TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE COM NECROSE PULPAR E ÁPICE INCOMPLETO RELATO DE CASO

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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE PERMANENTE COM NECROSE PULPAR E ÁPICE INCOMPLETO RELATO DE CASO TREATMENT ENDODONTIC IN TEETH PERMANENT NONVITAL AND INCOMMPLETE ROOT FORMATION CASE REPORT Sidney Ricardo Dotto a Rosana Maria Coelho Travassos b Roberto Santos c Kátia Simone Alves dos Santos d Waleska Roberta de Almeida Melo e Resumo Neste artigo descreve-se o tratamento endodôntico realizado em um dente permanente, com ápice incompleto e portador de necrose pulpar. Após exame clínico e radiográfico, realizou-se a abertura coronária, neutralização do conteúdo séptico-tóxico e o preparo biomecânico, coroa-ápice sem pressão (técnica step-down). A pasta de hidróxido de cálcio (Callen SS White) foi utilizada como medicação intracanal por um período de dois meses com objetivo de fazer a desinfecção do canal radicular. Decorridos esse período, renovou-se a medicação intracanal por mais trinta dias. Após o referido período removeu-se o hidróxido de cálcio e introduziu-se o agregado de trioxido mineral (MTA) para formação de uma barreira de tecido duro apical como também promover um selamento apical adequado. Após a comprovação clínica e radiográfica da obturação apical, o remanescente radicular foi obturado definitivamente pela técnica de Touch n Heat. PALAVRAS-CHAVE: rizogênese incompleta, hidróxido de cálcio, agregado de trioxido mineral. a Doutorando em Endodontia da FOP-UPE. Professor de Endodontia da UNISC. b Doutora em Endodontia. Professora da Pós-graduação nível doutorado da FOP-UPE c Doutor em Endodontia. Professor da Pós-graduação nível doutorado da FOP-UPE d Doutoranda em Endodontia da FOP-UPE e Especialista em Endodontia pela FOP-UPE

2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Abstract This article describes an endodontic treatment in a permanent tooth with incomplete apex and necrosis pulp. After clinical and radiographic examination, was done coronary opening, neutralization of the content septic-toxic and cleanning and shapping though crown down pressureless technique. The calcium hydroxide paste (Callen - SS White) was used as intracanal medication for a period of two months with objective to make disinfection of the root canal. Passed this period, the same intracanal medication was repeat for thirty days. After the related period removed the calcium hidroxide and introduced the aggregate of trioxido mineral (MTA) to formation of a apical barrier hard as also to promote adequate apical seal. After the clinical and radiographic evidence of the apical filling, the root remainder was filling by Touch'n Heat technique. KEYWORDS: immature teeth, calcium hydroxide, mineral trioxide aggregate.

