ETEC PROF. MÁRIO ANTÔNIO VERZA CURSO TÉCNICO EM AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

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1 ETEC PROF. MÁRIO ANTÔNIO VERZA CURSO TÉCNICO EM AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE CIRROSE HEPÁTICA EM DECORRÊNCIA DO ALCOOLISMO EM PACIENTES DO SEXO MASCULINO Ana Maria Silvano Mendes Emilena Aparecida dos Santos Juliana Aparecida da Silva Ferreira Juliana de Oliveira Ruiz Paris Lucilene de Souza Damaceno Marlene Pereira Roratto Palmital 2012

2 ETEC PROF. MÁRIO ANTÔNIO VERZA CURSO TÉCNICO EM AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE CIRROSE HEPÁTICA EM DECORRÊNCIA DO ALCOOLISMO EM PACIENTES DO SEXO MASCULINO Ana Maria Silvano Mendes Emilena Aparecida dos Santos Juliana Aparecida da Silva Ferreira Juliana de Oliveira Ruiz Paris Lucilene de Souza Damaceno Marlene Pereira Roratto Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Etec Prof. Mário Antônio Verza, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de Técnico em Agente Comunitário de Saúde. Profa Orientadora: Fernanda Delantonia Palmital 2012

3 Dedicamos nosso TCC a todas as pessoas que nos incentivaram até o término desse curso. Nosso muito obrigada.

4 O álcool não faz as pessoas fazerem melhor as coisas, ele faz com que elas fiquem menos envergonhadas de fazêlas mal. (William Osler)

5 AGRADECIMENTOS Primeiro a Deus por ter nos dado força para vencermos mais essa etapa em nossas vidas. Aos nossos familiares pela compreensão e cooperação, aos profissionais que compõem nosso ambiente de trabalho diário, que nos proporcionaram momentos de estudo. Aos amigos do grupo, professores do corpo docente, funcionários e todos os colaboradores da ETEC Prof. Mário Antônio Verza.

6 RESUMO Esta pesquisa é uma revisão bibliográfica, que teve como objetivo apresentar a cirrose hepática em consequência do uso abusivo de álcool em pacientes do sexo masculino. Relata o papel do Agente Comunitário de Saúde na doença e na prevenção do uso de bebidas alcoólicas; relata também sobre a Política Nacional de Saúde do Homem, sobre a doença hepática e suas causas, sintomas, tratamentos existentes e também sobre a reabilitação do etilista. Tal estudo ofereceu conhecimento para reconhecer que para diminuir os altos índices de morte por doença hepática alcoólica é necessário que todos os âmbitos da sociedade estejam empenhados na prevenção da doença, principalmente em diminuir o abuso do álcool.

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS METODOLOGIA O ÁLCOOL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE A SAÚDE DO HOMEM A CIRROSE OU DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA CAUSAS SINTOMAS TRATAMENTO Tratamento Clínico Não Específico Tratamento Específico Transplante Hepático REABILITAÇÃO DO ALCOÓLATRA O PAPEL DO ACS CONSIDERAÇÕES FINAIS GLOSSÁRIO REFERÊNCIAS... 21

