Emergência médica Salvar a dentição

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1 Emergência médica Salvar a dentição Os acidentes não escolhem hora certa, acontecem quando menos se espera e podem ter consequências catastróficas. Nas urgências dentárias, a rapidez no auxílio ao doente, bem como a eficácia dos meios clínicos, vão ser determinantes para salvar a integridade da boca do paciente. Os traumatismos dentários requerem atenções especiais e uma grande rapidez na execução do tratamento doente, não só do traumatismo como também das opções tomadas. A função de um dente é durar a vida toda, mas isso nem sempre é possível e, no caso das lesões traumáticas, pode acontecer aquilo que o médico dentista mais teme, a perda total do mesmo. No processo de análise do caso urgente, deve-se atender ainda ao controlo da dor, pois no caso da dentição e das estruturas nervosas associadas, o diagnóstico pode ser dificultado pelo estado geral e emocional do doente. Evitar que aconteça uma complicação depende não só do desempenho clínico mas também de alguns pequenos gestos que se devem realizar quando uma situação de risco para os dentes acontece. dentição é um bem precioso, mas raramente A as pessoas se preocupam com a sua integridade. Dos acidentes que sempre acontecem, desde que se é criança e se começa a gatinhar até à fase adulta, a boca pode acabar por receber grande parte das consequências. Muitos exemplos ilustram aquilo que pode suceder quando o azar bate à porta: a criança que morde um objecto duro e fica "com o dente a abanar", o adolescente que pratica desporto e recebeu uma bolada "em cheio" na face, o adulto que não estava à espera daquele cotovelo quando nadava na praia ou o idoso que tropeçou no boneco do neto e bateu com a cara na porta. Há um número enorme de situações que acabam com uma lesão na boca, um traumatismo que requer cuidados especiais e que deve ter a atenção rápida e eficaz dos médicos dentistas. Os traumatismos dentários e da face, mais comuns em idades menores, devido à actividade e curiosidade constantes dos mais novos, podem apresentar diversas dificuldades, começando pelo momento em que se dá o acidente e pelos primeiros passos que podem ser dados para se evitar o agravamento da situação. Segue-se a dificuldade do diagnóstico, a tomada de decisões respeitantes ao tratamento e as consequências para o Tipos de lesão Segundo a Organização Mundial de Saúde, existem dois tipos de lesões dentárias, aquelas que se dão na estrutura mineralizada e polpa e as lesões na estrutura periodontal. As fracturas resultantes de traumatismos podem ocorrer no esmalte, sem perda de substância, ou no esmalte e dentina (coroa), onde é comum haver SO Janeiro-Fevereiro

2 sangramento. Estes dois tipos de fractura são, por vezes, difíceis de diagnosticar e torna-se necessário o exame específico na região onde se deu o impacto ou a lesão. Normalmente, a região onde se dá o sangramento está mais sensível e o paciente apresenta queixas relacionadas com as zonas nervosas. O doente pode apresentar fracturas da coroa de outro tipo, mais complicadas, associadas a uma sensibilidade extrema, as quais envolvem não só o esmalte e a dentina como também a polpa. Também pode ocorrer a fractura total da coroa, com consequente perda dessa parte do dente. Nos casos em que se verifica a mobilidade do dente, então pode ter ocorrido uma fractura da coroa e raíz. Além da dor, o médico dentista pode ter dificuldades em verificar o problema, já que os fragmentos justapostos podem tornar mais complicada a observação. Nos casos de fractura da raíz, sem que aconteça a fractura da zona superior do dente, o sinal de alerta é a mobilidade dentária, além da hemorragia na gengiva. Menos óbvios são os traumatismos que afectam as zonas periodontais. Depois de um impacto, a lesão pode ser do tipo contusão, onde o trauma afecta partes dos tecidos periodontais, mas sem a ocorrência de mobilidade nem deslocamento do dente. A principal consequência é a sensibilidade do dente quando o paciente mastiga. Outra possibilidade é a sub-luxação. Neste caso, o traumatismo alarga-se à maioria dos tecidos periodontais, dando ainda origem As crianças são o grupo que corre maior risco de sofrer acidentes e lesões na boca a mobilidade dentária, sensibilidade ao mastigar ou ao toque, mas sem deslocamento do dente. Traumas graves A lesão traumática pode ainda resultar na luxação, ou seja, na mudança de posição do dente no alvéolo ou mesmo para fora dele. As luxações podem ser de