RIM E VIAS EXCRETORAS PROXIMAIS

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1 RIM E VIAS EXCRETORAS PROXIMAIS A exploração ecográfica do rim é essencial ao diagnóstico da maior parte da patologia do sistema genito-urinário. É um exame de primeira linha dado o seu carácter não-invasivo, o seu baixo custo e, a sua elevada sensibilidade. O conhecimento da eco-anatomia normal é fundamental para uma exploração completa permitindo distinguir os aspectos normais das numerosas variações anatómicas, bem como, identificar as patologias que necessitam de exames mais invasivos. Anatomia Anatomia externa (ver figura 1) Os rins são orgãos retroperitoneais localizados nas fossas lombares. A sua face anterior é discretamente convexa enquanto a posterior é quase plana. Cada rim tem 2 bordos: um externo convexo e Figura 1 um interno, sendo este identado na parte média pelo hilo renal. As duas extremidades, superior e inferior, denominam-se polos. O hilo, localizado na porção média do bordo interno do rim, coloca em contacto com o exterior, o seio renal. É o local onde passam os elementos do pedículo renal e das vias excretoras. A posição do rim é oblíqua tanto no eixo longitudinal (oblíquo para baixo e lateralmente) como no transversal (oblíquo em direcção anterior e interno). O bordo interno é, assim, mais anterior que o externo. Os dois rins não são totalmente simétricos: o direito está geralmente mais abaixo que o esquerdo e este é geralmente maior. As dimensões estão sujeitas a numerosas variações individuais relacionadas com variações da forma. Geralmente medem cm de comprimento, 5-6 cm de largura e cm de espessura. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 93

2 Anatomia interna (ver figuras 2 e 3) a) Cápsula O rim está revestido por uma cápsula fibrosa resistente e aderente ao parênquima; penetra no seio e recobre os cálices e os vasos. É facilmente distinguível do parênquima renal. Figura 2 b) Parênquima É composto pela medula, vermelho-escura, disposta concentricamente à volta do seio, com forma triangular de vértice interno. Em corte, existem numerosas estruturas cónicas denominadas pirâmides de Malpighi (8-10 em cada rim). A outra estrutura que constitui o parênquima é o córtex, mais friável e de coloração amarelada. Contorna as pirâmides e, entre elas, forma as colunas de Bertin. Na periferia do rim, constitui o córtex propriamente dito. c) Seio Trata-se de uma cavidade na parte media do rim. No seio formam-se as papilas, delimitadas por um sulco circular onde se implantam os pequenos cálices. As papilas estão em contacto com a parte mais inferior e media das pirâmides de Malpighi. Às papilas seguem-se os pequenos cálices e, depois, os grandes cálices, o bacinete e a porção inicial do ureter, que constituem as vias excretoras proximais. O seio renal contém também tecido conjuntivo onde se encontram os elementos do pedículo renal: artéria e veia renal, os seus ramos e os vasos linfáticos. A veia renal é anterior à artéria renal. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 94

3 Figura 3 Localização Habitualmente, o polo superior do rim direito está ao nível da parte superior de T12 e o polo inferior da parte média de L3. O rim esquerdo está situado ligeiramente mais acima do direito; o seu polo superior situa-se ao nível de T11 estando o inferior ao nível de L2. Figura 4 Planos longitudinal e transversal dos rins A abordagem dos rins difere daquela usada para o fígado, vesícula biliar e pâncreas em que geralmente se inicia a exploração procurando obter cortes longitudinais e transversais destes orgãos através a parede abdominal anterior (Figura 5). No caso da exploração renal a abordagem preferencial é a partir da região lateral do abdómen, obtendo cortes longitudinais e transversais ao nível do flanco direito ou esquerdo para os rins direito e esquerdo, respectivamente (Figuras 6 e 7). Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 95

