PARTO NORMAL 1 INTRODUÇÃO. Protocolo Clínico do Hospital Universitário de Santa Maria PROTOCOLO CLÍNICO

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1 PROTOCOLO CLÍNICO PARTO NORMAL Especialidade: Ginecologia Obstetrícia Responsável: Cristine Kolling Konopka; Caroline Mombaque dos Santos Colaboradores: Código: PC19 PN Data: Julho/ INTRODUÇÃO 1.1 Definições Parto normal é definido pela OMS como aquele cujo início é espontâneo, sem risco identificado do início ao fim do parto. A criança nasce espontaneamente, em posição de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o parto, mãe e filho se encontram em boas condições. O trabalho de parto (TP), que é o processo fisiológico no qual o útero expulsa os produtos da concepção após a 20ª semana de gestação, caracterizase por contrações regulares, com intensidade e frequência crescentes e consequente apagamento e dilatação da cérvice. Habitualmente é precedido por um período preparatório para o parto (período premonitório) e é dividido em fase latente e fase ativa. O período premonitório é o período que antecede o parto, com duração variável, no qual ocorrem adaptações fisiológicas que preparam o organismo para o processo de parturição. Observa-se aumento gradual da atividade uterina, amadurecimento do colo uterino, acomodação do polo fetal no estreito superior da pelve (insinuação ou encaixamento), aumento das secreções cervicais, com eliminação de muco, por vezes acompanhado de sangue (tampão mucoso) e descida do fundo uterino, caracterizado por diminuição da altura uterina em cerca de 2 a 4 cm. A fase latente corresponde ao final do período premonitório e início do TP, quando as contrações, embora rítmicas, são incapazes de promover a dilatação do colo uterino. A fase ativa corresponde a contrações uterinas que resultam em dilatação e/ou apagamento cervical. As contrações uterinas se tornam regulares, em geral 1/3

2 dolorosas, que se estendem a todo o útero, com frequência mínima de duas contrações a cada 10 minutos e com duração variável, de 20 a 60 segundos. Como consequência ocorre centralização do colo uterino, apagamento parcial ou total e dilatação de mais de 2 cm na primípara e dilatação de mais de 3 cm na multípara. Conforme a idade gestacional o parto pode ser classificado em: Pré-termo - entre 20 semanas e 36 semanas e 6 dias; A termo - entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias; Pós-termo - 42 semanas. 1.2 Considerações Gerais A cada ano nascem no Brasil cerca de 3 milhões de crianças, destas em torno de 141 mil no Rio Grande do Sul e 3,4 mil no município de Santa Maria. O parto ocorre em estabelecimentos hospitalares, públicos ou privados, em 98% dos casos (BRASIL, 2013; RIO GRANDE DO SUL, 2012). O nascimento no ambiente hospitalar se caracteriza pela adoção de várias tecnologias e procedimentos com o objetivo de torná-lo mais seguro para a mulher e seu filho (a). O avanço da obstetrícia moderna contribuiu com a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais. Porém, as altas taxas de intervenções, que deveriam ser utilizadas apenas em situações de necessidade, muitas vezes relegam a um segundo plano os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo de parturição (BRASIL, 2016). Se por um lado nas gestações de baixo risco o parto normal é um evento fisiológico e geralmente seguro, tanto para a mulher quanto para a criança, por outro, na gestação de alto risco, a determinação da via de parto e o momento ideal do nascimento representa um dilema vivido pelo obstetra. A decisão deve ser tomada de acordo com cada caso, considerando os riscos materno-fetais. A indicação da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto, não devendo ser determinada pelos profissionais que atendem a mulher durante a gestação. É fundamental o esclarecimento da gestante e sua família, quanto às opções presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participação no processo decisório (BRASIL, 2012). 2/3

3 2 CLASSIFICAÇÃO CID 10 O80 - Parto único espontâneo; O Parto único espontâneo cefálico; O Parto único espontâneo pélvico; O Outros tipos de Parto único espontâneo; O Parto único espontâneo, não especificado; O81 - Parto único por fórceps ou vácuo-extrator; O Parto por fórceps baixo; O Parto por fórceps da cavidade mediana; O Fórceps da cavidade mediana com rotação; O Outros tipos de parto por fórceps e os não especificados; O Parto por vácuo-extrator; O Parto por combinação de fórceps e vácuo-extrator; O83 - Outros tipos de parto único assistido; O Extração pélvica; O Outros tipos de parto pélvico assistido; O Outras formas de parto com o auxílio de manipulação; O Parto de gravidez intra-abdominal com feto viável; O Cirurgia destrutiva para facilitar o parto; O Outros tipos especificados de parto único assistido; O Parto único assistido, não especificado; O84 - Parto múltiplo; O Parto múltiplo, todos espontâneos; O Parto múltiplo, todos por fórceps ou vácuo-extrator; O Parto múltiplo, todos por cesariana; O Outro tipo de parto múltiplo; O Parto múltiplo, não especificado. 3 DIAGNÓSTICO O diagnóstico do trabalho de parto é clínico, através da identificação das contrações uterinas associadas à dilatação cervical. No caso de dúvida, reavaliar 3/3

