RELATÓRIO PRELIMINAR SOBRE A ABORDAGEM DOS DIREITOS HUMANOS (DDHH) NA SAÚDE MATERNA E NEO NATAL

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1 AGRADECIMENTOS A Pesquisa Usando os Direitos Humanos para Melhorar a Saúde Materno Infantil: Uma abordagem multi-sectorial para o reforço das leis, políticas e padrões de cuidados, só foi possível sua realizacao, graças a participação e colaboração técnica de varias instituições, num processo interactivo e reactivo de imenso trabalho por parte de todos os intervenientes. Assim, o Ministério da Saúde, expressa a sua sincera apreciação e gratidão a todos os intervenientes, em especial a outros sectores do governo, parceiros e a sociedade civil, pelas suas valiosas informações, ideias e sugestões que validaram as áreas prioritárias constituintes deste instrumento de Acção Politica Gostaria de agradecer em particular ao grupo de coordenaçao, à Secção de Saúde Reprodutiva e ao grupo de pesquisa, pela coordenação e dedicação demonstrada ao longo de tudo o processo. Estendemos os nossos agradecimentos ao Dr Martinho Dgedge, que muito contribuiu para o desenvolvimento desta investigação Um especial agradecimento à Sua Excia, Sra Vice Ministra da Saúde, Dra Aida Libombo, e a Organização Mundial da Saúde pelo apoio prestado para que esta pesquisa fosse concretizada.

2 RELATÓRIO PRELIMINAR SOBRE A ABORDAGEM DOS DIREITOS HUMANOS (DDHH) NA SAÚDE MATERNA E NEO NATAL Índice: AGRADECIMENTOS... 1 CAPITULO 1: INTRODUÇÃO... 3 CAPITULO 2: METODOLOGIA... 6 ESTRUTURA CONCEPTUAL E FUNÇÃO DO MÉTODO FACILITADOR... 6 O PROCESSO DE IMPLEMENTAÇÃO... 7 CAPITULO 3: OBRIGAÇÕES DO GOVERNO PERANTE O SISTEMA INTERNACIONAL DE DDHH E MECANISMOS NACIONAIS DE PROTECÇÃO AO EXERCÍCIO DA CIDADANIA... 9 INSTRUMENTOS INTERNACIONAIS E REGIONAIS DE CARÁCTER LEGAL VINCULATIVO:... 9 INSTRUMENTOS DE CONSENSO INTERNACIONAL INSTRUMENTOS LEGAIS NACIONAIS DE PROTECÇÃO DOS DIREITOS HUMANOS (DDHH) E SAÚDE INSTRUMENTOS ASSINADOS, COMPROMISSOS DO GOVERNO E PROGRESSO CAPITULO 4: A PERSPECTIVA DOS DIREITOS HUMANOS NAS LEIS, POLÍTICAS E NORMAS E SEU IMPACTO NA SAÚDE DA MULHER E DA CRIANÇA I DIREITOS RELATIVOS A VIDA, SEGURANÇA E IDENTIDADE IA. Direito à Vida, à Sobrevivência e ao Desenvolvimento (Fonte Internacional de Lei: ICCPR Artigo 6; CRC Artigo 6) IB. Direito à Liberdade e à Segurança da Pessoa e o Direito de ser Livre de Tratamento Desumano e Humilhante IC. O Direito à não submissão a Tratamentos Desumanos ou Degradantes ID. O Direito de Identidade II DIREITOS RELACIONADOS COM A SAÚDE E MATERNIDADE IIA. Direito a Saúde IIB. Direitos aos Benefícios dos Progressos Científicos IIIC. Direito ao Casamento e a Criar uma Família IID. Direito a Privacidade IIIE. Direito a Decidir e a Responsabilidade sobre o Número e Espaçamento das Crianças III DIREITOS RELATIVOS A INFORMAÇÃO E EDUCAÇÃO III.A. O Direito de Procurar, Receber e Difundir Informações IIIB. Direito a Educação IV DIREITO A NÃO DISCRIMINAÇÃO BIBLIOGRAFIA ANEXO 2. SIGLAS

3 Capitulo 1: Introdução 1. Durante os últimos anos, a incorporação da perspectiva dos direitos humanos na concepção do desenvolvimento, tem sido um passo importante para a extensão do exercício da cidadania das pessoas. Muitos países e agências internacionais, em concordância com o consenso internacional, estão no processo de incorporar os princípios dos direitos humanos nas suas politicas, planos e programas. Em resposta à chamada do Secretário-geral da ONU em 1997 para a integração dos direitos humanos por todo o sistema da ONU, quase todas as suas agências prepararam políticas e/ou estratégias explícitas para a aplicação de abordagens baseadas em direitos, no seu campo de intervenção. 2. Os direitos humanos representam um conjunto, internacionalmente acordado, de princípios e normas que se realizam através de leis e políticas no contexto de instituições internacionais, regionais e nacionais. Os direitos humanos oferecem um quadro para as acções que os governos deveriam ou não implementar para suas populações. Historicamente, os direitos humanos têm sido usados frequentemente para responsabilizar os governos pelas violações destes. Os direitos humanos também, podem ser utilizados para apoiar aos governos para estender o exercício da cidadania dos seus povos. Usar os direitos humanos complementa a abordagem da saúde pública ao possibilitar uma aplicação sistemática nas políticas e na planificação da implementação dos princípios dos direitos humanos, tais como a igualdade, a não discriminação, a participação e a responsabilização. 3. Geralmente é reconhecido que a abordagem de direitos humanos em programas de saúde pode facilitar a melhoria do quadro de protecção legal e do acesso a serviços de qualidade, particularmente para os grupos mais vulneráveis da sociedade. Os princípios que regem as leis, as políticas públicas e as normas de cuidados podem determinar a qualidade e eficácia dos serviços de saúde, além do nível de acesso e utilização de tais serviços pela população. Também influenciam a outros aspectos como o acesso à informação, à educação e aos recursos que as mulheres precisam para terem uma gravidez segura e crianças saudáveis. O uso efectivo de mecanismos legais e normas, provavelmente terá um impacto positivo na assistência à saúde materna e neonatal. 4. Como os direitos humanos, no âmbito da saúde materna e neonatal, fazem parte dos direitos sexuais e reprodutivos, o seu reconhecimento constitui-se um princípio fundamental para uma abordagem baseada nestes direitos. Reconhecendo estes direitos, as diferencias de género, geração, classe, cultura e outras, passam a ser consideradas ao mesmo tempo em que são identificadas as necessidades sociais (Correa e Petchesky, 1996). Esta abordagem tem sido estabelecida em vários documentos de consenso internacional como, o Plano de Acção da Conferencia Internacional sobre População e Desenvolvimento no Cairo em 1994 (ICPD), o documento resultante da IV Conferencia Mundial da Mulher em Pequim (CEDAW) em 1995 e mais recentemente na Cimeira do Milénio em 2001 as recomendações para a implementação para atingir a Metas do Milénio. 5. Estima-se que por ano, de 211 milhões de mulheres que engravidam, cerca de 20 milhões sofrem das complicações de uma gravidez de alto risco, e muitas padecem de sequelas a longo prazo. Mais de mulheres morrem em cada ano como resultado da gravidez e do parto, assim como 4 milhões de recém-nascidos e 3 milhões de nados mortos. A maioria destes resultados é originada por causas evitáveis. De salientar que, a maioria destas mortes e inabilidades poderiam ter sido evitadas se as mulheres e seus recém-nascidos tivessem tido acesso à assistência de saúde que inclui o atendimento adequado às complicações. 6. A redução da mortalidade materna e da mortalidade infantil são duas das metas internacionais essenciais, estabelecidas por quase todas as nações, tanto através de ICPD e das Metas de 3

