MARCELO NUNES DE OLIVEIRA DIAGNÓSTICO DE UMA FÍSTULA EXTRA-ORAL DECORRENTE DE UM ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO

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1 MARCELO NUNES DE OLIVEIRA DIAGNÓSTICO DE UMA FÍSTULA EXTRA-ORAL DECORRENTE DE UM ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO Santo André 2013

2 MARCELO NUNES DE OLIVEIRA DIAGNÓSTICO DE UMA FÍSTULA EXTRA-ORAL DECORRENTE DE UM ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO: RELATO DE UM CASO CLÍNICO Monografia apresentada à Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas Regional Santo André, para obter o título de Especialista. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Marcelo dos Santos Santo André 2013

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Santo André, / / Assinatura do Autor: do autor:

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais, meus irmãos e à minha noiva Biane Iuliano, com amor, admiração e gratidão por sua compreensão, carinho, presença e incansável apoio ao longo do período de elaboração deste trabalho. Aos Professores da Disciplina de Endodontia da Associação Paulista de Cirurgióes- Dentistas Regional Santo André, pela amizade e convivência científica compartilhada. Aos colegas do Curso de Pós-Graduação em Endodontia, pela amizade e companheirismo.

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Marcelo dos Santos, à Prof. Dra. Patrícia Ferrari e aos demais professores do curso de especialização em endodontia da APCD Regional Santo André pelas orientações e incentivo durante o período deste trabalho. Ao Dr. Felipe Beraldo de Oliveira pelo conhecimento compartilhado e pelo acompanhamento deste caso durante o período das aplicações do medicamento Traumeel-Heel.

6 Nunes O. Diagnóstico de uma Fístula extra-oral decorrente de um abscesso periapical crônico: Relato de um caso clínico [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; RESUMO O presente trabalho relata a história clínica de uma paciente de 40 anos de idade, que deu entrada ao consultório odontológico queixando-se de uma fístula extra-oral, a qual havia sido diagnosticada e tratada de forma equivocada por outros profissionais da área da saúde. O exame radiográfico mostrou uma área radiolúcida envolvendo as raízes mesiais do dente 37, e através do mapeamento desta fístula usando um cone de guta-percha e radiografia periapical, constatou-se que o trajeto fistuloso era de origem odontogênica. O tratamento proposto foi o endodôntico com trocas de medicação à base de hidróxido de cálcio p.a., o qual se mostrou eficaz durante o período do tratamento endodôntico, associado às aplicações do medicamento Traumeel-Heel, para acelerar a reparação tecidual causada pela fístula. A proservação foi necessária para acompanhar o reparo do tecido danificado decorrente desta patologia. Palavras-chave: Periodontite Apical; Abscesso Periapical: Fístula

7 Nunes O. Diagnosis of an Extraoral Fistula Caused by a Chronic Periapical Abscess: Clinical Report [Monografia de Especialização]. Santo André: EAP-APCD Santo André; ABSTRACT This present study relates a clinical history of a 40 years old patient that presented to the dental, complaining about an extraoral fistula that had been misdiagnosed by another heath professional, A radiographic exam showed a large radiolucense area involving the mesials roots of the 37 tooth. With a traced radiography was constacted the sinus track. The treatment proposed was the endodontic with intracanal medication of calcium hydroxide that turned to be very effective, and they were associated to Traumeel-Heel applications, in order to accelerate the tissue repair. The proservation was required to attend the repair of the damaged tissue due to this pathology. Keywords: Periapical Periodontitis, Periapical abscess; Fistula

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO RELATO DO CASO DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 26

