MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE

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1 CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO CEARÁ HEMOCE MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE Comitê Transfusional

2 FL 1 de 42 INTRODUÇÃO A transfusão é uma terapêutica de suporte importante para a prática da medicina atual, com procedimentos cirúrgicos cada vez mais ousados, transplantes e drogas antineoplásicas agressivas. A forma de obtenção do sangue e seus componentes para transfusão tem incorporado, ao longo do tempo, tecnologias que tornam o produto cada vez mais seguro, minimizando os riscos da transfusão. No entanto, apesar de extremamente segura a terapêutica transfusional apresenta riscos inerentes ao uso de material biológico, imediatos ou tardios, que podem comprometer a situação clínica e a sobrevida do paciente. Toda a tecnologia incorporada ao processo de produção dos hemocomponentes nos últimos 30 anos foi capaz de reduzir de forma eficaz o risco de doenças transmissíveis pelo sangue, mas insuficiente para abolir completamente a possibilidade de sua ocorrência. Da mesma forma o desenvolvimento de técnicas seguras e eficazes de remoção de leucócitos (seja por filtração ou irradiação), o conhecimento cada vez mais completo dos grupos sanguíneos e o desenvolvimento de métodos de coleta e produção de hemocomponentes que melhoram sua padronização e qualidade, melhorou o arsenal terapêutico e aumentou de forma significativa a segurança dos produtos ofertados aos médicos e seus pacientes. No entanto, os riscos associados ao manuseio da transfusão, desde sua indicação, escolha do componente adequado à situação clínica do paciente, administração e monitoramento do procedimento transfusional, independem da tecnologia agregada e estão vinculadas principalmente à qualificação dos profissionais envolvidos nessas etapas da transfusão, em sua maioria, realizadas fora do serviço de hemoterapia. O reconhecimento dessa divergência tem motivado o desenvolvimento de estratégias que oportunizem o melhor conhecimento dos profissionais de saúde com relação à transfusão e suas particularidades para uma melhor utilização do arsenal de produtos de hemoterapia disponíveis, visando uma assistência melhor e mais segura ao paciente. Além disso, trata-se de um recurso terapêutico caro que não pode ser mal utilizado, gerando desperdício de recursos, principalmente no âmbito de serviços públicos de saúde integrantes do SUS. O Hemoce vem ao longo dos anos incorporando modernas tecnologias de produção de hemocomponentes com o intuito de disponibilizar para a população atendida por suas unidades componentes seguros e com características que venham de encontro às necessidades clínicas

3 FL 2 de 42 dos pacientes, dotando os serviços de saúde do estado de componentes diferenciados, produzidos pelo método de buffy-coat, ou redução da camada leucoplaquetária, utilização de filtro in line e irradiação celular, e unidades coletadas por aférese, possibilitando a exposição dos pacientes a um número restrito de doadores, fundamental no atendimento a situações específicas, como transplantes e tratamento quimioterápico. Dessa forma, o Hemoce vem, a partir de seu corpo clínico, disponibilizar para os profissionais de saúde das instituições de saúde atendidas pela Hemorrede pública do Ceará, esse rápido manual de orientações sobre as particularidades da transfusão de hemocomponentes, de forma a promover a segurança dos pacientes atendidos nessas instituições, proporcionando a melhoria do atendimento na área da hemoterapia e maior segurança a seus pacientes.