4 Desenvolvimento do Milénio (MDM). Ao mesmo tempo, o direito das mulheres de não morrer de causas evitáveis relacionadas à gravidez, é garantido nos tratados internacionais sobre direitos humanos que são documentos que comprometem aos governos que os ratificam. A legislação internacional sobre os direitos humanos exige que os governos tomem todos os passos necessários para garantir que os direitos das pessoas que vivem dentro das suas fronteiras como o direito à saúde, o direito à vida, à sobrevivência e ao desenvolvimento, o direito de casar e constituir uma família sejam respeitados, protegidos e cumpridos. A implementação de leis, políticas e normas de cuidados constitui uma via pela qual os governos podem cumprir tais obrigações com os direitos humanos. 7. No ano 2000, o Departamento da Saúde Reprodutiva e o Departamento da Maternidade Segura da OMS, em colaboração com o Programa Internacional de Saúde e Direitos Humanos do Centro Francois- Xavier Bagnoud (FXB) para Saúde e Direitos Humanos na Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, elaboraram um método facilitador, que visa apoiar os países, através de uma perspectiva de direitos humanos, a identificar e encarar as barreiras que existem nas leis, políticas públicas e normas relativas aos cuidados de saúde que tem impacto no acesso e uso de serviços de qualidade na saúde materna e neonatal pelas mulheres e suas comunidades. 8. Moçambique possui uma população de habitantes (2006), a partir das projecções do último censo, realizado em Aproximadamente, 73% da população localiza-se nas áreas rurais e 70% encontra-se abaixo da linha de pobreza. As mulheres representam uma percentagem superior aos homens (54%) dentro da população total e da população economicamente activa (PEA); 23% são mulheres em idade reprodutiva e 46% encontram-se abaixo dos 15 anos de idade. A taxa bruta de natalidade representa 45.2 nascimentos por 1000 habitantes, e a taxa de mortalidade corresponde a cerca de 18.6 mortes por 1000 habitantes 1 /, a esperança de vida (sem considerar a incidência do SIDA) é de 46 anos (44.4 para os homens e 48.5 para as mulheres). A esperança de vida, considerando a situação actual do SIDA, situa-se na ordem de 36.6 (homens) e 39.5 (mulheres) anos, sendo inferior ao padrão africano (48.8/50.5) 2 /, ainda que a taxa de fecundidade continua a ser bastante alta: 5.6 filhos por mulheres em idade reprodutiva 3 /. A taxa de crescimento da população era assinalada para o período de 2,6% 4 /, mas ao considerar o período de , a taxa de crescimento da população do país decresceu para 1.8% 5 /. 9. Dados de indicadores de saúde analisados pelo Ministério da Saúde, indicam problemas importantes existentes no sector, ligados a limitações na atenção adequada à saúde materna e neonatal. Na tabela a seguir demonstrase a situação assinalada: Caixa 1: Tabela sobre os Indicadores de Saúde Indicadores Valores Taxa de fecundidade (Número de filhos por Mulher em idade reprodutiva) 5.6 Mortalidade Neonatal (Número de mortes durante o primeiro mês de vida por 1000 nados) 54 Mortalidade Infantil (Número de mortes até o primeiro ano de vida por 1000 nados vivos) 135 Mortalidade materna (Número de mortes maternas por nados vivos) 500 a 1500 Proporção de mortes maternas institucionais (Número e % de mortes maternas notificadas) 632 MM = 0.2% 1/ Fonte: Instrumento: p: 28 Challenges in the implementation of reproductive health: experiences within the United Nations Development Assistance Framework (UNDAF) approach in Mozambique. Dr. Aida Libombo, Vice Minister for Health, Maputo, Mozambique 2 / Fonte: FNUAP: p: / Fonte: Instrumento: p: 89 4 / Fonte: Informe sobre la Salud en el Mundo Cambiemos el Rumbo de la Historia. OMS p: / Fonte: FNUAP: p:

5 Estimativa de mortes maternas (2002) Taxa de natimortalidade institucional (% de nados mortos institucionais) 2.7% Acesso aos serviços de saúde 40% Cobertura de consulta pré-natal 85% (2003) 6 / Partos institucionais 43% Cobertura da consulta pós parto 56% Prevalência anticonceptiva 7%* *A informação do IDS indica uma prevalência entre mulheres em união marital para 1997 de 6% e 17% para 2003, correspondente a uma diferença de 11% entre ambas datas (Indicador 108 do Instrumento). Fonte: (Dr. Cassimo, Assessor do Programa de Saúde Reprodutiva do MISAU) 10. No campo da saúde reprodutiva, Moçambique apresenta avanços importantes na estruturação do seu sistema de saúde e das suas estratégias, todavia, enfrenta dificuldades na implementação das metas do Cairo e de outros compromissos internacionais. Apesar das politicas públicas terem progredido em relação aos direitos sexuais e reprodutivos, e que as áreas técnicas do MISAU que lidam com a saúde da mulher, do adolescente e das ITS/SIDA ter desenvolvidos muitas actividades, verificam-se ainda limitações relativamente as questões que merecem atenção especial e uma abordagem multi-sectorial, tais como: saúde sexual e reprodutiva dos adolescentes, violência contra as mulheres e crianças, mortalidade materna e neonatal, acesso ao planeamento familiar entre outros. Cientes destas limitações o MISAU decidiu aplicar a abordagem dos direitos humanos, usando este método facilitador da OMS, com o objectivo de identificar e analisar os instrumentos legais, as políticas, as normas e os programas que mais directamente se relacionam com a saúde da mulher e do recém-nascido e de usar a abordagem dos direitos humanos para reforçar os seus programas. 11. Neste relatório são apresentados os resultados preliminares da aplicação desta abordagem em Moçambique, e tem o objectivo de estimular um debate mais alargado entre os vários sectores do governo, a sociedade civil e os parceiros nacionais e internacionais para identificar acções conjuntas que permitam acelerar o progresso na redução da mortalidade e morbilidade materna e neonatal. 6 / Ministério da Saúde (2005) Declaração de Política Nacional de Saúde. Maputo. Moçambique 5

6 Capitulo 2: Metodologia 12. Para levar a cabo este trabalho a OMS disponibilizou um método facilitador que inclui um instrumento de recolha de informação, uma metodologia específica para sua análise e um processo participativo multisectorial de discussão dos resultados. Moçambique, Brasil e Indonésia foram os países seleccionados para testar este método como instrumento de advocacia e de trabalho. O processo nestes países esta a ser assistido pela OMS e se espera que os resultados deste trabalho permitam finalizar e melhorar o instrumento genérico, para posterior aplicação em outros países. Em Moçambique a sua utilização visa alcançar um avanço significativo na área dos direitos humanos na saúde, assim como nos programas de redução da mortalidade materna e neonatal. Estrutura conceptual e função do método facilitador 13. Em geral visa ajudar os países a alcançar as Metas de Desenvolvimento do Milénio e outros compromissos internacionais relacionados à saúde materna e neonatal através de uma abordagem multisectorial e participativa baseada nos direitos humanos. Também foi desenvolvido com a intenção de apoiar os países a conduzir uma auto-avaliação das leis, políticas e normas nacionais de cuidados que incidem na saúde materna e neonatal a partir dos diferentes sectores. Através de um processo multi sectorial, este instrumento pretende identificar as limitações legais, de politicas públicas e normativas que entravam o acesso e utilização dos serviços de cuidados de saúde materna e neonatal de qualidade, particularmente orientada às populações vulneráveis. 14. O método baseia-se numa estrutura dos direitos humanos 7 /. Usar tal estrutura abordagem baseada nos direitos significa interligar normas, padrões e princípios do sistema internacional dos direitos humanos nas leis, políticas públicas, planos e processos de desenvolvimento nacionais (por exemplo: na saúde), para que o processo se direccione à promoção e à protecção dos direitos humanos 8 /. As normas e padrões estão contidos nos tratados e declarações internacionais dos Direitos Humanos e em interpretações de peso feito pelos Comités de Monitorização dos Tratados de Direitos Humanos das Nações Unidas. Os princípios incluem participação, responsabilização e não - discriminação. 15. Não se pretende que o método seja utilizado para rever possíveis violações dos direitos humanos relacionadas à saúde. A intenção deste é para ajudar os governos a cumprir suas obrigações na perspectiva dos direitos humanos em relação à saúde materna e neonatal. 16. O instrumento foi concebido para relacionar os progressos da saúde materna e neonatal com os conteúdos dos diferentes compromissos, relativamente aos Direitos Humanos (DDHH), contraídos pelo governo perante os organismos de direito internacional no âmbito das leis, politicas públicas, assim como a sua aplicação nos serviços dos utentes. Além disso, foram considerados os indicadores que medem o impacto dos programas e politicas de saúde. Para este exercício foram identificados os direitos humanos directamente relacionados com saúde sexual e reprodutiva, organizados em quatro grupos de direitos (Direito a não - discriminação, Direito ao mais alto padrão possível de saúde, Direito a vida, sobrevivência e segurança e Direito a informação e educação) tendo em vista os esforços na promoção e protecção destes direitos por parte do governo nos cuidados da saúde materno e neonatal. 7/ Cook RC, Dickens BM, Wilson OF e Scarrow S. Advancing Safe Motherhood through Human Rights. Geneva, World Health Organition, [WHO/RHR/01.5]. 8 Mokhiber CG. Toward a measure of dignity: indicators for rights-based development. In: Statistics, Development and Human Rights, Montreux,