9 8 1 INTRODUÇÂO As fístulas extra-orais necessitam de um diagnóstico diferencial, pois devido à sua localização e sintomatologia, sua etiologia não é relacionada inicialmente como sendo de origem dentária. Segundo Barrowman et al. (2007) algumas vezes o órgão dentário afetado pode ter sua aparência normal. O diagnóstico diferencial inclui lesões traumáticas, infecções bacterianas não odontogênicas e fúngicas, neoplasias, presença de corpo estranho, granuloma piogênico, tuberculose cutânea crônica e osteomielite, entre outros (KALASKAR; DAMLE 2006; PASTERNAK et al. 2009). É de extrema importância a comunicação entre Médico e Cirurgião-Dentista, para evitar que o paciente seja submetido a múltiplas biópsias, cirurgias plásticas e antibiótico-terapias, antes que seja formado um correto diagnóstico e o tratamento endodôntico seja realizado (CANTALORE et al. 2002, GUPTA; HASSELGREN 2003, MITTAL; GUPTA 2004, TIDWELL et al. 1997). Uma fístula é uma conexão entre um espaço patológico e uma cavidade de corpo anatômico ou superfície da pele. A mesma pode drenar intermitentemente ou continuamente, e pode ser intra-oral ou extra-oral, freqüentemente são localizadas no queixo ou na região sub-mentoniana, porém, raramente na região nasal (CALISKAN et al. 1995). Devido à drenagem de coleção purulenta, raramente apresentam sintomas dolorosos ou sinais de inchaço (BENDER; SELTZER 1961). Clinicamente pode ser notada a presença de uma lesão papular ou lesão nodular composta, e principalmente haverá presença de um tecido de granulação que identifica o local de drenagem intra e extra-bucal. Quando submetidos à palpação os tecidos que rodeiam a fístula revelam um cordão fibroso unido ao osso alveolar na região onde esta o dente suspeito (TIDWELL et al. 1997). O exame radiográfico apresenta uma área radiolúcida mais definida perifericamente, e o trajeto da fístula poderá ser identificado com o auxílio de um cone de guta-percha (GUIMARÃES 1989). O abscesso periapical crônico pode ser resultante da cronificação de um processo agudo, ou de uma infecção de baixa virulência drenando espontaneamente

10 9 para a cavidade bucal ou para a pele (GUIMARÃES 1989). Segundo CALISKAN et al. (1995), geralmente o abscesso esta associado com a penetração de irritantes vindo do canal radicular para dentro dos tecidos extra-radiculares, resultando na formação de pus. A acumulação de pus nesta área pode encontrar drenagem suficiente através de uma fístula e inflamação crônica. A disseminação deste pode dar-se através de várias vias. Pode propagar-se do osso cortical vestibular, seio maxilar e do tecido mole, estabelecendo assim, uma fístula ou trato de drenagem. Dependendo da localização original do abscesso e da via de menos resistência, a mesma situação pode ocorrer no palato ou até mesmo na pele (KRUGER 1984, REGEZI; SCIUBBA 1991). Existe a concordância entre muitos autores de que após a remoção da causa da infecção, e haver sido efetuado adequadamente o tratamento endodôntico, a fístula deverá cicatrizar sem necessidade de qualquer outro tipo de tratamento. A cicatrização da fistula ocorre por segunda intenção na maioria dos casos, e cirurgias plásticas podem ser necessárias após a completa regeneração dos tecidos (MITTAL; GUPTA 2004). ESTRELA; FIGUEIREDO (2001) indicam para casos de extensas rarefações ósseas que inicialmente o tratamento endodôntico não seja associado às cirurgias paraendodônticas, proservando-se por pelo menos dois anos. O Traumeel S injetável é um medicamento antiinflamatório freqüentemente usado em pacientes com lesões ósseas e musculares, onde estão presentes dor e inflamação (Schneider et al. 2005, BIRNESSER et al. 2004, SMITH et al. 2008, SPEED et al. 2003, CONFORTI 1997). O Traumeel é uma nova classe de medicamento utilizado para o tratamento dos processos inflamatórios. De fato, Traumeel não é um AINE clássico, mas um medicamento regulador da inflamação. Ele atua no processo de inflamação o qual tem como objetivo eliminar a carga tóxica e o dano e restabelecer a saúde mediante a mobilização local das células de defesa, com os medicamentos anti-homotóxicos intervimos modulando estes processos de controle através da estimulação ou inibição da secreção de mediadores por células ativas de defesa.