4 FL 3 de PRINCIPAIS HEMOCOMPONENTES E SUAS FORMAS DE OBTENÇÃO Os hemocomponentes são produzidos a partir de uma unidade de sangue total doada voluntariamente e obedecendo a normas sanitárias e técnicas emitidas pela ANVISA e pelo Ministério da Saúde. Todos os candidatos à doação de sangue passam pelas etapas de cadastramento, verificação do nível de hemoglobina, determinação do peso corporal e entrevista individual sigilosa com um profissional de saúde treinado. Os critérios utilizados nesta seleção levam em consideração requisitos e fatores que possam comprometer a segurança do doador ou aumentar o risco do paciente transfundido apresentar reações adversas, inclusive de contaminação com vírus e outros agentes transmissíveis pelo sangue. O sangue doado é então processado através de meios físicos de separação, congelamento e descongelamento, na unidade de hemoterapia e dá origem aos hemocomponentes. A forma mais comum para obtenção dos hemocomponentes é a coleta de sangue total com separação dos componentes do sangue a partir de etapas sucessivas de centrifugação, separação e congelamento (ver figura abaixo). Outra maneira é a coleta automatizada ou por aférese, em que o sangue é processado por equipamentos automatizados ligados ao doador com a retenção específica de células ou plasma e devolução ao doador dos demais componentes, o que permite melhor padronização do processo. Nos dois métodos o processamento é feito em sistema fechado, com anticoagulação desde a coleta. Cada hemocomponente é armazenado em temperatura ideal para sua preservação e apresenta tempo de validade específico. Suas características variam em função do tipo de componente e forma de obtenção (ver abaixo). O plasma assim produzido, por sua vez, pode ser encaminhado para a indústria a fim de que sejam produzidos concentrados de fatores de coagulação, a partir da separação e purificação de proteínas, dando origem aos hemoderivados. Por se tratarem de preparados celulares, os hemoderivados passam por processos de purificação e destruição de agentes infecciosos (nanofiltração, uso de solventes e detergentes, etc), o que os torna mais seguros do ponto de vista da transmissão de patógenos e desencadeamento de reações alérgicas associadas a proteínas inespecíficas.

5 FL 4 de 42 Hemocomponentes e Hemoderivados obtidos a partir do Sangue Total Hemocomponentes são obtidos a partir do sangue total por meio de processos físicos (centrifugação, congelamento) e produzidos um a um na própria unidade hemoterápica. Ex: Concentrado de Hemácias, Concentrado de Plaquetas, Plasma Fresco Congelado, Crioprecipitado. Hemoderivados são obtidos a partir do fracionamento do plasma por processos físico-químicos e produzidos em escala industrial. Mais seguro com relação à transmissão de vírus encapsulados, e desencadeamento de reações alérgicas e hemolíticas. Ex: Concentrado de Fator da coagulação (VII, IX, Complexo Protrombínico), Albumina humana, Imunoglobul Fonte: Brasil, 1998

6 FL 5 de 42 Principais hemocomponentes disponíveis e suas características Hemocomponente Formas de obtenção Características Centrifugação do Contém eritrócitos e sangue total (ST), pequena quantidade de Concentrado de removendo-se o plasma plasma. hemácias (CH) da massa eritrocitária Hematócrito + 70% da bolsa. Volume ml. Por unidade CP obtido de ST: Plaquetas > 5,5 X Centrifugação de uma Volume ml Concentrado de unidade de sangue total CP obtido por aférese: plaquetas (CP) ou por aférese de Plaquetas > 3,0 X doador único. Volume ml CP obtido do buffy-coat Plaquetas > 2,5 x Temperatura de armazenamento 2 C a 6 C. 20 C a 24 C, sob agitação constante Volume ml Plasma fresco congelado (PFC) Centrifugação do sangue total e congelado completamente em até 8 horas depois da coleta do sangue. Contém fatores de coagulação (V, VII e IX) e fibrinogênio Volume > 180mL 20 C negativos, sendo recomendado 30 C negativos ou mais frio. 18 C negativos para utilização exclusivamente terapêutica. Depletado de FVIII, fibrinogênio e multímeros de Plasma do qual foi alto peso molecular de Fator 18 C negativos para Plasma isento do retirado, em sistema de von Willebrand, embora utilização crioprecipitado (PIC) fechado, o contenha a metaloproteinase exclusivamente crioprecipitado. responsável por sua terapêutica. metabolização. Volume ml

7 FL 6 de 42 Hemocomponente Formas de obtenção Características Plasma separado a partir de 1 unidade de sangue total por centrifugação, entre 8h Apresenta redução variável e 24 horas após a Plasma de 24 horas de fatores V e VIII, em coleta, e congelado (P24) relação ao PFC. completamente, no Volume ml máximo em uma hora, atingindo temperaturas iguais ou inferiores a 30 C negativos. Glicoproteínas de alto peso molecular como de Fator Fração de plasma Crioprecipitado VIII, Fator VIII:vWF (fator von insolúvel em frio, obtida (CRIO) Willebrand), fibrinogênio, a partir do PFC. Fator XIII e fibronectina. Volume ml Temperatura de armazenamento 18 C negativos para utilização exclusivamente terapêutica. 20 C negativos ou mais frio. Modificado de Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília : Ministério da Saúde, 2008.

