Relação entre a utilização do destartarizador pelo Médico Dentista e a patologia epicondilite

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1 Relação entre a utilização do destartarizador pelo Médico Dentista e a patologia epicondilite Monografia de Investigação Sara Martins Magalhães Ano letivo 2014/2015 I

2 Relação entre a utilização do destartarizador pelo Médico Dentista e a patologia epicondilite Monografia de Investigação Sara Martins Magalhães Aluna do 5ºano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária Orientadora: Prof. Doutora Inês Alexandra Costa Morais Caldas Professor Auxiliar da Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto Coorientadora: Prof. Doutora Maria de Lurdes Ferreira Lobo Pereira Professor Auxiliar da Faculdade Medicina Dentária da Universidade do Porto Coorientador: Prof. Doutor Pedro Manuel Pinhal Neves Salazar Norton Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto I

3 Success consists of going from failure to failure without loss of enthusiasm. Churchill, Winston II

4 Agradecimentos À minha família, por estarem ao meu lado e por me apoiarem em todos os momentos, alguns dos quais nem sempre fáceis, por acreditarem em mim e fazerem-me acreditar que posso alcançar tudo aquilo a que me proponho Ao Rui, pela ajuda e apoio durante o meu percurso académico companhia, mas principalmente pela paciência, atenção e carinho que teve ao longo destes anos A Margarida, que me acompanhou neste projeto e que, além de colega, considero uma grande amiga A todos os meus amigos, que me ajudaram a clarear as ideias quando mais precisava com os jantares e as saídas e por ouvirem os meus desabafos quando mais precisava Às Professoras Inês Caldas e Maria de Lurdes Pereira, por todo o apoio e acompanhamento do trabalho, pela disponibilidade e amizade, sugestões e todo o conhecimento partilhado Ao Eng. Luís e à Dra. Sara, por toda a disponibilidade, ajuda e simpatia manifestadas ao longo deste trabalho Ao Dr. Pedro, pela partilha do seu conhecimento, pela disponibilidade, pelas ideias e conselhos prestados A todos os meus sinceros agradecimentos. III

5 Índice Resumo Abstract Introdução Materiais e métodos Resultados Discussão Constituição da amostra Avaliação do grau de exposição à vibração Avaliação médica Avaliação da força de pinçamento Limitações Conclusão Bibliografia Anexos ANEXO I: Explicação do estudo ANEXO II: Declaração de consentimento informado ANEXO III: Ficha de recolha de dados/questionário Parte 1 Patient-Rated Forearm Evaluation Questionnaire (PRFEQ) Adaptação Parte 2 - Questionário para recolha de dados e pesquisa de fatores de risco Parte 3 Questionário Nórdico Parte 4 Questionário DASH ANEXO IV : Tabelas utilizadas do software SPSS ANEXO V: Carta de aceitação pela Comissão de Ética ANEXO VI: Carta de autorização do Diretor da Clinica da FMDUP ANEXO VII: Declaração de autoria ANEXO VIII: Parecer do Orientador

6 Resumo Introdução: A exposição a inúmeros fatores de risco ergonómicos nos tratamentos de destartarização pode contribuir para o aparecimento de epicondilite, patologia degenerativa musculotendinosa com origem no epicôndilo lateral ou medial. Objetivo: Estimar de forma quantitativa a exposição à vibração no sistema mão-braço e estudar a associação entre esta e a presença de epicondilite. Materiais e métodos: Em estudantes do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade do Porto estudou-se a exposição a vibrações do sistema mão-braço com um analisador de vibrações e a força de pinçamento, através de um dinamómetro. Cada participante respondeu a quatro questionários para avaliação de sintomas. Os dados recolhidos foram analisados recorrendo ao SPSS Statistical Package for Social Sciences versão O nível de significância estabelecido foi de 5%. Resultados: Considerando a exposição à vibração, nenhum estudante excedeu o nível de 2,5 m/s 2, estipulado pelo Decreto-Lei nº 46/2006, de 24 de Fevereiro; os valores médios oscilaram entre 0,09 e 0,67 m/s 2 para um período de 4 horas semanais. Com o dinamómetro de pinçamento não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o momento anterior e posterior à exposição às forças vibracionais na mão dominante (p=0,09). Um participante referiu ter tido sintomas ao nível do cotovelo nos 7 dias anteriores ao exame, sem referir qualquer limitação nas atividades diárias; os resultados nos questionários mostraram valores médios de 0,04 no que concerne à existência de dor no braço afetado, 0,003 na realização de atividades específicas e 0,009 na realização de atividades usuais, com as escalas a variar entre 0 e 10. No exame clinico apenas um caso de epicondilite foi identificado. Conclusão: Os resultados apontam para a existência de sintomatologia indiciadora do desenvolvimento de epicondilite medial e lateral futura enquanto doença profissional. Palavras-chave: medicina dentária; doenças profissionais; patologia músculo-esquelética; epicondilite; vibração; destartarizador