3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, INTRODUÇÃO Dentre as dificuldades encontradas pelo endodontista, podemos considerar, o tratamento de dentes permanentes com incompleto desenvolvimento radicular. O canal radicular é extremamente amplo e o seu forame, ainda sem estar com a sua formação completa, apresenta-se também com um diâmetro exagerado. As paredes do canal, nem sempre paralelas, apresentam-se divergentes para apical e o forame aberto não promove o anteparo adequado para o material obturador. Sendo assim, é muito difícil manter o tratamento endodôntico dentro dos limites do canal radicular e principalmente obturá-lo tridimensionalmente. Quando a rizogênese incompleta está associada à necrose pulpar, o quadro torna-se ainda mais complicado, pois o processo de formação radicular pela deposição de dentina cessa. O trauma dental com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentária, constituem-se geralmente, nos principais fatores etiológicos de necrose conforme Lopes e Siqueira Junior. (2004). Surgiram então, técnicas específicas para tratar os dentes com o desenvolvimento radicular incompleto apresentando necrose do tecido pulpar. Segundo Soares e Goldberg (2001) denomina-se apicificação à indução do fechamento do forame apical, por meio da deposição de tecido duro mineralizado a nível apical, em dentes com necrose pulpar. Nicholls (1977) demonstra que este tecido mineralizado é composto por osteocemento, osteodentina ou osso, ou ainda uma combinação dos três na região apical, havendo variação espessura. A técnica de tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta varia em função do tempo e das pesquisas de diferentes autores. Trabalhos como o de Leite e colaboradores, (1986/1987), Ghose e colaboradores, (1987), Leonardo e colaboradores, (1993) mostram que a melhor opção consiste em obturar-se o canal temporariamente com substâncias medicamentosas, induzindo assim, o fechamento apical. Johnson em 1945, propôs a utilização de sais minerais na composição e proporção encontradas no osso; Cooke e Rowbotham (1960), preconizaram a utilização de pasta à base de óxido de zinco e eugenol; Ball (1964), a pasta poliantibiótica; Rule e Winter (1966), a pasta iodoformizada. Porém, atualmente, os casos de apicificação estão sendo tratados pela maioria dos profissionais com a utilização do hidróxido de cálcio associado sob a forma de pastas reabsorvíveis. Hermann (1920) introduziu o hidróxido de cálcio na odontologia e Frank (1966) publicou a utilização de pastas de hidróxido de cálcio associada ao paramonoclorofenol cânforado (PMCC) com o objetivo de obter-se o fechamento apical. No presente trabalho os autores utilizaram o agregado de trioxido mineral (MTA) que é um pó branco composto de trioxidos combinados com outras partículas minerais hidrofílicas e que cristalizam na presença de umidade prevenindo a microinfiltração, o que é uma vantagem sobre as pastas de hidróxido de cálcio (Bernabé e Holland, 2003). Posteriormente ao desaparecimento da lesão a realização da obturação convencional do canal radicular com cones de gutapercha e cimento foi realizada. Neste trabalho, descreve-se o tratamento da apicificação realizado em um segundo pré-molar inferior esquerdo apresentando necrose pulpar e ápice radicular incompletamente formado.

4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, RELATO DO CASO Paciente V.S.L. 13 anos, do sexo feminino, da raça negra, procurou a Clínica de Especialização em Endodontia da FOP/UPE com edema na mucosa jugal na região de pré-molares inferiores esquerdo, mobilidade e dor à percussão vertical do segundo pré-molar inferior, o qual respondeu negativamente aos testes térmicos. Ao exame radiográfico foi observada rarefação óssea difusa periapical sugestiva de abscesso crônico, além de rizogênese incompleta. Após exame clínico e radiográfico, realizou-se a abertura coronária, neutralização do conteúdo sépticotóxico e o preparo biomecânico, coroa-ápice sem pressão, foi feito com o auxílio de brocas Gates-Glidden n os 6 e 5 com o intuito de descontaminar os terços cervical e médio. A odontometria foi realizada com uma lima #140, a qual penetrava livremente em todo o comprimento de trabalho provisório. O preparo do terço apical foi feito com a referida lima, auxiliado com abundante irrigação com hipoclorito de sódio a 5%. A pasta de hidróxido de cálcio (Callen SS White) foi utilizada como medicação intracanal por um período de dois meses e o selamento coronário feito com ionômero de vidro. Foi prescrito medicação antiinflamatória. Decorrido esse período, removeu-se o hidróxido de cálcio com a lima #140 e freqüente irrigação. Removeu-se a smear layer com EDTA a 17% e irrigação com hipoclorito de sódio a 5%, posterior preenchimento do canal radicular com pasta à base de hidróxido de cálcio (Callen SS White) e selamento da cavidade com ionômero de vidro. Concluído o período de 30 dias, a medicação intracanal foi removida e confeccionado um batente apical com MTA cinza (Angelus), introduzido com um porta-amálgama de tamanho convencional, sobre o qual colocou-se uma ponta de papel absorvente umedecida e a cavidade selada com Coltosol. Realizou-se uma radiografia para verificação da acomodação do material obturador apical. Após 7 dias a paciente retornou para a obturação do remanescente radicular, realizada pela técnica de Touch n Heat e selamento coronário com ionômero de vidro. Por fim, foi realizada radiografia para verificação da completa obturação do canal radicular e posterior acompanhamento clínico e radiográfico da terapia endodôntica. A radiografia inicial do dente 35 foi efetuada. Radiografia 1 Deve-se salientar que apesar do exame radiográfico ser imprescindível para a terapia endodôntica, este, nos casos de rizogênese incompleta mostra-se extremamente pobre para determinar a real situação anatômica do desenvolvimento radicular de um dente, já que o desenvolvimento radicular no plano vestíbulopalatino é mais lento quando comparados ao plano mésio-distal. A seguir realizou-se a assepsia da cavidade bucal com solução antisséptica e então efetuou-se a anestesia. A abertura coronária realizou-se de maneira convencional, com broca carbide número 4 compatível com o diâmetro da câmara pulpar. Em relação ao isolamento do campo operatório, utilizou-se o isolamento absoluto. Para a neutralização do conteúdo séptico necrótico do canal utilizou-se irrigações sucessivas com