vários tipos e, normalmente, estão associadas a traumatismos extensos nos tecidos moles da boca e a hemorragia. Em caso de emergência, por exemplo quando uma mãe preocupada liga para o seu médico dentista para lhe perguntar o que deve fazer, convém ter em conta certos procedimentos importantes, em primeiro lugar conter a hemorragia através da pressão sobre o local afectado. Depois, enquanto o doente é encaminhado para o tratamento clínico, deve-se juntar à pressão a aplicação de gelo. Além dos deslocamento e da extrusão, o dente também pode sofrer uma intrusão, deslocando-se para o interior da gengiva. Nos casos mais graves, o dente sai completamente do alvéolo, problema que, normalmente, está ligado a lesões nos tecidos moles. Como a cabeça é uma das zonas do corpo humano mais expostas a traumatismos, a sua estrutura óssea serve, precisamente, para proteger órgãos essenciais, como o cérebro ou a espinal medula. Em termos ósseos, o côndilo maxilar, juntamente com os ossos do nariz e o zigoma, apresentam maior susceptibilidade de sofrer fracturas. As lesões maxilofaciais podem ser perigosas devido a vários factores e o seu tratamento envolve meios que estão, habitualmente, disponíveis nos espaços hospitalares dedicados às emergências médicas. Para a classificação de fracturas maxilares, os médicos fazem uso da classificação de Le Fort, que agrupa este tipo de lesões em três níveis, as fracturas horizontais (Le Fort I), que se verificam quando todo o maxilar se move de forma independente do esqueleto facial superior; a fractura do tipo Le Fort II, em que há uma extensão aos ossos orbital, etimóide e nasal e a fractura Le Fort III, onde se nota a separação craniofacial com perdas de líquido cefaloraquidiano. Este tipo de lesões colocam a vida do paciente em risco, principalmente devido à obstrução das vias aéreas por parte de corpos estranhos, dentes partidos ou fragmentos ósseos. Entre os perigos a ter em conta há ainda a aspiração e as hemorragias. Neste tipo de casos graves, a alteração do nível de consciência do doente pode indicar neurotraumatismos nos casos de fracturas maxilofaciais. Primeiros socorros Nos pacientes que chegam ao consultório dentário com traumatismos, é importante avaliar qual o seu grau de consciência e de saúde geral antes de se avançar para a resolução da lesão. Neste tipo de casos, quer se trate de uma criança ou de um adulto, além da dor associada, há que ter em conta que a perda parcial ou total de um dente tem um impacto psicológico considerável, pelo que o estado psíquico do paciente pode ser bastante instável, o que dificulta a acção clínica. Por isso, acalmar o paciente é um procedimento essencial. A rapidez também faz parte dos requisitos que são importantes para que o procedimento médico tenha sucesso. Quanto menos tempo passar desde a prestação dos primeiros socorros até à chegada ao consultório do médico dentista, mais fácil será o trabalho do especialista e maiores possibilidades de êxito terá o procedimento. 53 Janeiro-Fevereiro 2004 SO

3 Em caso de fractura, se houver possibilidade de localizar o dente ou a parte que falta, deve-se fazê-lo. Nos casos de luxação, contusão e subluxação, deve-se evitar que o paciente coloque as superfícies danificadas em contato com o maxilar ou a mandíbula (mastigar ou morder), conforme o local da lesão. Nestes casos, é aconselhável a imobilização dentária. Depois de feita a avaliação do estado geral do doente, deve proceder-se à limpeza da zona lesada, principalmente tendo em conta que pode existir a presença de matérias estranhas, como terra ou areia. Esta limpeza também pode ser feita por quem cuida do acidentado na altura em que acontece o traumatismo. No caso de o acompanhante do paciente ter conseguido localizar o dente ou o pedaço fracturado, deve-se aconselhar a que a sua manipulação seja feita pela parte da coroa e nunca pela raíz. Além disso, não se deve limpar o dente, nem escovar, nem usar Nos desportos de contacto os dentes correm perigo constantemente A prevenção é a melhor arma para que os miúdos possam evitar pôr em risco os seus dentes agentes de limpeza (sabão, detergente...), procurando-se a preservação dos tecidos periodontais. O procedimento de recolocação do dente deve começar com a limpeza, com soro fisiológico, do local em questão e do dente. É importante observar se existe alguma fractura radicular. Se não houver, deve-se tentar recolocar o dente. No caso de não ser possível fazer este procedimento no local e no momento em que aconteceu