4 a paciente após 2 horas para constatar ou não a presença de trabalho de parto verdadeiro. 4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todas as gestantes que tiverem indicação de parto via vaginal no término de suas gestações. 5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO As gestantes que tiverem indicação de cesariana como via de parto no término de suas gestações. 6 CONDUTA A conduta da paciente que tem indicação de evolução para parto vaginal depende da fase do trabalho de parto. Em casos de ruptura prematura de membranas (RUPREME), realizar exame especular para confirmação diagnóstica (e para descartar prolapso de cordão). Evitar toque vaginal na ausência de contrações. Uma vez confirmado o diagnóstico de perda líquida, a gestante deve ser internada. Nas gestações a termo, em torno de 60% das mulheres com RUPREME entrará em trabalho de parto dentro de 24 horas. Nestes casos, se o início do TP não ocorrer de forma espontânea, recomenda-se a indução do parto após 12 a 24 horas de RUPREME. 6.1 Conduta no período premonitório Anamnese e exame físico geral e obstétrico. Interrogar sobre a movimentação fetal, contrações, perda líquida, sangramento e início das contrações. Avaliação criteriosa dos batimentos cardiofetais (BCFs). A ausculta dos BCFs de gestantes em TP deve ser feita antes, durante e depois da contração. Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas de TP. Orientação para retorno se redução da movimentação fetal, contrações regulares, pelo menos duas em dez minutos, perda líquida vaginal e/ou sangramento. 4/3

5 6.2 Conduta na fase latente do trabalho de parto Fase latente do trabalho de parto: é um período não necessariamente contínuo no qual há contrações uterinas dolorosas e modificação cervical, incluindo apagamento e dilatação < 4 cm (BRASIL, 2016), com velocidade de dilatação < 1 cm por hora. Após exame clínico e obstétrico detalhado, orientar quanto aos sinais e sintomas do trabalho de parto, manter a paciente em observação e reavaliar em duas horas, ou antes, para avaliar a evolução para trabalho de parto. Se não houver evolução para fase ativa do TP, aconselhar a mulher a permanecer ou retornar para casa, levando em consideração as suas preocupações e o risco do parto acontecer sem assistência (distância do domicílio, meio de transporte, etc.). 6.3 Conduta na fase ativa do trabalho de parto (internação) A fase ativa do TP se caracteriza por contrações uterinas regulares e dilatação cervical 4 cm (BRASIL, 2016), com velocidade de dilatação > 1 cm por hora. A duração do TP ativo pode variar: Nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas e nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas (BRASIL, 2016). A internação deve ser realizada quando houver pelo menos 2 contrações em 10 minutos e 3-4 cm de dilatação. Estes critérios não são rígidos. A internação pode ser necessária na presença de contrações fortes e menos dilatação ou dilatações maiores com menos contrações Informações e comunicação Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações baseadas em evidências e serem incluídas na tomada de decisões. Antes do parto, as gestantes devem ser informadas sobre os benefícios e riscos da indução do parto, a necessidade de escolha de um acompanhante para 5/3

6 o apoio durante o parto (este acompanhante deve receber as informações no mesmo momento que a gestante), estratégias de manejo da dor e métodos disponíveis na unidade, organização do local de assistência ao parto, limitações (física, recursos disponíveis) relativos à unidade, os diferentes estágios do parto e as práticas utilizadas pela equipe para auxiliar as mulheres em escolhas bem informadas Apoio físico e emocional Todas as parturientes devem ter apoio contínuo e individualizado durante o trabalho de parto e parto Sinais vitais Pressão arterial, pulso, temperatura. Exame geral, conforme as queixas da parturiente, e exame obstétrico detalhado: palpação abdominal, manobras de Leopold-Zweifel, ausculta fetal, exame especular e toque vaginal, observando as características do colo uterino, diagnóstico da apresentação fetal, altura da apresentação e variedade de posição e anatomia da pelve (vide POP de realização de exame especular - PRCO M06, POP de Realização de exame de toque PRCO M07, e POP de nota de internação obstétrica - PRCO M03) Amnioscopia Conforme evidências, a avaliação do líquido amniótico (claro ou meconial) nos casos de bolsa íntegra de pacientes em trabalho de parto só é aconselhável em gestações a termo quando a avaliação adequada através CTG e ultrassom não é possível (RABONI, 2004). A partir dessas considerações, temos realizado a amnioscopia de rotina nas admissões para trabalho de parto (ou transferência para hospitais de atendimento de partos de baixo risco) nos casos de bolsa íntegra quando a dilatação permite o exame. Diante da eliminação de mecônio durante o trabalho de parto a monitoração eletrônica contínua da frequência cardíaca fetal, se disponível, deve ser utilizada para avaliação do bem-estar fetal. Na ausência de disponibilidade desta, a ausculta fetal intermitente, seguindo 6/3

