ARTIGO ORIGINAL. analgésicas e eventos adversos * POST OPERATIVE PAIN: ANALGESIC COMBINATIONS AND ADVERSE EFFECTS

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1 Dor ós-oeratória: combinações * POST OPERATIVE PAIN: ANALGESIC COMBINATIONS AND ADVERSE EFFECTS ARTIGO ORIGINAL DOLOR POSTOPERATORIO: COMBINACIONES ANALGÉSICAS Y EVENTOS ADVERSOS Silvia Regina Secoli 1, Vanessa Cristina Moraes 2, Aarecida de Cássia Giani Peniche 3, Maria de Fátima Fernandes Vattimo 4, Yeda Aarecida de Oliveira Duarte 5, Isabel Yovana Quise Mendoza 6 RESUMO O controle da dor e seus eventos adversos são focos de rofissionais e gestores das instituições de saúde ara obtenção de desfechos assistenciais. O estudo teve como objetivos analisar a revalência de combinações e interações medicamentosas da teraia analgésica e verificar a associação dessa com os eventos adversos conferidos. Trata-se de estudo descritivo, exloratório e retrosectivo. A amostra foi comosta or 260 rontuários de acientes submetidos a hemorroidectomia, com idade de até 60 anos hígidos. Os resultados mostraram que as associações medicamentosas mais utilizadas foram a diirona+omerazol (33,7%), diirona+cetorofeno (23,6%) e cetorofeno+lactulose (22,8%). Observou-se que cetorofeno+ omerazol (=0,001) e cetorofeno+ lactulose (=0,03) estiveram significativamente relacionados com sangramento. Concluiu-se que, com exceção do cetorofeno, as outras associações medicamentosas identificadas no estudo se mostraram seguras ara serem utilizadas no eríodo ós oeratório. DESCRITORES Dor ós-oeratória. Interações de medicamentos. Analgésicos ABSTRACT The control f the ains and its adverse affects are in the focus of health rofessionals and institutional managers in order to otimize clinical outcomes. The objectives of this study were to analyze the revalence of medicine combination and interaction and to verify the association of this with the observed adverse effects. It was a descritive, exloratory and retrosective study. The samle was comosed by 260 atient data submitted to hemorrhoidectomy, u to 60 years old, healthy. Results showed that the mostly used medicine associations were diyrone sodium and omerazole (33.7%), dyirone sodium and ketorofen (23.6%) and cetorofen and lactulose (22.8%). It was observed that ketorofen + omerazole (=0.001) and ketorofen + lactulose (=0.03) were significantly associated with bleeding. It was observed that, exceting ketorofen, the other medicine association identified in the study showed to be safe to be used in the ost surgical eriod. KEY WORDS Pain, ostoerative. Drug interactions. Analgesics. RESUMEN El control del dolor y sus eventos adversos se constituyen en el foco de los rofesionales y gestores de las instituciones de salud ara la obtención de resultados asistenciales. El estudio tuvo como objetivos analizar la revalencia de combinaciones y interacciones medicamentosas de la teraia analgésica y verificar la asociación de esta con los eventos adversos conferidos. Estudio descritivo, exloratorio y retrosectivo. La muestra fue comuesta or 260 historias clinicas de acientes sometidos a hemorroidectomia hasta los 60 años de edad, sanos. Los resultados mostraron que las asociaciones medicamentosas más utilizadas fueron la diirona y omerazol (33,7%), diirona y cetorofeno (23,6%) y cetorofeno y lactulosa (22,8%). Se observó que el cetorofeno+omerazol (=0,001), cetorofeno+ lactulosa (=0,03) estuvieron significativamente relacionados con el sangramiento. Se concluyó que, con exceción del cetorofeno, las otras asociaciones medicamentosas identificadas en el estudio se mostraron seguras ara ser utilizadas durante el eríodo ostoeratorio. DESCRIPTORES Dolor ostoeratorio. Interacciones de drogas. Analgésicos. * Extraído do rojeto Analgésicos e interações medicamentosas: uma análise do arazamento, Enfermeira. Professora Doutora do Deartamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. 