O ALCOOLISMO E O TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

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1 O ALCOOLISMO E O TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Albuquerque, D. Trabalho de Conclusão de Curso ULBRA. Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Santa Maria, RS, Brasil RESUMO O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão teórica sobre o alcoolismo, apresentando as repercussões sociais, psicológicas e físicas dessa doença, bem como o seu tratamento para aqueles indivíduos que utilizam o álcool como droga de abuso. São apresentados alguns conceitos básicos e algumas das técnicas mais utilizadas na terapia cognitivocomportamental, como forma de tratamento para esse transtorno. Palavras-chave: álcool, terapia cognitivo-comportamental, alcoolismo. 1. INTRODUÇÃO O consumo de álcool parece ser o hábito social mais antigo e disseminado entre as populações, pois está associado a ritos religiosos (Cebrid, 2005), e lhe é atribuída uma variedade de efeitos, tais como: calmante, afrodisíaco, estimulante do apetite, desinibidor, entre outros (Cisa, 2007). Seu uso é conhecido desde a pré-história, porém, somente neste século, foram realizados estudos mais sistematizados, voltados para os problemas que o seu consumo vem ocasionando às populações. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 1970), o alcoolismo é uma doença crônica, que compreende os seguintes sintomas: o desejo incontrolável de beber; a perda do controle sobre o consumo alcoólico (não conseguir parar de beber depois de ter começado); a dependência física, demonstrada por sintomas como sudorese, tremedeira e ansiedade, em momentos de não-ingestão alcoólica; e a tolerância, ou seja, a necessidade de aumentar as doses alcoólicas, progressivamente. Apesar de sua ampla aceitação social, o consumo inadequado do álcool é considerado hoje um problema de saúde pública, pois atinge toda a sociedade, desde as classes sociais mais elevadas, até as mais baixas. O uso excessivo de bebidas alcoólicas pode acarretar diversos problemas, tanto para o indivíduo que faz a ingestão, quanto para a sociedade que o cerca, pois, além dos inúmeros acidentes de trânsito e da violência associada a episódios de embriaguez, o consumo de álcool, em longo prazo, dependendo da dose, da freqüência e das circunstâncias, pode provocar um quadro de dependência conhecida como o alcoolismo (Wikipédia, 2007). Em relação ao tratamento do alcoolismo, sabe-se que, geralmente, os indivíduos que são dependentes de álcool ou de outras drogas são tratados por psiquiatras e psicólogos, em consultórios, clínicas ou hospitais públicos especializados em saúde mental. A maioria dos tratamentos disponíveis é baseada no Modelo Minessota 1, e na participação dos pacientes em reuniões dos Alcoólicos Anônimos. A partir disso, o presente estudo tem por objetivo apresentar as repercussões sociais, psicológicas e físicas do alcoolismo, bem como uma outra forma de tratamento para essa doença, mostrando as características básicas de como se realiza a psicoterapia dessa patologia, com a terapia cognitivo-comportamental (TCC). 2. O ÁLCOOL: UMA SUBSTÂNCIA O álcool é uma substância química lícita, obtida através da destilação ou da fermentação da glicose, e permeia a história da humanidade, há muito tempo. Registros arqueológicos revelam que 1 Modelo de 12 passos 1

2 os primeiros indícios sobre este consumo datam de aproximadamente 6000 a.c., pois a noção de álcool como uma substância divina, pode ser encontrada em inúmeros exemplos da mitologia (Cebrid, 2005). O álcool etílico, também chamado de etanol, é a forma mais comum do álcool, sendo esta a forma na qual pode ser ingerido (Kaplan, Sadock & Grebb, 2003). Esta substância hoje é considerada uma droga psicotrópica, ou seja, que altera temporariamente o funcionamento do sistema nervoso do usuário, sendo consumida na forma de bebidas, que são vendidas comercialmente. O teor alcoólico, ou seja, a porcentagem de álcool presente nessas bebidas, varia de acordo com a marca e com o tipo de bebida (Cebrid, 2005, Wikipédia, 2007 & Brasil Escola, 2007). 