4 Figura 5 Abordagem transversal e longitudinal Figura 6 Abordagem transversal e longitudinal através da parede abdominal direita Figura 7 Abordagem transversal e longitudinal através da parede abdominal esquerda Relações O rim direito está em relação: - anteriormente, com o fígado (impressão renal do fígado); - inferiormente, relaciona-se com o ângulo hepático do cólon; - superior e medialmente com a veia cava inferior. Está coberto, na parte superior, pela supra-renal direita. O rim esquerdo está em relação: - superiormente com o diafragma e a pleura parietal; - inferiormente, a sua face anterior relaciona-se com o estômago, a cauda do pâncreas e o ângulo esplénico do cólon; - superior e lateralmente, a face anterior relaciona-se com o baço. Está coberto pela supra-renal esquerda, cuja extremidade inferior pode atingir o nível do hilo renal. Os rins direito e esquerdo estão rodeados pela gordura peri-renal e pelas fascias peri-renais que os separam dos espaços para-renais anterior e posterior. Medialmente, contactam com os pilares do diafragma e com o raquis. Posteriormente, contactam com os músculos quadradus lombus (Mq) e transverso, estando mais abaixo em contacto com o músculo psoas (Mp). Os dois rins são móveis com a respiração: descem com a inspiração e sobem com a expiração. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 96

5 Figura 8 Localização do rim direito Figura 9 Corte longitudinal e transversal do flanco direito Figura 10 Localização do rim esquerdo Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 97

6 Exame ecográfico Rins nativos Figura 11 Corte longitudinal e transversal do flanco esquerdo Escolha da sonda Na observação ecográfica de rins nativos utilizam-se sondas habitualmente usadas para a exploração do abdómen e do retroperitoneu, com frequência que varia de 3.5 a 5 MHz. Para examinar pacientes obesos, uma sonda de 2.5 MHz pode ser útil. Em indivíduos magros e em crianças, as sondas de 5-7 MHz permitem melhor resolução espacial. As sondas sectorias ou convexas são as mais utilizadas. Apesar disso, os rins também podem ser examinados com sondas lineares, particularmente por via posterior. É desejável que o aparelho Figura 12 disponha de imagem harmónica, particularmente útil na ecografia modo B para o estudo dos rins. O doppler a cores oferece uma avaliação fácil dos vasos renais bem como, permite guiar o uso do doppler pulsado. O power-doppler permite a avaliação da vascularização intraparenquimatosa: pesquisa de zonas hipovasculares isquémicas, estudo dos vasos de pequeno calibre, de que são exemplos os inter-lobares e arqueadas. Posição do paciente O rim direito é bem observado em decúbito Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 98

7 dorsal, por via anterior, utilizando o fígado como janela acústica (ver figura 12). Pode, também, ser estudado em cortes oblíquos no flanco direito estando o paciente em decúbito lateral esquerdo parcial. A totalidade do rim também pode ser observada por via posterior, com o paciente em decúbito ventral. O rim esquerdo é frequentemente difícil de examinar por abordagem anterior pela interposição de ar proveniente dos orgãos digestivos. (particularmente do ângulo esplénico do cólon). O decúbito lateral direito (ou parcial) permite, geralmente, melhorar a janela acústica. O baço pode, nalguns doentes, ser usado como janela acústica, desde que tenha uma topografia relativamente baixa. O rim esquerdo também pode ser observado por via posterior, com o paciente em decúbito ventral. Figura 13 Relações do rim direito em visão frontal Figura 14 Corte transversal: relações do rim direito Figura 15 Corte transversal do flanco (à esquerda); O rim foi removido mostrando a impressão renal na face posterior e inferior do fígado (à direita). Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 99

8 Figura 16 Relação do rim com o cólon em corte longitudinal do flanco Figura 17 Relações do rim esquerdo em visão frontal Figura 18 Relações do rim em secção transversal Figura 19 Corte longitudinal do flanco visualizando-se o rim esquerdo e baço. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 100

9 Figura 20 Corte transversal do rim e baço (à esquerda); Imagem da impressão renal na face anterior do baço. Exame ecográfico Os rins devem ser observados na sua totalidade, através de cortes longitudinais e transversais, por vezes completados por cortes oblíquos. A obtenção de cortes ecográficos deve ter em conta a mobilidade do rim com a respiração: a cooperação do paciente é fundamental. Os seguintes aspectos devem ser estudados: - Forma e dimensões (comparativas); - Regularidade dos contornos; - Espessura do parênquima; - Homogeneidade do parênquima; - Nível de reflectividade do parênquima; - Forma e dimensões das cavidades urinárias; - Permeabilidade dos vasos, - Procura de elementos anómalos peri-renais. Enxertos renais (ver figura 21) Figura 21 Os enxertos renais são superficiais, geralmente na fossa ilíaca direita, mais raramente na esquerda (segundo enxerto ou transplante combinado rim-pâncreas). A técnica do exame é fácil, através de abordagens percutâneas anteriores mais ou menos oblíquas, com o doente em decúbito dorsal. A apneia não é necessária. Dada a localização superficial, podem ser usadas sondas de elevada frequência (5-7 MHz) obtendo uma imagem de excelente resolução espacial. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 101

