Proposta Real Habitação

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1 Proposta Real Habitação REAL VIDA SEGUROS, S.A. Sede: Av. de rança, 316 2º, Edifício Capitólio Porto Tel.: : É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta. TOADOR DO SEGURO ediador Agente Cobrador Seguro Novo Alteração Proposta N.º Apólice N.º N.º N.º inistério da Defesa Nacional Protocolo N.º unção 1ª PESSOA SEGURA (Preencher apenas se a Pessoa Segura for distinta do Tomador do Seguro) unção 2ª PESSOA SEGURA unção INÍCIO, DURAÇÃO E PRÉIO (1) Início pretendido : Ano ês (1) Este contrato só produz efeitos após aceitação pela Dia Prazo do Empréstimo: Anos Pagamento do Prémio: Anual Semestral Trimestral ensal CAPITAL SEGURO Capital Seguro:.., x Capital Seguro actualizado anualmente de acordo com o capital em dívida à data de vencimento do contrato. (2) A actualização será efectuada de acordo com o Artigo 7º do DecretoLei nº de 11 de Setembro. PLANO DE COBERTURAS (2) Plano A orte Invalidez Absoluta e Definitiva BENEICIÁRIOS Plano B orte Invalidez Absoluta e Definitiva Invalidez Total e Permanente 1. Relativamente à parte do capital em dívida: (Banco utuante). Cláusula beneficiária com carácter irrevogável? 2. Pelo eventual remanescente: a) Em caso de orte (na falta de indicação expressa de Beneficiários, consideramse como tal os herdeiros legais da Pessoa Segura) Herdeiros Legais Outros (Preencher informação abaixo) od. RVR Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 15

2 Proposta N.º b) Em caso de Invalidez (na falta de indicação expressa de Beneficiários, consideramse como tal a Pessoa Segura) Pessoa Segura Outros (Preencher informação abaixo) Outros Beneficiários? (Caso afirmativo preencher o anexo ação de Beneficiários ) DECLARAÇÕESAUTORIZAÇÕES 1 Tomei conhecimento das Informações PréContratuais que constam de documento que me foi entregue. 2 Dou acordo a que as Condições Gerais, e Especiais se as houver, aplicáveis ao contrato me sejam entregues no site da Internet indicado nas Condições Particulares. 3 Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, às empresas do grupo do qual a, faz parte, para utilização no âmbito dos respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual. 4 Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à, serão processados e armazenados informaticamente por esta até que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinamse à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação. 5 Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados ao Instituto de Seguros de Portugal, a Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal. 6 Declaro ter sido prestada pelo ediador do Contrato, nos termos doart,º 33.º do D.L , de 31 de Julho, a informação a que se refere oart.º 32.º do mesmo diploma. Data (Assinatura do Tomador do Seguro conforme ) od. RVR Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 25

3 Proposta N.º QUESTIONÁRIO CLÍNICO Sempre que necessário, anexar folha com informações complementares ao questionário abaixo para esclarecer com precisão e rigor os respectivos riscos de saúde. da 1ª Pessoa Segura da 2ª Pessoa Segura 1ª Pessoa Segura 2ª Pessoa Segura 1. Tem ou teve alguma proposta de seguro recusada ou aceite em condições especiais? Se sim, quando e qual o motivo? 2. A função que exerce envolve o uso de máquinas, ferramentas, mercadorias perigosas ou deslocações que apresentam riscos especiais? Se sim, quais? 3. Permanece ou tenciona permanecer fora do território nacional por período superior a 13 semanas consecutivas? 4. Viaja para fora do país de residência, ainda que esporadicamente, no exercício da sua actividade profissional? Se sim, especifique o país e tempo de permanência. 5. É reformado ou encontrase em processo de avaliação por Invalidez? Se sim, indicar o motivo da mesma e enviar relatório médico c grau de desvalorização. 6. O seu estado de saúde actual pode justificar pedido de invalidez profissional? Se sim, porquê? 7. Encontrase presentemente com algum problema de saúde? Se sim, especifique. 8. Já esteve hospitalizado? Se sim, quando e porquê? 9. oi submetido a alguma intervenção cirúrgica? Se sim, qual e quando? 10. Sofreu algum acidente grave do qual resultaram sequelas? Se sim, especifique e indique o grau de desvalorização. 11. Tem deficiências de audição, visão ou motoras? Se sim, indique qual o motivo e se lhe foi atribuído grau de desvalorização. 12. No último ano submeteuse a algum RX, Ecocardiograma, Ecografia, Ressonância, TAC, Análises, ou outro exame médico especial? Se sim, indique as datas, causas e resultados. 13. Sofre ou sofreu de alguma (s) das seguintes doenças ou estados: a) Doença cardíaca, vascular ou hipertensão arterial? b) Doenças pulmonares, respiratórias ou alérgicas (asma)? c) Doenças do estômago, intestinos ou fígado? d) Doenças dos rins ou do aparelho urinário? e) Anemia, leucemia ou outras doenças do sangue? f) Doenças da tiróide ou diabetes? Colesterol ou triglicerídeos elevados? g) Adenopatias, cancro ou qualquer tipo de tumefacção, benigna ou maligna? h) Doenças infecciosas ou seropositividade para a hepatite B, hepatite C ou HIV? i) Epilepsia ou esclerose múltipla? Doença de Alzheimer ou outra demência? Outro tipo distúrbios nervosos? De perturbações mentais? j) Ansiedade, depressão ou outro tipo de perturbações mentais? 14. uma? Se sim, indique a quantidadedia. 15. Consome ou consumiu medicamentos ou drogas de abuso ou estupefacientes? Se sim, quais e porquê? 16. Normalmente ingere bebidas alcoólicas? Se sim, indique a quantidadedia. DADOS ACTUAIS ª Pessoa Segura Peso (Kg) Perímetro Abdominal (Cm) Altura (Cm) Tensão arterial áx. in. 2.ª Pessoa Segura Peso (Kg) Perímetro Abdominal (Cm) Altura (Cm) Tensão arterial áx. in. 18. Teve alteração de peso nos últimos 12 meses? Se sim, especifique od. RVR Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 35

