GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DO PARÁ ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA BÁSICA MANUAL DO CREDENCIADO

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1 FEVEREIRO /

2 Caro credenciado, O IASEP em cumprimento as diretrizes programáticas de gestão estratégica criou esse manual que se constitui em mais uma ferramenta para melhorar a eficiência da prestação dos serviços aos segurados. A consolidação das normas de atendimento para o credenciado, baseada em critérios técnicos de regulação odontológica e nos parâmetros legais que regem o IASEP e o Plano Assist, dará de forma rápida e objetiva informações, que se bem utilizadas, refletirão nas rotinas administrativas agregando qualidade ao atendimento odontológico pela rede credenciada. Como ponto fundamental no aprimoramento da qualidade dos serviços do IASEP está também a implantação de mecanismos de controle informatizados, que em curto prazo dará maior segurança aos gestores e usuários do sistema em geral. O compromisso em assegurar a assistência com ações que valorizam a promoção da saúde e a prevenção de doenças é colocado em prática com a disseminação das informações e o bom direcionamento da entrada dos pacientes na rede de atendimento. Prioritariamente as ações preventivas estão sendo valorizadas respeitando os compromissos éticos que norteiam toda atividade profissional. Essas ações visam alcançar o equilíbrio da gestão da saúde tornando possível e transparente a perfeita integração entre os eixos principais componentes do sistema: O IASEP, Órgão gestor, o credenciado e o segurado. Kleber Tayrone Teixeira Miranda Presidente do IASEP 2

3 1. DAS NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO 1.1 O credenciado é responsável pelo preenchimento e a veracidade dos dados contidos no Plano de Tratamento Odontológico e Controle de Tratamento Odontológico, que deverão ser conferidos antes de serem entregues para cobrança no protocolo do Iasep. 1.2 Os referidos formulários deverão ser preenchidos com caneta azul ou preta, com letra legível e sem rasuras, pois constitui documentação legal. Caso o Módulo Odontológico do sistema e - saúde esteja ativo o preenchimento também será eletrônico. 1.3 O credenciado está autorizado a prestar atendimento somente dentro da categoria de grupos de procedimentos regidos pelas cláusulas contratuais. 1.4 Está permitida a realização e a cobrança de até cinco ( 5 ) procedimentos por segurado ao mês incluindo a consulta inicial como um procedimento. Esta deve estar descrita no Controle de Tratamento e no Plano de Tratamento Odontológico. 1.5 O tratamento clínico deverá ser iniciado pelos procedimentos preventivos. Essa medida se constitui no cumprimento das diretrizes programáticas do Iasep que valorizam as ações preventivas. 1.6 O credenciado da categoria de pessoa física é o único responsável pelo atendimento do segurado do Iasep e este não está autorizado a delegar a terceiros a prestação do atendimento. Quanto ao credenciado pessoa jurídica, somente estão autorizados a prestar atendimento, os profissionais que fazem parte do corpo clínico e que estejam devidamente cadastrados no Iasep e no sistema operacional. O pedido de exclusão ou substituição de profissionais do corpo clínico deverá ser formalizado ao Iasep via protocolo devendo o credenciado aguardar o deferimento da solicitação. O descredenciamento imediato será aplicado pelo Iasep, caso haja descumprimento desse item. 1.7 O credenciado não poderá solicitar ou exigir a assinatura do segurado em campos das guias que se referem a procedimentos não realizados ou em branco. Não deve ainda solicitar a assinatura antes da conclusão do tratamento. 1.8 Poderá o Iasep realizar a qualquer tempo auditoria com aviso prévio ou não, em qualquer fase do tratamento visando resguardar os interesses do Órgão e do segurado devendo o credenciado permitir o livre acesso dos Técnicos auditores / peritos designados para realizar a supervisão e o monitoramento dos serviços podendo. 1.9 É obrigação do credenciado, manter o cadastro atualizado junto ao Iasep para que seus dados estejam disponibilizados corretamente no guia de serviços convencional ou virtual, condição determinante para comprovação de seu credenciamento. Na eventual 3