7 Abstract Introduction: The exposure to many ergonomic risk factors, during tartarectomy treatments can contribute to the development of epicondylitis, a degenerative musculotendinous pathology that has its origins in the lateral or medial epicondyle. Objectives: To evaluate the exposure to vibration in the hand-harm system and to study the possible association between this and the presence of epicondylitis. Materials and Methods: We have studied the exposure to mechanical vibrations of the handarm system with a vibration analyzer and a dynamometer for the pinch force in a study sample of fifth year students of the Integrated Master s Degree in Dental Medicine of the University of Porto. Each participant had an appointment with a doctor and answered 4 questionnaires. The collected date were analyzed via SPSS Statistical Package for Social Sciences Software version The significance level established was 5%. Results: Regarding the amount of exposure to vibration, none of the participants exceeded the law stipulated level of action (Decree-Law 46/2006, February 24 th ), with an average score ranging between 0.09 and 0.67m/s 2, for a four hour period. Moreover, no significant statistical differences were found between the measurements made prior and after exposure to vibrational forces in the dominant hand (p=0.09). In the nordic questionnaire, only one individual (p=1.8%) referred elbow pain in the 7 days prior the appointment, and nobody referred limitation in their daily routine. In the PRFEQ questionnaire, the average value concerning the existence of pain in the affected arm was In the module of specific activities this value was 0.003, and in the module of usual activities was 0.009, (scales ranging between 0 and 10). During clinical examination, a case of epicondylitis was identified. Conclusion: The results indicate the presence of revealing symptomology of lateral and medial epicondylitis as a professional disease Key-words: Dental medicine; occupational diseases; musculoskeletal disease; epicondylitis; vibration; mechanized scalers

8 Introdução A atividade profissional pode ser responsável por alterações de saúde mesmo quando executada em condições adequadas. Desta forma, surgem as doenças profissionais, que poderão, nos casos mais graves, ter como consequência a incapacidade para o exercício da profissão. 1 No caso da medicina dentária, a prevalência de patologias músculo-esqueléticas tem vindo a aumentar. 2,3 Algumas das características físicas ergonómicas relacionadas com o exercício profissional, tais como o ritmo acelerado de trabalho, movimentos repetitivos, esforços continuados, posturas incorretas (não-neutras), entre outros são considerados fatores de risco para as patologias músculo-esqueléticas, contribuindo, assim, para esta tendência. 4,5,6 Entre as várias patologias de lesões músculo-esqueléticas relacionadas com o exercício profissional encontra-se a epicondilite, uma patologia degenerativa musculotendinosa. Nesta patologia as estruturas afetadas podem incluir o epicôndilo medial ou o epicôndilo lateral, sendo designadas, deste modo por epicondilite medial, ou cotovelo do golfista, e epicondilite lateral, ou epicôndilo do tenista, respectivamente Enquanto a origem tendinosa dos músculos extensores do punho está afetada no caso da epicondilite lateral, na epicondilite medial estão envolvidos os pontos de inserção dos músculos flexores do punho. 11,12,13,15 Embora a prevalência desta patologia esteja na ordem dos 1-3% na população geral, pode atingir os 29,3% em diferentes tipos de profissões, sendo a epicondilite lateral a mais frequente e o sexo feminino o mais atingido. 7,8,9,10,13 Relativamente às características clínicas da epicondilite, é referida a presença de dor localizada intermitente lateral ou medialmente ao úmero, podendo dissipar-se para cima ou para baixo da extremidade superior do braço. 9,10,12,14 Esta dor é, ainda, agravada pelos movimentos do punho e da mão, podendo nos casos mais extremos limitar o movimento de preensão da mão. 12,14 Os sintomas manifestam-se preferencialmente através dos movimentos de supinação e de pronação do antebraço ou pela extensão do cotovelo, provocando dor durante o levantamento ou pega de objetos, no entanto na fase aguda podem existir sintomas em repouso. 14 Além dos fatores de risco ocupacionais referidos anteriormente, existem fatores de risco de origem individual, tais como idade, sexo, o facto de ser fumador, o sedentarismo ou, pelo contrário, exercícios extenuantes e traumatizantes de algumas articulações, a obesidade 7, 11,13,14 e fatores psicossociais