11 10 Este trabalho tem como objetivo abordar os diferentes métodos de diagnóstico e tratamentos de uma fístula extra-oral decorrente de um abscesso periapical crônico, juntamente com a apresentação de um caso clínico onde será definido o seu correto diagnóstico e tratamento desta fístula extra-oral.

12 11 2 RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 35 anos de idade, deu entrada ao consultório queixando-se de uma espinha que havia surgido em seu rosto há aproximadamente 1 ano e não cicatrizava mesmo após ter realizado procedimentos estéticos convencionais e curativos locais. A paciente relatou que já havia sido realizado tratamento endodôntico em um dente, sendo o este o segundo molar inferior esquerdo, e coincidentemente a espinha havia aparecido logo após o término deste tratamento, porém, relatou não ter sentido dor em nenhuma fase do tratamento. Durante o exame clínico, na inspeção extra-oral, constatou-se a presença de uma fístula cutânea na região mentoniana que rotineiramente apresentava-se drenando material purulento (Fig. 1a, 1b, e 1c). Figura 1a Aspecto extra-oral durante o pré-operatório.

13 12 Figura 1b. Figura 1c. Aspecto da fistula extra-oral durante o pré-operatório. Na inspeção intra-oral observou-se que o dente 37, apresentava uma extensa destruição coronária e havia ausência do dente 36. Quando submetido ao teste térmico pelo frio com gás refrigerante, o dente 37 não apresentou resposta de vitalidade. Na radiografia periapical é possível observar a presença de uma periodontite apical nas raízes mésio-vesibular e mésio-lingual, e aumento do espaço pericementário na raiz distal (Fig. 2), devido ao insucesso provocado pelo tratamento endodôntico anterior, já que, não foram localizados os canais mesiais e o canal distal foi instrumentado e obturado somente até o terço médio. O diagnóstico clínico e radiográfico foi de um abscesso periapical crônico com fístula.

14 13 Figura 2. Radiografia pericapical inicial O tratamento foi iniciado ao remover o núcleo metálico que estava inserido no canal distal, também foi removido o material obturador presente no canal. Após a localização dos canais mesiais, foi realizada a drenagem da coleção purulenta via fístula e via canal, depois iniciamos a penetração desinfetante e o preparo químicocirúrgico, foi introduzida a medicação intra-canal à base de hidróxido de cálcio p.a. associada à solução anestésica, e selado com uma restauração provisória de IRM. (Fig. 3) Figura 3. Radiografia periapical após limpeza e intrumentação dos canais radiculares.

15 14 Quinze dias após o tratamento, foi realizada a troca da medicação intra-canal onde foi introduzido novamente hidróxido de cálcio p.a. com solução anestésica no interior dos canais radiculares. Nesta etapa do tratamento o quadro clínico da paciente apresentava uma melhora significativa, e o inchaço em volta da fístula havia diminuído consideravelmente. Não havia mais presença de secreção (Fig. 4a e 4b). Figura 4a. Aspecto extra-oral (Após 15 dias) Figura 4b.

16 15 5c). Após 30 dias foi realizada a obturação dos canais radiculares (Fig. 5a, 5b e Figura 5a. Aspecto clínico normal após a cicatrização da fistula. Figura 5b. Pequena cicatriz após o término do tratamento.

17 16 Figura 5c. Três semanas após a obturação dos canais radiculares, a paciente retornou queixando-se de dor no local onde estava a fístula e com a face levemente edemaciada. Foi realizada a punção no ponto de flutuação da fístula e drenagem do material purulento. Um cone de guta percha foi introduzido no local da drenagem para realizar o mapeamento desta fístula, e constatou-se que era proveniente da porção apical das raízes mesiais (Fig. 6a, 6b, 6c, 6d, 6e). Figura 6a. Face levemente edemaciada.

18 17 Figura 6b. Ponto de flutuação presente na fistula. Figura 6c. Drenagem da fistula.