10 Punção renal eco-guiada As punções eco-guiadas são realizadas frequentemente: punção de massas renais, drenagem de colecções peri-renais, abordagem percutânea nas nefrostomias ou nefrolitotomias. A abordagem percutânea permite a orientação em tempo real e possibilita a orientação precisa da progressão da agulha. A via de abordagem depende do alvo; o rim é abordado, mais frequentemente, por via oblíqua lombar, num doente em decúbito ventral ou em decúbito ventraloblíquo. Aspecto habitual Parênquima renal A dimensão do rim é variável e depende da morfologia do paciente. São consideradas habituais as medições dentro dos seguintes intervalos: - Diâmetro longitudinal de cm - Diâmetro transversal de 4-6 cm - Espessura de cm. Frequentemente, no bordo lateral esquerdo, a espessura do parênquima pode atingir 3 cm. A espessura do parênquima diminui no paciente idoso, onde pode estar reduzida a 1 cm, sem que seja considerada patológica. Os contornos devem ser regulares. À direita, a ecogenicidade do parênquima renal é ligeiramente inferior à do fígado, sendo, por sua vez, à esquerda, ligeiramente inferior à do baço. O limite do parênquima com o seio renal é habitualmente nítido. As pirâmides da medula são caracterizadas por um aspecto hipoecogénico em relação ao córtex; são arredondadas ou cónicas, regulares e hipoecogénicas. Esta hipoecogenicidade relativa da medula em relação ao córtex constitui a diferenciação cortico-medular, que se esbate em numerosas patologias difusas do parênquima. Os pequenos cálices estão acoplados à face interna das pirâmides, porém não fazem parte do parênquima renal, mas sim das vias excretoras proximais. Seio renal O seio contém numerosos elementos de ecogenicidade variável: - O tecido conjuntivo, abundante no seio renal, tem numerosas interfaces, sendo geralmente hiperecogénico. - Os vasos renais: as veias são geralmente anteriores às artérias e o seu calibre geralmente superior ao da artéria homóloga. As artérias são facilmente reconhecíveis pela sua posição e pulso arterial. Em caso de dúvida, pode confirmar-se pelo uso do doppler a cores. - As vias excretoras proximais: aos pequenos cálices seguem-se os grandes cálices, as papilas renais, o bacinete e, por fim, o ureter. Em condições ideais de observação pode observar-se a junção da medula com os pequenos cálices, correspondendo à região das papilas. O bordo externo dos pequenos cálices é côncavo ou rectilíneo. As papilas renais são finas e regulares. O bacinete é sempre visível. Estas estruturas têm um conteúdo anecogénico pela presença de urina. A parede do bacinete é dificilmente visível em circunstâncias fisiológicas, sendo muito fina e discretamente ecogénica. A Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 102