9 Adicionalmente a estes fatores de risco, existe ainda a inevitável a exposição a forças vibracionais do sistema mão-braço, inerente ao uso de aparelhos ultrassónicos. 18,19 Esta vibração mecânica pode constituir um fator agravante para a ocorrência de várias patologias músculo-esquelética 20,21,22,23, contudo permanece ainda por esclarecer o seu efeito no aparecimento da epicondilite. 11 Se, por um lado a vibração pode ter um efeito direto e constituir por si só um fator de risco, por outro lado, pode induzir uma diminuição da propriosensibilidade bem como um reflexo muscular tónico temporário que implica aumento da impedância do sistema mãobraço, outro fator de risco referido anteriormente, causando, por isso um efeito duplamente deletério. 14,18,19,24 Segundo o órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia a falta de treino, a elevada necessidade de resultados e a falta de controlo, podem contribuir para a intensificação dos fatores de risco. 14,18,23, Para diagnosticar esta patologia, além da história do paciente e o exame clínico, podem ser realizados testes clínicos, como é o caso do teste de Cozen, no qual se coloca o cotovelo a 90º de flexão e com o antebraço em pronação, pede-se ao paciente que realize a extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. 16 Existe também um teste alternativo, conhecido como o teste de Mill no qual se pede ao paciente que, com a mão fechada, o punho em dorsiflexão e o cotovelo em extensão resista ao movimento contrário do examinador. O teste será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dedos. Exames complementares, tais como a radiografia anteroposterior, perfil e oblíquas são úteis para despistar outras patologias que apresentam sintomatologia semelhante. 16 Na medicina dentária em concreto, com a utilização de ultrassom a ser cada vez maior, não apenas na área da Periodontologia para a realização de destartarizações, mas também em outras áreas tais como Endodontia, prevê-se que, caso haja uma relação entre a utilização destes instrumentos e o desenvolvimento da doença, que a sua prevalência possa aumentar. 17 O objetivo deste trabalho consistiu, em estimar de forma quantitativa a exposição à vibração no sistema mão-braço, estudar a possível associação entre esta e a presença do quadro de epicondilite

10 Materiais e métodos O grupo de estudo foi constituído por 55 estudantes do 5º ano do Mestrado Integrado em Medicina Dentária da Universidade do Porto. A maioria dos participantes era do sexo feminino (n=43; frequência= 78,2%) com idades compreendidas entre os 22 e os 32 anos (média=23,13; desvio padrão= 1,87). Em relação à extensão da amostra, duas pessoas recusaram a sua participação neste estudo e três pessoas não completaram todos os elementos de avaliação pedidos (avaliação da vibração, força de pinçamento e exame clinico), o que resultou num grupo final de 55 elementos. Para a seleção dos participantes foram definidos os seguintes critérios de exclusão: frequência da unidade curricular de Periodontologia superior a 3 semestres e o contacto com outros sistemas de aparelhagem destartarizadora que não o utlizado na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP), como pode acontecer com estudantes de ERASMUS, estudantes que exerceram o seu primeiro ano de clinica numa outra instituição e estudantes que exercem ou exerceram a profissão de higienista oral. Desta forma, este estudo foi limitado a todos aqueles que frequentaram a FMDUP durante o quarto ano curricular e no primeiro semestre do quinto ano curricular (7º, 8º e 9º semestres curriculares). Depois de definida a amostra e do estudo ser aprovado pela Comissão de Ética da FMDUP, foi entregue a cada participante uma explicação do estudo e uma declaração de consentimento informado. Todos os participantes foram submetidos a três avaliações: avaliação do grau de exposição à vibração, avaliação médica e avaliação da força de pinçamento. A avaliação quantitativa da exposição à vibração de cada participante fez-se através da utilização de um aparelho destartarizador, em diferentes momentos. Para tal foi utilizado o acelerómetro 4524-B-001 Cubic Triaxial Deltatron Accelerometer com TEDS 1mV/ms2, sistema transdutor de vibrações mecânicas em sinais elétricos. Este instrumento encontrava-se montado no adaptador DV-0457-Assembly Clip que, por sua vez, foi colado à peça de mão com o adesivo instantâneo LOCTITE 454, no local acima da pega do instrumento, de forma a não interferir com execução do procedimento. O acelerómetro estava ainda associado ao analisador de vibração da marca Brüel e Kjaer Type-4447-B com o número de série Antes de cada procedimento o sistema foi sujeito a uma calibração pelo aparelho Calibration Exciter-Type4294 da marca Brüel e Kjaer. A leitura dos dados foi feita através do software 4447 Vibration Explorer Version A cadeia de medição está representada na imagem abaixo (figura 1)