4 alteração de endereço o contratado (a) deverá comunicar com antecedência mínima de 30 (trinta) dias ao IASEP, que analisará a conveniência de manter os serviços contratados, em outro endereço, podendo o IASEP rever as condições do contrato e, ate mesmo rescindi-lo se entender conveniente As divergências não solucionadas entre o credenciado e o segurado, deverão ser comunicadas formalmente ao IASEP para que sejam tomadas as medidas técnicas e administrativas Ao IASEP cabe o direito de fazer revisões na Lista Referencial Odontológica com base nas cotas orçamentárias com o objetivo de resguardar ou buscar o equilíbrio financeiro e a sustentabilidade da assistência Ao IASEP é reservado o direito de aplicar sanções por razões técnicas, administrativas ou por descumprimento de qualquer cláusula contratual ou constante neste manual. As sanções serão as seguintes: Advertência: Caso de erro técnico ou administrativo, que não gerem prejuízo ao IASEP ou aos segurados; Suspensão temporária de atendimento: Casos de reincidência do item anterior; Rescisão do contrato: Descredenciamento; 2- DOS TIPOS DE GUIAS a) Plano de Tratamento Odontológico (PTO) Tem por função o registro da sequência de procedimentos a serem realizados no segurado. Todos os campos do PTO deverão ser preenchidos, inclusive o odontograma. Devem ser encaminhadas cópias do PTO anexadas aos respectivos Controles de Tratamento Odontológico. O original será encaminhado ao IASEP ao final do tratamento. No campo reservado a auditoria, na primeira coluna, colocar a data de realização de cada procedimento. b) Controle de Tratamento Odontológico (CTO) Tem por função o registro dos procedimentos que foram realizados no mês. Deve 4

5 estar com todos os campos completa e adequadamente preenchidos, respeitando a lista referencial do IASEP. O CTO poderá receber a descrição máxima de 05 (cinco) procedimentos para cada segurado, listados individualmente em cada linha e assinados pelo mesmo. Os procedimentos contidos no CTO devem estar descritos no Plano de Tratamento Odontológico. 3- DO ATENDIMENTO AO SEGURADO DO IASEP a) Na consulta inicial solicitar ao segurado / paciente: A carteira de identificação do segurado no Iasep e observar a validade Documento de identidade com fotografia O último contracheque do titular do plano para verificar contribuição b) Consulta ao sistema e-saúde Módulo Odontológico): Módulo de Atendimento Login e senha Para localizar o segurado entre com o termo de adesão (TA), matrícula ou nome do mesmo. Verifique a situação regular ou pendente Caso regular, realizar o atendimento emitir as guias comprobatórias 4- DA LISTA REFERENCIAL DA ODONTOLOGIA BÁSICA A Lista Referencial da Odontologia Básica foi elaborada com a finalidade de ditar valores para os serviços e servir de base para a remuneração da Rede Credenciada do IASEP. A assistência odontológica básica compreende os procedimentos realizados em consultório, previstos na Lista Referencial do IASEP e compreende a consulta inicial; Urgência; Radiologia; Prevenção; Odontopediatria; Dentística e Cirurgia. 5- DAS CONSULTAS ODONTOLÓGICAS 5

6 Devem ser observados os prazos de carência inicial dos segurados para cada especialidade. Considera-se consulta inicial a primeira consulta na qual estão incluídos a anamnese, o exame clínico completo, o diagnóstico, o preenchimento dos formulários (PTO e CTO). A consulta inicial em numero de 3 anuais por segurado, tem carência intervalar mínima de 120 (cento e vinte) dias, quando realizada pelo mesmo credenciado. 6- DA URGÊNCIA ODONTOLÓGICA O atendimento de Urgência é considerado como sendo todo procedimento que não constitua passo intermediário e/ou final de tratamento iniciado pelo próprio profissional que estiver prestando atendimento. A cobrança do procedimento de urgência deve ser acompanhada de laudo anexado ao CTO, como o encaminhamento de exame radiográfico quando necessário, sendo o valor dos procedimentos realizados já contemplado na consulta de urgência. Os Atendimentos de urgência estão dispensados de auditoria prévia e não deverão ser cobrados junto à consulta inicial. São consideradas urgências odontológicas: a) drenagem de abscesso b) alveolite; c) fratura dentária; d) hemorragia; e) urgências endodônticas e/ou periodontais f) recolocação de peças protéticas; g) traumatismo de tecidos moles ou duros; h) sutura de ferida buco-maxilo-facial; i) reimplante dentário com contenção; j) redução simples da luxação da ATM (ambiente ambulatorial); l) colagem de fragmentos; m) outras (devendo justificar o tipo de procedimento). 6

