REGISTOS de ENFERMAGEM SUA EVOLUÇÃO

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1 REGISTOS de ENFERMAGEM SUA EVOLUÇÃO Laurinda Miranda Março 2015

2 Florence Nightingale assumia a importância dos registos e a necessidade de os preservar no sentido de que essa documentação refletisse as repercussões quer positivas, quer negativas dos cuidados de enfermagem sobre o estado de saúde do individuo.

3 Conceito dos registos de enfermagem Registar é enumerar certos factos por escrito; Registar é escrever determinados factos que se entendem como significativos; Registar em enfermagem é a ação de colocar por escrito dados relacionados com a pessoa que necessita de cuidados de enfermagem.

4 Essência dos registos Promover a continuidades dos cuidados, Produzir documentação dos cuidados, Possibilitar a avaliação dos cuidados Facilitar a investigação sobre os cuidados Otimizar a gestão dos serviços

5 Livro de ocorrências

6 27 de Março Turno da Manhã: Pedidos de RX: camas 2, 16, 24, 38 Jejuns para PV amanhã: camas 4, 18, 26, 40 Requerem vigilância: camas 6 e 20 Nada mais digno de registo

7 Processo Clínico Gráfico de Sinais Vitais Folha de terapêutica Monitorizações Registo diário de Enfermagem

8 Processo Clínico Gráfico de Sinais Vitais Folha de terapêutica Monitorizações Registo diário de Enfermagem

9 Processo Clínico Gráfico de Sinais Vitais Folha de terapêutica Monitorizações Registo diário de Enfermagem

10 Processo Clínico Gráfico de Sinais Vitais Folha de terapêutica Monitorizações Registo diário de Enfermagem

11 Notas de evolução: Doente consciente, não colaborante. Totalmente dependente para as AVD`s. Prestados cuidados de higiene no leito. Fez levante para o cadeirão. Alimentado por gavagem. Tolerou. Mantem algaliação, o saco fica com 400 ml de urina com características normais. Trânsito negativo. Regressou ao leito as 13 horas e ficou posicionado em decúbito lateral direito. Feita aspiração de secreções, espessas e amarelas. Tem pedido de Rx e fica amanhã em jejum para PV. Passou bem o turno e sem queixas.

12 Os registos de enfermagem assentavam em notas de evolução com uma estrutura narrativa. Eram decisões de informação sequencial, habitualmente por ordem cronológica, como um meio para relatar as observações, as intervenções e a resposta do utente aos cuidados prestados. Pertence a quem regista a decisão sobre a quantidade e aspetos a focar na descrição. Habitualmente, os enfermeiros narram os aspetos que considerem necessários para documentar tudo o que fizeram ao utente durante cada turno.

13 Vantagens Facilidade de utilização Rápida revisão dos cuidados prestados ao utente Realce para os aspetos considerados mais relevantes na observação ou outros acontecimentos dignos de registos Desvantagens Forma não estruturada Dispersão da informação Variabilidade da quantidade e qualidade das anotações

14 A emergência de soluções para melhorar a elaboração dos registos tem sido uma preocupação das instituições de saúde no sentido de aumentar a qualidade da prestação de cuidados. De meras descrições sumárias de tarefas executadas, os registos de enfermagem têm gradualmente vindo a representar uma forma cada vez mais exaustiva do trabalho dos enfermeiros.

15 Processo de Enfermagem História Clínica de Enfermagem Plano de Cuidados Carpenito NANDA

16 Padrão de documentação dos cuidados de enfermagem CIPE

17 Informatização dos Registos de Enfermagem SAPE (Processo de Enfermagem )

18 Informatização dos Registos de Enfermagem SAPE (Mapa de Cuidados)

19 Informatização dos registos de enfermagem: Vantagens Substituição do papel Redução dos erros de transcrição Interligação dos dados e seu processamento Maior eficácia na recolha de informação Maior confidencialidade da informação Melhoria da eficiência, produtividade facilitando a tomada de decisão aos diferentes níveis de gestão

20 Totalmente dependente para as AVD`s Dependência no autocuidado: higiene em grau elevado Dependência no autocuidado: uso do sanitário em grau elevado Dependência no alimentar-se em grau elevado Prestados cuidados de higiene no leito Alimentado por gavagem Fez levante para o cadeirão Mantem algaliação O saco fica com 400ml urina com características normais Dar banho na cama Alimentar a pessoa através de sonda nasogástrica Transferir pessoa para o cadeirão Otimizar cateter urinário Monitorizar eliminação urinária Vigiar eliminação urinária (aspeto, cor ) Trânsito negativo Posicionado Vigiar eliminação intestinal (sem dejeções) Posicionar a pessoa Passado Presente

21 Feita aspiração de secreções Espessas e amarelas Passou bem o turno sem queixas Aspirar secreções Vigiar a expetoração (Consistência, quantidade, tipo, cor) Monitorizar dor sem dor = 0 Passado Presente

22 O desenvolvimento dos registos clínicos eletrónicos tem gerado grande atividade nos últimos anos assim como a sua adoção. Com a evolução dos sistemas de informação em saúde, o registo clínico eletrónico terá que agregar toda a informação clínica do doente para que os profissionais de saúde consigam visualizar o historial clínico na sua globalidade, facilitando assim a comunicação entre os mesmos e permitindo cuidados de saúde de qualidade.

23 S Clínico Aplicação informática que une o SAM e o SAPE de forma a existir uma aplicação comum a todos os prestadores de cuidados de saúde

24 Temos consciência de que vivemos numa nova era, a era da informação, do conhecimento, e da globalização. Vimos como eram os registos de enfermagem no passado e como são no presente E como serão no futuro?

25 Obrigada pela vossa atenção E bons registos Laurinda Miranda Março 2015

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