3.A AÇÃO DO ÁLCOOL De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10, 1993), o consumo em excesso de álcool pode ocasionar alguns danos ao organismo, entre eles: o surgimento e/ou agravamento de doenças; a maior incidência de traumatismo e/ou de ferimentos; além de problemas psicológicos e psiquiátricos, que incluem agressividade, depressão, doenças de ansiedade e crises psicóticas relacionadas ao álcool. Segundo o Centro de informações sobre Saúde e Álcool (Cisa, 2007), o álcool é um depressor do Sistema Nervoso Central (SNC), e gera danos ao cérebro, que podem causar alguns efeitos variados, desde os primeiros momentos após a ingestão. De forma que, os efeitos estimulantes, como euforia, desinibição e loquacidade (maior facilidade para falar), são resultados da ingestão de bebida alcoólica. O uso excessivo de bebida alcoólica pode ainda provocar sintomas físicos, tais como: náuseas, vômitos, tremores, suor abundante, dor de cabeça, tontura, diminuição da atenção e da capacidade de concentração, bem como dos reflexos. O uso prolongado desta droga pode ocasionar doenças crônicas como a cirrose hepática, acidentes vasculares cerebrais, além de cardiomiopatia, gastrite, úlceras, pancreatite e neuropatias periféricas (Mccrady, 1999). Conforme Melcop (2004), o uso excessivo de bebidas alcoólicas também pode gerar problemas sociais e interpessoais, como alguns conflitos familiares relacionados com violência doméstica, que são resultado de uma variedade de efeitos físicos e/ou psicológicos traumáticos, tanto a curto, quanto a longo prazo, entre os membros da família do consumidor irresponsável, bem como alguns conflitos entre os vizinhos, além de problemas no ambiente de trabalho (incluso acidentes). O autor citado acrescenta que a ingestão excessiva de álcool também pode acarretar conflitos com a lei, em função de o indivíduo alcoolizado dirigir embriagado, e, por muitas vezes, cometer crimes violentos, após ou durante o consumo da bebida. Outros delitos relacionados com essa ingestão abusiva podem ser: comportamentos agressivos ou anti-sociais conseqüentes do abuso. 4.CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E COMORBIDADES DO ALCOOLISMO CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Do ponto de vista médico, o alcoolismo é uma doença crônica, com aspectos comportamentais e socioeconômicos, caracterizada pelo consumo compulsivo de álcool, pelo qual o usuário se torna progressivamente tolerante à intoxicação produzida pela droga, desenvolvendo sinais e sintomas de abstinência, quando a mesma é retirada. A dependência fisiológica de álcool é indicada por evidências de tolerância ou sintomas de abstinência, sendo que esta última dá-se mais ou menos quatro a doze horas, após a redução do consumo pesado e prolongado de álcool. De forma que se desenvolve um padrão de uso compulsivo, quando os indivíduos dedicam um tempo substancial à obtenção do consumo de bebidas alcoólicas, e continuam com freqüência a ingerir álcool, apesar das evidentes conseqüências psicológicas ou físicas adversas (DSM-IV-TR, 2002). Conforme dados descritos no DSM-IV-TR (2002), a dependência de álcool utiliza os mesmos critérios diagnósticos que os da dependência de substâncias, dos quais se destaca a tolerância e a abstinência, entre outros. 2

3 5.A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL (TCC) DEFINIÇÃO Promovendo Saúde na Contemporaneidade: A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma modalidade, ou abordagem, para a prática da ajuda psicológica. O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, influenciando o afeto e o comportamento. Esta terapia identifica três níveis de pensamento: o pensamento automático, as crenças intermediárias e as crenças centrais. A partir disto, busca-se produzir mudanças no pensamento e no sistema de crenças do cliente, com o propósito de promover mudanças emocionais e comportamentais duradouras (Rangé, 2001). Segundo Rangé (2001), a TCC pode ser aplicada individualmente, em grupo, com casais ou com famílias. E, além disso, populações com diferentes níveis educacionais, e com renda, idade e origem cultural divergentes, adaptam-se a esse tratamento. Em resumo, a terapia cognitivo-comportamental tem caráter ativo, é estruturada, e de natureza breve, sendo que, nesta terapia, a colaboração entre paciente e terapeuta é muito importante para a eficácia do modelo, já que se trata de uma terapia dinâmica, pscicoeducacional e social/interpessoal (Dattilio & Arthur, 2004). 6.O TRATAMENTO DO ALCOOLISMO E A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL No enfoque cognitivo-comportamental, Rangé (2001) aponta algumas técnicas que podem ser utilizadas no tratamento das dependências químicas, mais precisamente, no tratamento do alcoolismo, no qual o objetivo fundamental da utilização dessas técnicas é reduzir o risco de danos provenientes do uso continuado de substâncias psicoativas ou, mais precisamente, reduzir as chances e as condições que favoreçam o desenvolvimento de problemas relacionados ao uso de substâncias. O tratamento cognitivo-comportamental se dá com o estabelecimento de metas para cada paciente, individualmente, a partir da clara identificação do seu padrão atual de consumo e dos riscos associados ao álcool. Os focos de atenção no atendimento de um cliente com problemas de adicções, no âmbito do modelo cognitivo, são: o manejo da fissura 2 ; o exame das crenças ligadas ao uso de substâncias psicoativas; e o desenvolvimento de habilidades, para solucionar problemas e para prevenir a recaída (Rangé, 2001). Segundo Liese e Franz (2004), existem cinco componentes essenciais, na terapia cognitiva do abuso de substâncias, importantes para um tratamento eficaz, são eles: o relacionamento terapêutico colaborativo, já que uma relação genuína, aberta, respeitosa e colaborativa entre terapeuta e paciente aumenta a probabilidade do paciente permanecer engajado no tratamento; a conceituação cognitiva do caso, que fornece uma estrutura essencial para a compreensão dos pacientes e para o desenvolvimento e implementação de estratégias apropriadas de tratamento; a estrutura, que facilita a definição sistemática e a resolução dos problemas; a socialização; e as técnicas cognitivo-comportamentais. 7.TÉCNICAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS No primeiro momento, é necessário fazer uma conceituação cognitiva do caso, para efetivar um tratamento, pois as técnicas mais eficazes podem ser de pouca valia, se aplicadas ao individuo errado ou no momento errado. É importante fazer a coleta, a integração e a síntese de dados do paciente, tais como, identidade, informações relevantes da história pessoal, o problema atual, a lista de problemas, o diagnóstico psiquiátrico, o desenvolvimento e o perfil cognitivo ; para permitir a possibilidade de fazer hipóteses sobre a etiologia de suas crenças disfuncionais e dos seus principais sintomas. Além disso, é necessário planejar o tratamento dessas crenças disfuncionais e dos sintomas do paciente (Liese e Franz, 2004 & Junior, 2004). O Modelo cognitivo básico do abuso de substâncias, desenvolvido por Liese e Franz (2004), explica como os problemas de uso de substâncias provavelmente se desenvolvem. Para 2 Fissura ou craving é a excitação física e emocional associada a um forte desejo de usar a droga, além do impulso comportamental para tanto. 3

4 isso, são feitas perguntas aos pacientes, em relação ao consumo de álcool, como questionamentos sobre os seus pensamentos automáticos, sobre as suas crenças básicas e sobre o que lhes passa pela mente, quando estão usando, ou querem fazer o uso de álcool. Com as respostas, são levantadas hipóteses da existência de processos cognitivos específicos, relativos ao uso de substâncias (crenças antecipatórias, crenças voltadas para o alívio e crenças permissivas). Seguindo o mesmo modelo, o indivíduo, após exposição a certos estímulos ativadores, que desencadeiam crenças e pensamentos automáticos básicos relacionados ao álcool, e que o levam a necessidades e a desejos, tem maior probabilidade de se envolver em comportamentos de dependência. Com isso, são distinguidos dois estímulos, os internos e os externos, que facilitam a identificação de situações que colocam os indivíduos em risco para o uso. Os estímulos internos são dicas que ocorrem dentro do indivíduo, como, por exemplo, as emoções (ansiedade, depressão, tédio, raiva) e as sensações físicas (dor, fome, fadiga, sintomas de abstinência, etc.). Já os estímulos externos são os que ocorrem fora do indivíduo, ou seja, conflitos interpessoais, disponibilidade da substância, etc. Supõe-se, então, que dicas internas e externas ativam dois tipos de crenças básicas, relacionadas à substância, as crenças antecipatórias e as voltadas para o alívio, que levam a pensamentos automáticos, necessidades e desejos. As crenças antecipatórias envolvem previsões de gratificação, eficácia aumentada e sociabilidade ampliada, após o uso de substâncias (ex: Uma cerveja bem gelada, cairia muito bem ). À medida que as pessoas se tornam dependentes de drogas, elas desenvolvem também crenças voltadas para o alívio, envolvendo a expectativa de estados físicos e emocionais desagradáveis. E também podem desenvolver crenças permissivas ou facilitadoras, que consideram o uso da droga aceitável, apesar das conseqüências. Para o manejo desses pensamentos e crenças disfuncionais, relativos ao uso excessivo de álcool, foram elaboradas algumas técnicas cognitivocomportamentais, que podem ser utilizadas no tratamento do alcoolismo (Liese & Franz, 2004). Miller e Rollnick, (2001) utilizam a entrevista motivacional (EM), que é uma abordagem criada para auxiliar o sujeito a reconhecer seus problemas atuais e potenciais, quando há ambivalência quanto à mudança comportamental. Esta técnica também serve para estimular o comprometimento com a realização dessa mudança, por meio da abordagem psicoterápica persuasiva e encorajadora, além de propor intervenções terapêuticas individualizadas, adequadas a cada estágio, com vistas a aumentar a adesão ao tratamento e a prevenir possíveis recaídas. Baseada na EM, a