11 A B C Fig. 1: Cadeia de medição composta pelos seguintes elementos: adaptador colado com peça de mão montada (A); acelerómetro (B); analisador de vibrações (C) (A figura C foi retirada do Manual de Utilização do Analisador de Vibrações para o ser humano da marca Brüel e Kjaer Type-4447-B) A montagem do acelerómetro triaxial foi pensada de acordo com as posições adotadas pelos participantes e os 3 eixos do sistema mão-braço como mostra a figura 2 no qual o eixo X representa o eixo que atravessa a mão, o eixo Z acompanha a direção do antebraço e o eixo Y é o eixo perpendicular ao eixo do z, que segue a direção do dedo polegar, quando este dedo se encontra afastado 90º dos restantes. 18,25 Fig. 2: Representação dos eixos do sistema mão-braço no procedimento de destartarização (Eixo X: laranja; Eixo Z: verde; Eixo Y: preto) - 7 -

12 Para a realização das medições foram utilizadas duas próteses dentárias totais acrílicas, uma superior e uma inferior, de modo a simular um tratamento de destartarização na arcada superior e inferior, respetivamente. Foi pedido a cada participante para colocar cada uma das próteses na posição habitual de trabalho, para que a simulação fosse o mais real possível. A figura 3 mostra a execução destes procedimentos. A Fig. 3: Simulação de destartarização na prótese total acrílica superior (A) e inferior (B) B Para cada uma das arcadas foram realizadas seis medições consecutivas, nos três eixos cartesianos, com a duração de dois minutos nas faces vestibulares e um minuto nas faces linguais de cada uma das próteses. Posteriormente, para o cálculo dos valores de vibração, foram feitas as médias dos valores de cada uma das arcadas e a média das duas arcadas juntas. Relativamente às fórmulas que permitem quantificar, em média, a exposição diária à vibração, o valor total da vibração - (ahv) é definido como a soma quadrática das três componentes (valores do eixo X, Y e Z), tal como mostra a figura Fig. 4: Fórmula que define o valor total de vibração (ahv) De acordo com o Decreto-Lei nº 46 /2006, de 24 de Fevereiro, a exposição diária às vibrações deve ser expressa em termos do valor total da vibração contínua equivalente, - 8 -