7 O processo de implementação 17. O processo de execução deste método necessita de ser participativo, multi-disciplinar e multi-sectorial. O método genérico sugerido pela OMS integra 4 fases: 1ª fase, estabelecimento de um compromisso político e de liderança, e formação de equipas para efectuar a pesquisa; 2ª fase, adaptação do instrumento, colheita de informação, análise e elaboração do relatório preliminar; 3ª fase, análise participativa do relatório de preliminar pelos diferentes intervenientes, integração das sugestões, comentários, elaboração do relatório final e disseminação pública; e 4ª fase implementação das recomendações sugeridas pelo grupo de intervenientes. 18. Este processo foi assumido pelo Ministério da Saúde, para fortalecer seus próprios programas de saúde materna e neonatal, com a assessoria técnica da OMS e de outros parceiros que trabalham na área dos direitos humanos e com as questões legais e das políticas públicas relacionadas à saúde. Para coordenar o processo, e usar o instrumento, foi criado um grupo de coordenação, integrado por profissionais do Ministério da Saúde e da OMS. 19. Para a colheita da informação requerida no instrumento, conduzir a analise preliminar e escrever os relatórios posteriores, o MISAU contratou uma equipe de pesquisa composta por pessoas com experiência na legislação e politicas públicas e outras com habilidades em pesquisa sobre sistemas de saúde, e direitos humanos. 20. Também como parte do processo, o MISAU, através do grupo de coordenação, formou um grupo multidisciplinar e multi-sectorial com o objectivo de acompanhar o trabalho e participar na análise e elaboração das recomendações finais, chamado Grupo de apoio. Este grupo foi concebido sob principio abrangente, incluindo representantes de diversos ministérios, da saúde, educação, assistência social, transporte, trabalho e sectores do planeamento e da política económica, assim como provedores de serviços de saúde e representantes da Assembleia da República, de associações profissionais, instituições académicas, organizações da sociedade civil que trabalham com os temas abordados, incluindo o movimento de mulheres, usuários de serviços, grupos comunitários e outros interessados e facilitadores que se dedicam a melhorar a saúde reprodutiva e a promover os direitos humanos. 21. A primeira fase teve uma duração de cerca 2 anos e concluiu com a realização de um seminário de orientação para a equipe de pesquisa e o grupo de apoio, com o objectivo de orientá-los na condução do processo. Este seminário, decorreu entre Março 2004, e incluiu a capacitação sobre o uso dos direitos humanos no contexto da saúde materna e neonatal e uma discussão sobre as necessidades de adaptação do instrumento genérico da OMS ao contexto moçambicano, também o método e o instrumento de trabalho foram explicados pormenorizadamente, pelo MISAU e a OMS. 22. A segunda fase começou com uma análise detalhada do instrumento de recolha, levada a cabo pelo grupo de coordenação e a equipe de pesquisa de forma a adapta-lo ao contexto nacional, Este está organizado em torno dos direitos relacionados à saúde materna e neonatal, e vincula os compromissos do governo aos tratados internacionais e às metas contidas nos documentos de consenso internacional sobre direitos humanos para a legislação e políticas públicas existentes no âmbito nacional (e conforme for, regional/provincial). Foram definidos quatro grupos de Direitos Humanos: (I) relacionados à vida, à sobrevivência e à segurança, (II) direitos relacionados à saúde e à maternidade, (III) direitos relacionados à informação e à educação e (IV) direitos relacionados à não discriminação e organizados numa estrutura com indicadores relevantes à provisão de serviços relacionados com a saúde materna e neonatal. A intenção desta abordagem é demonstrar a relação que existe entre os esforços do governo para promover e proteger esses direitos e a situação da saúde materna e neonatal. 23. Baseando-se na interpretação internacionalmente aceite de cada direito, por cada um foi identificado um assunto chave. (Ver caixa 3). 7

8 24. O período de recolha da informação durou 6 meses. Dados e informações foram extraídos das diferentes repartições do MISAU, OMS, Ministérios da Educação e Cultura, Justiça, e dos Negócios Estrangeiros, Tribunal Supremo, bibliotecas da UEM, Hospitais, Instituto Nacional de Estatística (INE) e Associações da Sociedade Civil que lidam com os DDHH e, através de fontes escritas e orais. Importante dizer que a compilação da informação e dados foi uma tarefa difícil, especialmente a referente à saúde, pois ainda nem toda a informação relacionada à saúde materna e neonatal está incluída no Sistema de Informação de Saúde (SIS), assim como há pouca desagregação dos dados. O SIS, até a data está muito além de fornecer uma informação completa; e muita informação ainda é gerida pelos respectivos programas. Por outro lado, a informação derivada de inquéritos nacionais, em diferentes períodos, nem sempre inclui os mesmos indicadores, tornando-se difícil a comparação. De salientar que o pessoal da saúde foi bastante prestativo no fornecimento da informação disponível por eles. 25. Em Setembro de 2004, foi feita uma análise preliminar da informação e dados recolhidos. Esta analise foi realizada pela equipe de pesquisa, de coordenação e outros intervenientes, e para a qual foi utilizada uma matriz baseada na perspectiva dos Direitos Humanos. Este processo permitiu analisar a informação recolhida em três dimensões: Vertical, analisando cada direito; Horizontal, relacionando os diferentes direitos; e Transversal, aplicando os princípios de não discriminação, participação e responsabilidade aos vários assuntos identificados. Com o relatório desta análise preliminar conclui a 2 ª fase do processo. Por cada grupo de direitos são referidos os resultados da maneira que se segue: Analise vertical: (i) Assuntos chaves da saúde; (ii) Grupos vulneráveis geralmente negligenciados; (iii) Compromissos governamentais, relacionados com leis, políticas, planos, estratégias e grau de implementação dos mesmos e (iv) Lacunas/desafios: assuntos e necessidades que estão sendo observados por estes esforços governamentais. Analise horizontal: (i) Problemas no Sistema Nacional de Saúde que se revelam regularmente; (ii) Grupos vulneráveis geralmente negligenciados; (iii) Limitações e erros que se expressam nas dimensões dos sistema legal, das politicas publicas em geral e da politica de saúde em particular e que se mantêm sem resoluções; e (iv) Esforços do governo na incorporação das linhas de acção contidas nos instrumentos de DDHH, quer sejam de carácter legal vinculativo, de consenso internacional em que Moçambique é Estado parte. O trabalho foi efectuado na base da informação proveniente do instrumento, utilizando uma metodologia que incorpora os elementos referidos na análise vertical e sua relação com cada um dos quatro grupos de DDHH definidos. A análise foi organizada em duas grandes temáticas: Morbilidade e Mortalidade Materna e Morbilidade e Mortalidade Neonatal. Analise transversal: (i) Até que ponto a observância dos princípios dos direitos humanos de não discriminação e igualdade, (ii) de participação das populações afectadas e (iii) da responsabilidade do governo, estão reflectidos nas conclusões das análises anteriores 26. Segundo o definido no processo, a 3ª fase inicia-se com um encontro com intervenientes de diferentes sectores do governo e sociedade civil, para fazer uma análise dos resultados preliminares. Os participantes a este encontro, após ter feito a análise e discussão dos resultados, identificarão áreas prioritárias para acção e planificar intervenções. Os resultados deste processo serão sintetizados num relatório, para posterior divulgação num fórum público, com o objectivo de consciencializar aos diferentes sectores. 27. Com a elaboração de um plano de acção concordado entre os diferentes sectores do governo e sociedade civil, inicia-se a 4 fase, com a implementação das recomendações. Atendendo que o instrumento visa ajudar os governos, a partir da abordagem dos DDHH, a melhorar suas estratégias e planos para reduzir a mortalidade e morbilidade materna e neonatal, as acções identificadas deveram permitir a consolidação de actividades e intervenções existentes ou planeadas. 8

