicemia não cetótica. Esse distúrbio eletrolítico é resultado de múltiplos fatores que interferem no balanço de 4rabdo.p65 81

5 82 J Bras Nefrol 2000;22(2):78-84 fósforo. 31,32 A glicosúria induz a diurese osmótica e, em conseqüência, fosfatúria e balanço negativo de fósforo. A diminuição do fósforo sérico pode estar presente muitos dias antes que seja diagnosticada. A hipofosfatemia sintomática pode se desenvolver quando a cetoacidose diabética está acompanhada de insuficiência cardíaca congestiva, alcoolismo ou alcalose respiratória. No alcoolismo crônico, a hipofosfatemia estaria relacionada à diminuição de ingesta, bem como ao uso de quelantes de fósforo, freqüentemente usados no tratamento da gastrite dos alcoólatras. Alguns estudos têm mostrado não existir benefício na terapia de suplementação de fósforo na cetoacidase diabética, já que também, a hiperglicemia pode levar à passagem do fósforo do intracelular para o extracelular e mascarar a hipofosfatemia. 20,31,33,34 Na cetoacidose diabética não tratada, a deficiência de insulina e o aumento da osmolaridade poderiam levar à hiperfosfatemia, como resultado do deslocamento do fosfato intracelular para o extracelular. Esse deslocamento, por sua vez, é conseqüencia do aumento da osmolaridade extracelular resultante da hiperglicemia e do acúmulo de ânions orgânicos, como o ácido butírico. 31,35 A rabdomiólise induzida pela hipofosfatemia provavelmente está relacionada à deficiência do fósforo inorgânico intracelular, limitando a produção de ATP. A deficiência de ATP predispõe ao acúmulo de cálcio intracelular, podendo levar à morte do miócito. Knochel postulou que a depleção de fósforo somente seria importante na indução de rabdomiólise na presença de lesão muscular prévia. 34,36 A hipocalcemia encontrada nos casos de rabdomiólise provavelmente é secundária a outros fatores, conseqüentes da lesão muscular, e não a responsável por essa. Veenstra et al descreveram a presença de hipocalcemia (cálcio < 2 mmol/l) em 41% dos pacientes de seu estudo. Outros autores têm descrito freqüência de hipocalcemia de 37% a 63%. 11,14 A hiperfosfatemia e a precipitação de sais de cálcio nos tecidos moles é uma das causas de hipocalcemia na rabdomiólise, bem como a interferência na síntese de 1,25(OH) 2 vitamina D e a resistência da musculatura esquelética ao hormônio da paratireóide. Nesse caso clínico está claramente ilustrado que a função renal foi o fator mais importante na hipocalcemia induzida pela rabdomiólise. Embora a hipocalemia não tenha sido encontrada no presente caso, poderia existir um déficit de potássio, que seria um fator predisponente para a rabdomiólise. Pacientes com hiperglicemia não-cetótica apresentam déficit de potássio que pode atingir 3-5 mg/ kg. 37 Inúmeros fatores contribuem para essa alteração, particularmente, aumento da perda urinária de potássio, conseqüente da diurese osmótica induzida pela glicosúria e pelo aumento da negatividade intratubular pela excreção de ânions cetoácidos que não são absorvidos. Perdas gastrintestinais também podem contribuir para a hipocalemia. Apesar dessas perdas, a concentração plasmática de potássio na descompensação diabética é habitualmente normal, como ocorreu no presente caso, ou elevada em 1/3 dos casos. 38 A deficiência de potássio corporal total pode em alguns casos, no entanto, estar mascarada devido à acidose metabólica, que acarreta a saída do potássio do intracelular para o extracelular, além da própria liberação de potássio pela célula muscular lesada. A combinação de deficiência de potássio, acidose, hipernatremia e estado hiperosmolar poderia inibir a bomba Na + K + ATPase, levando a um acúmulo de sódio intracelular. A deficiência de insulina, diminuindo a entrada de glicose na célula, também pode contribuir para a diminuição da atividade da bomba Na + K + ATPase e, conseqüentemente, predispor à rabdomiólise. 39 Zager et al propõem 2 mecanismos para explicar a rabdomiólise associada à hipocalemia. No primeiro, a depleção de potássio pode diminuir a síntese de glicogênio, levando à diminuição da energia. No segundo, a deficiência do potássio pode interferir na vasodilatação adaptativa que ocorre durante a contração muscular. O aumento do fluxo, que é dependente de uma alta concentração de potássio no interstício muscular (em torno de 10 meq/l a 15 meq/l), produzida pela sua liberação do miócito, é pré-requisito para que haja maior aporte de oxigênio durante a contração muscular. A diminuição de glicogênio e insuficiente aporte de O 2 podem induzir à depleção de energia e iniciar a morte da célula muscular. 1 Nos estados hiperosmolares é importante sempre investigar a existência de rabdomiólise, além de correção dos fatores predisponentes acima descritos. A medida profilática mais efetiva para prevenção da IRA na rabdomiólise ainda continua sendo a expansão volêmica. 40 Tem sido sugerido que o uso de manitol ou furosemida poderia impedir a obstrução intratubular por meio da precipitação da mioglobina pelo aumento do fluxo urinário. Além disso, o manitol é capaz de remover radicais livres, porém o seu uso pode agravar a hiperosmolalidade nos estados hiperosmolares. 8 A administração de bicarbonato de sódio au- 4rabdo.p65 82