intervenção motivacional breve (IMB) tem importante funcionalidade, por ser uma forma de atendimento concisa, que objetiva alcançar a mudança comportamental do paciente, desencadear uma tomada de decisão e um comprometimento com tal mudança. Neste tipo de intervenção, utiliza-se um inventário de estratégias, oferecidas pelo entrevistador ao paciente, para modificar seu comportamento-problema, de modo responsável. A IMB se desenvolve no período de uma a três sessões terapêuticas, que possuem impacto motivacional, e que precipitam mudanças de comportamento, sendo comparável a tratamentos mais extensos, em dependência de drogas. Ela contém seis elementos: devolução; responsabilidade pessoal do paciente; conselhos claros para mudança de hábito; seleção de uma abordagem específica de tratamento, mas ofertando estratégias alternativas; empatia do terapeuta; e reforço da auto-eficácia da esperança do paciente. A atuação do terapeuta, ao conduzir uma IMB, pauta-se em cinco princípios estruturantes: a promoção da auto-eficácia; a expressão de empatia; o desenvolvimento de discrepância; o ato de evitar a argumentação; e o acompanhamento da resistência (Miller & Rollnick, 2001). Segundo Miller e Rollnick (2001), a auto-eficácia é a crença de uma pessoa em sua capacidade de realizar ou de ter êxito em uma tarefa específica, que pode ser considerada como um elemento-chave na motivação para mudança, e um bom indicador de resultados do tratamento. Além disso, para esses teóricos, expressar empatia é a capacidade de construção da aliança terapêutica, conseguida pela escuta reflexiva e respeitosa, e pelo desejo de compreender as esperanças e os receios do paciente. A aceitação dos limites do paciente também é um elemento que facilita a ocorrência de uma mudança comportamental. Miller e Rollnick (2001) ainda destacam que desenvolver discrepância consiste em ajudar o paciente a se conscientizar dos custos de seu comportamento atual, relacionados à dependência de drogas, e de seus recursos pessoais, para reformular seus projetos de vida. Já quanto ao quesito de evitar a argumentação, estes autores propõem que este procedimento consiste em evitar discussões contraproducentes, acerca do diagnóstico de dependência de substâncias psicoativas. 4

5 Por último, Miller & Rollnick (2001) destacam que acompanhar a resistência caracteriza-se por reconhecer o estado motivacional do paciente, e pautar as intervenções terapêuticas individuais. É importante ressaltar que algumas escalas que aferem o estágio de motivação do paciente têm sido construídas, na tentativa de aumentar a precisão e a validade da identificação do estágio atual de um paciente em particular, e de auxiliar o terapeuta na escolha da estratégia de tratamento mais adequada. Baldisserotto (2001), Knapp (2001) e Junior (2004) apresentam dezenove técnicas utilizadas para o tratamento de dependências químicas, mais precisamente relativas ao alcoolismo, que constituem a Identificação de pensamentos automáticos (PA), que é uma técnica na qual o terapeuta, ou o próprio paciente, deve propor questionamentos, tais como, o que estava passando pela sua mente; o que você estava pensando; o que certa situação significou; quando ocorreu alguma modificação de humor ou o surgimento de forte vontade de usar a droga. Para a complementação da primeira técnica, os autores ressaltam a importância da avaliação e do questionamento de PA, que consiste em, após a identificação de um pensamento automático, o terapeuta buscar auxiliar o paciente a avaliar a veracidade, a utilidade e as conseqüências de tal pensamento. Utiliza-se, para isso, o método do questionamento socrático, através do qual o paciente é guiado pelo terapeuta, para chegar às suas próprias conclusões, mas também é treinado, para realizar esse exercício sozinho. O paciente deve avaliar de 0 a 10, o quanto acredita em seu pensamento, e depois deve questioná-lo. Através deste questionamento, o terapeuta pergunta ao paciente sobre as evidências reais contra e a favor do pensamento e procura investigar se há outra explicação ou hipótese para este. Desta forma, se o PA for verdadeiro, pergunta-se o que de pior poderia acontecer e qual o resultado mais provável. Quando utilizamos à técnica do questionamento socrático, é importante salientar que segundo os autores citados nem todas as perguntas precisam ser utilizadas para todos os pacientes, já que, algumas vezes, precisarão ser formuladas, e, outras vezes, terão que ser adaptadas, para cada PA, especificamente. Com isso, após o questionamento, deve ser reavaliado o quanto o paciente ainda acredita no PA, usando novamente uma escala de 0 a 10. Outra técnica citada pelos autores é o registro diário de pensamentos disfuncionais (RPD), que ajuda, treinando