19 18 Figura 6d. Mapeamento da fístula. Figura 6e. Radiografia periapical a fim de realizar o mapeamento da fístula com cone de guta percha. A paciente foi encaminhada a um cirurgião-dentista homotoxicologista para realização de 10 aplicações de Traumeel injetável, no intervalo de dois em dois dias, na região apical das raízes mesiais para promover a aceleração do processo de

20 19 reparação dos tecidos periapicais e cutâneos. Vinte dias após o término das aplicações a fístula apresentava-se completamente cicatrizada e a paciente não relatou nenhuma sintomatologia dolorosa. O controle clínico e radiográfico foi realizado nove meses após a conclusão do tratamento. Podemos observar uma diminuição das rarefações na radiografia periapical e apenas uma pequena cicatriz (Fig. 7a, 7b, 7c, 7d). Figura 7a. Controle realizado nove meses após o término do tratamento. Figura 7b. Controle realizado nove meses após o término do tratamento.

21 20 Figura 6c. Controle realizado nove meses após o término do tratamento. Figura 6d. Controle radiográfico realizado nove meses após o término do tratamento.

22 21 3 DISCUSSÃO A periodontite apical assintomática, descrita como abscesso periapical crônico, é caracterizada pela drenagem lenta e gradual, através de uma fístula, intraoral ou extra-oral, sem sintomatologia dolorosa e radiograficamente com a presença de rarefações ósseas na região periapical. O tratamento endodôntico convencional é indicado para solucionar este problema. (ESTRELA; FIGUEIREDO 2001, GUIMARÃES 1989, INGLE; TAINTOR 1989, KRUGER 1984). A evolução silenciosa desta patologia poderá produzir uma grande destruição óssea, manifestando-se como uma fístula extra-oral e confundindo a paciente quanto à sua correlação com os seus dentes, pondo em risco a perda do órgão dental. Uma vez que a fístula é diagnosticada, o tratamento geralmente é simples e efetivo, o qual consiste no tratamento dos condutos radiculares ou exodontia, dependendo do caso clínico (SHEEHAN et al. 2005, QASI et al. 2009, SLUTZKY et al. 2009). Não é necessário nenhum tratamento cirúrgico da fístula, tampouco administração de antibióticos se o paciente não apresentar febre ou algum patologia sistêmica importante (COHEN; ELIEZRI 1990, MITTAL; GUPTA 2004) De acordo com INGLE; TAINTOR (1989), usualmente o abscesso periapical na fase crônica não causa dor, permitindo por tanto, a evolução da destruição óssea. A paciente, cujo caso clínico é apresentado, não teve um correto diagnóstico inicial e foi submetida a procedimentos estéticos desnecessários e sem sucesso. ESTRELA; FIGUEIREDO (2001) indicam para áreas extensas de rarefação óssea, inicialmente o tratamento endodôntico não cirúrgico, proservando-se por pelo menos dois anos. Como neste caso as rarefações eram extensas, optou-se pela terapêutica clínica sem cirurgia periapical complementar. AZAMBUJA et al. (1998) afirma que a cirurgia paraendodôntica tem indicações bem precisas, ou seja, está indicada para casos em que tratamento