13 ponderada em frequência para um período de oito horas, que se representa por A(8), T é a duração diária total da exposição às vibrações; T0 é a duração de referência de oito horas ( segundo). 25 Fig. 5: Fórmula que define o valor total da vibração para um período de oito horas Para o presente trabalho considerou-se que a média semanal de utilização do ultrassom era de quatro horas semanais, sendo que duas horas ocorreriam na unidade curricular de Periodontologia e as outras duas horas nas restantes unidades curriculares. Posto isto, e tendo em conta o Decreto- Lei acima referido e as equações já indicadas, foi calculado o valor total de vibração semanal, em média, a que um estudante de medicina dentária na FMDUP é exposto - A(0.8) A(0.8)= ahv Fig.6: Fórmula que define o valor total da vibração para um período de 4 horas semanais Para avaliação da presença de epicondilite, cada participante foi sujeito a um exame clinico, durante uma consulta com um médico e respondeu a quatro questionários (Anexo III) Questionário Nórdico 26-29, DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) 30,31, PRFEQ 32 (adaptação do modelo já existente - Patient-Rated Forearm Evaluation Questionnaire) e um questionário elaborado para o presente estudo. Os três primeiros questionários acima referenciados são estandardizados e estão validados para Portugal. O questionário nórdico avalia a presença de sintomatologia músculo-esquelética em três parâmetros (sintomatologia nos últimos doze meses, sintomatologia nos últimos sete dias, evicção de atividades diárias nos últimos sete dias bilateralmente e em várias regiões anatómicas representadas num diagrama, designadamente coluna cervical, ombro, cotovelo, punho/mão, região lombar/ coluna torácica, anca, joelho, tornozelo/pé; para efeitos deste estudo, apenas foram considerados os dados referentes às regiões do membro superior (ombro, cotovelo e punho/mão). A intensidade da dor, quando presente, foi reportada numa escala de 0 a 10. No questionário DASH pretende-se avaliar o grau de sintomatologia e limitação funcional na última semana relativamente ao membro superior (braço, ombro e mão). Este - 9 -

14 questionário é constituído por três módulos: módulo geral, módulo de trabalho, módulo de desporto/música. O questionário PRFEQ foi concebido para medir a dor e incapacidade em indivíduos com epicondilite lateral. As perguntas dizem respeito apenas ao braço afetado e dividem-se no módulo A - Atividades específicas e no módulo B Atividades usuais. A dificuldade ou dor em cada uma das atividades apresentadas foi descrita numa escala de 0 a 10. Por último, foi aplicado o questionário elaborado para o presente estudo de forma a colmatar a ausência de informação relativamente a outros fatores de risco, tais como atividades extracurriculares, o peso do individuo, traumas prévios do membro superior, elementos que pudessem interferir com os resultados obtidos. Imediatamente antes e após de cada medição da vibração com o aparelho de ultrassom, foi avaliada a força de pinçamento, com recurso a um dinamómetro de pinçamento da marca Jamar. Para esta medição foram dadas as seguintes instruções a cada participante: que se sentassem junto a uma mesa, ajustassem a altura da cadeira de forma a existir um ângulo de 90º no cotovelo e aplicassem a força máxima na pega do dinamómetro (Figura 7). Cada participante realizou o procedimento três vezes com cada um dos braços. Depois de registados os valores conseguidos por cada individuo, foi feita a média dos valores e posteriormente a sua conversão de libra/força para a unidade do Sistema Internacional, Newton. 25 Figura 7 Representação do modo de medição da força de pinçamento com dinamómetro Os dados obtidos foram estudados com recurso ao software SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 22.0, efetuando-se estatística descritiva. Usou-se, ainda, o teste de Wilcoxon para comparar as medições em diferentes momentos. O nível de significância estabelecido foi 5%

15 Resultados Relativamente à quantidade de exposição de vibração, nenhum estudante excedeu o nível de ação estipulado pela norma direta da Comunidade Europeia e pelo Decreto- Lei nº 46/2006, de 24 de Fevereiro (2,5 m/s 2 ), sendo o valor máximo de exposição à vibração (2,11 m/s 2 (Gráfico 1). Gráfico 1: Avaliação do grau de exposição à vibração estimado para 8 horas diárias e para 4 horas semanais de uso de destartarizador relativamente à média de ambas as arcadas (m/s 2 ) Considerando as diferentes arcadas dentárias, os resultados mostraram valores médios superiores para a arcada mandibular (Tabela 1). 4 horas semanais 8 horas diárias (40 horas semanais) Média da arcada superior (m/s 2 ) 0,25 0,79 Média da arcada inferior (m/s 2 ) 0,28 0,89 Média de ambas as arcadas (m/s 2 ) 0,27 0,84 Tabela I: Valores médios da exposição à vibração para ambas as arcadas