o paciente, e solicitando que ele registre seus pensamentos disfuncionais, no final do dia ou, de preferência, ainda na vigência do desconforto psicológico. O preenchimento do RPD como tarefa de casa, no intervalo das sessões, oportuniza aos pacientes seguir identificando, avaliando e questionando seus PA, além de permitir ao terapeuta ter uma idéia do que realmente ocorre com seu paciente entre as sessões. Baldisserotto (2001), Knapp (2001) e Junior (2004) também colocam a importância da Identificação de crenças, na qual as crenças sobre drogas e sobre fissuras, e as crenças intermediárias e centrais do paciente, podem ser identificadas pelo uso das mesmas técnicas. Desta forma se observa que quando um PA expressa uma crença, usa-se a técnica da seta descendente a partir de um PA e se examina diversos PA, a fim de encontrar uma temática comum, pinçando uma suposição do paciente e explorando-a, além de aplicar inventários de crenças sobre uso de drogas e sobre fissuras. A avaliação e a modificação de crenças, tanto de crenças centrais, quanto de intermediárias identificadas, que são muitas vezes relacionadas com a comorbidade apresentada pelo paciente, precisa ser realizada, para que seja obtida melhora mais duradoura. As crenças aditivas identificadas, sejam antecipatórias, de alívio, ou permissivas, devem ser modificadas, e as crenças de controle devem ser reforçadas, elaboradas e testadas. Para isso, pode ser usado o questionamento socrático; o exame das vantagens e desvantagens de acreditar na crença; o experimento comportamental; e a dramatização. A seta descendente é uma técnica usada, pelos autores, com freqüência, para atingir uma crença, a partir da identificação de um PA. Sendo assim, o primeiro passo é identificar o PA que se suspeita estar ligado a uma crença importante, e então seguir perguntando ao paciente o que isto significaria, supondo-se que o PA seja verdadeiro. A solução de problemas é uma técnica que pode ser treinada e utilizada, desde o início da terapia, pois visa a auxiliar o paciente a identificar e a delimitar o problema; a pensar nas diversas soluções possíveis (tempestade de idéias); a examinar os prós e os contras para cada solução pensada; a escolher a melhor solução disponível; a colocá-la em prática; e a avaliar a efetividade e a adequação da solução escolhida. Já o exame das vantagens e desvantagens é utilizado para auxiliar os pacientes na tomada de decisões, de maneira que o paciente é estimulado a escrever as vantagens e desvantagens de determinada decisão ou comportamento, a examiná-las, para, então, 5

6 tomar uma decisão. Pode ser utilizada, também, na análise sobre a conivência de manter determinada crença ou de aceitar uma crença nova. Na TCC das dependências químicas, ela pode ser utilizada para examinar as vantagens e desvantagens do uso da droga e da abstinência, na motivação do paciente, no trabalho de modificação de crenças aditivas, e na elaboração de novas crenças de controle. Os usuários de drogas, tipicamente, mantêm crenças que minimizam as desvantagens do uso e maximizam suas vantagens, por isso, os pacientes são orientados a preencher uma matriz, com quatro áreas, nas quais listarão as vantagens e as desvantagens do uso, e as vantagens e as desvantagens da abstinência (Baldisserotto 2001, Knapp 2001 e Junior 2004) Esses autores também colocam como ferramenta a visualização, que compreende uma série de técnicas, que podem ser utilizadas em diversas ocasiões, e que induzem o paciente a criar imagens mentais, para serem invocadas em algumas situações. No caso dos alcoólatras, estas técnicas podem auxiliar na construção de uma auto-imagem de maior controle sobre os PA e as fissuras, podendo ser utilizadas para ajudar o paciente a relatar o PA e as crenças relacionadas à substância; para proporcionar distração, durante o manejo da fissura; para modificar seu PA e suas crenças, e também para treinar habilidades, como a assertividade. Baldisserotto (2001), Knapp (2001) e Junior (2004) apontam ainda que a distração é uma técnica importante no manejo da ansiedade e da fissura. Nestas condições, ansiosa e fissurada, a pessoa tende a concentrar sua atenção nas várias sensações corporais e nos pensamentos automáticos concomitantes. A distração consiste no esforço para mudar o foco da atenção do mundo interno, para o ambiente externo. Um exemplo de distração seria se retirar do ambiente, se nele está presente o desencadeante da ansiedade ou da fissura; escrever detalhes do meio ambiente (carros, cores, contagens de objetos); envolver-se em um diálogo sobre outro tema, com pessoa disponível (amigo, familiar, consultor, terapeuta); envolver-se em atividade prática, como tarefas domésticas, arrumação de arquivos, organização de