8 8 INTRODUÇÃO A doença hepática alcoólica, sob a abreviatura de DHA, ou seja, a hepatopatia induzida pela ingestão de álcool e/ou seus metabólitos representa protótipo de doença em que convergem fatores biológicos, clínicos, epidemiológicos e psicológicos. A DHA é o tipo de doença humana causada pelo próprio homem e modulada por diversos fatores. Diferentemente de muitas outras doenças, a DHA pode ser evitada, desde que a ingestão etílica seja pequena não ultrapassando determinados limites, e permanecer estacionada ou mesmo regredir após parar o consumo de bebidas alcoólicas. A DHA apresenta incidência alta em quase todos os países, inclusive no Brasil, afetando homens e mulheres, adultos, crianças e o próprio feto, sendo uma das manifestações do alcoolismo fetal. (MINCIS, 2009, p. 847) A pergunta principal é se o álcool é tão prejudicial, por que se bebe? Provavelmente porque o álcool é uma droga que pode atenuar a ansiedade, a depressão e as tensões da vida moderna pela fácil disponibilidade e aceitação social e por ser muito divulgado por diversos meios de comunicação, que apregoam suas qualidades (melhor adaptação social, relacionamento entre as pessoas e, ultimamente, muito mencionado, capaz de reduzir os índices de mortalidade por coronariopatias), sem salientar seus enormes riscos quando consumido de modo excessivo. (MINCIS, 2008, p. 883) O abuso do álcool é a principal causa da cirrose, que é uma doença crônica do fígado, como este é responsável pela metabolização dessa substância, ele sofre danos em seus tecidos vitais que comprometem seu funcionamento. A política nacional de saúde do homem lançada dia 27 de agosto de 2009, tem por objetivo facilitar e ampliar o acesso da população masculina aos serviços de saúde. Visto a importância desta política e associado às funções do ACS na prática de orientação, aconselhamento, consequências, cuidados e prevenção junto a essa doença evidencia-se a necessidade de maiores investimentos na formação e capacitação de profissionais específicos para atender nessa área.

9 9 JUSTIFICATIVA Apresentar que os homens são mais vulneráveis às doenças relacionadas ao consumo de álcool e que a cada três mortes de pessoas adultas, duas são homens. Por esse motivo o sexo masculino foi escolhido para ser pesquisado. Como a doença hepática alcoólica está entre as causas de morte mais frequentes nos homens, ficou definido o tema da pesquisa, que inclui no decorrer do trabalho o papel do Agente Comunitário de Saúde na prevenção e na recuperação da saúde da população em geral. OBJETIVO GERAL O objetivo geral deste estudo é apresentar a cirrose hepática em decorrência do alcoolismo em pacientes do sexo masculino, seu desenvolvimento e tipos de tratamento. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Relatar os tipos de tratamentos existentes para essa doença; Apresentar os sintomas, as alterações físicas que a DHA ocasiona; O papel do ACS.

10 10 METODOLOGIA Este trabalho é uma revisão bibliográfica de ensaios clínicos e revisões sistemáticas publicadas em revistas científicas e pesquisa bibliográfica de livros da biblioteca da unidade escolar. Foram incluídos para o desenvolvimento da pesquisa, artigos sobre a cirrose hepática em decorrência do alcoolismo em pacientes do sexo masculino. Os revisores selecionaram, de maneira independente, os estudos que foram considerados na revisão sistemática. Foram considerados então estudos que constam de pacientes do sexo masculino, com DHA. A busca nas seguintes bases de dados foi feita por meio de estratégia otimizada: Base de Dados de Ensaios Clínicos da Cochrane, Embase, Lilacs, SciSearch, Bireme, MedLine, PubMed, OVID e Thomson-Gale. As palavras-chaves utilizadas para encontrar os artigos foram: doença hepática alcoólica, cirrose, consumo de álcool, doenças do fígado.

11 11 1. O ÁLCOOL E O AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE O uso de bebidas alcoólicas é uma prática bastante frequente, aceita e reforçada pela sociedade, tendo seu início, muitas vezes, na adolescência. Mesmo sabendo que o alcoolismo leva alguns anos para se instalar no organismo, acreditase que o uso precoce de bebidas etílicas pode vir a contribuir para o estabelecimento da dependência alcoólica mais cedo, ou seja, ainda numa fase produtiva da vida, em que o sujeito teria uma boa condição de saúde para trabalhar ou estudar, o que acaba deixando de lado devido à sua dependência. (Bertolote,1997) A prevalência de dependentes de álcool é maior para o sexo masculino : 19,5 % dos homens são dependentes de álcool, enquanto 6,9 % das mulheres apresentam dependência. Segundo estes dados, para cada seis pessoas do sexo masculino que faz uso de álcool, uma fica dependente. Entre as mulheres, esta proporção é 10:1.(CEBRID,2005) Existe uma preocupação acerca dos danos que o uso abusivo do álcool pode ocasionar nos diversos segmentos da sociedade, de modo que é importante a inserção do objeto biopsicossocial nas pautas de pesquisas e intervenções científicas. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS s) são atores que podem contribuir na diminuição do quadro do uso de drogas, com a intervenção na educação preventiva em saúde. Com relação às ações de prevenção ao uso indevido de drogas proposto atualmente pelo Ministério da Saúde, pode-se citar o Programa de Saúde da Família (PSF), que vem executando ações nesse sentido. O PSF pode funcionar como um catalisador de ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde das pessoas com problemas relacionados ao álcool, assim como as outras drogas, de forma integral e contínua. O PSF é formado basicamente, por uma equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS s, tendo em vista que os mesmos possuem um papel fundamental na prevenção/tratamento das drogas junto a comunidade, sendo uma de suas funções determinadas pelo Ministério da Saúde, e por serem um elo essencial na construção do vínculo entre a equipe e as famílias