7 técnicas padronizadas, pode ser usada na monitorização do bem-estar fetal nestes casos (BRASIL, 2016) Avaliação laboratorial Verificar os exames realizados no pré-natal (vide carteira da gestante). Se a paciente tiver realizado o PN e tiver realizado os exames de forma apropriada (vide POP Assistência Pré-natal PRCO M01), realizar teste rápido para HIV e sífilis (se realizados há mais de um mês) e se a paciente for suscetível para toxoplasmose (IgG e IgM não reagentes), solicitar IgG e IgM toxoplasmose). Se a paciente for imune (IgG reagente e IgM não reagente), não é necessário repetir as sorologias para toxoplasmose, exceto em pacientes imunodeprimidas. Se os exames não foram realizados no PN: realizar teste rápido para HIV e sífilis, glicemia capilar, tipagem sanguínea e fator Rh (se desconhecidos), hemograma, VDRL, anti-hiv, HBsAg, toxoplasmose IgG e IgM, EQU, urocultura com teste Tricotomia Não há evidência de que traga benefícios para o parto ou puerpério. Preferencialmente, realizar a tricotomia na região posterior do períneo, em casos de necessidade de episiotomia (esta conduta deve ser definida pelo profissional que está conduzindo o parto). Se a tricotomia for necessária, esta deve ser prescrita Dieta A dieta pode ser livre, respeitando a disposição da paciente para alimentarse. Em casos de possível necessidade de cesariana, deixar a gestante em NPVO Acesso venoso Não é necessário acesso venoso de rotina na admissão da parturiente. Se a paciente estiver em jejum prolongado instalar SG 5% 1000 ml EV 90 ml/h = 30 gts/min. 7/3

8 6.3.9 Enema Não deve ser realizado de forma rotineira durante o trabalho de parto Cardiotocografia (CTG) As pacientes admitidas em trabalho de parto devem ser submetidas à CTG na sala de admissão ou logo que entrarem no CO. Um resultado anormal indica risco de mau resultado neonatal (vide POP cardiotocografia PRCO M15). 6.4 Acompanhamento do período de dilatação (primeiro período do parto) Sinais vitais maternos Pressão arterial, pulso, temperatura de 4/4h Posição materna Depende da situação materno-fetal, da necessidade de monitoração da FCF e da preferência pessoal. As pacientes devem ser encorajadas a não permanecerem restritas ao leito durante a fase ativa do TP. Cabe à equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e internos) estimulá-las quanto ao uso da bola e do cavalinho, em relação à possibilidade da deambulação e adoção de posição verticalizada ou semisentada, podendo adotar uma destas práticas ou todas de forma intermitente (nível A de evidência). Caso prefira a posição horizontal (supina), deve-se orientar o decúbito lateral esquerdo (DLE), por proporcionar melhor fluxo uteroplacentário e diminuição dos níveis pressóricos (nível A de evidência). Banhos de chuveiro podem ser oferecidos, pois aumentam o conforto da paciente. Da mesma forma, a massagem no dorso Acesso venoso Se a paciente estiver em jejum prolongado instalar SG 5% 1000 ml EV 90 ml/h = 30 gts/min. Não há evidência científica que apoie a punção venosa e a infusão de líquidos de forma rotineira durante o TP (nível A de evidência). 8/3

9 Corrigir hipoglicemia, hipotensão e hipovolemia. Se necessária hidratação: perfusão venosa de Ringer lactato com solução glicosada 5%. Corrigir distúrbios da contratilidade uterina através da amniotomia ou infusão de ocitocina, 5 U em 500mL em BIC, 30mL/h, aumentar 30mL/h a cada 30 minutos até contrações efetivas (4-5 contrações em 10 minutos). Em caso de hipertonia, taquicardia ou hiperssistolia, suspender a ocitocina (meia vida: 5 minutos). Analgesia peridural contínua, quando possível (presença de anestesiologista disponível), após certificar-se da adequada evolução do trabalho de parto (atividade uterina coordenada e evolução da dilatação cervical) Monitoração das contrações uterinas Palpação abdominal a cada hora, com a mão direita espalmada sobre o fundo uterino, por no mínimo 10 minutos (dinâmica uterina), observando-se o aumento do tônus uterino (contrações), sua frequência e duração. As contrações podem ser classificadas quanto à duração: fracas (de 20 a 40 seg), moderadas (de 40 a 60 seg.) e fortes (maiores que 60 seg). A contratilidade uterina durante o trabalho de parto franco deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, com duração entre 45-60s Ausculta cardíaca fetal Deve ser realizada antes, durante e, no mínimo, um minuto após a contração uterina, a cada hora no início do TP (até +/- 7 cm), e após, a cada 30 minutos em partos de baixo risco e a cada 15 minutos nos de alto risco. Os BCFs devem manter-se entre 110bpm e 160bpm, salvo durante acelerações transitórias. Palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e dos maternos. Sempre que necessário (partos induzidos, CIUR, oligodrâmnio, RUPREME, mecônio, partos prolongados, alterações da FCF na ausculta intermitente, etc.), deve ser realizada a CTG durante o TP, de forma intermitente ou contínua, conforme achados cardiotocográficos e disponibilidade do(s) aparelho(s). As principais alterações da frequência cardíaca fetal que indicam possível o 9/3

