Controle de diabetes e hipertensão arterial na atenção primária à saúde em uma região do município de São Paulo

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1 Relato de caso Controle de diabetes e hipertensão arterial na atenção primária à saúde em uma região do município de São Paulo Level of hypertension and diabetes control in patients followed in Primary Care Settings in Sao Paulo City Rita de Cássia Gerab 1, Sandra Aparecida Ribeiro 2, Ângelo Felicíssimo 3, Luiz Roberto Ramos 4 Palavras-chave Diabetes mellitus Hipertensão Gerenciamento clínico Unidades Básicas de Saúde Saúde da família RESUMO Introdução: As doenças crônicas são responsáveis pelas maiores taxas de incapacidade funcional e morte prematura. Objetivos: Verifi car o controle clínico, nutricional e laboratorial de pacientes diabéticos e hipertensos acompanhados em Unidades Básicas de Saúde (UBS) tradicionais e com Programa de Saúde da Família PSF da região de Capela do Socorro (SP). Método: Estudo transversal realizado em pacientes hipertensos e diabéticos. Resultados: Verifi cou-se que os pacientes diabéticos e hipertensos estudados apresentavam inadequado controle clínico e laboratorial, traduzido por altos índices de obesidade (índice de massa corpórea, IMC 30 kg/m 2 em 41,9% dos pacientes), níveis de HbA1c 7,0% (em 58,7% dos pacientes), pressão arterial descontrolada (61,6% com pressão arterial diastólica 90 mmhg e 58,6% com pressão arterial sistólica 140 mmhg), dislipidemia (64,7% com colesterol total acima de 200 mg/dl e 74,9% com LDL-colesterol acima de 100 mg/dl), portanto, risco acima de 10,0% de morte ou infarto agudo do miocárdio (IAM) em 10 anos para 23,4% das mulheres e 55,0% dos homens. Conclusões: Os pacientes hipertensos e diabéticos matriculados nas UBSs da Supervisão Técnica de Saúde Capela do Socorro mostraram alta prevalência de obesidade, dislipidemia, descontrole de diabetes e hipertensão com alto risco cardiovascular. Keywords Diabetes mellitus Hipertension Disease management Family health ABSTRACT Introduction: The chronic diseases are responsible for the higher levels of functional incapacity and premature deaths. Objectives: To verify the clinical, nutritional and laboratorial control of diabetic and hypertension patients followed in Health Care Units (HCU) and Health Family Programs (HFP) in Capela do Socorro area, Sao Paulo City. Methods: Transversal study in patients with hypertension and diabetes. Results: We found that diabetic and hypertension patients followed in the HCU showed inadequate clinic and laboratorial control, given by high levels of obesity (41.9% of patients with body mass index BMI 30 kg/m 2 ), HbA1c 7.0% (58.7% of the diabetic patients), diastolic blood pressure (BP) above 90 mmhg in 61,6% and systolic BP above 140 mmhg in58.6%), dyslipidemia (64.7% with total cholesterol above 200 mg/dl and 74.9% with LDL-cholesterol above 100 mg/dl), therefore occurring death risk or heart attack risk in 10 years corresponding to 23.4% in women and 55% in men. Conclusions: the hypertension and diabetic patients enrolled in Capela do Socorro Units, showed high prevalence of obesity, dyslipidemia, cardiovascular risk and unbalanced hypertension and diabetes. Recebido em: 15/07/2012 Aprovado em: 27/11/2012 Confl ito de interesse: nada a declarar Fonte de fi nanciamento: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Processo nº 2005/ Trabalho realizado no Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) São Paulo (SP), Brasil. 1.Mestre em Ciências; Médica da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo São Paulo(SP), Brasil. 2.Doutora em Medicina; Professora Associada do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 3.Doutor em Ciências; Pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 4.Doutor em Gerontologia; Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva da UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Rita de Cássia Gerab Rua Loefgreen, 1291, conj. 101 CEP: São Paulo (SP), Brasil rcgerab@yahoo.com.br