7 7- DOS EXAMES RADIOLÓGICOS Radiografia de diagnóstico deverá ser cobrada no CTO, e é considerada um (1) procedimento para efeito de cobrança. Os procedimentos que requerem Rx inicial (I) e final (F) que constam na Lista Referencial devem ser descritos no CTO e não deverão ser cobrados no CTO. A cobrança de radiografia sem o envio da mesma ou cuja apresentação não permita boa visibilidade devido a baixa qualidade de imagem são motivos de glosa do procedimento. 8- DOS PROCEDIMENTOS DE PREVENÇÂO O procedimento de código , correspondente ao Tratamento de gengivite/ raspagem (2 arcadas), somente pode ser realizado em pacientes acima de 12 anos e não poderá ser cobrado junto com o código Controle de Placa Bacteriana, uma vez que as intervenções técnicas deste já estão inclusas no primeiro código. O procedimento de código Tratamento de gengivite/ raspagem (2 arcadas) não pode ser realizado na mesma data dos procedimentos de código , , referentes a Dentística. O procedimento de código , correspondente ao Tratamento de gengivite/ raspagem (2 arcadas) e o procedimento de código Controle de Placa Bacteriana não podem ser realizados na mesma data dos procedimentos do grupo de Cirurgia. Situações excepcionais deverão passar por autorização prévia no IASEP, sendo necessário o envio de laudo justificativo da indicação do procedimento. 9- DOS PROCEDIMENTOS DE ODONTOPEDIATRIA 7

8 O procedimento de código , correspondente à Aplicação de Verniz com Flúor, somente será liberado uma vez a cada 6 meses e estão incluídos nele todos os procedimentos do código Controle de Placa Bacteriana. O procedimento de código , correspondente à aplicação de selante (por elemento) será considerado válido para efeito de pagamento se realizado em elementos dentários posteriores (molares e pré-molares) com até 3 anos de erupção, dessa forma podendo ser realizado até os 16 (dezesseis) anos, considerando-se a cronologia de erupção dentária descrita na tabela abaixo: Erupção - Nascimento 1º Molar 2º Molar Erupção - Nascimento 1º Pré-Molar 2º Pré-Molar 1º Molar * 2º Molar Primeira Dentição - Dentes Decíduos Dentes Superiores 16 meses 29 meses Dentição Permanente Dentes Superiores anos anos 6-7 anos anos Dentes Inferiores 16 meses 27 meses Dentes Inferiores 9-11 anos anos 6-7 anos anos Na aplicação de selantes já está incluída a Profilaxia. Não será autorizado selante sobre restauração. O procedimento de código , correspondente a remineralização fluorterapia, deverá ser cobrado após a realização das 04 sessões (01 em cada semana), devendo constar no controle de tratamento uma única vez, sendo necessário ainda colocar no plano de tratamento separadamente as 04 sessões, datado e assinado pelo paciente. Está indicado para as seguintes situações: a. Em pacientes portadores de descalcificações / manchas brancas. b. Em pacientes com alto risco de cárie. O procedimento de código , correspondente à adequação do meio bucal (por arcada) deverá ser considerado somente quando envolver 3 ou mais elementos dentários, devendo especificá-los no PTO e CTO. Esse procedimento não poderá ser realizado conjuntamente ao tratamento restaurador definitivo. O procedimento de código , correspondente à restauração temporária, deverá ser substituído por restauração definitiva somente num intervalo mínimo de 30 8

9 (trinta) dias. Restaurações temporárias em decíduos serão autorizadas somente quando envolver até dois elementos dentários. O procedimento de código , correspondente à restauração em resina fotopolimerizável ou ionômero de vidro (por elemento) será aplicado para dentes decíduos. Procedimentos restauradores realizados em dentes permanentes, independente da idade do paciente, serão cobrados pelo código da Dentística. O procedimento de código , correspondente à pulpotomia, seja dente decíduo ou permanente, considerará a idade do paciente e o prazo para manutenção do dente na arcada. A restauração do elemento somente poderá ocorrer após a verificação do sucesso da terapia. Estão inclusas nesse código as restaurações provisória e definitiva do elemento dentário envolvido. 10- DOS PROCEDIMENTOS DE DENTÍSTICA As restaurações serão lançadas no CTO obedecendo a seguinte nomenclatura: Restauração Resina Composta Fotopolimerizável (1 Face) O (oclusal) I (Incisal) V (vestibular e cervical) L(lingual) D (distal) P (palatina) M (mesial) Restauração Resina Composta Fotopolimerizável (2 Faces): OM (ocluso-mesial) OD (ocluso-distal) OV (ocluso-vestibular) OL (ocluso-lingual) OP (ocluso-palatina) VL (vestíbulo-lingual) VP (vestíbulo-palatino) ML (mésio-lingual) MP (mésio-palatina) DL (disto-lingual) DP (disto-palatina) MD (mésio-distal) DI (disto-incisal) MI (mesio-incisal) Restauração Resina Composta Fotopolimerizável (3 ou mais faces) MOD (mésio-ocluso-distal) MID (méio-inciso-distal) M/D-O-V/L/P(mésio/disto-oclusovestibular/lingual/palatina) M-L/P-D (mésio-lingual/palatinadistal) M-L/P-I (mésio-lingual/palatinaincisal) D-L/P-I (disto-lingual/palatinaincisal) Critérios adotados pelo Iasep para procedimentos restauradores: a) Procedimentos de Dentística Restauradora/Reparadora são autorizados respeitando a indicação clínica (cáries, fraturas, desadaptações ou infiltrações), não incluindo procedimentos com exclusivo apelo estético; b) O Iasep não é autoriza ou aceita mais de uma restauração por elemento dentário; 9