11 dimensão e forma do bacinete variam em função do grau de hidratação e da replecção vesical. A topografia do bacinete é variável: intraseioal ou extraseioal. Um diâmetro de 1 a 2.5 cm pode ser considerado normal. Vasos renais Artérias (descritas no capítulo da aorta e seus ramos) Veias No parênquima e seio renal, as veias são satélites das artérias do mesmo nome. No entanto, as variações das veias são mais numerosas e frequentes que as das artérias. Às veias glomerulares seguem-se as veias interlobulares, depois as veias arqueadas e, finalmente, as veias interlobares e as segmentares hilares. No hilo, as veias são anteriores às artérias. Distinguese, assim, o plano venoso pré-piélico bem desenvolvido e um plano retropiélico exíguo que deixa a descoberto a face posterior do bacinete (a sua via de abordagem electiva). Os troncos venosos interlobares reúnem-se anterior ou medialmente ao bacinete ou, mais raramente, em frente ao grande cálice superior para formar a veia renal. A veia renal direita é curta (1-4 cm) e volumosa; dirige-se medialmente e para cima para se juntar ao bordo direito da veia cava inferior. A veia renal esquerda é longa (5-9 cm), mais horizontal que a direita; cruza a face anterior da aorta no ângulo com a artéria mesentérica superior. Junta-se com a veia cava inferior no seu bordo esquerdo, raramente ao mesmo nível que a homóloga direita. Com o power-doppler, conseguem identificar-se as veias arqueadas, sob a forma de uma rede subcapsular. As veias interlobares são facilmente identificáveis com o doppler a cores. O seu fluxo é contínuo, pouco ou nada modificado pela respiração e de baixa velocidade (< 10 cm/seg). A veia renal direita e as veias ao nível do seio renal direito têm, no doppler pulsado, um espectro influenciado pela respiração e actividade da aurícula direita. Trata-se de um fluxo contínuo cuja velocidade é inferior a 45 cm/seg, com aspecto trifásico, como aquele que é observado na veia cava inferior. Este aspecto está relacionado com a transmissão da actividade cardíaca direita à veia renal direita por intermédio da veia cava inferior: existe uma onda retrógrada, síncrona com a contracção da aurícula direita (onda p do ECG), seguida de duas deflecções anterógradas, correspondentes às diástoles auricular e ventricular direita. O espectro observado na veia renal esquerda é diferente. Apenas junto à veia cava inferior se observa o espectro trifásico, influenciado pela actividade cardíaca e respiração. Ao nível do eixo longitudinal da veia renal esquerda e das veias seioais e intra-parenquimatosas, o fluxo é contínuo e discretamente modulado pela respiração. Linfáticos Os gânglios normais são raramente identificados na ecografia. Dispõemse, no parênquima, ao longo dos vasos sanguíneos; no hilo agrupam-se em 3 planos, anterior, inferior e posterior em relação ao pedículo renal, estando os gânglios médios entre as artérias e as veias. Drenam, depois, para os gânglios latero-aórticos e latero-cava. A dimensão dos gânglios normais não excede 8- Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 103

12 10 mm no seio renal. Os gânglios retro-peritoneais médios são considerados patológicos quando o seu diâmetro é superior a 15 mm. Relações à distância Em ecografia modo B identifica-se, à volta do rim, a gordura peri-renal, hiperecogénica no seio da qual as fáscias peri-renais e para-renais são muito finas para serem identificadas. Apenas os espessamentos patológicos ou as colecções são visíveis no seio destas fáscias. Atrás, o plano muscular é facilmente identificado em ecografia à semelhança das estruturas raquidianas. Acima, as supra-renais normais não são facilmente distinguidas do rim, pois ficam disfarçadas na gordura supra-renal. A ecografia permite estudar as relações do rim com: o fígado, o baço, o cólon e seus ângulos hepático e esplénico e o pâncreas, nomeadamente a cabeça do pâncreas com o rim direito e cauda com o rim esquerdo O estudo dos rins está englobado no estudo do retro-peritoneu mediano: aorta, veia cava inferior e seus ramos e gânglios retroperitoneais. Variações anatómicas São numerosas. Podem tratar-se de variações da forma dos rins: identação do contorno externo do rim podendo corresponder a uma lobulação fetal persistente se o restante bordo é normal, hipertrofia das colunas de Bertin, impressão esplénica, hipertrofia de um lábio do hilo ou má rotação renal. Em caso de loca renal vazia, pode tratar-se de uma agenesia (ausência do orgão), aplasia (orgão rudimentar), hipoplasia (orgão pequeno, bem proporcionado e pouco funcional), rim atrófico (pequeno, não harmonioso). Em casos de agenesia, aplasia e hipoplasia, observa-se frequentemente hipertrofia do rim contra-lateral. Podem existir ectopias homolaterais ou cruzadas. O rim ectópico deve ser procurado em todo o abdómen e na pelve. Pode também observar-se: rim em ferradura (com ponte de parêquima a unir os polos inferiores dos rins, geralmente pré-raquidiana) ou outras formas de rins ligados (pelo polo superior). Poderão também existir rins únicos congénitos, rins duplos ou mesmo triplos. Sistema excretor renal - Dilatação Nem todas as dilatações do sistema pielocalicial (SPC) são patológicas ou obstrutivas, ou seja, pode haver dilatação sem obstrução. Por outro lado, nem toda a uropatia obstrutiva necessariamente resultada em dilatação do SPC. Dilatação fisiológica Uma discreta dilatação do sistema colector renal é um achado comum, geralmente secundária a uma bexiga demasiado dilatada. A gravidez é outra causa comum de dilatação ligeira do SPC, mais frequentemente, à direita. No entanto, é errado supor que o SPC não está obstruído apenas porque a paciente está grávida. Em caso de sintomas, a suspeita de obstrução num sistema dilatado é maior, especialmente se estão presentes ecos no SPC. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 104