12 12 e no processo de vigilância à saúde, a fim de acompanhar e intervir nos grupos vulneráveis ao adoecimento e às condições socioambientais desfavoráveis. Os ACS s devem trabalhar com famílias de base geográfica definida. Eles são responsáveis pelo acompanhamento de, no máximo, 150 famílias ou 750 pessoas, e precisa morar, há pelo menos dois anos, na área onde desempenha suas atividades. Tem como papel desenvolver atividades de prevenção das doenças e promoção da saúde, através de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade. (Ministério da Saúde, 2000; Silva & Dalmaso, 2002) Dentro dessa perspectiva, os ACS s tem como uma de suas funções orientar e aconselhar as famílias sobre a verdadeira dimensão do abuso do álcool e das suas consequências, ensinando as pessoas a cuidarem e preservarem a sua saúde e, em casos de necessidade, aconselhar os indivíduos a procurarem atendimento mais especializado da rede pública de saúde. Sempre respeitando os princípios dos valores humanos e culturais de cada cidadão, entre eles o uso da linguagem correta e acessível, no oferecimento de uma informação objetiva, clara e honesta, em resumo, educada e eficaz. O Agente Comunitário de Saúde, por morar na comunidade, representa uma riqueza de possibilidades, pois conhece as pessoas a quem atende, tem a mesma linguagem, passa por situações parecidas, divide crenças semelhantes. Uma orientação levada por este cidadão oferece credibilidade que dificilmente as palavras de um técnico da saúde atingiriam. 2. A SAÚDE DO HOMEM Pesquisas revelam que a cada três mortes de pessoas adultas, duas são de homens. Quando comparado com as mulheres, o tempo de vida deles é 7,6 anos menor. As doenças isquêmicas do coração, como o infarto do miocardio, seguida das moléstias cardiovasculares ( como o Acidente Vascular Encefálico, o AVE), outras doenças cardíacas, pneumonia, cirrose e diabetes estão entre as principais causas de morte do sexo masculino. Estudos comprovam que os homens são mais vulneráveis às doenças, especialmente as enfermidades graves e crônicas. Essa ocorrência está ligada ao

13 13 fato de que eles recorrem menos do que as mulheres aos serviços de atenção primária e procuram o sistema de saúde quando os quadros já se agravaram. Para ampliar o acesso deles aos serviços de saúde, o Ministério da Saúde criou a Política Nacional de Saúde do Homem, em A iniciativa foca os homens de 20 a 59 anos de idade, que correspondem a 41,3 % da população masculina ou 20 % do total da população, totalizando 2,5 milhões de brasileiros. Além de criar mecanismos para melhorar a assistência a essa população, a meta do governo federal é incentivar que eles procurem o serviço de saúde ao menos uma vez por ano. As ações de saúde direcionadas ao homem vão contribuir para a melhoria da qualidade de vida e redução dos altos índices de doenças e mortes na população masculina; o diagnóntico precoce é mais fácil de tratar e evitar o agravo da doença, só assim pode-se diminuir os índices de morbimortalidade masculina em nosso país. A iniciativa do Ministério da Saúde ajuda os homens, pois eles têm preconceito em procurar um médico,assim como as mulheres fazem e fazer os exames preventivos,principalmente o de próstata. Eles acham que os homens nasceram para trabalhar e sustentar a família, e por isso não podem adoecer. Esse programa é um incentivo para que os homens possam procurar os serviços básicos de saúde sem receio. As ações da Atenção Básica devem incluir : atividades educativas para promoção à saúde e prevenção de doenças; aconselhamento para os testes diagnósticos e para adesão à terapia instituída e ás recomendações da assistência; diagnóstico precoce das DST, infecção pelo HIV, hepatites e HTLV; tratamento adequado da grande maioria das DST; encaminhamento dos casos que não competem a esse nível de atenção, realizando acompanhamento conjunto; prevenção da sífilis congênita e da transmissão do HIV; manejo adequado dos indivíduos em uso de drogas; entre outras ações.