livros, ou um banho relaxante; lembrar e executar um poema, uma oração ou uma música de seu agrado, silenciosamente ou em bom som; envolver-se em atividade lúdica e que requeira atenção, como jogos de carta, vídeo games, palavras cruzadas, quebra-cabeças, jogos de computador, entre outros. Segundo Baldisserotto (2001), Knapp (2001) e Junior (2004), no agendamento e monitorização, o paciente recebe uma grade com os sete dias da semana, divididos em intervalos de meia ou de uma hora, para registrar e monitorar as atividades realizadas, o grau de satisfação e de competência percebidos em cada atividade, e o estado de humor ao desenvolvê-las. Essa técnica visa a tornar claro o dia-a-dia do paciente, suas atividades reais durante a semana, e como tais atividades se relacionam com as fissuras e com o uso de drogas do paciente; a programar atividades futuras, agendamento, partindo do registro das atividades semanais (monitoração), e planejando atividades que o afastem do uso de drogas; e ainda a acompanhar o cumprimento das atividades agendadas. Com a interrupção do uso de drogas, poderá sobrar muito tempo livre na vida do paciente, e é possível que sua rede social esteja composta exclusivamente de usuários. Esta monitoração servirá, então, como uma linha basal, inicial, para introduzir ou para resgatar atividades prazerosas ou gratificantes, assim como planejar, progressivamente, atividades não-relacionadas com drogas, o que levará o paciente, em médio prazo, a criar uma nova rede social e a organizar um novo estilo de vida. Na exposição gradual e dificuldade crescente, Baldisserotto (2001), Knapp (2001) e Junior (2004) registram que a busca da vida em abstinência obriga o paciente a algumas tarefas sentidas com maior dificuldade, as quais se tornam, por isso, desanimadoras. A técnica consiste em auxiliar o paciente a dividir esta (grande) tarefa em diversas etapas, e a acompanhá-lo no planejamento e na execução de cada passo. Um exemplo dessa técnica consistiria no fato de um paciente alcoólatra, cujos amigos habituais usam a mesma droga, poder decidir (e ser apoiado) a realizar uma tarefa simples, como ir ao cinema com um vizinho, ou com colega de serviço, que não use a droga. Após o cumprimento da tarefa, examinando seu sucesso (ou não), e os PA relacionados com sua execução, é decidida a nova tarefa, de maior dificuldade de exposição. Segundo os autores, os experimentos comportamentais são usados para testar tanto a validade dos pensamentos e das crenças sobre o uso de drogas, como as crenças centrais do paciente. Este escolhe o pensamento ou crença que quer testar (por sua importância), planeja seu experimento cuidadosamente, e o implementa. Posteriormente, examina seus resultados e a possibilidade de modificar sua crença. Exemplo: um paciente pode ter a crença de que jamais 6

7 conseguirá se divertir em uma festa sem álcool, assim, programa cuidadosamente sua ida a uma festa de não-usuários de drogas, e, posteriormente, avalia os resultados. Os cartões de enfrentamento são cartões com lembretes que o paciente pode carregar consigo ou afixar em locais freqüentemente visíveis (espelho do banheiro, porta da geladeira, agenda, painel do carro). Estes lembretes podem ser elaborados na sessão ou pelo paciente, como tarefa de casa. Normalmente constituem respostas funcionais a pensamentos automáticos disfuncionais ou a crenças sobre drogas (crenças de controle); estratégias de enfrentamento da fissura; e ainda pensamentos ou crenças que fortaleçam a motivação. Os cartões de enfrentamento são instrumentos importantes na luta contra as fissuras (Baldisserotto 2001, Knapp 2001 e Junior 2004). Os autores citados anteriormente ressaltam também sobre a importância das técnicas de relaxamento, pois, com freqüência, a ansiedade é um sintoma importante para pacientes dependentes, ou seja, os alcoólatras muitas vezes relacionam o uso da droga com a necessidade de relaxar; sendo também um sintoma da abstinência e da fissura de diversas substâncias. Por isso, as técnicas de relaxamento, provendo aos pacientes instrumentos de redução de ansiedade, são úteis no tratamento das dependências. As principais técnicas de relaxamento são de dois tipos, os exercícios respiratórios e o relaxamento muscular progressivo. Em ambas as técnicas há redução importante da ansiedade, por isso, são úteis nas dependências e no manejo da fissura. O relaxamento, durante a fissura, além de reduzir a ansiedade, fornece ao paciente um intervalo de tempo, através do qual a intensidade da fissura pode diminuir. Além disso, o relaxamento pode permitir ao paciente a elaboração e a confirmação de crenças de que ele está no controle, e de que é capaz de lidar com a fissura. Os exercícios físicos também são de grande