10 c) Lesões localizadas em regiões de cicatrículas e fissuras não predizem a atividade de cárie do paciente, e devem ser cuidadosamente avaliadas quanto a: presença de cavitação (evitar uso de sonda exploradora), consistência (em caso de lesões já cavitadas) (consistência amolecida lesão em atividade; consistência endurecida lesão crônica), e coloração da lesão (lesão amarelada / acastanhada lesão ativa; lesão enegrecida lesão crônica). Lesões de características crônicas não exigem tratamento restaurador, a exceção dos casos onde já haja cavitação (instalada); d) Em caso de dúvidas no diagnóstico de lesões cariosas em regiões de cicatrículas e fissuras, recorrer ao recurso auxiliar radiográfico, o qual deverá ser encaminhado ao IASEP. Na persistência de dúvidas, reiterar medidas de higiene oral e autocuidado, e adotar medidas preventivas de proservação e controle periódico; e) Em lesões cariosas de superfícies lisas proximais, adotar os mesmos critérios citados acima, recorrendo ao recurso auxiliar diagnóstico para dirimir possíveis dúvidas diagnósticas; f) Em lesões cariosas de superfícies lisas e livres, considerar os mesmos critérios descritos anteriormente, além do imperativo fator estético (faces vestibulares), que concorre em muitos casos para comprometimentos na autoestima e no convívio social. 11- DOS PROCEDIMENTOS DE CIRURGIA Os procedimentos cirúrgicos de exodontias e remoção de dentes inclusos ou impactados requerem a apresentação de RX inicial e final, os quais estão inclusos no valor dos procedimentos. Não é permitida a realização de procedimentos do grupo de Dentística na mesma data dos procedimentos do grupo de Cirurgia. O Cirurgião-Dentista deve orientar e fornecer, por escrito, as recomendações pré e pós-operatórias, quando da realização da cirurgia. Os tratamentos de complicações póscirúrgicas estão inclusos nos custos dos procedimentos. 12- DAS CARÊNCIAS A carência caracteriza o período mínimo de contribuição salarial do 10

11 segurado, para que este possa usufruir da assistência odontológica. A cobertura e o período de carência de contribuição dos serviços odontológicos do IASEP terão inicio a partir da adesão do segurado titular e/ou inclusão de dependentes e a efetiva contribuição ao Plano ASSIST, conforme descrito a seguir: CATEGORIA DE SERVIÇOS CONSULTA DE ODONTOLOGIA RADIOLOGIA PREVENÇÃO ODONTOPEDIATRIA DENTÍSTICA CIRURGIA URGÊNCIA PERÍODO DE CARÊNCIA Após pagamento de 03 (três) contribuições Após o pagamento da 1ª contribuição 13- DAS GARANTIAS DOS PROCEDIMENTOS Corresponde ao período, em meses ou anos que determinado procedimento encontra-se em monitoramento e em que o profissional garante a sua boa execução. Os procedimentos em prazo de garantia não poderão ser novamente cobrados pelo credenciado, caso seja confirmada a necessidade de refazê-los. GARANTIA DOS PROCEDIMENTOS Procedimentos DIAGNÓSTICO - RADIOLOGIA PREVENÇÃO ODONTOPEDIATRIA DENTÍSTICA Garantia 01 ANO 06 MESES 01 ANO 02 ANOS 14- DAS COTAS A legislação do plano prevê cotas individuais anuais como limites de procedimentos (ANEXO II) a serem respeitados pelo credenciado e pelo segurado. O credenciado tem direito a realizar até 05 (cinco) procedimentos odontológicos ao mês por segurado para efeito de cobrança ao Iasep, excluindo as urgências, as quais são isentas de limites. 11