13 Uropatia obstrutiva A ultra-sonografia desempenha um papel de destaque como um dos métodos de investigação de primeira linha em pacientes com dor lombar, cólica renal ou distúrbios miccionais. Na maioria dos casos, a obstrução do trato urinário causa dilatação do sistema colector a montante do local obstrutivo. Se a hidronefrose é unilateral ou bilateral, ou se envolve ou não o(s) ureter(es) depende da causa e do local da lesão obstrutiva. Assim, a extensão da dilatação do sistema colector deve ser avaliada. Se a obstrução for de longa data, o córtex renal pode atrofiar, tornando-se mais fino. Figura 22 - A) Hidronefrose do rim esquerdo, com presença de stent ureteral (seta), secundária a um tumor da bexiga circunferencial de grande dimensões (B); C) hidronefrose moderada a grave do rim direito secundária a uma lesão pélvica. A espessura cortical é normal, sugerindo que a obstrução é relativamente recente e que o alívio da obstrução deverá condicionar uma melhoria significativa da função renal. (D) Hidronefrose do rim direito. O rim, porém, apresenta dimensões reduzidas, com redução da espessura do córtex - aspectos sugestivos de cronicidade. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 105

14 PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES. Quistos. Litíase. Hidronefrose. Lesões Neoplásicas Benignas - Angiomiolipoma - Adenoma. Lesões Neoplásicas Malignas 1. Quisto renal A formação renal mais comum são os quistos simples. Estes podem ser solitários ou múltiplos. Geralmente são periféricos, mas podem ocorrer no interior do rim adjacente à pelve renal. Como os restantes quistos presentes em qualquer outro órgão, os quistos renais apresentam três características ultra-sonográficas básicas: são anecogénicos, possuem uma cápsula fina e bem definida e apresentam reforço posterior. Pode ser difícil observar o reforço posterior se existir gordura perirenal hiperecogénico profundamente ao quisto (colocar a sonda de um ângulo diferente pode ser útil). A presença de hemorragia ou infecção pode dar origem a ecos de baixa intensidade dentro de um quisto e, em alguns casos, a cápsula pode apresentar calcificações. Apesar de um quisto simples e solitário poder ser pouco valorizado, quistos com características acústicas mais complexas Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 106

15 pode exigir uma investigação mais aprofundada, por exemplo, com TC. Uma parede calcificada pode estar associada a malignidade. Figura 23 A) Quisto renal simples, com reforço posterior (setas); B) pequeno quisto renal com calcificação após episódios de infecção. 2. Litíase renal Os cálculos renais, na sua maioria, são focos calcificados localizados no sistema colector do rim. Uma avaliação cuidadosa com equipamentos modernos pode identificar mais de 90% destes. A maioria dos cálculos são estruturas altamente reflexivas, apresentando sombra acústica posterior. A sombra pode, no entanto, ser difícil de demonstrar devido ao tamanho relativamente pequeno do cálculo em relação à largura do feixe. Isto significa que os cálculos de pequenas dimensões podem passar despercebidos na ultrasonografia. O operador deve ajustar a técnica para mostrar o cone de sombra usando uma variedade de ângulos e abordagens, assegurando que nos casos de suspeita de cálculo, este esteja dentro da zona focal do feixe. Quanto maior a frequência utilizada, maior será a probabilidade de identificar o cálculo. É evidente que a identificação de um cálculo de grandes dimensões é habitualmente fácil, no entanto, a identificação de pequenos cálculos podem ser difíceis, especialmente em doentes com dor. Figura 24 - A) Um cálculo no sistema colector do rim direito. A sombra acústica posterior é facilmente percebida. B) Um cálculo coraliforme preenche todo o espaço pielocalicial do rim. Um corte sagital através da face lateral do rim dá a impressão de várias pedras em separado, embora este seja, de facto, um cálculo único. A ultra-sonografia ainda tem o papel importante, não só na detecção de cálculo, mas na identificação de complicações como hidronefrose. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 107