14 14 3. A CIRROSE OU DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA (DHA) A cirrose que é uma doença crônica do fígado (este é a maior glândula e o maior órgão do corpo humano, e é ainda um dos mais importantes) que se caracteriza por fibrose e formação de nódulos que bloqueiam a circulação sanguinea. Pode ser causada por infecções ou inflamação crônica dessa glândula. A cirrose faz com que o fígado produza tecido de cicatrização no lugar das células saudáveis que morrem. Com isso ele deixa de desempenhar suas funções normais como produzir bile ( um agente emulsificador de gorduras), auxiliar na manutenção dos níveis normais de açúcar no sangue, produzir proteínas, metabolizar o colesterol, o álcool e alguns medicamentos, entre outras. A cirrose é mais comum em homens, mas pode acometer também as mulheres. O uso abusivo do álcool fez crescer o número de portadores da doença nos últimos anos. 4. CAUSAS O abuso do álcool é a principal causa da cirrose. Como o fígado é responsável pela metabolização dessa substância, quando exposto a doses excessivas de álcool, sofre danos em seus tecidos vitais que comprometem seu funcionamento. Também são causas de cirrose as hepatites crônicas provocadas pelos vírus B e C, pelo uso de determinados medicamentos e pela hepatite auto-imune. 5. SINTOMAS Os principais sintomas da cirrose são : náuseas, vômitos, perda de peso, dor abdominal, constipação, fadiga, fígado aumentado, olhos e pele amarelados (icterícia), urina escura, perda de cabelo, inchaço (principalmente nas pernas), ascite (presença de líquido na cavidade abdominal), entre outros. Em casos mais avançados pode ocorrer a encefalopatia hepática que é a síndrome que provoca alterações cerebrais decorrentes do mau funcionamento do

15 15 fígado que se manifesta por desorientação têmporoespacial, confusão, sonolência, letargia, entre outros. No entanto, durante muito tempo a doença pode evoluir sem causar sintomas. 6. TRATAMENTO A DHA deve ser considerada, em princípio, doença grave que pode conduzir o paciente ao coma e a morte. Os índices de mortalidade são maiores quando há encefalopatia, ascite, hiperbilirrubinemia e coagulopatia. O tratamento da DHA pode ser dividido em: clínico e cirúrgico. O tratamento clínico pode ser subdividido em: não específico e específico Tratamento Clínico Não Específico Abstenção total de bebidas alcoólicas Pode atenuar consideralvelmente a insuficiência hepática e reduzir os níveis de hipertensão portal ( devido, provavelmente, à mobilização da gordura hepática e diminuição da inflamação). A redução dessa gordura e da inflamação diminuirá o volume intra-hepático e o grau de compressão de vênulas hepáticas, sinusoides e comunicações intersinusoidais. A diminuiçao da hipertenção portal, por sua vez, ocasionará redução do volume da ascite, bem como diminuição da frequência de sangramento de varizes e de insuficiência funcional hepatorrenal. A abstenção etílica em alcoólatras com esteatose (acúmulo de gordura no fígado) geralmente proporciona rápida melhora clínica ( com diminuição da hepatomegalia) e de testes laboratoriais. Dependendo de sua intensidade, a esteatose pode desaparecer após uma a seis semanas de abstinência alcoólica e dieta normal. Em alguns pacientes a deposição excessiva de gorduras no fígado desaparece, apesar da continuação da ingestão etílica. Embora se deva recomendar abstenção total do etanol, em alguns alcoólatras a diminuição acentuada de seu consumo é suficiente para reduzir significantemente a intensidade da esteatose.(mincis, 2009)