10 sofrimento fetal são: taquicardia, perda da variabilidade, desaceleração tardia ou variável e bradicardia (vide POP cardiotocografia - PRCO M15). O uso rotineiro de cardiotocografia (CTG) intraparto deve ser desestimulado, uma vez que não apresentou melhoria dos resultados perinatais, quando comparado à ausculta fetal intermitente. Além disso, está associada a aumento dos índices de partos cesarianos (nível A de evidência) Amniotomia Indicada quando há necessidade de aumentar as contrações uterinas a partir dos 6-7 cm, se a apresentação estiver encaixada. Praticá-la durante a contração uterina e aguardar o escoamento do líquido antes de terminar o toque vaginal. Auscultar os BCF antes e após a amniotomia (risco de prolapso e compressão de cordão). A amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser realizada de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem. A mesma não deve ser realizada em casos de fetos prematuros ou em apresentação pélvica Toques vaginais Toques vaginais: sua frequência depende da evolução do trabalho de parto. Avaliar o grau de dilatação e apagamento, altura da apresentação, variedade de posição, estado da bolsa amniótica e perdas vaginais (sangue, líquido amniótico e sua coloração). No início deve ser realizado de 2/2 horas e à medida que avança o TP de 1/1 hora ou mais frequente se necessário, especialmente no período expulsivo. Em casos de RUPREME os exames de toque devem ser mais espaçados, a cada 3-4 horas, ou mais frequentes à medida que avança o TP Acompanhamento da progressão do trabalho de parto: A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente à evolução da dilatação cervical, o que é acompanhado pelos exames de toque vaginal. No parto eutócico a evolução da dilatação do colo uterino esperada em nulíparas é de cerca de 1,2 cm/h e em nulíparas de 1,5 cm/h. 10/3

11 As informações devem ser anotadas na evolução e no partograma (vide POP partograma - PRCO M24) Falha de progressão no primeiro período do trabalho de parto (BRASIL, 2016) Para o diagnóstico de falha de progresso no trabalho de parto deve-se considerar: dilatação cervical menor que 2 cm em 4 horas (ou 1 cm em 2 horas), parada na descida e/ou rotação do polo cefálico, mudanças na intensidade, duração e frequência das contrações uterinas (contrações fracas e/ou irregulares). Se as membranas estiverem íntegras, para correção da falha de progresso no período de dilatação (fase ativa) pode-se realizar amniotomia, com o objetivo de aumentar as contrações. Explicar à paciente que a amniotomia aumenta a intensidade e dor das contrações, podendo diminuir o tempo de TP. Se as membranas já estiverem rotas ou se forem íntegras com apresentação fetal alta pode-se infundir ocitocina, conforme descrito anteriormente. Aumentar a dose de ocitocina até haver 4-5 contrações em 10 minutos. Explicar à paciente que a administração de ocitocina aumenta a intensidade e dor das contrações, podendo diminuir o tempo de TP. Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as mulheres com falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto. Oferecer analgesia peridural, se disponível, antes do início da ocitocina. Após 2 horas do início da ocitocina reavaliar através de um exame de toque vaginal. Se a dilatação progredir menos que 1 cm, confirma-se a falha de progresso. Nestes casos, se a dinâmica ainda for não efetiva, pode-se manter as medidas para aumentar as contrações (ocitocina e/ou amniotomia). Após 4 horas do início da ocitocina realizar novo exame de toque, se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm após 4 horas, uma revisão obstétrica adicional deve ser realizada para avaliar a necessidade de cesariana. Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais após 4 horas, realizar exame vaginal de 2 em 2 horas para acompanhar a evolução do TP. 11/3