16 Quando considerado o grau de exposição à vibração do destartarizador, para um dia de trabalho (oito horas), verificou-se que este oscilou entre um valor máximo de 1,75m/s 2 na arcada superior e 2,46m/s 2 na arcada inferior e um mínimo de 0,23 m/s 2 e 0,32 m/s 2 respetivamente, sem existirem diferenças estatisticamente significativas entre arcadas (p>0,05). Considerando as quatro horas semanais a que um estudante de medicina dentária está, em média, exposto, os valores verificaram-se abaixo do valor de ação em ambas as arcadas; no entanto manteve-se a tendência do valor máximo (arcada superior- 0,55 m/s 2 e arcada inferior - 0,78 m/s 2 ) Comparando as diferentes regiões do membro superior estudadas no questionário nórdico o resultado mais baixo verificou-se na área do cotovelo (Tabela II). A média da intensidade dos sintomas variaram entre 0,09 e 2,76 (em 10), com o resultado mais baixo a ocorrer na zona do cotovelo também e o mais elevado na zona do ombro. No entanto os valores máximos registados foram 3,6, e 8, para as zonas do cotovelo, punho/mão e ombro respetivamente. Apenas um participante referiu sintomas a nível do cotovelo nos sete dias anteriores ao exame, sem referir qualquer limitação nas atividades diárias. Sintomas nos Sintomas nos Evição de atividades últimos 12 meses últimos 7 dias devido aos sintomas Região do ombro 70,9% 40% 29,1% Região do cotovelo 3,6% 1,8% 0% Região do punho e mão 29,1% 18,2% 9,1% Tabela II: Comparação da sintomatologia nas diferentes regiões estudadas através do questionário Nórdico. No questionário DASH, e considerando o módulo de geral, observou-se um resultado médio de 6,32, no módulo de trabalho, uma média de 7,73 e no módulo do desporto e música, um resultado médio de 10,57. O valor mínimo foi 0 para todos os módulos e os valores máximos foram 25,83; 50,00 e 81,25 respetivamente para os módulos geral, do trabalho e desporto e música. As respostas ao questionário PRFEQ apontaram valores médios de 0,04 no que concerne à existência de dor no braço afectado, 0,003 na realização de atividades específicas e 0,009 na realização de atividades usuais, com as escalas a variar entre 0 e 10. Neste questionário o valor mínimo observado foi também de 0 e os valores máximos foram 1,60; 0,17 e 0,50 para três módulos acima mencionados

17 Durante o exame clinico apenas um caso preencheu os critérios que conduzem ao diagnóstico de epicondilite. Considerando os valores de exposição, verificou-se que estes não se revelaram mais elevados nos participantes que referiram sintomatologia ao nível do cotovelo. Relativamente à força de pinçamento, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre o momento anterior e posterior à utilização do aparelho de ultrassom no que concerne à mão dominante (p=0,091), apesar do valor da medição após a realização do procedimento com o destartarizador ser superior (gráfico 2). No entanto, na mão não dominante, que não se encontra exposta a vibração, verificou-se um aumento significativo entre a utilização prévia e posterior do dinamómetro (p=0,002), com claro aumento do valor da medição após a realização do procedimento com o destartarizador (gráfico 3). Não se verificou a relação entre a presença de patologia ou sintomas e o aumento de força (p>0,05). Gráfico 2: Comparação da força exercida pelos participantes relativamente à mão dominante antes e depois da exposição à vibração

18 Gráfico 3: Comparação da força exercida pelos participantes relativamente à mão não dominante antes e depois da exposição à vibração