16 Tratamento Clínico Específico O tratamento específico diz respeito aos medicamentos que, em estudos controlados, foram eficazes no tratamento da DHA. Exemplo: Corticosteroides Os corticosteroides têm, entre outros, os seguintes efeitos benéficos: aumentam o apetite, que está geralmente diminuído em etilistas, atuam como antiinflamatório, podem proteger membranas plasmáticas e de organelas contra efeitos tóxicos do etanol e de seus metabólitos Transplante Hepático (TH) Todos os pacientes com DHA podem, em princípio, ser incluídos como candidatos ao transplante se estiverem em fase avançada, o critério de seleção deve basear-se em dados clínicos, os mesmos utilizados para hepatopatias não alcoólicas excluindo-se naturalmente os que apesentam comprometimento significativo extra-hepático, especialmente disfunção cerebral, pancreatite crônica, cardiomiopatia e alterações músculo-esqueléticas e avaliando os aspectos psicossociais; período de abstenção alcoólica de, pelo menos, seis meses antes do transplante; abandono do fumo, especialmente após o transplante. Atualmente a cirrose alcoólica é a segunda indicação mais frequente de TH no Brasil e no mundo. A sobrevida após um ano de transplante é semelhanta a que acorre em outras hepatopatias crônicas, entre 60 e 100 %. A sobrevida após cinco anos de transplante também apresenta altos índices. 7. REABILITAÇÃO DO ALCOÓLATRA Durante algum tempo, os profissionais estudaram a procura de tratamento em alcoolistas, como um processo individual, onde a motivação era vista como fundamental e expressada através do comportamento de querer ou não modificar o hábito de beber. No entanto, sem o entendimento dos antecedentes do processo de

17 17 motivação, antes da procura formal do tratamento, o conceito de motivação pode ser usado de forma errônea e inadequada. Aspectos sociais, pessoais, traços culturais e determinados tipos de tratamento podem influenciar nessa procura, bem como doenças físicas e consequências sociais, sendo as últimas com maior influência na procura de tratamento. A motivação necessita ser redefinida como um conceito útil, não apenas para levar a pessoa ao tratamento, mas como um modelo, que necessita saber aonde o cliente está e quais são os motivos tanto para a procura, quanto para a não procura de tratamento. Na vida do alcoólatra, não apenas ele enfrenta as consequências do álcool, mas a família também sente as dores. Dentre as alternativas oferecidas atualmente para o tratamento e superação desta problemática está, entre outras, o tratamento ambulatorial, a internação em clínicas especializadas e os grupos de auto ajuda. Os serviços ambulatoriais de reabilitação de álcool são projetados especialmente para as pessoas que não têm dependência grave do álcool, pois eles não ficam confinados neste local. O tratamento pode ser intenso, o que requer 4-5 horas por dia de um alcoólatra para cada dia da semana e alguns tratamentos ambulatoriais têm sessões semanais de terapia. Existem diversas clínicas públicas e privadas de recuperação de alcoólatras e o Código de Ética Médica afirma que o paciente ou seu representante legal tem o direito de escolher o local onde será tratado e os profissionais que o assistirão. O paciente pode decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Os Conselhos de Medicina enfatizam que obrigar o paciente a se submeter, contra a sua vontade, a um regime de confinamento institucional é sinônimo de ilícito penal (cárcere privado). Entre os gupos de auto ajuda destaca-se a Irmandade dos Alcoólatras Anônimos (AA). O AA considera o alcoolismo como uma doença física, mental e espiritual não apenas porque o etilismo afeta o espírito como porque para recuperarse é necessário recuperar igualmente o espírito. Sua filosofia basea-se nas quatro virtudes cardeais definidas por Santo Tomás : Prudência, Justiça, Fortaleza e Temperança.