4 Proposta N.º QUESTÕES ESPECÍICAS (Só para Senhoras) 19. Sofreu ou sofre de doença ginecológica? Se sim, quando e quais? 20. Teve abortos ou partos com problemas? Se sim, especifique. 21. Está grávida? Se sim, de quantos meses? Nota: Se alguma das respostas for positiva, deverá anexar a informação que entender ser útil para o esclarecimento da questão em causa. Anexo OBSERVAÇÕES 1ª Pessoa Segura: 2ª Pessoa Segura: DECLARAÇÕESAUTORIZAÇÕES 1 Confirmo a exactidão das informações que prestei e declaro não ter omitido nada em relação ao meu estado de saúde. Estou ciente também de que qualquer falsa declaração ou omissão da minha parte, relativa ao termo de responsabilidade, terá como consequência a nulidade do contrato seguro, conforme determina a lei. 2 Tomei conhecimento que estão excluídas todas as patologias préexistentes à data de adesão a este seguro e toda ou qualquer patologia futura com relação directa ou indirecta com as mesmas. 3 Para os efeitos do presente contrato, autorizo um médico designado pela a solicitar a qualquer médico que me tenha assistido, tratado ou examinado, as informações necessárias acerca dos dados pessoais reportados ao estado de saúde. Autorizo igualmente os médicos que me assistiram a prestar ao médico designado pela Real Vida Seguros, S.A. todas as informações que este lhe solicite, necessárias à apreciação do risco proposto ou à regularização de sinistro participado por mim, meus herdeiros ou beneficiários. Este consentimento é facultado de forma independente e livre aceitando que o mesmo é irrevogável enquanto se mantiver em vigor este contrato de seguro, tendo sido adequadamente informado sobre todos os aspectos relativos ao tratamento de dados pessoais bem como as consequências de recusa de consentimento, caso em que a se reserva ao direito de recusar a subscrição do contrato de seguro. Data (Assinatura da 1ª Pessoa Segura conforme ) (Assinatura da 2ª Pessoa Segura conforme ) od. RVR Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 45

5 AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA Autorização de Débito Directo SEPA Referência da autorização (ADD) a completar pelo Segurador andate reference to be completed by the Creditor Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador. By signing this mandate form, you authorise Real Vida Seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Real Vida Seguros S.A.. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. ields marked with** must be completed by the Creditor. IDENTIICAÇÃO DO TOADOR DO SEGUROTITULAR DA CONTA POLICY HOLDER ACCOUNT HOLDER IDENTIICATION * do Tomador do SeguroTitular da Conta * Name of the policy holderaccount holder * da rua e número * Street name and number * Código Postal * Postal code * País * Country * Número de conta IBAN * Account number IBAN * Cidade * City * BIC SWIT * SWIT BIC IDENTIICAÇÃO DO SEGURADOR INSURER IDENTIICATION ** do Segurador ** Insurer name REAL VIDA SEGUROS, S.A. **Identificação do Segurador **Insurer identifier ** da rua e número ** Street name and number AVENIDA DE RANÇA, 316 2º PISO EDIÍCIO CAPITÓLIO ** Código Postal ** Postal code PORTO ** Cidade ** City PORTO ** País ** Country PORTUGAL RELATIVAENTE AO CONTRATO IN RESPECT O THE CONTRACT Número de identificação do contrato subjacente Identification number of the underlying contract Produto Type of insurance TIPOS DE PAGAENTO TYPE O PAYENTS Pagamento recorrente Recurrent payment ou or Pagamento pontual Oneoff payment Local onde está a assinar Location in which you are signing *Assinatura *Signature Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. od. RVR Pessoa Colectiva nº Capital Social: ,00 55

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