9 Estrutura do relatório 28. O relatório está organizado em duas secções: a primeira aborda as obrigações do governo perante o sistema internacional de DDHH e os mecanismos nacionais de protecção da cidadania. Na segunda, são apresentados os resultados da abordagem do DDHH em relação com a saúde da mulher e do recém-nascido. Capitulo 3: Obrigações do governo perante o sistema internacional de DDHH e mecanismos nacionais de protecção ao exercício da cidadania 29. Moçambique obtêm a sua independência em A partir desse ano os dirigentes do país e o povo têm envidado esforços no sentido de incorporar no seu sistema legal a maior parte dos tratados internacionais referidos aos DDHH. Contudo, Moçambique desde o seu início como Estado, teve como alicerce a abordagem dos DDHH dentro da nova legislação que se ia criando 9/. Instrumentos internacionais e regionais de carácter legal vinculativo: 30. O país é Estado parte dos seguintes instrumentos: --- Convenção para a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Racial. A adesão da República de Moçambique a este tratado não foi formalmente aprovada por nenhum dos órgãos de soberania competentes, contudo em 18 de Abril de 1983 a República de Moçambique depositou um instrumento de adesão, pelo que a nível internacional é Estado parte do mesmo, faltando o cumprimento das formalidades internas. --- Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos (Carta de Banjul). Adoptado sem reservas e ratificada através da Resolução nº. 9/88, de 25 de Agosto. --- Protocolo à Carta Africana dos Direitos Humanos e dos Povos, relativamente aos Direitos da Mulher em África. Foi assinado, no dia 15 de Dezembro de 2003, na Etiópia mas ainda precisa da sua ratificação por parte da Assembleia da República --- Protocolo dos Direitos Humanos das Mulheres Africanas. Ratificado em Dezembro de 2005 pela Assembleia da República. A sua domesticação realizara-se em breve. --- Pacto Internacional sobre os Direitos Civis e Políticos. A adesão foi aprovada pela AR Resolução nº 5/91, de 12 de Dezembro. Foi depositado junto do Secretário-geral das Nações Unidas 21 de Julho de Não existe qualquer cláusula de reserva ou declaração. --- Convenção sobre os Direitos da Criança. Foi ratificada sem reservas pelo Conselho de Ministros através da Resolução nº 19/90, tendo entrado em vigor na ordem jurídica interna após a publicação no Boletim da República em 23/10/90. O instrumento de ratificação foi depositado pelo governo de Moçambique em Convenção para a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação Contra as Mulheres. Moçambique é membro da CEDAW (Convenção sobre a eliminação de todas as formas de discriminação contra a mulher); desde 16, Abril de 1997 que deu a conhecer a sua adesão por meio da sua assinatura; e ratificou a convenção, sem declarações e/ou reservas no dia 16 de Maio de Convenção contra a Tortura e outros maus-tratos ou penas cruéis, desumanos e degradantes. Adoptado sem reservas. 14, Setembro de /. 9 / Fonte: Constituição de 1975, 1990 e / Fonte: Instrumento: 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 1f, 1g e 1 h. 9

10 Instrumentos de consenso internacional 31. A participação e ratificação do país nestes referem-se aos seguintes acordos: Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (Cairo 1994). Cairo+ 5 (1999). Cairo + 10 (2004) Cimeira Mundial para o Desenvolvimento Social (1995). Quarta Conferência Mundial sobre a Mulher (Beijing 1995). Cairo + 5 (1999). Beijing + 5 (2002). Beijing + 10 (2005). Declaração do Milénio e Objectivos de Desenvolvimento do Milénio, Resolução das Nações Unidas adoptada pela Assembleia General (2000). Sessão Especial da Assembleia-geral das Nações Unidas sobre HIV/SIDA (2001) Sessão Especial da Assembleia-geral das Nações Unidas sobre a Criança (2002). Todas as declarações e respectivas Plataformas de Acção foram ratificadas sem reservas 11/. 32. O país não é Estado parte do Pacto Internacional sobre os Direitos Económicos, Sociais e Culturais (ICESCR, Pacto Económico), devido a que os principais interessados (instituições do executivo: educação, cultura, saúde entre outros) não têm tomado iniciativa ao respeito. 33. Esta situação é especialmente delicada uma vez que este Pacto é a pedra angular da protecção à saúde no direito internacional e que contem uma série de disposições juridicamente vinculativas 12/. Contudo, o país é Estado membro de outros tratados internacionais que protegem o direito a saúde em geral e particularmente os direitos à saúde referidos aos grupos vulneráveis, as mulheres, os jovens e crianças 13/. Instrumentos legais nacionais de protecção dos Direitos Humanos (DDHH) e saúde 34. Quanto aos instrumentos legais nacionais de protecção dos DDHH da saúde da mulher se deve observar em primeiro lugar através da Constituição Nacional desde os princípios de igualdade, de Não Discriminação, de liberdade de expressão, associação, reunião, manifestação e de culto da religião e especificamente no princípio da Justiça Social, que norteia e vincula o Estado à obrigação de promover e assegurar o acesso pleno de todo o cidadão aos direitos básicos, económicos e sociais como seja a Propriedade, a Herança, o Trabalho e direitos inerentes, a Saúde, Educação e a Justiça, em condições de plena igualdade 14/. 35. Outras fontes principais para a protecção dos direitos humanos residem no Código Civil e no Código Penal. Além disto, se considerarmos que alguns direitos e liberdades individuais estabelecidos na Constituição assumem pelo seu conteúdo o carácter de direitos humanos, encontraremos leis que visam regular o seu exercício e prevêem mecanismos de protecção contra a perturbação do exercício desses direitos 15/. 36. O direito à saúde, visto como o direito reconhecido constitucionalmente a todo o cidadão de acesso à assistência médica e sanitária, vem consagrado nos arts. 89.º e 116. º. As cláusulas constitucionais aqui referidas estabelecem que o direito à saúde é regulado por leis próprias e é prosseguido através da institucionalização de um sistema nacional da saúde dirigido ao povo. As cláusulas constitucionais prevêem ainda que leis específicas regularão as modalidades de exercício da assistência médica e sanitária. É neste contexto que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) vem a ser criado pela Lei n.º 25/91, de 31 de Dezembro (B.R. n.º 27- IIª - Suplemento) 11 / Fonte: instrumento: 4ª, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4g, e 4h 12 / Fonte: Paul Hunt: E/CN.4/2993/ de Febrero de P: / Fonte: Instrumento: 1c, 1d, 1e. 14 / Fonte: Instrumento 6a. 15 / Fonte: Instrumento: 6c. 10

11 como mecanismo de realização dos objectivos fixados na Constituição na prestação de assistência médica e sanitária aos cidadãos. 37. A Protecção especial da Maternidade está contida no art. 120.º da Constituição que consagra o princípio da dignificação e protecção da maternidade. O Estado materializa este princípio através da adopção de mecanismos concretos que possibilitam à mulher realizar a sua função reprodutora de mãe educadora na família, mais também assegurando todos os direitos e oportunidades de integração no processo de trabalho, em igualdade de condição com o homem. Por isso, à mãe são garantidos direitos especiais, enquanto trabalhadora, através da sua regulamentação na Lei de Trabalho 16 /. 38. Na Lei de família a protecção dos princípios constitucionais (que recolhem os princípios do sistema de DDHH) é dada particularmente quanto à protecção dos direitos da mulher e a criança, através dos artigos referidos à idade núbil para o casamento (18 anos para ambos os sexos) e da chefia da família, assim como da residência dos esposos. Instrumentos assinados, compromissos do governo e progresso 39. A prestação de contas (entrega de relatórios de progresso) referente às reformas legais e a implementação de politicas públicas, contidas nos instrumentos internacionais de DDHH em que Moçambique é Estado membro, tem sido demorada aos respectivos Comités das Nações Unidas. 40. Quanto aos DDHH da criança o Comité ad-hoc de Nações Unidas 17/ tem proferir algumas conclusões e recomendações que resumidamente são as que se seguem: O Comité constatou que muitas instituições do Estado directamente envolvidas na implementação da Convenção, incluindo as áreas de saúde e educação, têm recursos fracos e insuficientes, em especial, recursos materiais e humanos. O Comité está ciente: a) Da diferença da idade mínima de casamento para as meninas (14) e para os rapazes (16), b) Da aplicação de diferentes definições de criança pelos costumes locais que poderão não estar de acordo com a Convenção. Cabe assinalar que a Lei de Família, promulgada no dia 25 de Agosto de 2004, entrando em vigor em 25 de Fevereiro de 2005, já estabelece a idade de 18 anos para ambos os sexos. Enquanto as Constituições dos Estados parte não proibirem a discriminação, o Comité continuará a constatar que: a) As raparigas são particularmente vulneráveis à discriminação do género, verificando-se aspectos da lei costumeira 18/ que agravam a discriminação; b) Prevalece a discriminação contra as crianças deficientes e, raparigas com deficiência, podem sofrer múltiplas formas de discriminação. O Comité constatou que: a) Persistem actos de violência e abuso, incluindo abuso sexual, cometidos contra crianças nas escolas e instituições de cuidados alternativos e pelo público em geral ou forças policiais nas ruas e que os rapazes estão menos protegidos que as raparigas contra os abusos sexuais; 16 / Fonte: ibidem. 17 / Fonte: Comité dos Direitos da Criança: Moçambique 07/02/2002. CRC/C/15/Add.172. Instrumento: 3e. 18/ Cabe destacar que em Moçambique existe apenas um sistema legal correspondente ao da Lei positiva. Situações que não acontecem nos restantes países da região Austral de Africa, onde subsistem um dualismo legal. Quer dizer, que tanto a Lei positiva como o Direito Consuetudinário têm legalidade estatal. Daí que, em Moçambique as práticas costumeiras ligadas ao normativo dos sistemas de parentescos (matri e patrilinear), ainda reconhecendo a sua extensão e peso dentro da população (especialmente a residente nas áreas rurais), este reconhecimento é só a nível de normas traduzidas particularmente em praticas costumeira, sem qualquer vinculação com a administração da justiça do Estado. Cabe assinalar que estas práticas não têm universalidade, mas tem interpretações locais específicas e sempre reproduzidas nos vínculos da modernidade. 11