2 162 Gerab RC, Ribeiro SA, Felicíssimo A, Ramos LR INTRODUÇÃO Nas últimas cinco décadas, observamos modificações marcantes na estrutura etária da população brasileira, com o aumento proporcional da população adulta e idosa decorrente da redução da mortalidade infantil e da fecundidade, processo conhecido como transição demográfica. Tal fato, aliado ao desenvolvimento econômico e social, levou a mudanças epidemiológicas no quadro de morbimortalidade com as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) assumindo o lugar das infecciosas como principal causa de morte em todas as regiões do país. O aumento da renda, a industrialização, o alta no acesso aos alimentos e a urbanização e globalização de hábitos não saudáveis produziram rápida transição nutricional, com incremento do risco para DCNT. Neste contexto, as populações com menor renda tornam-se as mais susceptíveis a esse risco 1. Ações que estimulam um estilo de vida saudável, como controle do peso, reduzem a incidência de diabetes e hipertensão arterial e requerem esforços de saúde pública, mudanças sociais e políticas, cooperação de instituições acadêmicas e sociedade civil e têm relevante papel exercido pela atenção primária à saúde (APS) 1. As doenças crônicas comprometem a qualidade de vida da população brasileira, sendo responsáveis pelas maiores taxas de incapacidade funcional e anos de vida perdidos por morte prematura 2. Estima-se que cerca de 18 milhões de pessoas no mundo morrem a cada ano em decorrência de doenças cardiovasculares, sendo o diabetes e a hipertensão arterial os principais fatores predisponentes. Por cursarem com longos períodos sem sintomas clínicos evidentes, essas doenças causam enormes e irreversíveis danos em importantes órgãos-alvo (coração, rins, olhos, sistema nervoso central). Além de estimular hábitos de vida saudável, atuando na promoção de saúde, deve ser preocupação das autoridades o reconhecimento e tratamento precoce destas entidades, minimizando, assim, os danos às pessoas. A rede de atenção primária à saúde é vista como uma oportunidade de procura de casos (em programas direcionados às doenças) e é um recurso importante que integra e coordena o cuidado de todos os programas de saúde e engaja indivíduos, famílias e comunidade. A região estudada, Capela do Socorro, faz parte da Coordenadoria Regional de Saúde Sul da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo e apresenta altos índices de morbimortalidade por AVC, diabetes e hipertensão arterial em indivíduos com menos de 60 anos 3. Trata-se de uma área onde a maioria da população é de baixa renda e aproximadamente 85% são dependentes do Sistema Único de Saúde (SUS). Em 2003, a Secretaria Municipal de Saúde indicou as cinco principais causas de óbito na região da Capela do Socorro: homicídios, doenças isquêmicas do coração, doenças cerebrovasculares, pneumonias e doenças hipertensivas. Observa-se que, dessas, três são DCNT, o que indica a necessidade de uma intervenção mais efetiva na prevenção e no controle dos fatores de risco. Por este motivo, este trabalho avaliou o grau de controle dos pacientes com diabetes e hipertensão arterial matriculados nas unidades básicas da região, a fim de subsidiar e incentivar o aprimoramento do controle das DCNT nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) locais. MÉTODO Foi realizado um estudo transversal, para verificação do controle clínico, nutricional e laboratorial de pacientes hipertensos e/ou diabéticos em acompanhamento nas UBSs da Supervisão Técnica de Saúde (STS) da Capela do Socorro, no município de São Paulo, em Do total de 14 UBSs da STS Capela do Socorro, os gerentes de 10 Unidades concordaram em participar do estudo com uma população, na época, de aproximadamente 37 mil pessoas em sua área de abrangência. Dentre as dez UBSs participantes, seis eram tradicionais (com clínico geral) e quatro exclusivas com Programa de Saúde da Família (PSF). Em nenhuma delas havia modelo de atenção misto ou ambulatório de especialidades. Estabeleceu-se uma amostra por conveniência de 500 pacientes com hipertensão e/ou diabetes, considerando-se a possibilidade de perda por não comparecimento de 20% (50 a 60 pacientes por UBS, com hipertensão e/ou diabetes matriculados há mais de seis meses, convocados aleatoriamente). O número de pacientes convidados foi proporcional ao de matriculados nas UBSs com estas doenças. Estas pessoas foram convidadas a comparecer a um Mutirão de Controle de Hipertensão e Diabetes, na própria UBS, em data e horário previamente estipulados, a fim de realizar avaliação nutricional, controle de pressão arterial, exames laboratoriais (glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides) e avaliação do uso de medicamentos para controle de hipertensão arterial e diabetes disponíveis na rede pública.