5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, hipoclorito de sódio a 5% de cloro ativo, instrumentando o canal do terço cervical para apical. Durante a etapa da odontometria, observou-se, que o comprimento de trabalho, estava localizado a uma distância de 1 mm aquém do ápice radiográfico. Para o preparo do canal utilizou-se a técnica de instrumentação acorde displina de Endodontia da faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP-UPE), com limas tipo K, exercendo pouca pressão contra as paredes, que se encontravam muito frágeis. Utilizou-se, devido a amplitude do canal radicular, as limas de 3ª série. Durante a fase de preparo, o canal manteve-se constantemente inundado com a solução irrigadora. Realizou-se a aspiração do canal radicular com cânulas de pequeno calibre complementadas pelas pontas de papel absorvente, que foram introduzidas até o comprimento de trabalho, com muito cuidado para não injuriar o tecido periapical. Após a colocação do curativo, realizou-se uma radiografia para a verificação do completo preenchimento do canal radicular agregado de trioxido mineral. Radiografia 3 Radiografia realizada para confirmação da obturação (terço médio). Radiografia 4 Radiografia realizada para confirmação da obturação (terço cervical). Radiografia 2 Colocação do MTA Radiografia 5 Radiografia final.

6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, DISCUSSÃO A apicificaçäo é o tratamento realizado em dentes permanentes jovens, com necrose pulpar, para induzir o fechamento apical pela estimulaçäo de formaçäo de um tecido mineralizado, com o propósito de complementar o desenvolvimento da raiz dental. A reconstituiçäo do terço apical e da regiäo perirradicular em dentes com rizogênese incompleta, segundo Pereira e Moreira (2002), sofre interferência de diversos fatores como a idade do paciente, o grau de desenvolvimento radicular, a presença de infecçäo, a medicaçäo e técnica utilizadas, podendo levar a várias formas de evoluçäo na complementaçäo apical. Ainda está associado o fato do diâmetro foraminal nestes dentes ser bastante amplo, dificultando muito as manobras de obturaçäo endodôntica podendo ocasionar grandes extravasamentos de material obturador gerando assim uma inflamaçäo crônica no periápice. Diante disto se faz necessário a utilização de substâncias que induzam a formação de uma barreira apical que impeça o extravasamento do material obturador bem como sua perfeita acomodação, sendo o hidróxido de cálcio e o MTA as substâncias apicificadoras de escolha devido à sua compatibilidade biológica, propriedades bactericidas e indutoras de mineralizaçäo, no que concordam diversos autores (Gabriel Junior, 2003; Estrela, 2004; Lopes e Siqueira Junior, 2004). Devido à ineficácia do preparo químico-mecânico em promover uma completa desinfecção do sistema de canais radiculares diversas substâncias, ao longo dos anos, têm sido utilizadas como medicação intra-canal com o intuito de auxiliar no combate à infecção, dentre elas o hidróxido de cálcio associado a diferentes veículos, o qual foi a medicação de escolha no presente caso em concordância com Braga (1995), que afirma que o hidróxido de cálcio (pasta alcalina), utilizado como medicação intra-canal entre sessões, trata-se de uma substância altamente eficiente na terapêutica endodôntica, sendo aplicado com sucesso em diversos casos clínicos (rizogênese incompleta, canais infectados, reabsorções externas ou internas, controle de exsudação apical, etc.), sendo ainda corroborado por Fellipe (2003), segundo a qual pastas de hidróxido de cálcio têm sido usadas para obter a desinfecçäo do canal e a formaçäo de uma barreira calcificada na regiäo do forame apical (apicificaçäo) de dentes despolpados com rizogênese incompleta. Em relação ao agregado de trióxido mineral (MTA), diversos estudos têm demonstrado que é um material biocompatível, com capacidade osteoindutora que promove um selamento marginal adequado, prevenindo infiltraçöes, além de apresentar efeito antimicrobiano (Ruiz e colaboradores, 2003). Hachmeister e colaboradores, (2002), demonstraram que no tratamento de dentes despolpados imaturos, o prognóstico mais favorável tem sido alcançado com o procedimento de apicificação com o agregado de trióxido mineral (MTA), o qual demonstrou maior resistência ao deslocamento com uma espessura de 4mm quando comparado a de 1mm. Ainda sobre as excelentes propriedades do MTA, Holland e colaboradores, (2001), avaliando o processo de reparo em perfurações laterais intencionais, utilizaram o MTA e o Sealapex (controle) e os resultados mostraram ausência de inflamação e deposição de cemento sobre o MTA na maioria dos espécimes, apresentando desta forma o MTA melhor comportamento que o grupo controle. Torabinejad e colaboradores, (1994), em estudos de infiltração indicaram que o selamento do MTA é superior ao amálgama e igual, ou melhor, que outros materiais retrobturadores atuais. Histologicamente, a cementogênese tem sido induzida quando o MTA foi usado com material retrobturador cirúrgico.