12 b) Um estudo realizado em 1997 sobre abuso sexual concluiu que, "é maioritariamente praticado por parentes, no contexto do casamento ou através do rapto ou mesmo como parte de práticas mágicas ou religiosas" e que " Foram relatados muitos casos de abuso sexual contra menores em todas as províncias do país." c) O Estado parte tem mecanismos insuficientes para monitorar o abuso e a negligência contra crianças no contexto familiar e mesmo que existisse uma linha telefónica para receber queixas apresentadas por crianças vítimas de abuso, poucas crianças têm acesso a um telefone ou a meios para pagar uma chamada telefónica. 41. A resposta do governo de Moçambique a este Comité 19 / versou sobre os seguintes aspectos: gravidez indesejada entre meninas; abuso de menores; casamentos precoces; violação sexual de raparigas com carácter incestuoso 20 /. Para limitar a situações referidas podem-se citar as seguintes medidas: (i) relativamente à gravidez indesejada, desde 1995, e por meio de uma disposição ministerial é permitido o aborto sob certas condições 21 / com a intenção de mitigar o problema do aborto clandestino, causa importante da morbilidade e mortalidade materna. Também, por parte do Ministério da Educação e Cultura (MEC) no ano 2004, foi emitida uma disposição ministerial autorizando a permanência nas escolas das alunas que ficassem grávidas, mas deveriam passar ao período nocturno. (ii) No que diz respeito ao abuso de menores, neste momento estes casos são atendidos dentro das unidades especializadas para prestar este serviço, nas diferentes esquadras do país; a criação destas unidades (que operam até escala do distrito) foram implementadas por parte do Ministério do Interior para dar respostas a este problema que acontece principalmente no contexto da família e com os meninos da rua 22 /. (iii) No que diz respeito aos casamentos prematuros a Nova Lei de Família vem ao encontro deste problema, ao promulgar como idade núbil, para ambos os sexos, 18 anos 23 /, como já foi mencionado. (iv) Em relação à violação das meninas com carácter incestuoso, e a violência contra as crianças, medidas práticas estão sendo seguidas a nível das unidades de atendimento nas esquadras da polícia. Além disto, na actual revisão do Código Penal, a incorporação da figura legal do incesto está em debate para ser contemplada. No capítulo seguinte são referidas as acções realizadas pelo governo perante estas constatações por parte do Comité. 42. Para a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (1994) [ICPD], Cairo + 5, Cairo + 7 e Cairo + 10, o país apresentou relatórios durante os anos 1999, 2001 e 2004 respectivamente. Sinteticamente o último destes relatórios do governo, relativamente ao Cairo + 10 descreve o seguinte: - A saúde reprodutiva e os direitos reprodutivos são reconhecidos pelo Governo Moçambicano como um direito humano que deve beneficiar mulheres e homens de todos os estratos sociais e idades. - A nível do sector da saúde, várias são as acções que demonstram este compromisso: (i) Realização de uma pesquisa operacional 24/ e um estudo 25/ que permitiram identificar as lacunas na implementação e execução de actividades e que foram a base para a formulação de uma estratégia nacional de redução da mortalidade 19 / Que constitui o único relatório apresentado pelo país ao Comité de DDHH até a data. 20 / Fonte:Instrumento: 2e. 21 / Em Moçambique o aborto é ilegal, sem aceitação de nenhuma circunstância. Código Penal art. 358.º 22 / Fonte: Brigitte Bagnol (1997) Diagnóstico do Abuso Sexual e Exploração Comercial Sexual de Crianças em Maputo e Nampula. Embaixada do Reino dos Países Baixos, Maputo Moçambique e Brigitte Bagnol e Zaida Cabral (2000) Assédio e Abuso Sexual nas Escolas. Maputo Moçambique. 23 / Fonte: Lei da Família. Lei nº 10/2004. BR: 25 Agosto de / Fonte: Avaliação Nacional Das Necessidades Para Uma Maternidade Segura, / Fonte: Revisão Das Principais Causas E Determinantes De Mortalidade Materna 12

13 materna e perinatal. A estratégia identifica acções prioritárias com vista a melhorar a oferta dos cuidados obstétricos e a redução dos factores que incidem na morbimortalidade materna. (ii) Programa Nacional Integrado (PNI) de Saúde da Comunidade que tem como objectivo aumentar o acesso da população aos cuidados de saúde de qualidade. No processo de implementação do PNI, várias maternidades foram reabilitadas no país, e a abordagem de supervisão integrada tem vindo a ser utilizada como um mecanismo para melhorar a qualidade de serviços. (iii) No Plano Estratégico do Sector de Saúde (PESS), estão definidas as prioridades do sector, tendo em conta as prioridades preconizadas no PARPA. O PESS, promove a saúde reprodutiva, através de medidas legais de protecção contra a violência física e doméstica, e o incremento de políticas específicas sobre a equidade em saúde, particularmente no género. - Quanto ao planeamento familiar (PF), destacam-se sete parágrafos: (i) O PF é importante para garantir o direito dos indivíduos de ter uma vida sexual com prazer e segurança e de poder decidir ter ou não filhos e quando os ter. (ii) Profissionais de saúde e membros da comunidade são treinados em habilidades de comunicação com vista a disseminar informações sobre PF e apoiar os utentes na escolha adequada de métodos, removendo todo o tipo de barreiras na utilização. (iii) O conhecimento sobre os métodos de PF é elevado; contudo, as prevalências actuais de uso de métodos clássicos de PF continuam reduzidas revelando, deste modo, a necessidade de abordagem mais agressiva com vista a promoção do PF no seio da população. (iv) Para a sua melhoria, o sector de Saúde está promovendo o treino de profissionais da saúde em comunicação interpessoal e a produzir matérias de IEC para PF que respondam às necessidades dos usuários para melhorar a comunicação entre provedores e utentes. (v) A aquisição, distribuição e controle de métodos anticonceptivos está sendo melhorada através de uma maior coordenação entre os principais parceiros desta área, criando mecanismos efectivos e integrados de logística para a planificação das necessidades de transporte e distribuição de medicamentos. (vi) Indicadores adequados e actualizados baseados em indicadores internacionalmente utilizados, bem como instrumentos de registo estão sendo melhorados de modo a que acções institucionais e as actividades comunitárias de distribuição de anticonceptivos sejam reportadas. (vii) O envolvimento do homem identificado como fundamental para a melhoria da Saúde Reprodutiva e em particular no aumento à adesão ao PF é uma das estratégias em curso no país. - Nos desafios para melhorar a qualidade de acesso aos serviços de saúde reprodutiva refere que o MISAU se dispõe a enfrentar as seguintes acções: ter técnicos treinados, competentes e sensíveis às necessidades dos adolescentes e jovens de ambos os sexos, diferentes estratos sociais e idades; a confidencialidade e privacidade garantida mantêm como uma preocupação constante do governo. Verificam-se problemas concretos relativamente ao horário específico de atendimento nas unidades sanitárias, na rapidez e gratuitidade do atendimento e da disponibilidade de um sistema de referência para situações não satisfeitas a nível primário. - O relatório refere que a curto prazo se deve concluir a definição das políticas e estratégias relacionadas com direitos reprodutivos e saúde reprodutiva em geral; saúde reprodutiva dos adolescentes e jovens; redução da mortalidade materna e; prevenção do HIV/SIDA. - A médio e longo prazo refere: aumentar o acesso aos cuidados de saúde reprodutiva; reduzir as barreiras culturais, sociais, religiosas e legais para as praticas de saúde reprodutiva e; fortalecer o desenvolvimento da sociedade civil incluindo as ONG s e sector privado; reduzir a mortalidade materna e infantil; reduzir a fecundidade e; reduzir o HIV/SIDA - Relativamente aos documentos de planificação do MISAU, realizam-se planos a três níveis: nacional, provincial e local (nível de distrito, segunda unidade territorial da divisão politica e administrativa do país) e a 13