2 Graduanda em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. 3 Enfermeira. Professora Associada do Deartamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. 4 Enfermeira. Professora Associada do Deartamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. 5 Enfermeira. Professora Associada do Deartamento de Enfermagem Médico Cirúrgica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil. 6 Enfermeira. Doutoranda da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Recebido: 15/09/2009 Arovado: 10/11/2009 Dor ós-oeratória: Português combinações / Inglês analgésicas e eventos adversos

2 INTRODUÇÃO A dor ós-oeratória é o tio mais revalente de dor aguda sendo vivenciada or milhares de indivíduos no mundo inteiro, manifestando-se de forma moderada ou intensa em 29,7% e 10,9%, resectivamente. Reresenta uma resosta autonômica, sicológica e comortamental decorrente de comlexa reação fisiológica a lesão tecidual, que resulta em exeriência sensitiva e emocional, desagradável e indesejada (1-2). Sua exressão somática e síquica ode ser associada, direta ou indiretamente, ao aumento da morbimortalidade e ao temo de hositalização com conseqüentes reercussões social e econômica. A ersistência da dor, esecialmente de intensidade acentuada e rolongada, tende a amliar a ocorrência de eventos adversos, gerando desfechos clínicos indesejados (3). Estudos clínicos e exerimentais têm abordado questões relacionadas à eidemiologia da dor, aguda e crônica, orém, há ainda muito a ser investigado na busca de rotocolos seguros e eficazes ara o seu controle. Grande arte desses estudos deriva de exerimentos com animais, ois estes aresentam as mesmas resostas comortamentais e fisiológicas dos humanos, ressaltando que o animal não deve receber estímulo doloroso maior que o suortável no humano e que este ode ser removido a qualquer momento em que se julgue necessário. Alguns resultados nessa área reiteraram conceitos básicos acerca da reação a dor. Observou-se que variáveis relacionadas à atenção e a motivação individual são determinantes mais recisos da intensidade da dor do que mudanças na erceção sensorial. Assim, mecanismos de graduação da intensidade da dor avançaram e hoje reresentam ferramentas clínicas seguras e eficazes, ois se aroximaram do cenário da individualização, contudo, outras medidas de controle dos efeitos adversos relacionados a combinações analgésicas merecem destaque (4). O controle efetivo da dor é essencial ara o cuidado do aciente cirúrgico, sendo que a teraia farmacológica visa minimizar o desconforto, revenir os efeitos deletérios, facilitar o rocesso de recueração e tornar o tratamento economicamente comensador (3). O alcance desses objetivos deende do modo como a teraia analgésica ocorre esecialmente no que concerne à combinação de medicamentos. Tal medida reresenta, atualmente, uma reocuação tanto dos rofissionais envolvidos no cuidado quanto dos gestores institucionais que objetivam o alcance de desfechos assistenciais considerados ótimos. O controle efetivo da dor é essencial ara o cuidado do aciente cirúrgico, sendo que a teraia farmacológica visa minimizar o desconforto, revenir os efeitos deletérios, facilitar o rocesso de recueração e tornar o tratamento economicamente comensador. No Brasil, o interesse das instituições na acreditação e certificação de qualidade de serviços hositalares or rogramas como os roostos ela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e ela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO evidenciou a imortância da segurança e qualidade nos cuidados oferecidos aos acientes, incluindo aqueles relativos ao controle efetivo da dor (5). Nos Estados Unidos, os rofissionais que atuam nos hositais reocuam-se com a avaliação dos desfechos e com a ocorrência