3 Controle de diabetes e hipertensão arterial na atenção primária à saúde em uma região do município de São Paulo 163 Foram, portanto, realizados dez mutirões simultâneos durante o período da manhã nas dez UBSs participantes, com a participação de um médico (pesquisador), uma nutricionista, um estudante de enfermagem ou auxiliar de enfermagem da UBS e profissionais de saúde também das Unidades. Nos mutirões foram realizadas medidas antropométricas (peso, estatura) e da circunferência abdominal, bem como a aferição da pressão arterial. A classificação do índice de massa corpórea (IMC) e a medida da circunferência abdominal (CC) foram realizadas segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde de Para a classificação do risco cardiovascular de acordo com a circunferência da cintura foram levados em conta os critérios: risco muito elevado quando acima de 102 cm para homens e acima de 88 cm para mulheres 4. As medidas da pressão arterial (PA) foram realizadas após repouso de 15 minutos, por método indireto, com técnica auscultatória e registro em esfigmomanômetro de coluna de mercúrio com calibragem previamente realizada nos últimos seis meses. Foram obtidas duas medidas da PA, com intervalo de um minuto entre elas, sendo considerada a média das duas a pressão do paciente. Consideraram-se hipertensos descontrolados pacientes com níveis pressóricos iguais ou superiores a 140 mmhg para PA sistólica (PAS) e/ou 90 mmhg para diastólica (PAD) 5. Houve dosagem de glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada (HbA1c), colesterol total e frações e triglicérides, sendo considerados anormais os seguintes valores: acima de 99 mg/dl para glicemia, acima de 7% para HbA1c, acima de 200 mg/dl para colesterol total, abaixo de 45 mg/dl para HDL-colesterol, acima de 100 mg/dl para LDL-colesterol e acima de 150 mg/dl para triglicérides 6. As medidas de glicemia, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides foram obtidas em mg/dl, e a de hemoglobina glicosilada pelo método HppL 7. Os pacientes foram considerados dislipidêmicos segundo os critérios da American Diabetes Association (ADA) e conforme recomendação do National Cholesterol Education Program Adult Program Panel III (NCEP ATP III) 6. Foi efetuada a pontuação para estabelecimento do risco cardiovascular destes pacientes segundo o Escore de Framingham 6,8. Os resultados foram expressos em valores médios e frequências. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. RESULTADOS Em agosto de 2006 foram avaliados 392 pacientes diabéticos e hipertensos matriculados nas UBSs participantes do projeto; 63,3% pertenciam a UBSs tradicionais e 36,7% a UBS com PSF. Do total, 104 (26,7%) eram do sexo masculino e 288 (73,3%) do feminino. Com relação à faixa etária, 221 (56,5%) tinham menos de 60 anos e 171 (43,5%) mais de 60 anos. Dos participantes, 207 (52,8%) eram portadores de hipertensão arterial, 25 (6,5%) diabéticos e 160 (40,7%) diabéticos e hipertensos. Em relação ao tabagismo, 18,1% dos pacientes do sexo masculino e 6,9% das pacientes eram fumantes (não obtivemos essa informação de 29,5% dos pacientes do sexo masculino e em 24,3% das pacientes). Quanto à avaliação do IMC, verificou-se que 38,1% dos pacientes estavam com sobrepeso e 27,4% com obesidade grau 1. Com relação à medida da circunferência abdominal, 75,9% das mulheres apresentaram medidas iguais ou superiores a 88 cm, enquanto 33,7% dos homens a 102 cm. Na Tabela 1 são apresentadas as médias de PAS e PAD dos participantes dos mutirões e a porcentagem daqueles com pressão arterial descontrolada (acima de 140/90 mmhg). Do total de pacientes, 242 (61,6%) tiveram medidas de PAS 140 mmhg e 230 (58,6%) de PAD 90 mmhg. Com relação aos pacientes portadores de diabetes, verificou-se que 58,7% tiveram resultados de HbA1c 7,0%. Ainda em relação ao controle glicêmico em diabéticos e diabéticos com hipertensão arterial, notamos que, em ambos os grupos, os valores médios de HbA1c se mostraram inadequados (acima de 7%), conforme demonstrado na Tabela 2. Tabela 1. Porcentagens de controle de pressão arterial dos pacientes hipertensos (PA 140 x 90 mmhg). Pressão arterial (mmhg) n % PAS< ,5 PAS ,6 PAD< ,4 PAD ,6 PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Tabela 2. Médias de glicemia e HbA1c em diabéticos e diabéticos com hipertensão (107 pacientes realizaram dosagem de HbA1c). Valores médios Glicemia (mg/dl) 117,9 DM HbA1c (%) 8,0 Glicemia (mg/dl) 155,1 DM + HAS HbA1c (%) 7,8 DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial.