14 sua avaliação é de carácter participativa, na qual intervêm os diferentes sectores do governo, assim como a sociedade civil. De salientar, que o processo de implementação dos planos variam em termos de capacidade de execução nas diferentes províncias, sendo por um lado a província de Maputo por ser a capital do pais e centro do Aparelho do Estado, que revela um maior grau de realização e, a província de Nampula que apresenta maior dinâmica participativa na implementação na medida em que se beneficia por ser a província piloto das diferentes acções sectoriais no pais 26/. 43. O Relatório sobre o Nível de Implementação do Plano Pós Bejing. Apresentado em 1998, recolhe os objectivos centrais da Plataforma, destacando-se o capítulo sobre a mulher e os direitos humanos, contidos na Lei geral e nas leis ordinárias do país, na procura da igualdade de direitos entre homens e mulheres. Destaca-se também o capítulo sobre os esforços realizados pelo governo na implementação de mecanismos institucionais de avanço da mulher. No ponto dedicado à saúde reprodutiva estes mecanismos devem ser implementados a todos os níveis de atenção, particularmente a nível primário e secundário. Contudo, se acrescenta que existem limitações concretas que impedem o progresso de alguns programas dirigidos a saúde reprodutiva. Entre elas estão a falta de recursos, a fraca cobertura dos serviços de saúde e barreiras culturais que impede o acesso aos serviços de saúde. Ainda assim se distinguem acções concretas que estão a ser desenvolvidas, como a ampliação da rede de maternidades, respectivas colocações de enfermeiras de saúde materno infantil; vacinação de todas as crianças até aos 5 anos de idade; consultas gratuitas para as mulheres grávidas e crianças menores de 5 anos; direitos reprodutivos planeamento familiar e formação de parteiras tradicionais 27/. 44. No relatório sobre os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio, Resolução das Nações Unidas adoptada pela Assembleia General (2000) [MDG], se reconhece que a mortalidade materna constitui um sério problema em Moçambique. Os esforços por reduzir esta situação se reflectem no aumento dos partos institucionais de 31% durante 1990 para 43.7% em Contudo a diferença de assistência ao parto entre as províncias e as áreas rurais e urbanas foi e é, importante. A utilização de anticonceptivos estimava-se em 1997 de 5.6% e, a demanda dos mesmos em 14%. 45. No documento, o governo destacou a fraca capacidade do país para responder aos diferentes indicadores de acompanhamento da mortalidade materna, identificando-se como um dos principais problemas da saúde reprodutiva. Face a esta situação a resposta do sector da saúde têm-se desenvolvido sistematicamente através de duas acções: a monitorização dos registos nas diferentes unidades sanitárias e, o fortalecimento do Sistema de Informação da Saúde (SIS). 46. Entre os desafios apresentados no relatório do milénio, para a Meta 5, sobre a redução da mortalidade materna estão: (i) a limitada capacidade de integração dos serviços de saúde reprodutiva com os cuidados obstétricos essenciais; (ii) o pobre estatuto sócio económico da mulher, (iii) limitado envolvimento do homem na informação e serviços de saúde reprodutiva, (iv) a epidemia do HIV/SIDA que ocupa o 40% das camas dos hospitais; (v) a incidência da gravidez (abortos inseguros e taxas de prevalência de HIV/SIDA) entre as mulheres menores de 19 anos. Em termos de políticas e programas, o relatório destaca a prioridade do Governo de Moçambique de reduzir a mortalidade materna. 47. No relatório do Milénio do governo de Moçambique, não se indica as prioridades nem desafios na perspectiva de Direitos Humanos 28/. 48. De salientar que a situação do SIDA, no país, tem colocado novos e maiores desafios para enfrentar a morbimortalidade materna e neonatal, particularmente porque a sua prevalência situa-se dentro da faixa etária da 26 / Fonte: Instrumento: 5a e 5d. 27 / Fonte: Instrumento 5b. 28 / Fonte: Instrumento: 5e. 14

15 população económica activa (PEA). O último informe da ONUSIDA 29/ inclui a informação da última ronda de vigilância, onde a prevalência dentro dos adultos corresponde a 14.9% (aproximadamente, de pessoas) 30/, sendo mais elevado dentro da população feminina e dentro dela, entre as mulheres jovens (Caixa 2). Caixa 2 Contexto do HIV HIV/SIDA é um sério problema, afectando principalmente a PEA, 63% das 700 a 800 infecções diárias ocorrem em pessoas com idade abaixo de 30 anos. A evolução das taxas de prevalência indica a permanência do problema no tempo: 13% (2001); 13.6% (2002) e 16.2% (2004) 49. Devido a que o Conselho Nacional do Combate ao SIDA foi criado no ano 2000, os relatórios formais (segundo a norma das Nações Unidas), apenas surgem a partir do ano 2001, porem o Governo de Moçambique reportou às Nações Unidas a sua situação em relação ao HIV/ SIDA desde a criação do Comité de Combate ao SIDA (1999), que foi substituído posteriormente pelo Conselho acima mencionado. O primeiro relatório, corresponde ao Follow-up to the Declaration of Commitment on HIV/AIDS" (UNGASS). Keeping the Promise. Mozambique Country Report. Reporting period: January December 2002 (Caixa3). Caixa 3. Follow-up to the Declaration of Commitment on HIV/AIDS" (UNGASS) Keeping the Promise. Mozambique Country Report. Reporting period: January December 2002 Os tópicos centrais do relatório versam sobre: Fundos gastos pelo governo em HIV/SIDA: US$2.9 milhões Prevenção (--) Percentagem de escolas que tem professores treinados em habilidades da vida na base da educação e que deram aulas nisto durante o ultimo ano escolar: 1.5% (--) Percentagem de mulheres HIV+ que estão a receber um tratamento completo de ARV para reduzir o risco de transmissão vertical: 1.09% Conhecimento/Comportamento (--) Percentagem de pessoas entre 15 e 24 anos de idade que identificam correctamente como prevenir a transmissão sexual de HIV e que rejeitam noções falsas sobre a transmissão ou prevenção de HIV: 36.4% (--) Percentagem de pessoas entre que reportam ter usado preservativo durante as últimas relações sexuais com um parceiro ocasional: 22.6% Impacto (--) Percentagem de jovens entre infectados com HIV: 14.8% (--) Percentagem de bebés nascidos de mulheres HIV+ que são infectados: 11.3% 50. Em 2004, Moçambique foi visitado pelo Relator Especial da Comissão sobre Direitos Humanos das Nações Unidas, Sr. Paul Hunt. A missão teve como objectivo observar a situação geral do Direito de Saúde em Moçambique, e não particularmente da Saúde Reprodutiva, Materna e Neonatal. Dentro das recomendações, algumas abrangem a saúde reprodutiva, como: (i) a urgência da adesão e ratificação pelo governo de Moçambique, do Pacto Internacional sobre os Direitos Económico, Social e Cultural (ICESCR), que inclui de forma particularizada o Direito à Saúde; (ii) a necessidade da criação de uma instituição nacional de direitos humanos 31/, de acordo com os padrões internacionais, como meio para o fortalecimento das capacidades de direitos humanos e preparação da carta para protecção dos direitos dos pacientes; (iii) a necessidade do governo de continuar a envidar esforços com vista a promoção da equidade de género e combater a discriminação das mulheres no 29 / Fonte:ONUSIDA: / Fonte:Instrumento: Indicador / Na entrevista concedida pela Ministra de Justiça, Esperança Machavele, foi dito que será criada uma Comissão Nacional dos Direitos Humanos. A Senhora Ministra acrescento que: esta entidade que vem sendo projectada desde 1994 ainda não foi criada devido à falta de capacidade de produção legislativa (Visto o dia 12/01/2005 em: 15