16 3. Angiomiolipoma O angiomiolipoma é uma lesão homogénea, geralmente arredondada, altamente ecogénica, localizada no parênquima renal contendo (como o nome sugere) vasos sanguíneos, tecido muscular e gordura. São geralmente lesões solitárias, assintomáticas, encontradas por acaso no exame, embora aquelas de maiores dimensões possam apresentar hemorragia, causando hematúria e dor. Uma vez que o contraste entre o parênquima renal hipoecogénico e o angiomiolipoma hiperecóica é significativo, lesões muito pequenas, na ordem de alguns milímetros, podem ser facilmente reconhecidos. No entanto, pode ser difícil diferenciar convictamente um angiomiolipoma de uma neoplasia renal maligna, especialmente num paciente com hematúria. Os angiomiolipomas tendem a ser menores e mais ecogénicos que os carcinomas de células renais, e às vezes demonstram cone de sombra, o que não é visto normalmente em pequenos carcinomas. Figura 25 - A) Angiomiolipoma no rim direito. (B) Angiomiolipomas pequenos, múltiplos, num paciente com esclerose tuberosa. 4. Adenoma O adenoma renal é geralmente uma pequena lesão hiperecogénica bem definida, similar em aparência ao angiomiolipoma. Os adenomas renais são, frequentemente, encontrados em associação com um carcinoma de células renais no mesmo rim ou no rim contralateral, embora estes sejam radiologicamente indistinguíveis de metástases. Estas massas parenquimatosas renais de pequenas dimensões (menos de 3 cm), apresentam crescimento lento e devem ser vigiadas facilmente com TC ou ultra-sonografia, particularmente nos idosos. 5. Lesões Neoplásicas Malignas A ultra-sonografia é altamente sensível na detecção de grandes massas renais (acima de 2,5 cm de diâmetro) e em diferenciá-los dos quistos. Massas de menores dimensões podem ser dificilmente identificadas sendo a TC mais sensível na sua identificação, dado que são muitas vezes isoecogénicas. Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 108

17 Técnica BEXIGA - Via supra-púbica (ver figura 1) É a mais utilizada com uma sonda de 3-5 MHz. Deve ser realizada com a bexiga cheia ou quase cheia, mas não excessivamente distendida para estudar a parede posterior. A parede anterior é melhor observada com uma sonda de 5 MHz. - Via perineal Pode ser usada em doentes pletóricos com bexiga vazia. - Via endocavitária É mais sensível, com uma bexiga pouco cheia, podendo observar-se a base, a cúpula e as faces laterais. Figura 1 A bexiga cheia tem uma forma rectangular. O seu conteúdo é anecogénico, mas existem ecos artificiais de reverberação atrás da parede anterior e em frente à parede posterior. Os artefactos acústicos das paredes laterais são frequentes. A parede é fina (medindo 1-3 mm com a bexiga cheia), regular e ecogénica. Quando a bexiga está pouco cheia, a parede é mais espessa e hipoecogénica, podendo apresentar 5 mm de espessura, por vezes revestida por uma banda externa hiperecogénica. O trígono é sempre visualizado medindo 5 mm de espessura. Os orifícios ureteriais são uma pequena elevação hipoecogénica ao nível da base, medindo cerca de 0.5 cm de espessura e 1 cm de comprimento. Separam a barra inter-ureteral que é mais espessa que o resto do trígono. O jacto ureteral Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 109

18 é visível e corresponde a turbulências sob a forma de um trajecto em jacto, ecogénico e fugaz. Também é bem observado no doppler a cores. Observa-se a cada 3-5 minutos. A uretra é mal observada. O colo vesical é triangular com vértice inferior. Figura 2 (corte transversal) Figura 3 (corte sagital) Ana Caldeira, Rolando Pinho, Eduardo Pereira, Pedro Barreiro, Teresa Pais Pág. 110