valia, para lidar com pacientes alcoólatras, pois geralmente usuários de drogas estão afastados da prática de esportes e de atividades físicas sadias. A introdução de exercícios físicos no tratamento desses pacientes é importante por três aspectos: a prática de exercícios físicos é um importante passo no desenvolvimento de um estilo de vida sem drogas; é um instrumento importante no manejo de emoções negativas como ansiedade, insegurança e irritabilidade; e também contribui na formação de uma nova auto-imagem, mais sadia, confirmando crenças mais positivas do paciente a respeito de si mesmo. (Baldisserotto 2001, Knapp 2001 e Junior 2004). Junior (2004); Knapp (2001) e Baldisserotto (2001) destacam também, para o tratamento de pacientes alcoolistas, a dramatização (role play, encenação), que é um recurso que pode ser utilizado nas intervenções de tratamento, independentemente do nível de abuso ou de dependência que sofra este paciente, porque esta técnica se presta aos mais diversos propósitos, entre eles: obter um PA; provocar reações emocionais; provocar fissura e treinar o seu manejo; questionar PA; avaliar crenças; modificá-las e testar novas crenças; treinar habilidades; etc. O paciente deve ser estimulado e treinado a utilizar a dramatização, e isso é muito facilitado pela participação ativa do terapeuta na sessão, assumindo o papel dos outros (patrão, cônjuge, amigo, etc.), bem como o do próprio paciente, quando cabe a este trocar de papel. As técnicas de dramatização podem, com mais facilidade, ser utilizadas em tratamentos de grupo. No treinamento de assertividade, os autores colocam que espera-se que o indivíduo seja capaz de expressar e defender com clareza e firmeza suas decisões. A fim de capacitá-lo para isso, utilizam-se diversas técnicas, como a dramatização, a solução de problemas, a exposição gradual e os experimentos comportamentais. A assertividade deve ser dirigida não apenas à capacidade do paciente de dizer não às drogas, mas também às diversas áreas da sua vida familiar, afetiva, profissional, nas quais o paciente necessita fazer reajustes que, em conjunto, vão configurar uma modificação no estilo de vida. A prevenção de recaídas (PR) é um modelo, proposto por Marlatt, em 1985, na intervenção terapêutica do abuso e da dependência de substâncias químicas, com o objetivo de alcançar a abstinência e de manter a mudança. A PR se contrapõe aos modelos de doença e de moral, admitindo que a dependência química seja um mau hábito adquirido e passível de mudança, com a participação do paciente. Para tanto, é necessário explorar de modo afícuo as crenças e os comportamentos que facilitam a manutenção do hábito. Para isso, Marlatt (1985) acolheu a Teoria do Aprendizado Social de Bandura, que propõe que o comportamento de uso ou abuso de substâncias é algo aprendido socialmente, por meio de reforço e modelagem, com a finalidade de reduzir o stress existente no indivíduo, e que, sua freqüência, sua duração e sua intensidade 7

8 aumentam em função dos benefícios psicológicos alcançados. Sendo assim, como é um comportamento apreendido, é também suscetível de ser alterado (Marlatt & Gordon, 1994). O modelo de PR, exposto por Marlatt & Gordon (1994), postula que um comportamento é determinado, geralmente, por três variáveis, que são: as expectativas gerais e específicas que um indivíduo tem sobre o resultado de um comportamento; o valor que tal resultado ou comportamento irá trazer; e a situação psicológica em que o comportamento ocorre. Marlatt & Gordon (1994) destacam que a PR é um conjunto de técnicas cognitivo-comportamentais, que visam a mudar o hábito auto-destrutivo e a manter essa mudança. As intervenções consistem na identificação de auto-risco, no desenvolvimento de estratégias para lidar com a situação, e em mudanças nas reações cognitivas e emocionais associadas, para que, assim, efetuem-se novos comportamentos que substituam aqueles associados com o abuso do álcool, e que reforcem o nãouso do mesmo. É importante ressaltar que a psicoterapia proposta neste artigo, como forma de tratamento do alcoolismo, segundo McCrady (1999), pode se dar em diferentes modalidades, tais como: terapia individual, terapia de grupo, terapia de casal, terapia familiar, programas de tratamento intensivos, além da possibilidade de realização em ambientes cognitivamente orientados, como unidades hospitalares, escolas terapêuticas, hospitais-dia e comunidades terapêuticas. A terapia cognitivocomportamental pode ser utilizada ainda como uma forma complementar a outros métodos terapêuticos, como na terapia dos doze passos, nas terapias psicodinâmicas, no tratamento farmacológico, e no tratamento das comorbidades psiquiátricas (Junior, 2004). 