4 164 Gerab RC, Ribeiro SA, Felicíssimo A, Ramos LR Na Tabela 3 observam-se os níveis de colesterol total e frações e de triglicérides dos pacientes. Segundo os critérios para dislipidemia da ADA aplicados a todos os pacientes, 64,7% estavam com colesterol acima de 200 mg/dl, 74,9% com LDL superior a 100 mg/dl e 51,7% com triglicérides maior que 150 mg/dl; e 76% dos pacientes apresentavam níveis de HDL-colesterol acima de 45 mg/dl. Já na Tabela 4 observa-se ocorrência de dois importantes fatores de risco para doença cardiovascular que compõem o Escore de Framingham 8 : LDL elevado ( 190 mg/dl) e HDL baixo (<35 mg/dl) para os sexos masculino e feminino. Foram obtidas medidas de LDL-colesterol em 237 pacientes e HDL-colesterol em 229. Na Tabela 5 aplicou-se o Escore de Framingham 8 para estimativa do risco de complicações cardiovasculares Tabela 3. Níveis de colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e triglicérides (mg/dl) em pacientes com hipertensão e/ou diabetes. n % Colesterol<200 mg/dl 83 35,3 200 mg/dl ,7 Total ,0 HDL<45 mg/dl 55 24,0 45 mg/dl ,0 Total ,0 LDL 100 mg/dl ,9 <100 mg/dl 57 25,1 Total ,0 Triglicérides<150 mg/dl ,3 150 mg/dl ,7 Total ,0 Tabela 4. Níveis de LDL-colesterol 190 e HDL-colesterol<35 (mg/dl) em pacientes com hipertensão e/ou diabetes. Masculino Feminino Total n % n % n % LDL 190 mg/dl 3 5,5 10 5,8 13 5,7 LDL<190 mg/dl 52 94, , ,3 Total , , ,0 HDL<35 mg/dl 4 7,0 3 42,9 7 3,1 HDL 35 mg/dl 53 93, , ,9 Total , , ,0 Tabela 5. Valores estimados para risco de morte cardiovascular ou por doença coronariana no período de dez anos para homens e mulheres de acordo com o Escore de Framingham. Risco cardiovascular (%) Homens Mulheres Total n % n % n % <5 3 7, ,0 67 9,9 5 a , , ,2 11 a , ,2 14 8,3 16 a ,0 10 7, ,1 21 a ,0 3 2,3 9 5, ,5 4 3,1 7 4,2 Total , , ,0 em dez anos nos pacientes estudados. Observou-se que 76,6% das mulheres e 45,0% dos homens apresentaram risco de até 10,0% de morte cardiovascular ou por infarto agudo do miocárdio (IAM) no período de 10 anos, enquanto que 22,5% dos homens e 5,4% das mulheres demonstraram risco maior que 20%. DISCUSSÃO Neste estudo, dentre os pacientes com hipertensão arterial (HAS) e/ou diabetes (DM) avaliados, predominou o sexo feminino (73,3%), grupo que tradicionalmente frequenta as UBSs com mais regularidade. Do total dos participantes, 56,5% tinham menos de 60 anos, o que demonstra a importância dessas patologias em idades menos avançadas. Tais doenças, associadas à dislipidemia e ao tabagismo, constituem importantes fatores de risco para DCNT. Nas últimas três décadas, dobrou a prevalência de obesos no Brasil, com predomínio de aumento da obesidade em pessoas de baixa renda nos últimos 20 anos 9. Estimativas da pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) 10 mostram aumento da obesidade entre adultos no período de 2006 a 2009, de 11,4 para 13,9%, respectivamente 10. O aumento da prevalência de obesidade foi similar para homens em todos os grupos socioeconômicos, mas maior para mulheres com menos de 8 anos de escolaridade (de 15,2 a 18,2%), enquanto para mulheres com 12 anos ou mais de escolaridade pulou de 7,5 para 8,4%. Os pacientes estudados pertencem a uma região onde mais da metade da população tem renda média menor que um salário mínimo 11. Os dados deste estudo mostram prevalência de obesidade de 10,7% em homens e 40,9% em mulheres, assim como a medida de cintura abdominal >102 cm em 9,7% dos homens e >88 cm em 55,1% das mulheres, indicando maior risco cardiovascular em mulheres. O crescimento continuado das prevalências de obesidade, diabetes e hipertensão arterial mostra insuficiência das estratégias de saúde pública presentes e requer a necessidade de implementação de novos passos de prevenção e controle, como recomendado pela Estratégia Global 12. A hipertensão, apesar de ser uma doença tratável, participa diretamente da causalidade das DCNT. Na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, em