7 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, O agregado de trióxido mineral (MTA), foi utilizado para confecção do batente apical pelos excelentes resultados obtidos em diferentes pesquisas, bem como com o objetivo de reduzir o número de sessões, visto ser desnecessária sucessivas troca do material como ocorre quando do emprego do hidróxido de cálcio. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através deste caso clínico, conclue-se que o fechamento apical de dentes com ápices abertos e polpas necrosadas podem ser obtidos com a sanificação do sistema de canal obtido com o preparo do canal e a utilização de pastas contendo hidróxido de cálcio por dois meses seguido da colocação de MTA para selamento e formação da barreira apical. Sendo um tratamento que se dá a longo prazo é imprescindível o controle do paciente e a supervisão constante por parte do profissional. REFERÊNCIAS BALL, J. S. Apical root formation in a nonvital immature permanent incisor: report of a case. Br Dent J, v. 18, n. 116, p , feb BERNABE, P. F. E.; HOLLAND R. MTA e Cimento de Portland: Considerações sobre as propriedades físicas, químicas e biológicas. In: Cardoso RJA. Machado MEL. Odontologia Arte e Conhecimento. São Paulo: Artes Médicas, BRAGA, V.; OTANI, A.Y.; MOURA, A. A. M. Propriedades e mecanismo de ação do hidróxido de cálcio. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, v. 13, n. 2, p , jul./dez COOKE, C.; ROWBOTHAN, T. C. Root canal therapy in nonvital teeth with open apices. Brit Dent J, v.108, p , feb ESTRELA, C. Ciência Endodôntica. São Paulo: Artes Médicas, FELLIPE, M. C. S. Efeito de trocas da pasta de hidróxido de cálcio sobre os processos de apicificaçäo e de reparo periapical de dentes de cäes com rizogênese incompleta. São Paulo. Tese (doutorado), Apresentada a Faculdade de Odontologia da Universidade de Säo Paulo p. ilus, tab. (BR). FRANK, A. L. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J Am Dent Assoc, v.72, n.1, p.87-93, jan GABRIEL JUNIOR, R.W. Avaliaçäo in vivo da velocidade de solubilidade do hidróxido de cálcio, quando usado como medicaçäo intracanal em dentes com rizogênese incomplete. Säo Paulo. Tese (doutorado) Apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade de Säo Paulo p. ilus, tab. GHOSE, L. J.; BAGHDADY, V. S.; HIKMAT, B.Y.M. Apexification of immature apices of pulpless permanent anterior teeth with calcium hydroxide. J Endod, v. 13, n. 6, p , june, HACHMEISTER, D.R. et al. The sealing ability and retentio characteristics of mineral trioxide aggregate in a model of apexification. J Endod, v. 28, n. 5, p , may HERMANN, B. W. Calcium hydroxide als mittel zum behandel und füllen von zahnwurzelkanälen. Med Diss, v.29, Sept HOLLAND, R. et al. Mineral trioxide aggregate repair of lateral root preforations. J Endod. v. 27, n. 4, p , apr JOHNSON, V. M. Experimental development of bone through apical foramen. J Am Dent Assoc, v. 32, p , 1945.

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