de eventos adversos das teraias analgésicas, or ser a dor um dos sintomas mais freqüentes, e um indicador de qualidade (5). A segurança e qualidade no rocesso do controle da dor encontram-se diretamente relacionadas a fatores como características do aciente, indicação aroriada do uso teraêutico, administração correta, seleção criteriosa dos fármacos e avaliação dos eventos adversos dos fármacos, rincialmente ela equie de enfermagem resonsável elo monitoramento dos acientes em temo integral. Na terminologia mais recente, eventos adversos são entendidos como aqueles que causam danos ao aciente, rovocados elo uso ou ela ausência de uso do medicamento, quando necessário. Esses eventos odem ser evitáveis como ocorre, or exemlo, com os erros de medicação. Outros são inevitáveis, é o caso das reações adversas a medicamentos (RAM), as quais reresentam qualquer efeito rejudicial ou indesejado, que surge aós a administração correta do medicamento em doses teraêuticas, odendo resultar em danos (6). A analgesia balanceada, cujo rincíio inclui a utilização de combinações de medicamentos analgésicos, com a finalidade de melhorar o controle da dor, reduzir doses e RAMs, nem semre traz consigo desfechos desejados, odendo ocasionar eventos adversos, entendidos neste contexto como a reciitação de RAM ou interações medicamentosas (IM). Esses eventos odem ser considerados um imortante roblema de saúde, ois além de causar imacto na segurança do aciente, incorrem em elevação de custos. Todavia, essas ocorrências, muitas vezes, não são devidamente identificadas e notificadas or rofissionais da saúde, seja elo desconhecimento ou or interretação equivocada das manifestações clinicas e queixas emitidas elo aciente. OBJETIVOS Tendo em vista que os estudos sobre o tema são ainda inciientes, que as manifestações clínicas indesejáveis identificadas, rincialmente, ela equie de enfermagem, reresentam indicadores imortantes da resosta aos medicamentos, o resente estudo tem como objetivos: analisar o erfil da teraia analgésica no eríodo ós-oeratório (PO) quanto à revalência de combinações e IM otenciais e verificar as associações entre sinais e sinto- Dor ós-oeratória: combinações 1245

3 mas indicativos de eventos adversos, com as combinações teraêuticas. MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo, exloratório e retrosectivo. A casuística foi comosta or 260 rontuários de acientes submetidos a hemorroidectomia, no eríodo de janeiro a dezembro de 2004, em hosital geral rivado da cidade de São Paulo. A amostra de conveniência foi constituída or adultos com até 60 anos, hígidos segundo avaliação da condição física estabelecida ela American Society of Anesthesiologists ASA nos níveis I e II, submetidos a hemorroidectomia eletiva or método fechado e ela mesma equie de coloroctologia. A coleta de dados foi recedida da arovação do rojeto ela Comissão de Ética da Instituição. Para execução da coleta, utilizou-se uma ficha contendo dados de identificação do aciente (idade, sexo, uso de medicamentos em casa, hábitos de fumar ou ingerir álcool e doenças ré-existentes), tratamento farmacológico (medicamento, dose, via e freqüência de administração) e sinais e sintomas relatados na anotação de enfermagem e folha de evolução médica. As combinações teraêuticas, quando identificadas, foram analisadas quanto à resença ou não de IM, utilizando-se literatura esecializada (7-8). As RAMs otenciais foram identificadas segundo o Drug Information Handbook International (9). Na análise dos sinais e sintomas, foram utilizados aenas os rontuários dos acientes que se encontravam no rimeiro dia de PO (1PO). Deste modo, nesta arte da análise a casuística ficou comosta or 239 rontuários. Os acientes em PO imediato (POI) foram excluídos deste estudo visando-se evitar a interferência dos anestésicos nas manifestações clinicas dos