12 15- DA COBRANÇA DAS FATURAS MENSAIS As faturas são referentes a produção mensal devem ser entregues no Protocolo de Contas do IASEP, na Av. João Paulo II, nº 277, até o 5º quinto dia útil para os CREDENCIADOS da capital e ate o 10º dia útil para os CREDENCIADOS dos demais municípios. O prazo para apresentação das Guias dos serviços (PTO e CTO) será de no máximo 45 (quarenta e cinco) dias após a realização do procedimento no segurado. 16- DAS GLOSAS Ao IASEP caberá o direito de glosar os pagamentos que se enquadrarem nas situações descritas na lista de códigos de glosa do órgão. 17- DOS RECURSOS DE GLOSA Os recursos devem ser apresentados no protocolo de Contas do IASEP, na Av. João Paulo II, n. 277, até 60 (sessenta) dias a contar da data do recebimento do relatório de glosa. Os recursos deverão ser claros com relação a quantidades, valores e justificativas para solicitação de revisão de conferência e auditoria. Para melhor análise os recursos deverão vir acompanhados das faturas conferidas e/ou auditadas bem como das cópias carbonadas entregues junto com o relatório de glosa. 18- CONTATOS Diretoria de Assistência DAS: (91) Regulação da Assistência Odontológica: (91) Site Iasep: odontologia@iasep.pa.gov.br 12

13 19- ANEXO I LISTA REFERENCIAL DA ODONTOLOGIA BÁSICA CÓDIGO ODONTOLOGIA BÁSICA CH QTD.CH VALOR(R$) RX Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento 0, , Urgência: Noturna, sábados, domingos ou feriados* 0, ,25 *Todos procedimentos realizados estão inclusos nesse código DIAGNÓSTICO - RADIOLOGIA Periapical 0, , Interproximal (Bite-Wing) 0, , Oclusal 0, ,41 * Só podem ser realizados 5 RX anuais por paciente PREVENÇÃO Controle de placa bacteriana: profilaxia, polimento, apl.tópica de flúor, orientação de higiene bucal, evidenciação de placa (2 arcadas) 0, , Tratamento de Gengivite / raspagem ( 2 arcadas ) 0, ,00 ODONTOPEDIATRIA ( até 12 anos ) Aplicação Tópica de Flúor - verniz (4 hemiarcadas) 0, , Aplicação de Selante (por elemento) 0, , Aplicação de Cariostático 1 sessão (4 hemiarcadas) 0, , Remineralização Flúorterapia (quatro sessões) 0, , Adequação do Meio Bucal (por arcada) 0, , Restauração resina fotopolimerizável ou ionômero de vidro (por elemento) 0, , Pulpotomia (incluindo restauração) 0, , Exodontia de Dentes Decíduos 0, , Restauração Temporária 0, ,00 DENTÍSTICA Restauração Resina Fotopolimerizável - 1 face 0, , Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces 0, , Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 ou mais faces 0, , Restauração Temporária 0, ,00 * Só podem ser restaurados 10 elementos dentários CIRURGIA Exodontia (por elemento) 0, ,00 I-F Exodontia a Retalho 0, ,50 I-F Exodontia (raiz residual) 0, ,00 I-F Alveoloplastia (por segmento) 0, , Ulotomia 0, , Biópsia (com laudo) 0, , Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados 0, ,00 I-F Ulectomia 0, ,00 13

14 20- ANEXO II TABELA DE COTAS ANUAIS DOS SEGURADOS ODONTOLOGIA BÁSICA CATEGORIA DE SERVIÇOS DIAGNOSE PREVENÇÃO Radiologia PROCEDIMENTOS Teste de Risco de Cárie Teste de Fluxo Salivar Profilaxia Controle de Placa Tratamento Gengivite-Terapêutica básica COTA DISPONIBILIZADA DENTÍSTICA Restauração por face 20 ODONTOPEDIATRIA CIRURGIA Aplicação tópica de flúor (4 hemiarcadas) Aplicação de Selante (até 08 anos)* Aplicação de Selante (09 a 17 anos)* Aplicação de Cariostático Remineralização Pulpotomia Ulotomia Ulectomia Restauração Adequação do Meio Bucal Exodontia Alveoloplastia Remoção de dentes Inclusos ou Impactados

15 MARIA LÚCIA SILVA SOUZA Diretora de Assistência - em exercício FRANCIANA LEÃO DIAS Gerente de Análise Técnica / Gestão da Assistência Odontológica Equipe Técnica de Odontologia: CARLOS FERNANDO FONSECA CARVALHO CÉLIA HELENA FERREIRA DOS SANTOS ABREU DANIEL ARACATY LOBATO ELISA LÚCIA NUNES VALINO ESTHER MARINA FRANÇA BRAGA ISABELLE PURIFICAÇÃO ALVES JOYCE FIGUEIRA DE ARAÚJO MARIA RUTH GAVINHO MARINA LIMA WANDERLEY SANDRO CORDEIRO LORETTO 15