12 Profilaxia da infecção neonatal por estreptococo β--hemolítico do grupo B (SGB) Indicada se cultura (vaginal e/ou anorretal para SGB, na gravidez atual) positiva ou desconhecida, amniorrexe com duração superior a 18 horas, trabalho de parto pré-termo, febre intraparto ( 38ºC), bacteriúria ou infecção urinária por SGB ou gravidez anterior acometida com SGB. Não indicada se cesariana eletiva (esta na ausência de trabalho de parto ou de amniorrexe prematura, independente do resultado das culturas), culturas vaginal e anorretal negativas na atual gestação (independente dos fatores de risco intraparto), gestação prévia com cultura positiva para SGB, bacteriúria ou infecção urinária por GBS na gestação anterior (a menos que haja outra indicação para utilização na gestação atual). Esquema para profilaxia A droga de escolha é a penicilina cristalina 5 milhões UI EV de dose de ataque, mais 2,5 milhões UI EV de 4/4 horas. Na ausência desta, ampicilina 2g EV dose de ataque, seguida de 1g EV 6/6 h. Como terceira opção OU EM CASO DE ALERGIA À PENICILINA: clindamicina 600mg EV 8/8h. O esquema escolhido deverá ser mantido até o parto (clampeamento do cordão umbilical). Recomenda-se um mínimo de 4 horas de terapia antes do parto. Entretanto, níveis bactericidas no sangue do cordão umbilical são atingidos após 30 minutos da administração. Portanto, a profilaxia dever ser feita mesmo que o parto pareça iminente. 6.5 Acompanhamento do período expulsivo (segundo período do parto) O período expulsivo inicia quando da dilatação completa e termina com a expulsão fetal. O mesmo pode ser divido em fase inicial ou passiva e fase ativa (BRASIL, 2016). Na fase inicial ou passiva ocorre dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou, em parturiente com analgesia, a cabeça do feto ainda se encontra relativamente alta na pelve. 12/3

13 Na fase ativa ocorre dilatação total do colo com cabeça do feto visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação de dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão. Duração normal da fase ativa da dilatação: - Primíparas sem analgesia: 30 minutos a 2,5 horas - Primíparas com analgesia peridural: 1 a 3 horas - Multíparas sem analgesia: 1 hora - Multíparas com analgesia peridural: 2 horas. Na fase ativa do período expulsivo a avaliação através do exame de toque deve ser realizado a cada hora, para definir a descida da apresentação Falha de progressão do período expulsivo Nulíparas: na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas após início da fase ativa do segundo período. A confirmação de falha de progresso no segundo período deve ser feita quando este durar mais de 2 horas. Multíparas: na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 2 horas após o início da fase ativa do segundo período. A confirmação de falha de progresso no segundo período deve ser feita quando este durar mais de 1 hora Conduta na falha de progressão do período expulsivo Se houver prolongamento do segundo período do trabalho de parto, ou se a mulher estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e encorajamento e avaliar a necessidade de analgesia/anestesia. Considerar a realização de analgesia regional, para as nulíparas (quando disponível). Para as nulíparas, suspeitar de prolongamento, se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 1 hora de segundo período ativo. Para as multíparas, suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida da apresentação) não for adequado após 30 minutos de expulsão em fase ativa. 13/3

14 Se as contrações forem inadequadas no período expulsivo, com membranas rotas administrar ocitocina e com membranas íntegras realizar amniotomia e, se necessário, administrar ocitocina. Após a avaliação obstétrica inicial, manter a revisão a cada minutos. Se não houver segurança quanto ao bem-estar fetal (situação fetal não tranquilizadora na cardiotocografia) considerar o uso de parto instrumentado (fórceps), considerando as indicações, contraindicações e condições de aplicabilidade do fórcipe. Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal instrumentado não for indicado Esforços expulsivos maternos (puxos) Deve-se apoiar a realização de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de parto em mulheres sem analgesia, evitando os puxos dirigidos. Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, devese oferecer outras estratégias para auxiliar o nascimento, tais como suporte, mudança de posição, esvaziamento da bexiga e encorajamento. Se as contrações não forem efetivas infundir ocitocina e/ou realizar amniotomia. Em mulheres com analgesia regional, após a confirmação da dilatação cervical completa, o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, exceto se a mulher quiser realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível. Após 1 hora a mulher deve ser incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contrações. A manobra de Kristeller não deve ser realizada Procedimento do parto (vide POP Parto Vaginal PRCO M25 e PRCO E05): Higienização das mãos (vide POP de Higienização das Mãos PRGER E01) e paramentação cirúrgica. Posição da parturiente: classicamente a posição de decúbito dorsal com flexão das coxas sobre o abdome e abdução dos joelhos, ou semi-sentada (permitida nos casos de leito pré-parto, parto e pós-parto). 14/3