o traumatismo, pode-se colocar o dente num recipiente limpo, contendo uma das seguintes substâncias: leite, (preferencialmente), soro fisiológico ou saliva. No caso de o acidente ter sido sofrido por uma criança mais nova, existe a possibilidade desta engolir o fragmento, pelo que é aconselhável pedir à mãe ou outro familiar para executar esta tarefa. Se o traumatismo ocorrer com um "dente-de-leite", não se deve fazer a recolocação, para evitar provocar lesões no dente permanente em fase germinal. Outras emergências Se o médico dentista conseguir receber a emergência com um intervalo de meia hora após o acidente, existe a possibilidade de sobrivivência da polpa dentária. Até seis horas após a lesão, o tecido do dente pode sobreviver e permitir uma recolocação bem sucedida. Contudo, existem outros casos urgentes que podem não estar ligados directamente com o estado da dentição ou com traumatismos e que podem ocorrer no local da consulta. Por isso, convém ter sempre em conta algumas indicações sobre os sintomas que denuncíam a gravidade no estado de um paciente. Para os especialistas norte- -americanos do Amercian College of Emergency Physicians, os sinais de alerta são vários, entre eles a dificuldade em respirar, a dor ou pressão no peito, na zona superior do abdómen, a sensação súbita de tonturas, fraqueza ou alteração da visão e o desmaio. Nos tratamentos dentários, os doentes são expostos, não raramente, a níveis de stress muito elevados e respondem consoante a sua disponibilidade física e mental. Estes sinais referidos podem ocorrer antes ou durante o tratamento e é preciso que o médico dentista, que normalmente concentra a sua atenção na boca e no local do tratamento, esteja sempre atento ao estado geral do seu paciente, SO Janeiro-Fevereiro

4 ou então delegue essa responsabilidade num técnico de saúde que o auxilíe e que esteja habilitado para o efeito. Também se deve ter em conta a existência de mudanças comportamentais, sejam elas confusão, perda de conhecimento ou dificuldade do paciente em acordar ou manter atenção. As hemorragias, que são comuns no caso de lesões de impacto na boca, podem também resultar do próprio tratamento e, nos casos de cirurgias mais complexas, como a extracção de cisos inclusos, estão documentados casos de grandes hemorragias provocadas por lesões em vasos sanguíneos importantes. Há ainda que ter em conta manifestações como o vómito intenso ou persistente, ou o facto de o paciente tossir ou vomitar sangue. Crianças mais expostas Estudos revelam que uma em cada duas crianças sofre um traumatismo dentário ao longo da sua infância e que essas lesões ocorrem com maior frequência entre os oito e os 12 anos de idade. O traumatismo que acontece em mais casos é a fractura da coroa, que resulta, na maioria das vezes, de acidentes, actos de violência ou actividades desportivas. As novas tecnologias disponíveis e um melhor entendimento do processo inflamatório estão a tornar a abordagem do trauma dentário mais conservadora, segundo os especialistas da International Association of Dental Traumatology. A prevenção, neste campo, também tem evoluído e, tal como acontece Equipamento de emergência em clínicas dentárias Equipamento: Estetoscópio. Esfingmomanómetro. Aparelho de oxigénio. Ressuscitador (Ambu). Abre-bocas helicoidal. Tubos de Gnedel (Mayo). Tubos orotraqueais (n.os 5 a 8). Pinça de tracção de língua. Aspirador de vácuo. Garrote. Seringas de 2cc, 5cc, 10 cc e 20 cc. Agulhas n. os 19 e 21. Catéteres venosos n. os 20 e 22. Bisturi. Tesoura. Compressas esterilizadas. Sistemas de soros. Luvas cirúrgicas. Gaze parafinada. Suturas. Algodão em rama. Adesivo hipoalérgico. Cânulas de aspiração. Kit de ventimask. Descartáveis: O atendimento das emergências no consultório deve ter em conta o estado geral de saúde e ansiedade do doente Fármacos: Soro fisiolóagico. Lactato de Ringer. Dextrose a 20%. Succinato sódio de predvisolona. Anti-hemorrágicos: vitamina K. Ácido aminocapróico. Diazepan e ou midazolam. Adrenalina 0,5 cc 1/1000. Nitroglicerina. Soluto dérmico desinfectante. Salbutamol - inalador. Furosemida injectável. Soluto de bicarbonato de sódio. 57 Janeiro-Fevereiro 2004 SO