16 campo da saúde e violência da mulher; (iv) a necessidade do governo em empenhar-se em garantir os serviços de saúde para as populações rurais, incluindo a capacitação e recrutamento de profissionais de saúde; (v) os profissionais de saúde devem observar os direitos dos pacientes e recomenda-se a inclusão da componente dos direitos humanos como parte integrante e obrigatória na capacitação dos profissionais de saúde 32/. 51. Em resumo, entre os esforços que o governo preconiza para responder à protecção dos princípios dos Direitos Humanos sobre a saúde sexual e reprodutiva e da criança, reflectida nos relatórios de prestação de contas às Nações Unidas ressaltamos o seguinte: A igualdade de direitos entre homens e mulheres e respeitando a diferença, como se lê na Constituição da República; A introdução, no curriculum do Sistema Nacional de Educação (SNE) de matérias relacionadas com a saúde sexual e reprodutiva; Aumentar a cobertura nacional do planeamento familiar com a incorporação de serviços das ONG s; Aumentar as clínicas de serviços aos jovens e adolescentes (SAAJ); Encorajar o envolvimento dos homens no planeamento familiar, para mudar comportamentos e atitudes em relação aos direitos sexuais e reprodutivos; Aumentar o número do pessoal de saúde treinado em técnicas de Informação, Educação e Comunicação (IEC), confidencialidade e privacidade, rapidez no atendimento e disponibilidade de um sistema de referência; Ampliação da rede de maternidades e respectiva colocação de enfermeiras de saúde materno infantil; Vacinação de todas as crianças até aos 5 anos de idade; Consultas gratuitas para as mulheres grávidas e crianças menores de 5 anos; e Treino de parteiras tradicionais 33 /. Capitulo 4: A perspectiva dos Direitos Humanos nas leis, políticas e normas e seu impacto na saúde da mulher e da criança 52. Entre o direito internacional e o nacional deve existir uma interdependência, em termos de princípios e de instrumentos legais respectivos. Pelo que, o Governo Moçambicano se tem esforçado em incorporar, dentro das suas possibilidades, todos os princípios que sustentam e emanam do sistema de Direitos Humanos, tanto nas leis ordinárias, avulsas, assim como no contexto das políticas públicas. 53. Este capítulo descreve a interdependência entre os esforços do governo, em termos de leis, políticas, estratégias e normas vigentes no contexto da saúde da mulher e do recém-nascido e, a actual situação da aplicação dos Direitos Humanos nestas áreas. Ainda que os Direitos Humanos formam um conjunto indivisível entre eles, os dados deste levantamento, como foi explicado, foram recolhidos separadamente para cada direito. O grupo de direitos considerados como os que se relacionam directamente com a saúde sexual e reprodutiva são os que se apresentam na Caixa 4. Caixa 4. Os três grupos de Direitos Humanos (DDHH) (I) (I) Direitos Relativos a Vida, Segurança e Identidade I.A Direito à Vida, Sobrevivência e Desenvolvimento I.B Direito à Liberdade e à Segurança da Pessoa I.C Direito à não submissão a Tratamentos Desumanos ou Degradantes I.D Direito à Identidade (II) Direitos relacionados com a Saúde e Maternidade II.A Direito a Saúde 32 / Fonte: instrumento: 3b. 33 / Fonte: Instrumento: 1d, 1e, 5a, 5c, 5d e 5e 16

17 II.B Direitos aos Benefícios dos Progressos Científicos II.C Direito ao Casamento e a Criar uma Família II.D Direito a Privacidade II.E Direito a Decidir e a Responsabilidade sobre o Número e Espaçamento das Crianças (III) Direitos Relativos a Informação e Educação III.A Direito de Procura, Receber e Dar Informação III.B Direito a Educação IV. Direito a não Discriminação Por cada Direito, os dados são apresentados com a seguinte estrutura: - Assuntos chaves (identificados na base da interpretação legal internacionalmente aceite e, baseado nos dados de impacto relevantes e disponíveis); - Os serviços e intervenções eficazes (que respondem ou estão relacionados com os assuntos chaves e grupos alvo); - Os esforços do Governo no quadro das leis, politicas e normas técnicas (que mostra como o governo tenta orientar o assunto chave); e - Os princípios de Direitos Humanos (qual os grupos alvo que sob estes princípios o governo, embora esteja tentando respeitar, proteger e cumprir, ainda não o tenha alcançado). I Direitos Relativos a Vida, Segurança e Identidade IA. Direito à Vida, à Sobrevivência e ao Desenvolvimento (Fonte Internacional de Lei: ICCPR Artigo 6; CRC Artigo 6) Interpretação e assuntos chave 54. A interpretação aceite no contexto da saúde materna e neonatal diz: os governos são obrigados a seguir passos positivos para prevenir as perdas de vidas que podem ser evitadas. Os assuntos chave identificados neste contexto são a mortalidade materna e neonatal e consequentemente, o acesso e qualidade dos serviços de emergência obstétrica e neonatal. 55. Baseando-se na interpretação aceite, os dados no país apontam para altas taxas de mortalidade materna e neonatal. Dados oficiais mostram uma evolução positiva. A taxa de mortalidade materna decresceu de 975/ (1997) para 408/ (2003), correspondente a uma redução de 58.1% 34 /. O indicador de mortalidade materna não é suficientemente abrangente para reflectir a real situação em termos de acesso aos serviços, em países onde a maioria dos partos ocorrem na comunidade, dai que, o indicador do parto institucional seja mais demonstrativo. Em Moçambique a taxa de partos institucionais era de 44.2% (1997) e 47.7% (2003), reflectindo um aumento de 3.5% 35 /. Cabe assinalar que a cobertura da rede sanitária supera levemente 40% do território nacional. 56. Quanto à mortalidade neonatal regista-se uma taxa alta, mas também com tendência à redução. Os dados oficiais indicam uma taxa de 57/1000 em 1997 para 48/1000 no período do ano 2003, verificando-se uma redução, 34/ Fonte:Instrumento: Indicador Nº Fonte Instrumento: Indicador Nº

18 entre ambos períodos, da ordem de 15.8%. Com relação à mortalidade perinatal não se obteve informação, pois dados deste indicador não são recolhidos pelo Sistema de Informação de Saúde 36/. 57. Igualmente, observa-se uma alta taxa de mortalidade infantil, com valores de 135/1000 em 1997 e 124/1000 em 2003 respectivamente, mostrando um avanço na ordem de 8.15% 37/. 58. A esperança de vida, deve ser estimada com/ ou sim o impacto do SIDA, conforme reflectido na tabela abaixo. Claramente verifica-se um impacto altamente negativo do SIDA sobre este indicador 38/. Esperança de vida Variação Ronda 2000/2002 H/M Sem Sida: 43.5 Com Sida: 41.0 Ronda 2002 H/M Sem Sida 46.4 Com Sida: 38.1 Ronda 2002 H/M Sem Sida 50.3 Com Sida: 35.9 Sem SIDA: = 6.3% Sem SIDA: =-7.7% Com SIDA: =-7.0% Com SIDA: =-5.7% Serviços e intervenções eficazes 59. Os serviços de COE representam uma intervenção custo - eficácia na redução da morbilidade e mortalidade materna. Para determinar a percentagem de US oferecendo COE foram utilizamos os dados referente a Avaliação da Necessidades realizada em 2001 e que incluiu todas as províncias. 39 / 60. A tabela em baixo mostra a situação do país até o ano 2001, em termos de COE. Existia um deficit maior na disponibilidade de Cuidados Obstétricos Essenciais Básicos (COEB) do que Cuidados Obstétricos Essenciais Completos (COEC), em todas as províncias. A situação da disponibilidade dos COEB, era mais critica nas províncias de Maputo, Gaza, Cabo Delgado e cidade de Maputo e, a dos COEC, nas províncias de Manica e Zambézia. Importante mencionar que a avaliação evidenciou deficiências na qualidade dos serviços nas restantes províncias. A cobertura de parto por pessoal treinado foi sempre baixa em relação à média nacional (44% -IDS /1997). Todas as províncias estão longe de atingir os índices mínimos requeridos para o tratamento de complicações obstétricas, tanto em relação às necessidades atendidas como as de cesarianas e, da taxa de letalidade 40 / Determinação das necessidades da prestação de cuidados obstétricos em todo o país: resultados dos estudos por províncias. Moçambique, (Indicadores de desempenho) Cesariana Província Parto Necessidades proporção COEB COEB assistido por alcançadas de partos Taxa de Básicos / compreensivos pessoal para os da letalidade % h / h treinado % COEB % população % Cabo Delgado Niassa Não foi entregue a informação 36 / Fonte:Instrumento: Indicador Nº / Fonte:Instrumento: Indicador Nº / Fonte:Instrumento: Indicador Nº / Fonte: Instrumento: Indicador Nºs 28 e / Fonte: (Avaliação da Implementação dos Cuidados Obstétricos de Emergência Básicos e Completos em Moçambique. MISAU p, 4) 18