5 Controle de diabetes e hipertensão arterial na atenção primária à saúde em uma região do município de São Paulo , cerca de 50% dos homens e mais de 50% das mulheres com 60 anos ou mais referiram diagnóstico prévio de hipertensão 13. No entanto, o controle da hipertensão (PA<140/90 mmhg) é precário, variando de 20 a 39% em dois recentes estudos 14,15. No presente estudo, a porcentagem de pacientes com HAS descontrolada (acima de 140/90 mmhg), foi bastante elevada (61,6% para PAS e 58,6% para PAD), indicando que grande número de indivíduos já diagnosticados se encontrava suscetível a complicações e não suficientemente inseridos em estratégias programáticas eficientes. O aumento da prevalência da obesidade e o maior acesso aos testes diagnósticos para diabetes fazem com que a prevalência desta patologia seja mais elevada. Ao se avaliar os pacientes com DM descontrolado por meio da frequência de resultados de HbA1c 7,0%, conforme critérios da ADA, observou-se que a maioria (58,7%) deles encontrava-se descontrolada. O Sistema de Vigilância em Saúde (VIGITEL) mostra queda na prevalência de tabagismo de 16,2 para 15,5% entre 2006 e 2009 nas capitais dos 26 estados 10. Encontrou-se, dentre os pesquisados, prevalência de tabagismo de 6,9% entre mulheres e 18,1% entre homens. Outro fator de risco para DNCT, a hipercolesterolemia, foi verificada em pelo menos um terço dos indivíduos com 45 anos ou mais em uma amostra populacional de adultos que habitam as grandes cidades 10. No presente estudo observou-se que os níveis de colesterol total e frações e triglicérides estavam acima dos considerados satisfatórios: colesterol total maior que 200 mg/dl em 64,7% dos participantes, LDL-colesterol superior a 100 mg/dl em 74,9% e triglicérides ultrapassando 150 mg/dl em 51,7%, o que indica aumento do risco cardiovascular na população estudada. Com relação ao risco cardiovascular pelo Escore de Framingham, observou-se que 55% dos pacientes do sexo masculino e 23,4% do sexo feminino apresentavam risco maior que 10% de morte por doença cardiovascular em um período de 10 anos. Considerando a grande participação da faixa etária menor de 60 anos, esses valores são preocupantes em relação à instalação precoce de fatores predisponentes à mortalidade cardiovascular desta população. A falta de controle de pacientes hipertensos e diabéticos é demonstrada em diversas partes do mundo. Em um trabalho clássico, realizado por Sala em 1996 em uma UBS da região do Butantã (SP), demonstrou-se que modificações programáticas preconizadas pelo Ministério da Saúde, sob as perspectivas de enfoque de risco no controle da DCNT no serviço de saúde, podem levar a melhores resultados no controle dessas doenças 16, pois se verificou a normalização da pressão arterial em 44,4% dos pacientes que participaram de ações programáticas específicas para a hipertensão arterial. Portanto, o controle das DCNT vai além do simples acesso às drogas essenciais, requer o comprometimento dos pacientes e a redução das barreiras que impedem um estilo de vida saudável. Das iniciativas brasileiras para responder ao desafio das DCNT, o controle do tabagismo foi responsável por boa parte do declínio da mortalidade dessas doenças. Programas que oferecem atividade física supervisionada estão sendo implementados em várias cidades e, mais recentemente, surgiram resoluções que regulam alimentos com muito açúcar, sal ou gorduras saturadas 7. Estratégias da APS como o PSF, que melhoram o acesso e o cuidado integral e contínuo, produziram um declínio na mortalidade e nas internações hospitalares por doenças crônicas. Também