18 18 O alcoolismo é uma doença progressiva; a partir de um determinado ponto, o sofrimento moral constitui ao mesmo tempo uma das maiores dores do alcoólatra e um dos maiores obstáculos à sua recuperação.(barros,2007) 8. O PAPEL DO ACS O papel do ACS, deve englobar ações de prevenção do alcoolismo e recuperação da saúde de pessoas com cirrose ou que estão encaminhando para têla. Nas ações de prevenção, além de orientações nas residências, o ACS pode organizar palestras com temas educativos e informativos sobre o alcoolismo e suas consequências, promovendo também reuniões com os homens entre outras estratégias, que estimulem o mesmo a se cuidar e a buscar uma vida mais saudável, principalmente sobre o alcoolismo, o tabagismo, a hipertensão e a obesidade. Também pode desenvolver suas atividades nas visitas domiciliares quando a pessoa já está doente, no qual o seu papel é verificar se o cliente já está em tratamento, se não, estar apoiando e incentivando para iniciá-lo. O ACS deve estar dando o apoio e o suporte necessário, realizando visitas domiciliares com maior frequência e monitorar se o cliente está seguindo o tratamento corretamente, se não está faltando às consultas e está tomando as medicações nos horários corretos. Além das visitas domiciliares sozinhos, o ACS deve visitar os clientes acompanhado da enfermeira, da auxiliar de enfermagem e do médico, sempre que preciso e necessário.deve apoiar também o tratamento psicossocial quando há necessidade.

19 19 9. CONSIDERAÇÕES FINAIS O álcool é responsável, além de diversas doenças, por grande parte dos atos de violência e dos acidentes dos mais variados, desde trânsito até de trabalho. Apesar das suas conseqüências desastrosas, o ato de beber é considerado parte fundamental do convívio social, dificultando as campanhas de conscientização. A magnitude do problema do uso abusivo do álcool ganhou proporções tão alarmantes que, na atualidade, é um desafio da saúde pública no país e os ACS`s como multiplicadores de informações preventivas devem, além de orientar a prevenção primária com o intuito de diminuir as consequências advindas do uso do álcool, ajudar na reabilitação e reinserção dos mesmos na sociedade. Como consequência do uso do álcool foi apresentada a DHA como uma das principais causas de morte entre os homens e conclui-se que a prevenção é a melhor alternativa, pois depois da doença instalada no organismo as chances de cura são poucas. O Ministério da Saúde analisando esses dados criou a Política Nacional de Saúde do Homem que deve nortear as ações de atenção integral, visando estimular o auto-cuidado e, sobretudo, o reconhecimento de que a saúde é um direito social básico e de cidadania de todos os Homens Brasileiros.

20 GLOSSÁRIO DHA Doença Hepática alcoólica ACS Agente Comunitário de Saúde PSF Programa de Saúde da Família AVE Acidente vascular encefálico Etanol Álcool Etílicas Derivadas do etanol DST Doenças sexualmente transmissíveis HIV Sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana causador da AIDS HTLV infecção causada pelo vírus T-linfotrópico humano que infecta as células de defesa do organismo Nódulos - pequenos nós Hipertensão portal Hipertensão na veia porta e filiais TH Transplante hepático AA Alcoólatras anônimos

21 REFERÊNCIAS MINCIS, M. Doença Hepática Alcoólica. In: Mincis M. Editor. Gastroenterologia & Hepatologia 4ª Ed. São Paulo, Casa Lemos Editorial, p MINCIS, M. Doença Hepática induzida por drogas. In: Mincis M, Editor. Gastroenterologia & Hepatologia. 4ª Ed. São Paulo, Casa Lemos Editorial, 2008 p BERTOLOTE, J. M. (1997). Conceitos em alcoolismo. Em S. P. Ramos & J. J. Bertolote (Orgs.). Alcoolismo Hoje (pp ). Porto Alegre: Artes Médicas. MINISTÉRIO DA SAÚDE (2000). Programa ACS s. Brasília: Ministério da Saúde. SILVA, J. A. & DALMASO, A. S. W. (2002). Agente Comunitário de Saúde: o ser, o saber, o fazer. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. MINISTÉRIO DA SAÚDE(2008). Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem. Brasília: Ministério da Saúde. BARROS, Luiz Ferri de (2007). Prudência, Memória e Docilidade na Recuperação do Alcoolismo. FIGLE, Neliana Buzi(1999). Motivação em Alcoolistas.