19 Nampula ND ND Zambézia Tete Sofala ND Manica ND Maputo cidade Maputo província Gaza ND Inhambane S/I S/I S/I S/I S/I S/I Fonte: Avaliação da Implementação dos Cuidados Obstétricos de Emergência Básicos e Completos em Moçambique. MISAU A distribuição das unidades sanitárias (US) que prestam COEB e as que prestam COEC, parece não ser geograficamente equitativa, contudo é necessário ter em conta a densidade populacional e os acidentes físicos do terreno, para se avaliar e planificar a localização mais eficazmente destas US 41 /. 61. De salientar que, os COEC somente podem ser oferecidos em US com bloco operatório, (de princípio todos os Hospitais Rurais, Hospitais Gerais, Hospitais Provinciais, Hospitais Centrais). Contudo, devido a problemas de variada ordem, como ruptura de stock de medicamentos essenciais, falta de reagentes para o banco de sangue, fraca manutenção do material e equipamento, falta de pessoal e de condições cirúrgicas, etc., muitas das funções definidas nos cuidados completos não são oferecidas. 62. Dentro dos problemas observados em termos de acesso aos cuidados de emergência, que são reconhecidas como eficazes, está o acesso à cesariana e transfusão de sangue. A informação obtida em relação à realização de cesarianas corresponde somente a dois (2) hospitais da cidade Maputo: Hospital Central de Maputo e Hospital Geral José Macamo, e representa somente 15% e 28% das necessidades requeridas, respectivamente. Todavia, é de conhecimento, por parte do pessoal de saúde, que a prestação deste serviço, em geral, é insuficiente em relação as necessidades, particularmente para a população das áreas rurais 42/. 63. Cuidados de emergência aos recém-nascidos: O recém-nascido é um desafio para o MISAU, algumas actividades tiveram início em 2004 como a realização de dois cursos sobre cuidados essências do recém-nascido, elaboração de um manual para apoio na prática diária, ainda em revisão. Se tem verificado que as condições de assistências ainda não são as ideais. Calcula-se que 15% dos nascimentos apresentam algum factor de risco e, cerca de 3% dos recém-nascidos devem ser considerados de alto risco. Esforços do governo no quadro das leis, políticas e normas técnicas 64. O Direito a Vida, em termos legais está garantido pela lei constitucional do país no art. 40 que diz: Todo o cidadão tem direito à vida. Tem direito à integridade física e não pode ser sujeito a tortura ou tratamentos cruéis ou desumanos. Em termos gerais, a Constituição no art. 120.º assegura a protecção e a dignificação da maternidade pelo Estado. Este princípio materializa-se através da adopção de mecanismos concretos que possibilitam à mulher realizar a sua função reprodutora, de mãe educadora na família, mas também assegurando todos os direitos e oportunidades de integração no processo de trabalho, em igualdade de condição com o homem. Por 41 / Fonte: (Estratégia para a Redução da Morbimortalidade Materna e Perinatal, Ano Ministério da Saúde, Departamento de Saúde da Comunidade) 42 / Fonte:Instrumento: indicador Nº 22 19

20 isso, às mães são garantidos direitos especiais, enquanto trabalhadoras, através da sua regulamentação na Lei de Trabalho / arts. 74.º e 75.º, os quais fixam as condições e direitos da mulher trabalhadora, tanto no período de gravidez como após o parto. 65. O sistema de referência entre os diferentes níveis de serviços está protegido pela lei. A Lei nº2/77 dispõe no artigo 9 a obrigatoriedade de todos os doentes serem vistos em primeiro lugar no posto de saúde ou de consulta do local de trabalho, ou de residência ou ainda, no centro de saúde do seu local de residência, excepto nos casos de reconhecida urgência ou em que a unidade sanitária de base não disponha de recursos adequados para o diagnóstico ou tratamento de determinado doente ou doença, casos em que o doente é transferido para outra unidade mais diferenciada de que depende aquela primeira. Estabelece ainda o regime de gratuitidade da transferência de um doente da unidade primária para outra por falta de recursos naquela. Este mecanismo é perfeitamente aplicável aos casos de emergências obstétricas e do recém-nascido. 66. A política de saúde reprodutiva que inclui a componente materna, ainda não existe formalmente, pelo que a prestação de serviços de cuidados de emergência a mãe e ao recém-nascido ainda que implementados não estão formalizados em termos de política pública. Em relação aos cuidados do recém-nascido, as maternidades de nível primário que recebem bebés de alto risco, devem transferir para hospitais de níveis secundário ou central. Esta disposição corresponde a uma norma da Direcção Nacional de Assistência Médica. Para o nível de emergência existem normas de transferências que são estabelecidas em função das patologias identificadas, as quais não só consideram a mulher grávida, mais sim a todas as situações de emergência que surjam nestas unidades de saúde. 67. Como prioridades estabelecidas na Política do Sector da Saúde (PSS), assinala-se na Resolução nº 4/95 de 11 de Julho, no ponto 2.3 da alínea a) a preservação da saúde da mulher e da criança, através dos programas de Saúde Materno Infantil (SMI) e Programa Alargado de Vacinações (PAV). Inclui-se no contexto dos objectivos estratégicos da redução da morbilidade e mortalidade especialmente entre os grupos de alto risco, tais como as mulheres e as crianças 43/. 68. Dentro do plano de execução imediata por parte do governo está a finalização da revisão da política de Saúde Reprodutiva. Contudo, a política de população aprovada na Resolução nº 5/99 de 13 de Abril, estipula, dentro dos seus objectivos na alínea 4 a incorporação de acções que visam à aumentar da esperança de vida através da redução da mortalidade materna e infantil. 69. Nos últimos dez anos, os esforços do governo tendentes a redução da mortalidade materna consistiram na realização de um estudo sobre as mortes maternas e uma avaliação nacional das necessidades, com intenção de identificar os factores determinantes da mortalidade terna e perinatal, onde são identificados a falta/ou insuficiência de pessoal qualificado, material e equipamento, fraco manejo de doentes, fraco sistema de referência, longas distâncias e falta de transporte 44/. O estudo, realizado pelo MISAU, fez uma análise de uma determinada amostra (90 casos) de mortes maternas ocorridas em sete províncias entre 1997/98. A Metodologia utilizada foi a do Modulo VI, Revisão das Mortes Maternas concebido pela OMS, uma das componentes da Avaliação das Necessidades Maternas, tendo sido Moçambique o pioneiro na sua testagem. Para identificar os factores determinantes da mortalidade materna foi utilizado o modelo dos três atrasos 45/. Os resultados mostraram que as causas directas mais frequentes são sepsis puerperal, a hemorragia e a ruptura uterina e, como causas indirectas estão a malária, a anemia, SIDA, a pneumonia e intoxicação por medicamentos tradicionais. 43/ Fonte: instrumento: Nº 9 44 / Sundai, 1992; Maiane, 1994 citados na ERMMP 45 / visto em offc/mac/emoc/pdf/manual/qi-emoc-01.pdf 20