19 Discussão Constituição da amostra Tem sido referido na literatura que a presença de epicondilite é mais frequente em indivíduos de uma faixa etária mais velha. 9,10,12,13 Todavia, neste trabalho, optou-se por selecionar participantes jovens com o objetivo de existirem menos fatores de risco a controlar, pois apenas desta forma será possível isolar o efeito do destartarizador. Avaliação do grau de exposição à vibração Relativamente ao valor da exposição da vibração nas arcadas dentárias verificou-se que este era mais elevado na arcada inferior. Tendo em conta que os participantes simularam um tratamento hipotético e que a prótese dentária não apresentava tártaro, essa diferença pode ser explicada pela posição do eixo mão-braço e pela propagação da vibração através do mesmo. Desta forma, mantendo-se a posição de trabalho numa situação real e sabendo que a presença de tártaro nos dentes inferiores na face lingual é, por norma, mais marcada, poderá ser expectável encontrar valores mais elevados num tratamento real. 33 É importante referir que o valor de ação, 2,5m/s 2, não foi ultrapassado, nem mesmo na hipótese de o participante estar exposto à vibração de oito horas diárias, valor médio de horas diárias de um trabalhador com um horário a tempo inteiro. Apesar disso, não é possível inferir que grau de exposição às forças vibratórias não constitua um fator de risco pela quantidade significativa de participantes que apresentava sintomatologia. 18 De resto, note-se a existência de sintomatologia referida por diversos participantes deste estudo. De facto, ainda que os sinais e sintomas não tenham sido suficientes para configurar diversas situações de epicondilite, será relevante averiguar no futuro se a exposição, com o aumento da idade do médico dentista, possa constituir uma agravante, devido a um efeito cumulativo. Avaliação médica De acordo com o Decreto-Lei n.º 76/2007 de 17 de julho, os fatores de risco para a epicondilite incluem a sobrecarga sobre bainhas tendinosa, tecidos periotendinosos, inserções tendinosas ou musculares, devida ao ritmo dos movimentos, a força aplicada e à posição ou atitude de trabalho. 1 Os trabalhos que exijam movimentos frequentes e rápidos do membro superior, realizados em posições articulares extremas e que impliquem repetição e força desta mesma região, como é o caso dos tratamentos realizados pelos médico dentista, propiciam o aparecimento desta patologia. Importante referir que os tendões sofrem com os movimentos repetitivos rápidos, mesmo que a carga ou a força sejam reduzidas

20 No que diz respeito ao diagnóstico desta patologia, feito essencialmente pela história clinica e exame clinico, é frequente o relato de dor na região do epicôndilo lateral ou medial, estendendo-se pelo dorso do antebraço, podendo chegar mesmo a limitar os movimentos com o braço em questão. O diagnóstico deve ter ainda em conta que alguns dos sintomas podem ser confundidos com outra patologias, como o Síndrome de Túnel Cárpico que, tal como a epicondilite, pode apresentar dor localizada no epicôndilo lateral e na região da musculatura extensora do punho. 16 Além disso, alguns estudos têm implicado a extensão/flexão do punho no aparecimento da epicondilite sendo contudo difícil de separar estes movimentos de outros potencialmente causadores destas patologias. 14 Desta forma, para uma análise mais completa de quadros possíveis de epicondilite, devem ser tidos em consideração os sintomas apresentados pelos participantes no cotovelo e também à região do punho/mão. Além do punho e da mão, alguns autores referem ainda em alguns casos pode haver dor em regiões distantes do local lesionado, tais como o pescoço, devido à ativação do sistema nervoso periférico, que provoca a sensibilização do sistema nervoso central. 9 Neste trabalho, apenas foi diagnosticado um caso de epicondilite lateral. Este diagnóstico foi por um especialista de ortopedia há cerca de 5 anos atrás na consequência de um pequeno traumatismo no cotovelo. A participante refere ter começado a sentir dificuldade em movimentar o cotovelo devido a uma dor forte no lado de fora do cotovelo, razão essa que a levou a procurar um médico. O tratamento aplicado foi a imobilização através de uma braçadeira durante um mês. Estes sintomas e o tratamento aplicado vão de encontro à bibliografia estudada que diz que os sintomas mais frequentes são o estabelecimento gradual de dor causada por microtraumas repetidos que conduzem ao desenvolvimento de uma inflamação no periósteo. 8,9 Outros autores especificam o aumento do glutamato, neurotransmissor sensível à resposta da dor, e a irritação direta de agentes químicos como o lactato. 9 O inchaço e equimose só se verificam no caso do trauma ser externo, daí não ter havido referencia por parte da paciente. 8 Existe também alguma sensibilidade aquando da apalpação devido ao tecido de granulação que se acumula na zona anterior ao bordo anterior do epicôndilo lateral. 8,9 Existe uma clara diminuição da força de preensão, mas a parte articular e neurológica não estão afetadas. 8 Pela duração dos sintomas e o número de ocorrências classificou-se a lesão como aguda ou consistente com uma inflamação peritendinosa ou uma tendinite nos estádios iniciais. 8,9,16 Por norma, a estrutura mais frequentemente afetada é o músculo extensor radial curto do carpo. 8,9,16 Quando envolvido este músculo, a extensão do punho é mais dolorosa com a aplicação de resistência nos metacarpos e não na ponta dos dedos

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