15 Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, preferencialmente, monitorização eletrônica contínua. Antissepsia perineal e colocação de campos estéreis. Sonda vesical de alívio, se necessário (obrigatória na utilização do fórcipe). Anestesia locorregional caso a paciente não tenha sido submetida à analgesia peridural ou se ainda sentir dor perineal, apesar desta. Quando necessária a episiotomia realizar bloqueio troncular uni ou bilateral do nervo pudendo interno na altura da extremidade da espinha ciática (10ml de lidocaína a 1%). Infiltração em leque da pele e tecido celular subcutâneo a ser incisado (10ml de lidocaína a 1%). Não se recomenda a aplicação de spray de lidocaína para reduzir a dor perineal no segundo período do parto. Episiotomia mediolateral deve ser limitada aos partos com risco de laceração perineal, com distocia de partes moles ou em caso de necessidade de facilitar o parto de feto possivelmente comprometido. Quando indicada: o Praticála antes que a apresentação fetal distenda o períneo (vide POP Episiotomia - PRCO M11). No desprendimento da cabeça fetal nas apresentações de vértice proteger o períneo posterior com compressa para prevenir as lacerações ou o prolongamento da episiotomia. Evitar a deflexão brusca da cabeça para impedir traumatismos do períneo anterior. Desfazer a circular cervical de cordão, caso presente. Após o desprendimento do polo cefálico, nas apresentações de vértice, aguardar que se complete espontaneamente a rotação fetal e auxiliar no desprendimento do ombro abaixamento da cabeça para o ombro anterior e elevação do polo cefálico para o ombro posterior. Clampeamento do cordão umbilical 8 a 10 cm de sua inserção abdominal. Em parto sem intercorrências, o momento ideal é entre 1 e 3 minutos após o desprendimento fetal. 15/3

16 6.5.5 Gasometria arterial do cordão umbilical Um segmento do cordão umbilical pode ser clampeado e reservado no parto em casos de possível depressão neonatal, tais como: mecônio, RCIU, parto pélvico, gestação múltipla, CTG categoria II, parto pré-termo e descolamento da placenta (ACOG, 2012). Técnica de coleta das amostras: pinçar o cordão nas suas extremidades proximal (com duas pinças, entre as quais o cordão será seccionado) e distal (com uma pinça). Após confirmar a necessidade de realização da gasometria, proceder à coleta do sangue da artéria e da veia umbilical na porção do cordão entre as pinças previamente colocadas. Coletar amostras em duas seringas de insulina previamente heparinizadas (aspirar a heparina e desprezar a mesma). Aspirar 1 a 2 ml de sangue, com a agulha entrando paralelamente ao sentido do vaso, inicialmente da artéria e a seguir, com a outra seringa, da veia umbilical (nesta ordem). Não deixar entrar ar na seringa. O clampeamento deve ser realizado antes da 1ª respiração fetal e as amostras devem ser encaminhadas ao laboratório imediatamente após a coleta (doutorandos ou estagiários de plantão devem levar as seringas ao laboratório Setor de Bioquímica). 6.6 Dequitação ou secundamento (terceiro período do parto): Assistência à dequitação O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão da placenta e membranas. O período imediatamente após o nascimento é um período importante, no qual a gestante e acompanhante vão finalmente conhecer a criança. Assegurar que a assistência e qualquer intervenção que for realizada levem em consideração esse momento, no sentido de minimizar a separação entre mãe e filho. O manejo ativo é recomendado na assistência ao terceiro período do parto, pois está associado com menor risco de hemorragia e transfusão sanguínea. O manejo ativo da dequitação consiste em: 16/3

17 Administrar uterotônico, 10 UI de ocitocina intramuscular, após o desprendimento da criança, antes do clampeamento e corte do cordão. Tração controlada do cordão. Cuidado para não exercer tração excessiva sobre o cordão, especialmente se não houver sinais de descolamento. A tração quando a placenta ainda não está descolada pode precipitar uma eversão uterina. A ocitocina é preferível à ergometrina, pois está associada a menos efeitos colaterais. Se uma mulher com baixo risco de hemorragia pós-parto solicitar manejo expectante apoiá-la em sua escolha (BRASIL, 2016). Mudar do manejo expectante para o manejo ativo se ocorrer hemorragia ou se a placenta não dequitar 1 hora após o parto. Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o cordão. Não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja necessidade de manobras de ressuscitação neonatal. Pinçar o cordão antes de 5 minutos após o nascimento para realizar a tração controlada do cordão, como parte do manejo ativo Assistência à hemorragia durante/após a dequitação Se uma mulher apresentar fatores de risco para hemorragia pós-parto, isso deve ser registrado no seu prontuário e cartão de pré-natal, para que um plano de assistência no terceiro período do parto seja realizado. Em caso de hemorragia: informar a puérpera e acompanhante sobre a situação e os procedimentos previstos. Instalar acesso venoso calibroso. Tratar prontamente a hemorragia (hipotonia / lacerações / restos ovulares). Suturar pontos sangrantes. Repor volume Ringer Lactato 1000 ml EV rápido. Se o sangramento for de origem uterina, administrar ocitocina 10 a 20 UI em 500 ml de solução salina endovenosa. Não havendo resposta ou em caso de sangramento persistente, usar metilergonovina 0,2 mg IM ou misoprostol 1000 mcg via retal. Realizar massagem corporal, se hipotonia uterina. 17/3