5 noutras áreas da saúde, é hoje uma arma importante para proteger as pessoas dos perigos que podem correr. As crianças são o grupo etário que corre maior risco de sofrer lesões dentárias pelo que o aconselhamento junto dos seus familiars é essencial, não só para prevenir a ocorrência de consequências graves dos acidentes, como também para que, no momento em que estes acontecem, os pais saibam o que devem fazer perante cada situação. Existem hoje guidelines estabelecidas internacionalmente para o tratamento de lesões na dentição, em conjunto com directrizes específicas para o caso de traumas na primeira dentição. Na tentativa de ajudar as famílias a lidar com estas situações, convém recomendar a criação de um kit de emergência "caseiro", onde se incluem, além do número de telefone do médico dentista, uma solução salina, lenços de papel, gaze esterilizada e ibuprofeno, lembrando que, nos casos traumáticos com hemorragia, o recurso à aspirina está contraindicado, devido às propriedades anti-coagulantes deste fármaco. Acompanhar e avaliar Após o tratamento clínico do traumatismo, existe o devido acompanhamento, com a avaliação dos resultados obtidos por parte da intervenção do médico dentista. Nos casos em que a lesão é menos grave, Precauções para proteger os dentes: Os protectores bucais são mais eficazes se forem moldados por profissionais de Medicina Dentária - Não usar os dentes para abrir objectos ou como instrumentos para perfurar ou rasgar. - Os fumadores de cachimbo não devem morder o bocal. - Nos casos em que se dá o ranger dos dentes durante o sono, perguntar ao médico dentista quais os tratamentos disponíveis para evitar esse problema e as suas consequências para os dentes. - No caso dos praticantes de desportos de contacto, como o futebol ou o basquetebol, usar protecção bucal, que deve ser feita pelo dentista (preferencialmente), apesar de poder ser adquirida em lojas especializadas. - Usar sempre o cinto de segurança em viagens automóveis. - Evitar chupar aspirinas, pastilhas de vitamina C ou limão, pois o ácido corrompe o esmalte dentário. - Em caso de traumatismo, mesmo sem sintomas, visitar o médico dentista com a maior brevidade possível. - Não morder lápis ou canetas ou outros objectos duros. não atingindo tecidos periodontais, um resultado tido como satisfatório é aquele em que o paciente deixa de demonstrar os sintomas anteriores, verificando- -se uma mobilidade normal do dente e um som igualmente normal quando se faz a percursão (percussion). Em termos radiológicos, o facto de não haver imagens periapicais radiotransparentes que indiquem reabsorção inflamatória radicular progressiva ou perda de lâmina dura que indique anquilose e reabsorção substituta. Não satisfatório será o paciente apresentar sintomas e um som anormal na percurssão. Em termos radiológicos, considera-se negativo um resultado que demonstre haver radiotransparências periapicais na raíz e no osso ou substituição da raíz por osso. Nos casos em que se torna necessário proceder ao tratamento endodontico, ele deve ser iniciado com aplicação de hidróxido de cálcio, o qual poderá ser substituido por gutta-percha se for possível localizar uma lâmina dura intacta em redor de toda a superfície radicular. Normalmente, se o tratamento da raíz tem início no período ideal dos sete dias, é possível prevenir a reabsorção radicular por inflamação externa e a obturação pode acontecer no espaço de um mês. Contudo, se o tratamento endodontico for iniciado quando a reabsorção radicular já se tornou visível, é preciso aplicar hidróxido de cálcio por um período mais extenso antes de se proceder à obturação. O estado da lâmina dura e a presença de hidróxido de cálcio no canal dvem ser avaliados a cada três meses. Nos casos de apex aberto, a avaliação positiva é feita, em termos clínicos, observando-se a ausência de sintomas e a mobilidade e padrão de erupção normais. Também se deve considerar o teste à sensibilidade dentária. No campo da radiografia, tal como acontece nos casos de apex fechado, observação do desenvolvimento radicular continuado, com a obliteração do canal radicular a ser muito comum. São considerados resultados negativos os que demonstram a continuação dos sintomas anteriores e um som anormal na percurssão. Além disso, também o facto de o dente se encontrar em infraoclusão é um mau resultado. No que respeita a resultados radiográficos negativos, eles acontecem quando o canal radicular não sofre alterações de dimensão. Ainda segundo os especialistas da International Association for Dental Traumatology, no caso de tratamento endodontico, se a revascularização for possível, deve-se evitar o tratamento endodontico. De referir que o teste de sensibilidade pode demorar até três meses a obter uma resposta positiva. SO Janeiro-Fevereiro

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