acientes. Os dados foram analisados com o rograma SPSS versão 12.0 e os testes estatísticos utilizados foram Kolmogorov- Smirnof e Qui-quadrado de Pearson a nível de significância de 5%. RESULTADOS Verifica-se uma redominância de acientes do sexo feminino (54,5%), com média de idade de 44,4 anos, que utilizavam medicamento em casa (54,1%), não faziam uso de álcool e/ou tabaco (65,4%), não aresentavam co-morbidade reexistente (64,2%), classificados como ASA I (73,2%), que fizeram uso de ré-anestésico (96,9%) e que foram submetidas à anestesia geral (99,2%). Nos eríodos POI e 1PO, em média, foram administrados 4,08 e 3,78 medicamentos or dia, resectivamente e 2,41 analgésicos, houve 1,43 sinais e sintomas no POI or aciente Observou-se que a dor (54,4%) e o sangramento (48,1%) foram os sinais e sintomas mais revalentes entre os acientes no 1PO (Tabela 1). Tabela 1 - Distribuição dos acientes segundo ocorrência de sinais e sintomas - São Paulo Sinais e sintomas Dor Sangramento Eigastralgia Náusea Vômito N Pacientes % 54,0 48,1 31,4 6,3 2,9 No POI e no 1PO, os medicamentos mais rescritos foram: diirona (79,6%), omerazol (66,5%) e cetorofeno (66,1%). No 1PO observou-se, que o uso da diirona (85,4%) e de cetorofeno (74,1%) se manteve. Foram identificadas 18 associações de medicamentos, destacando-se aquelas que incluíram a diirona+ omerazol (33,7%) e diirona+cetorofeno (23,6%) (Tabela 2). Tabela 2 - Distribuição dos acientes segundo associações medicamentosas existentes no rimeiro ós-oeratório - São Paulo Associação de medicamentos Total N % Diirona + Omerazol 83 33,7 Diirona + Cetorofeno 58 23,6 Cetorofeno + Lactulose 56 22,8 Diirona + Cefoxitidina 33 13,4 Cetorofeno + Omerazol 32 13,1 Diirona + Lactulose 24 9,8 Rofecoxib + Lactulose 16 6,5 Diirona + Rofecoxib 8 3,1 Cetorofeno + Ranitidina 7 2,8 Meeridina + Lactulose 7 2,8 Oxicodona + Lactulose 5 2,0 Cetorofeno+ Meeridina 4 1,6 Lactulose + Omerazol 4 1,6 Diirona + Bromorida 3 1,2 (Adifenina+Diirona+Prometazina) 3 1,2 + Omerazol Meeridina + Omerazol 2 0,8 Cefoxitidina + Omerazol 2 0,8 Cetorofeno + Oxicodona 2 0,8 Essas associações foram analisadas quanto à existência de IM entre os agentes. Identificou-se uma única IM entre cetorofeno+ranitidina de gravidade leve e inicio demorado. Na Tabela 3, observou-se entre sinais e sintomas e a combinação entre analgésicos e destes com adjuvantes, verificou-se associação significativa entre a manifestação de dor e uso das combinações diirona+omerazol ( = 0,01) e lactulose+cetorofeno ( = 0,01). Houve associação estatisticamente significativa entre a combinação cetorofeno+omerazol e sangramento ( = 0,001); e lactulose+cetorofeno e sangramento ( = 0,03). Dor ós-oeratória: combinações

4 Tabela 3 - Distribuição dos acientes segundo sinais e sintomas e associações de medicamentos - São Paulo Sinais e sintomas Cetorofeno +Diirona Omerazol + Diirona Lactulose + Diirona Omerazol + Cetorofeno Lactulose + Cetorofeno Dor Sangramento Náusea Vômitos Eigastralgia , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Os acientes que utilizaram AINE+AO aresentaram número significativamente maior de casos de sangramento que o gruo que utilizou AINE+AINE (=0,001) (Tabela 4). Tabela 4 - Distribuição dos acientes segundo sinais e sintomas e uso de associações de antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) e de AINE e analgésicos oióides (AO) - São Paulo Sinais e sintomas AINE+AINE AINE+AO Dor Sangramento Dor ós-oeratória: combinações Náusea Vômitos Eigastralgia AINE=antiinflamatório não-esteroidal, AO= analgésico oióide DISCUSSÃO 0,10 0,001 0,28 1,0 0,09 O resente estudo constatou que as classes teraêuticas mais utilizadas foram dos analgésicos e de agentes que odem comrometer o sistema digestório, ambas com intuito de diminuir o desconforto e aliviar a dor nos acientes hemorroidectomizados. A intensidade