18 Aguardar 10 minutos, monitorizando P.A. e pulso e se hemorragia não ceder realizar curetagem uterina Assistência imediatamente após a dequitação Examinar a placenta e membranas: avaliar suas condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais. Se a placenta e as membranas não estiverem íntegras, realizar curetagem uterina após analgesia ou anestesia. Imediatamente após o parto realizar revisão sistemática do colo uterino e da cavidade vaginal, para definição de eventuais lacerações ou prolongamento de episiotomia. Se houver episiotomia ou se for identificado trauma perineal, o exame retal deve ser realizado. Assegurar que o momento para essa avaliação sistemática não interfira na relação mãe-filho exceto se houver sangramento que requeira medidas de urgência. Suturar lacerações existentes, utilizando-se fios absorvíveis 0 ou 00. Realizar episiorrafia por planos com fios absorvíveis 0 ou 00. Pontos separados para aproximação do plano muscular, chuleio na mucosa vaginal e pontos separados ou sutura intradérmica para o fechamento da pele (vide POP Episiotomia PRCO M11). É medida útil o reparo inicial da fúrcula vaginal para que se mantenha a simetria perineal Manejo do trauma perineal ou genital O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou lacerações, da seguinte maneira (BRASIL, 2016): Primeiro grau lesão apenas da pele e mucosas Segundo grau lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal. Terceiro grau lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal: 3a laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal; 3b laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal; 3c laceração do esfíncter anal interno. Quarto grau lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal interno e externo) e o epitélio anal. 18/3

19 Antes de avaliar o trauma genital: Explicar à mulher o que será realizado e por que; Providenciar anestesia local ou regional efetiva; Assegurar boa iluminação; Posicionar a mulher de maneira confortável e com boa exposição das estruturas genitais. Manter essa posição apenas pelo tempo necessário para a avaliação sistemática e reparo do períneo. Realizar a avaliação de maneira gentil e sensível, respeitando o momento do nascimento de seu filho. À medida que avalia a extensão do trauma: Explicar novamente o que será realizado e por que; Avaliar visualmente toda a extensão do trauma, incluindo as estruturas envolvidas, o ápice da lesão e o sangramento; Realizar exame retal para verificar se ocorreu algum dano ao esfíncter anal externo e interno na suspeita de qualquer lesão da musculatura perineal. Documentar a avaliação sistemática e os seus resultados, de preferência com desenhos. Durante o reparo perineal assegurar analgesia efetiva com a infiltração de até 20 ml de lidocaína 1% ou equivalente; ou realizar nova dose de anestésico peridural se a mulher estiver com cateter, ou realizar uma anestesia espinhal. Se a mulher relatar alívio inadequado da dor a qualquer momento, providenciar método mais efetivo. Ao realizar os reparos perineais uma boa iluminação é essencial para identificar as estruturas envolvidas. Recomenda-se a utilização de material de sutura sintética absorvível para suturar o períneo. Técnicas assépticas devem ser utilizadas e, se necessário, inserir um cateter vesical, que pode permanente por 24 horas para evitar retenção urinária.. O trauma extenso, de difícil reparação, deve ser corrigido por um médico experiente, com anestesia local, dando-se atenção aos resultados estéticos. Realizar a reparação perineal usando uma técnica de sutura contínua para a camada de parede vaginal e pontos separados no músculo, certificando-se de um bom alinhamento anatômico da ferida, visando otimizar resultados estéticos e funcionais. Para a sutura da pele, utilizar técnica intradérmica contínua ou pontos 19/3

20 separados. Os bordos da pele devem ficar adequadamente justapostos, ou seja, epiderme com epiderme. Nestes casos usar pontos simples, Sarnoff ou Donatti. Em lacerações de primeiro grau suturar a mucosa se bordas sangrantes ou afastadas. Em trauma de segundo grau pouco extenso não há necessidade de sutura da pele se as suas bordas se opõem após a sutura do músculo. Realizar exame retal após a conclusão do reparo para garantir que o material de sutura não foi acidentalmente inserido através da mucosa retal. Após a conclusão do reparo, documentar detalhadamente a extensão do trauma, o método de reparação e os materiais usados. Após terminar o reparo dar a informação à mulher sobre a extensão do trauma, o alívio da dor, dieta, higiene e a importância dos exercícios do assoalho pélvico. Recomenda-se oferecer supositórios retais de anti-inflamatórios não esteroides rotineiramente após o reparo do trauma perineal extenso, desde que esses medicamentos não sejam contraindicados Cuidados no pós-parto imediato: A puérpera deverá ser mantida em observação rigorosa por no mínimo uma hora após o parto, quando frequentemente ocorrem hemorragias (4º período do parto, ou período de Greenberg). Devem ser avaliados: condição física geral, através da coloração de pele e mucosas, temperatura, respiração, frequência cardíaca, pulso, perfusão periférica, micção e sensação de bem-estar. Certificar-se de que o útero se encontra firmemente contraído (miotamponagem). Observar os lóquios. Não realizar expressão manual do útero para expulsão de coágulo que se forma já que essa etapa (trombotamponagem) faz parte do processo de hemostasia uterina puerperal. Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao trabalho de parto e parto. 20/3