23 22 endodôntico se mostrou ineficiente em resolver problemas do periápice havendo manutenção de sintomatologia clínica (dor e fístula) e da área de rarefação óssea. Com esta afirmação são apresentados dois casos clínico-cirúrgicos em que foram realizadas cirurgias paraendodônticas com objetivo de auxiliar o tratamento endodôntico ou mais precisamente, proporcionar condições para que este pudesse ser finalizado. Isto faz notar que, para abranger a complexidade do sistema de canais radiculares, algumas vezes são necessárias ações multidisciplinares, irmanando, nestes casos, a cirurgia com a endodontia. O primeiro caso ilustra bem a afirmação de KUGA et al. (1992) onde a cirurgia paraendodôntica com obturação simultânea dos canais radiculares é um recurso importante a ser empregado e que tem indicação para casos em que a endodontia convencional apresenta prognóstico duvidoso, destacandose a ocorrência de exsudato persistente. Como contra-indicação ressalta a inacessibilidade cirúrgica ao ápice radicular. EL SWIAH; WALTER (1996) encontraram que a exsudação permanente corresponde a 2% das indicações das cirurgias paraendodônticas. A lesão apical foi curetada e seu diagnóstico histopatológico de cisto radicular confirmou a correta indicação cirúrgica. Como desvantagens KUGA et al. (1992) ressaltam o envolvimento de sangue e tecido ósseo, dificuldade de hemostasia, possiblidade de quebra na cadeia asséptica, acréscimo de etapas e do tempo cirúrgico. Para contrapor, recomendam o emprego de cimentos obturadores com pequeno tempo de presa. Com relação a estas desvantagens, acreditam que, se forem respeitados os tempos operatórios e as condições inerentes a realização de um procedimento cirúrgico, elas serão automaticamente minimizadas. O segundo caso apresentado tratou de impossibilidade de endodontia convencional pela existência de perfuração no terço médio da raiz. A literatura mostra (WEINE; BUSTAMENTE, 1998; KUGA et al,1992; DE DEUS 1992) que há indicação de cirurgia paraendodôntica para casos onde a perfuração ocorre no terço apical e desta forma é eliminada pela ressecção apical. Se, neste caso, fosse seguido este protocolo, a única opção terapêutica seria a exodôntica. Foi proposta uma variação na técnica cirúrgica convencional onde foi feita a obturação parietal com amálgama de prata no terço médios com acesso vestibular e distal. Para que a obturação parietal fosse possível sem ter sido obturado o canal previamente e sem indicação de realização obturação a céu aberto, foi necessária a simulação de

24 23 obturação do canal radicular (apenas cones de guta percha foram colocados dentro do canal, sem cimento e com a única finalidade de impedir a passagem de amálgama para o interior do conduto). Posteriormente estes cones foram removidos para então ter seguimento e finalização da endodontia. AZAMBUJA et al. (1998) apresentam caso onde a cirurgia paraendodôntica do tipo apicetomia foi associada a endodontia do dente 31 para resolver uma persistente fístula extra-oral, na região mentoniana, demonstrando situação em que a cirurgia foi imperativa para manutenção de elemento dentário. Pelo exposto, pode-se considerar que é objetivo geral da cirurgia paraendodôntica, ser alternativa para manutenção de elementos dentários após a endodontia convencional ter esgotado suas possibilidades. Trajetos fístulosos cutâneos na face e no pescoço podem apresentar um problema de diagnóstico, pois eles representam numerosas condições patológicas que vão desde uma periápicopatia comum a um abscesso como a fístula extra-oral e quando diagnosticados corretamente o tratamento endodôntico convencional deverá ser indicado (CHERRICK 1985, BHASKER; BERNIER 1959). Fístulas extra-orais de origem dentária são incomuns SPEAR et al. (1983) Estas podem ser ignoradas se o cirurgião-dentista não estiver ciente da possibilidade de tal foco de infecção. Fístulas extra-orais têm uma incidência mais freqüente em adultos, do que em crianças. Eles estão normalmente presentes na região do mento e bochecha (SPEAR et al. 1983, CIOFFI et al. 1986) e 80% dos casos registrados são associados com os dentes inferiores. Clinicamente a fístula se assemelha a uma pequena úlcera, mas sua aparência varia de acordo com a fase do abscesso periapical. Durante a fase ativa da fístula, o trajeto fístuloso é palpável e promove descargas pus. Soluções de contraste podem ser injetadas no interior do trajeto fístuloso segundo KILLEY et al. (1975) ou mesmo se o trajeto fístuloso permitir, pode-se inserir um cone de guta percha para efetuar o mapeamento da fístula. Uma radiografia periapical irá demonstrar claramente o trajeto e a extensão do trajeto fístuloso afirmam BENDER; SELTZER (1961). Uma vez que o abscesso periapical drenou grande parte de seu conteúdo, ele vai para uma fase de inatividade e a fístula pode eventualmente cicatrizar. Porém quando houver um novo acúmulo de pus na região do abscesso, o trajeto fístuloso