da dor, nestes acientes, de moderada a intensa, encontrava-se, muitas vezes, relacionada ao adrão de funcionamento intestinal, requerendo, deste modo, medidas adjuvantes imortantes, como o uso de laxantes (3,10). Quanto aos analgésicos, verificou-se que a diirona e o cetorofeno foram os mais amlamente utilizados. No contexto atual, a diirona é considerada um dos rinciais analgésicos, cuja eficácia clínica em dor ós-oeratória é relatada em vários trabalhos, esecialmente como adjuvante em cirurgias como hemorroidectomia (3,10-13). Estudos demonstram que altas doses de diirona assemelham-se a administração de AO como tramadol e meeridina (14). O cetorofeno também é bastante citado ara o controle da dor no PO de acientes hemorroidectomizados (3). Os AINE são os medicamentos mais utilizados ara controle da dor no PO. Nos Estados Unidos reresentaram mais de 111 milhões de rescrições. São analgésicos otentes, sendo utilizados em esquemas teraêuticos uni e multimodal, inclusive ara resgate da analgesia. A referência or essa classe de medicamentos reside no fato de não induzirem sedação nem deressão resiratória e oderem reduzir significativamente a necessidade de AO. Além disso, acientes tratados com AINE demonstram uma redução maior na intensidade da dor e necessitam ouca analgesia adicional (14-15). Seguramente, efeitos indesejáveis como sangramento gástrico e lesão renal aguda não devem ser ignorados quando da indicação desses agentes. No tocante às associações medicamentosas verificouse que a combinação de analgésicos com mesmo mecanismo de ação, ou seja, inibição das ciclooxigenases (COX) quer seja 1, 2 ou 3, (diirona+cetorofeno; diirona+rofecoxibe), como verificado no resente estudo, ode aumentar a ocorrência de RAM como eigastralgia e risco de sangramento (16-17). Todavia, aesar de um maior numero de acientes que usou AINE aresentar eigastralgia, não se observou diferença estatisticamente significativa entre os que receberam a combinação AINE+AO. Mais da metade dos acientes (54,0%) relatou ocorrência de dor, o que ode estar relacionado à baixa freqüência de uso de regimes multimodais que incluem AINE+AO. Além 1247

5 disso, combinações revalentes como as identificadas (AINE+AINE) não melhoram o efeito analgésico adicional, ois esses fármacos aresentam efeito teto (3,9). Cerca de um terço da casuística (31,4%) relatou eigastralgia, a deseito da co-rescrição de inibidores de secreção gástrica. Esta freqüência ode ser considerada relativamente alta, quando comarada a outros estudos que avaliaram ulceração e sangramento aós uso crônico de AINE (16-17). Por outro lado, a baixa freqüência de outros sintomas no sistema gastrintestinal com náusea e vômito deveu-se ao uso restrito de AO. É fato que, indeendente da freqüência, a ocorrência de quaisquer dessas manifestações ode amliar o temo de internação e exor, indiretamente, o aciente ao risco de eventos adversos como as RAMs e as IM, esecialmente nas situações em que há resença de comorbidades e uso de medicamentos de uso crônico. As associações identificadas oderiam afetar, inicialmente, o adrão de absorção dos agentes, tendo em vista que a maioria delas combinou AINE e antiulcerosos. Os AINE são ácidos fracos, que em contato com H alcalino (roorcionado elo uso dos antagonistas H 2 e bloqueadores de bomba de rótons) tornam-se mais ionizados, fato que dificulta a assagem do fármaco através da membrana lasmática, retardando a absorção dos AINE. Todavia, a análise literária mostrou que dentre os AINE, o único envolvido em IM foi o cetorofeno, talvez ela alta ligação a roteínas lasmáticas (99%), que se combinou com a ranitidina. Esta IM, cujo mecanismo é desconhecido, é classificada como de gravidade leve, ou seja, a interação aresenta efeitos limitados, mas que, geralmente não requer tratamento (8-9). Observou-se associação significativa