6 J Bras Nefrol 2000;22(2): menta a solubilidade da mioglobina por aumento do ph urinário, embora possa agravar a hipernatremia se administrado em grandes quantidades. 3,39 A diálise, quando necessária, deve ser feita de forma lenta e se graduando o sódio do banho de diálise ou da solução de reposição. Dessa maneira, evitam-se condições graves como o edema cerebral. Referências 1. Zager RA. Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996;49: Guly UM, Turney JH. Post-taumatic acute renal failure, Clin Nephrol 1990;34: Better OS, Stein JH. Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990;322: Haapanen E, Partnen J, Pellinen TJ. Acute renal failure following nontraumatic rhabdomyolysis. Scan J Urol Nephrol 1988;22: Seedet YK, Aboo N, Naicker S, Parsoo I. Acute renal failure in the Comrades Marathon runners. Renal Fail 1990;11: Vernon DD, Postellon DC. Nonketotic hyperosmolal diabetes coma in a child: management with low dose insulin infusion and intracranial pressure monitoring. Pediatrics 1986;77: Matz R. Hyperosmolal coma. Lancet 1972;2: Ferraboli R, Abdulkader RCM, Malheiro PS, Burdmann EA. Insuficiência renal aguda por rabdomiólise de causa infecciosa: relato de 2 casos e revisão da literatura. J Bras Nefrol 1995;17: Berry L, Brande S. Influenza A infection with rhabdomyolysis and acute renal failure: a potencial fatal complication. Postgrad Med J 1991;67: Singhal PC, Abramovic M, Ayer S, Desrochos L. Determinants of rhabdomyolysis in the diabetic state. Am J Nephrol 1991;11: Gabow PA, Kaehny WD, Kelleher SP. The spectrum of rhadomyolysis. Medicine 1982;61: Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988;148: Higa SEM, Dib AS, Martins LC, Homsi E. Acute renal failure due to rhabdomyolysis in diabetic patients. Renal Fail 1997;19: Veenstra J, Smit WM, Krediet RT, Arisz L. Relationship between elevated creatinine phosphokinase and the clinical spectrum of rhabdomyolysis. Nephrol Dial Transplant 1994;9: Better OS. The crush syndrome revised ( ). Nephron 1990;55: Guyton AC. Contraction of skeletal muscle. In: Guyton AC, ed. Textbook of Medical Physiology. 8 th ed. Philadelphia (Pennsilvania): WB Sanders; p Guyton AC. Excitation of skeletal muscle contraction neuromuscular transmission and excitation-contration compling. In: Guyton AC, ed. Textbook of Medical Physiology. 8 th ed. Philadelphia (Pennsilvania): WB Saunders; p Singhal PC, Schlondorf D. Hyperosmolal state associated with rhabdomyolysis. Nephron 1987;47: Lord GM. Diabetes and rhabdomyolysis: a rare complication of a common disease. BMJ 1993;307: Singhal PC, Abramovici M, Venkatesen J. Rhabdomyolysis in the hyperosmolal state. Am J Med 1990;88: Kung AWC, Pun KK, Lam KSL, Yeung RTT. Rhabdomyolysis associated with cranial diabetes insipidus. Postgrad Med J 1991;67: Olefsky JM. Sindrome hiperosmolar não cetótica. In: Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett JC, eds. Cecil Tratado de Medicina Interna. 19 ª edição. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan AS; p Lustman CC, Guérin JM, Larrieu-Barbotin FE. Hyperosmolar nonketotic syndrome associated with rhabdomyolysis and acute kidney failure. Diabetes Care 1991;14: Tozzo C, Mazzarella V, Splendiani G, Cascini CV. Acute renal failure caused by nontraumatic rhabdomyolysis. Renal Fail 1997;19: Fernandez A, De Tom SE, Alamillo A, Puras A. Nontraumatic rhabdomyolysis: its etiology and the predictive factors of acute kidney failure. Med Clin 1995;105: Leung CB, Li PKT, Lui SF, Lai KN. Acute renal failure caused by rhabdomyolysis due to diabetic hyperosmolar nonketotic coma: a case report and literature review. Renal Fail 1992;14: Berns JS, Cohen RM, Rudnick MR. Removal of myoglobin by CAVHD in traumatic rhabdomyolysis. Am J Nephrol 1991;11: Honda N. Acute renal failure and rhabdomyolysis. Kidney Int 1983;23: Zager RA. Studies of mechanisms and protective maneuvers in myoglobinuric acute renal injury. Lab Invest 1989;60: Homsi E. Patogênese de insuficiência renal aguda mioglobinúrica. Cap 20. In: Cruz J, Barros RT, Cruz HMM, eds. Atualidades em Nefrologia 5. São Paulo (SP): Savier; p Kebler R, MacDonald FC, Cadnapaphornchai P. Dynamic changes in serum phosphorus levels in diabetic ketoacidosis. Am J Med 1985;79: Singhal PC, Kuman A, Desroches L, Gibbons N, Mattava J. Prevalence and predictors of rhabdomyolysis in patients with hypophosphatemia. Am J Med 1992;92: rabdo.p65 83

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