25 24 mais uma vez se tornará ativo e promoverá descargas de pus. Se o dente afetado tiver uma perda de sustentação óssea muito grande, pode optar-se pela remoção do mesmo. O tratamento é dirigido para a eliminação do foco de infecção. O dente afetado também poderá ser removido se estiver muito deteriorado. Na maioria dos casos, a fístula cicatriza espontaneamente, se a polpa infectada é removida, e os canais são corretamente tratados e preenchidos (CIOFFI et al. 1986). Em alguns casos a fístula poderá deixar uma pequena cicatriz. A cirurgia plástica deverá ser indicada somente em casos específicos. O debridamento do trajeto fistuloso é mais uma técnica na tentativa de eliminar o foco de infecção, e conseqüentemente, a fístula. MATORELLI et al. 2009, realizou este procedimento para remover a fístula e seu trajeto fistuloso decorrente de um cisto dentígero e obteve sucesso em seu resultado final, porém, este somente deverá ser realizado em casos extremos onde o percurso da fístula é grande demais e não há recidiva da lesão mesmo ao obter resultados negativos nos procedimentos de apicectomia e extração do órgão dentário. O debridamento irá promover a desinfecção do local através da remoção cirúrgica do foco infeccioso. O Traumeel S injetável é frequentemente usado em pacientes com lesões ósseas e musculares onde estão presentes dor e inflamação (Schneider et al. 2005, BIRNESSER et al. 2004, SMITH et al. 2008, SPEED et al. 2003, CONFORTI 1997). O efeito antiinflamatório é resultado da atividade de seus vários componentes que agem nas diferentes fases da resposta inflamatória. Estes componentes ajudam a reduzir a dor associada à inflamação e promovem uma reação antiinflamatória adequada onde irá acelerar a cicatrização dos tecidos afetados (HEINE; SCHMOLZ 2002, LUSSIGNOLI et al. 1999).

26 25 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS É de suma importância que o diagnóstico de uma fístula extra-oral seja feito corretamente para evitar que o paciente seja submetido a tratamentos inadequados, como cirurgias plásticas e antibiótico-terapias que, além de não solucionar o problema poderão agravar o quadro clínico do paciente. O tratamento endodôntico convencional com curativos à base de hidróxido de cálcio p.a. geralmente é eficaz para este tipo de patologia, mas devido à recidiva desta fístula optou-se por aplicações infiltrativas de Traumeel-Heel que se mostrou eficaz no auxilio da modulação inflamatória para assim acelerar o reparo dos tecidos periapicais e cutâneos sem que haja a necessidade de realizar um novo retratamento ou cirurgia paraendodôntica. O acompanhamento durante os próximos meses é necessário para acompanhar a reparação das periodontites apicais.

27 26 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Azambuja, TWF. Abscesso Crônico Associado à Fístula Extraoral: Revisão da Literatura e Apresentação de Caso Clínico e Cirúrgico. R. Fac. Odontol., Porto Alegre, v. 39, n.1, p. 9-13, jul Barrowman RA, Rahimi M, Evans MD, Chandu A, Parashos 1. P. Cutaneous sinus tracts of dental origin. Med J Aust. 2007; 186(5): Martorelli SBF, Bravo F, Martorelli FO, Medeiros ECP, Marinho EvS, Almeida AS. Dentigerous cyst Associated with Cutaneous Fistula - Case Report. Int J Dent, Recife, 8(4): , out./dez., Bhasker SN, Bernier SL.-Histogenesis of branchial cyst. Report of 468 cases. Am J Pathol 1959; 35: Bender IB & Seltzer S The oral fistula: its diagnosis and treatment. Oral Surg, Oral Med, Oral Path 14: Birnesser H, Oberbaum M, Klein P, Weiser M. The homeopathic preparation traumeel compared with NSAIDs for symptomatic treatment of epicondylitis. J Musculoskel Res. 2004;2/3: Caliskan MK, SEN BH & Ozinel MA Treatment of extraoral sinus tracts from traumatized teeth with apical periodontitis. Endod Traumatol, 11: Cantatore JL, Klein PA & Lieblich LM Cutaneous dental sinus tract, a common misdiagnosis: a case report and review of the literature. Cutis, 70: Cherrick HM.- pits, fistula and draining lesions. In: Wood NK, Goaz PW, eds. Differential Diagnosis of Oral Lesions. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1985:184.

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