8.CONSIDERAÇÕES FINAIS Este artigo se propôs a fazer um levantamento bibliográfico acerca do alcoolismo e de sua indicação terapêutica, bem como das técnicas cognitivas e comportamentais mais utilizadas no tratamento, pois, sabe-se que o processo de recuperação deste transtorno é lento, doloroso e repleto de obstáculos, e que, portanto, prever e criar formas de lidar com esses obstáculos deve ser um objetivo do processo psicoterápico. Assim, a terapia cognitivo-comportamental, apesar de ser uma abordagem nova, vem se mostrando bastante eficaz, através de suas intervenções e de suas técnicas, para a resolução deste tipo de problema, justificando, por isso, a apresentação de seus métodos na elaboração deste artigo. Para isso, foram discutidos alguns mitos comuns sobre o alcoolismo, sem que se tenha, no entanto, a prepotência de julgar possível a abordagem de todos, ou ainda, que não restem dúvidas sobre o assunto, devido ao fato de o campo de estudo do alcoolismo ser vasto, e de as discordâncias em relação a alguns tópicos serem ainda freqüentes. Espera-se que este artigo tenha ajudado a refletir sobre os conceitos de uso abusivo, sobre as características que definem um dependente de álcool, e sobre o seu tratamento. É importante lembrar que o alcoolismo é um problema de saúde pública, que leva anos para se desenvolver. Assim, há muito a ser feito, antes que seja necessário tomar medidas drásticas, para a resolução deste transtorno. E que, portanto, para os casos extremos, existem diversos modelos de ajuda a dependentes de drogas, como tratamento médico; terapias cognitivas e comportamentais; psicoterapias; grupos de auto-ajuda (como os Alcoólicos Anônimos); comunidades terapêuticas; etc. Em princípio, é importante ressaltar que nenhum destes modelos de ajuda consegue dar conta de todos os tipos de dependências e dependentes, já que alguns podem se beneficiar mais de um determinado modelo, e outros podem necessitar de diferentes alternativas. A título de conclusão, pode-se dizer que parece não haver uma causa única ou isolada para o alcoolismo. O ato de beber pode resultar de uma variedade de inter-relações de influências, e cada variante repercute de forma ímpar em cada pessoa. REFERÊNCIAS BRASIL ESCOLA (2007). Disponível em: Acessado: 12/ 04/ CEBRID (2005) - Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas, Livreto informativo sobre Bebidas Alcoólicas. 8

9 DSM-IV-TR (2002). Manual diagnóstico e estatísticos de Transtornos Mentais, trad. Cláudia Dornelles, 4. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, CID-10 (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento. Descrições CLÍNICAS E DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS. Coord. Organização Mundial da Saúde: trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas. CISA (2007) - centro de informações sobre saúde e álcool. Disponível em Acessado: 12/04/2007. DATILLIO M.F., FREEMAN A. (2004). Estratégias Cognitivo-Comportamentais de Intervenções de Crise. 2º ed. Porto Alegre: Artes Médicas. JUNIOR E. L. (2004). Dependência química. In: Knapp P., Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. São Paulo: Artmed, (pg.: 280 à 298) KAPLAN, H. I., SADOCK, B. J., & GREBB, J. A. (1997). Compêndio de psiquiatria: Ciências do comportamento e psiquiatria clínica (7a ed.). Porto Alegre: Artes Médicas. KNAPP, P. & BICCA, C. (1998). Abordagem cognitivo-comportamental dos comportamentos adctivos. In: Cordioli, A. V. (org.). Psicoterapias. Abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed. (pg.: 405 à 416) KNAPP P., JUNIOR E. L. & BALDISSEROTTO G. V. (2001). Terapia cognitiva no tratamento da dependência química. In: RANGÉ B. (org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed Editora. (pg. 332 à 350) MARLLAT G.A. & GORDON G.R. (1994). Prevenção da Recaída. Porto Alegre: Artes Médicas; MCCRADY, B. S. (1999). Alcoolismo. In: Barlow, D.H., Manual clinico dos transtornos psicológicos, (pg. 405 à 441). Porto Alegre: Artmed, MELCOP, GLÓRIA A. & O HARE, Pat. (2004) Ministério da Saúde. Álcool e Redução de Danos, uma abordagem inovadora para países em transição. Brasília: Editora MS. MILLERL W. R & ROLLNICKoll S. (2001). Entrevista Motivacional: Preparando as pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Médicas. MINISTÉRIO DA SAÚDE (1998). Programa Nacional de Controle dos Problemas Relacionados com o Consumo de Álcool-PRONAL. Brasil: Ministério da Saúde/Dinsan. OMS (1997) - Organização Mundial de Saúde. CID-10. Critério diagnóstico para pesquisas. Porto Alegre: Artes Médicas Sul. RANGÉ, B. (org.) (1995). Psicoterapia Comportamental e Cognitiva (Volumes I e II). Psy Editorial, Campinas. RANGÉ, Bernard. Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: artmed,

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