o Plano Nacional de Reorganização da Atenção ao Diabetes e Hipertensão Arterial, divulgado pelo Ministério da Saúde em 2001, possibilitou o aprimoramento do diagnóstico e do tratamento dessas patologias na Atenção Básica à Saúde 2. O acesso aos medicamentos genéricos e a implementação da Farmácia Popular foram igualmente importantes para o tratamento das DCNT 17. CONCLUSÃO Os dados referentes à região da Capela do Socorro mostram a grave situação epidemiológica relativa às DCNT e demonstram a necessidade da manutenção e criação de novas estratégias de planejamento e enfrentamento dessas doenças. Ações de promoção e prevenção devem ser enfatizadas no âmbito de equipes multiprofissionais de saúde que estimulem os pacientes para a adesão ao tratamento e mudanças de estilo de vida, de forma contínua e duradoura. Somente por meio do real comprometimento das equipes de saúde e educação continuada será possível atenuar a situação de alta morbimortalidade por diabetes mellitus e hipertensão arterial, principalmente em populações mais jovens.

6 166 Gerab RC, Ribeiro SA, Felicíssimo A, Ramos LR REFERÊNCIAS 1. Hossain P, Kawar B, El Nahas M. Obesity and diabetes in the developing world a growing challenge. N Engl J Med. 2007;356(3): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Plano de reorganização da atenção à hipertensão e ao diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde; São Paulo. Secretaria da Saúde. Coordenação de Epidemiologia e Informação. Painel de monitoramento das condições de vida e saúde e da situação dos serviços de saúde da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. São Paulo: Secretaria da Saúde; Organização Mundial da Saúde. Relatório Mundial. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília: OMS; Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Soc Bras Hipertensão. 2006;9(4): National Institutes of Health. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). NIH Publication nº Sep São Paulo, Secretaria Municipal da. Coordenação da Atenção Básica. Protocolo de tratamento da hipertensão arterial e do diabetes melito tipo 2 na Atenção Básica. São Paulo: Prefeitura de São Paulo; Framingham Heart Study a Project of the National Heart, Lung and Blood, Institute and Boston University [Internet]. [cited 2012 Apr 10] Available from: 9. Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. Is obesity replacing or adding to undernutrition? Evidence from different social classes in Brazil. Public Health Nutr. 2002;5(1): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. VIGITEL Brasil 2009: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde, Westphal MF. Capela saudável: gestão de políticas públicas integradas e participativas. São Paulo: EDUSP; World Health Organization. WHO global strategy on diet, physical activity, and health. Western Pacific regional consultation meeting report. Geneva: WHO, Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional por amostra de domicílios (PNAD 2008). Um panorama da saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde. Rio de Janeiro: IBGE; Moreira GC, Cipullo JP, Martin JF, Ciorlia LA, Godoy MR, Cesarino CB, et al. Evaluation of the awareness, control and cost-effectiveness of hypertension treatment in a Brazilian city: populational study. J Hypertens. 2009;27(9): Pereira MR, Coutinho MSSA, Freitas PF, D Orsi E, Bernardi A, Hass R. Prevalência, conhecimento, tratamento e controle de hipertensão arterial sistêmica na população adulta urbana de Tubarão, Santa Catarina, Brasil, em Cad Saúde Pública. 2007;23(10): Sala A, Nemes Filho A, Eluf-Neto J. Avaliação da efetividade do controle da hipertensão arterial em unidade básica de saúde. Rev Saúde Pública. 1996;30(2): Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949:61.