entre ocorrência de dor e uso das combinações diirona+omerazol (=0,01) e cetorofeno+lactulose (=0,01), fato que ode ser exlicado ela alteração de H do trato gastrintestinal, com conseqüente atraso da absorção dos AINE e demora no efeito analgésico. Diferentemente, não houve associação entre sangramento da incisão e uso da combinação cetorofeno + diirona, como oderia ser eserado, ois ambos os agentes, em maior ou menor grau, odem causar discrasia sanguínea e aumentam o risco de RAM, quando combinados. O sangramento da lesão foi associado ao uso da combinação cetorofeno+omerazol (=0,001) e cetorofeno+ lactulose (=0,03). O cetorofeno, em ambos os casos, ode ter aumentado o risco hemorrágico, devido à inibição da função laquetária, elevando assim a ocorrência de sangramento da ferida cirúrgica (9). Adicionalmente, no caso da associação cetorofeno+lactulose, o sangramento ode estar relacionado ao esforço evacuatório, estimulado elo uso do laxante. No que concerne ao controle da dor ós-oeratória, o fato dos analgésicos mais utilizados (AINE) não aresentarem IM, com exceção do cetorofeno, é bastante ositivo, uma vez que esses agentes são, freqüentemente, combinados a outros medicamentos no eríodo PO. Todavia, o rastreamento das RAM, esecialmente dos AINE deve ser monitorado de modo sistemático ela equie de saúde, uma vez que, foram os reresentantes dessa classe teraêutica os envolvidos nas ocorrências indesejadas identificados no estudo. Os sinais e sintomas revalentes (dor, sangramento e eigastralgia) associados a combinações teraêuticas odem ser indicativos de eventos adversos, ainda que a unidade amostral analisada tenha sido equena e restrita a um tio articular de rocedimento cirúrgico, e o estudo retrosectivo, asecto que limitou os esquisadores a trabalharem com informações reviamente registradas. Neste sentido, sugere-se a realização de investigações futuras rosectivas com intuito de refutar ou corroborar aos achados do resente estudo e incrementar informações ara melhorar a qualidade do cuidado do aciente, no que concerne ao controle da dor ós-oeratória. CONCLUSÃO A análise da revalência de combinações medicamentosas e de IM otenciais existentes na teraia analgésica no eríodo PO e das associações entre sinais e sintomas indicativos de eventos adversos com as combinações teraêuticas ermitiu extrair as seguintes conclusões: dor (54,4%) e sangramento (48,1%) foram os sinais e sintomas indicativos de eventos adversos revalentes entre os acientes no 1PO; 46,8% dos acientes receberam associações medicamentosas entre AINE (diirona ou cetorofeno) e bloqueadores de bomba de rótons (omerazol); identificou-se uma única IM entre cetorofeno+ranitidine de gravidade leve e temo de inicio demorado, usada or 2,8% da amostra; verificou-se associação significativa entre resença de dor e uso das combinações diirona+ omerazol (=0,01) e lactulose+cetorofeno (=0,01); entre ocorrência de sangramento e uso das combinações cetorofeno + omerazol (=0,001) e lactulose+ cetorofeno (=0,03). No âmbito da enfermagem, ainda que sinais e sintomas sejam considerados desfechos intermediários da avaliação de cuidados em saúde, no controle da dor ósoeratória são fundamentais, uma vez que odem ajudar a medir o sucesso ou não das associações teraêuticas comumente usadas. Sendo assim, a avaliação sistemática dos acientes submetidos à teraia analgésica, ode auxiliar a equie médica a adequar o regime teraêutico do aciente, subsidiar a roosição de intervenções reventivas, no intuito de evitar adversidades e contribuir com serviço de farmacovigilância, no que tange a notificação de eventos adversos Corresondência: Rev Fulano Esc de Enferm Tal da USP Silva Rua Onon Onon 2009; de Tal, 43(Es 27 - Jardim 2): Flores CEP São Paulo, SP, Brasil Dor ós-oeratória: combinações

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