21 Cuidados com o períneo: higiene perineal frequente, com água e sabonete neutro, especialmente após evacuação. 7 MONITORAMENTO PÓS-PARTO 7.1 Monitoramento durante a internação no HUSM Pós-parto imediato: Sinais vitais, sangramento vaginal, sangramento da episiorrafia ou das lacerações, diurese. Analgesia: Paracetamol (dipirona e cetoprofeno quando necessário). Sonda vesical (quando lacerações extensas): Tempo menor possível 12 horas. Dieta (liberar 1 hora pós-parto). Deambulação precoce. 7.2 Critérios de Alta e Recomendações Alta A alta ocorrerá após 24 horas do parto, se paciente estável hemodinamicamente, deambulando sem dificuldades, com hábitos fisiológicos preservados. Se RN estiver com a mãe em alojamento conjunto a alta ocorrerá quando os dois estiverem em condições de alta, caso RN permaneça internado, a paciente deverá ser evoluída e prescrita diariamente Recomendações Sem maiores restrições físicas após parto vaginal. Respeitar os limites do corpo (cansaço após a execução das tarefas). Amamentação: Iniciar dentro da primeira hora pós-parto. Contraindicações: paciente vivendo com HIV ou HTLV. Cuidados com as suturas (episiorrafia ou sutura de lacerações): Higiene frequente, com água e sabonete neutro, especialmente após evacuação. Retirada de pontos, se fio inabsorvível, em 7 a 10 dias. 21/3

22 Orientar abstinência sexual por 30 dias a contar do pós-parto. 7.3 Contra Referencia/Retorno ao Ambulatório Alta ao ambulatório de Puerpério (todas as quartas-feiras, às 13 horas), 7 a 10 dias após o parto, se patologias gestacionais que se enquadrem no médio e alto risco, e/ou complicações relacionadas ao parto e/ou desejo de inserção de dispositivo intrauterino. Alta para a Rede Básica de Saúde nas outras situações. 8 CONSENTIMENTO INFORMADO O termo de consentimento para o parto deve ser obtido em todas as situações em que o parto vaginal seja indicado, salvo em casos de emergência (ANEXO 1). 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG. Oral intake during labor. Committee Opinion n Obstet. Gynecol., v.114, n.3, p.714, AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Timing of umbilical cord clamping after birth Committee Opinion 543, ACOG; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS ACOG. Intrapartum fetal heart rate monitoring Practice Bulletin. n.70. (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005).. Obstet. Gynecol., v.106, n.6, p , BASEVI, V.; LAVENDER, T. Routine perineal shaving on admission in labour. Cochrane Database Syst. Rev. n.1, CD001236, BEGLEY, C.M., et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst. Rev., n.11, CD007412, BLOOM, S.L, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N. Engl. J. Med., v.339, n.2, p.76-79, /3

23 BRASIL. Gestação de Alto Risco Manual técnico. 5ª edição, Disponível em: < risco.pdf>. Acesso em maio BRASIL. MS/SVS/DASIS. Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SINASC, Disponível em: < sinasc/cnv/nvuf.def>. Acessado em Maio de BRASIL. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. CONITEC, Disponível em: < PartoNormal_CP.pdf>. Acesso em Maio CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease: Revised Guidelines from CDC, Disponível em: < Acesso em: Maio DUERBECK NB, CHAFFIN DG, SEEDS JW. A practical approach to umbilical artery ph and blood gas determinations. Obstet Gynecol 1992; 79:959. LAWRENCE, A., et al. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst. Rev.,n.2, CD003934, PACIFICI, G.M. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., v.44, n.2, p.57-63, MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Disponível em: < Assist%C3%AAncia-ao-Parto-Vaginal.pdf/12fa1052-c0be-42bf-b65c- 94a00ca62421> Acesso em: junho MATERNIDADE ESCOLA UFRJ. Protocolo Assistencial Assistência ao Parto. Disponível em: < pdf> Acesso em Maio RIO GRANDE DO SUL. Núcleo de Informações em Saúde Secretaria Estadual de Saúde/RS, Disponível em: 23/3

24 < Acesso em: Maio SOGESP, ASSOCIAÇÃO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Disponível em: < Acesso em Maio /3

25 ANEXOS 25/3

26 Anexo 1: TCLE (Adaptado de: SOGESP, 2016). 26/3

27 27/3

28 10 FLUXOGRAMA - ALGORÍTMO PROTOCOLO CLÍNICO PARTO NORMAL Especialidade: Ginecologia Obstetrícia Responsável: Cristine Kolling Konopka; Caroline Mombaque dos Santos Colaboradores: Código: PC19 PN Data: Julho/ /3

29 Responsável 29/3