8 FL 7 de USO CLÍNICO DOS HEMOCOMPONENTES 3.1. PRINCÍPIOS A transfusão de sangue e hemocomponentes é usada para corrigir deficiências funcionais no transporte de oxigênio e hemostasia, a partir de perdas agudas ou crônicas de sangue e/ou alterações na produção de hemácias, plaquetas ou proteínas da coagulação sanguínea. Sua indicação deve ser feita a partir da avaliação clínica do paciente, buscando a identificação de sinais e sintomas que apontem para repercussões clínicas da deficiência que se deseja corrigir e não apenas o tratamento de alterações laboratoriais. A decisão deve ser, portanto, tomada de acordo com a necessidade individual de cada paciente, avaliando riscos e benefícios associados e evitando indicações imprecisas baseadas em critérios pouco claros, como melhorar a sensação de bem-estar do paciente ou acelerar a cicatrização de feridas cirúrgicas. Toda transfusão envolve riscos imediatos ou tardios e o conceito do uso racional dos hemocomponentes visa diminuir indicações imprecisas que expõem pacientes a riscos transfusionais desnecessários. A indicação e a prescrição da transfusão são exclusivas do médico e a liberação de um hemocomponente pelo serviço de hemoterapia só pode ser feita a partir de uma solicitação médica e prescrição adequadas, em local em que haja pelo menos um médico apto e disponível para manusear possíveis intercorrências. A indicação da transfusão pode ser objeto de análise do médico do serviço de hemoterapia. Ao indicar a transfusão o médico deve considerar os seguintes aspectos, de acordo com orientação da OMS: - A melhoria clínica que a transfusão trará para o paciente. - Se os benefícios da transfusão são maiores que os riscos associados a ela (reação transfusional hemolítica, transmissão de agentes infecciosos, alo-imunização, etc). - Se existem alternativas terapêuticas disponíveis (uso de eritropoetina, ferro oral, ácido fólico, concentrados de fatores da coagulação, recuperação intra-operatória de sangue, etc.). - Os indicadores clínicos e laboratoriais que justificam a necessidade da transfusão e podem ser utilizados como parâmetro de seguimento. - Avaliação do resultado obtido após cada transfusão, evitando indicações de várias unidades de hemocomponentes sem avaliação interposta e prescrevendo as unidades uma a uma.

9 FL 8 de CONSIDERAÇÕES GERAIS - A requisição do hemocomponente deve ser feita da forma mais completa possível, prescrita e assinada por médico e estar registrada no prontuário médico do paciente. São obrigatórios os dados de identificação do paciente (nome completo, registro hospitalar, leito, data de nascimento e nome da mãe), a justificativa da transfusão e o diagnóstico, o componente solicitado e recomendações especiais (desleucocitação, fenotipagem, etc.) e a identificação do médico (assinatura e carimbo com CRM). - Não existe contra-indicação absoluta à transfusão em pacientes com febre. É importante diminuir a febre antes da transfusão, porque seu surgimento pode ser um sinal de hemólise ou de outro tipo de reação transfusional. - É rara a necessidade de aquecer um produto hemoterápico antes da transfusão. Quando indicado, o aquecimento deve ser feito de forma controlada, com aquecedores dotados de termômetro e alarme sonoro, sob orientação e monitoramento de profissional responsável. - Nenhuma transfusão, especialmente de concentrado de hemácias, deve exceder o período de infusão de 4 horas. Quando este período for ultrapassado a transfusão deve ser interrompida e a unidade descartada. - Não deve ser adicionado nenhum fluido ou droga ao hemocomponente a ser transfundido. - Hemácias podem ser transfundidas em acesso venoso compartilhado, apenas, com cloreto de sódio 0,9% (SF). É desnecessário diluir o concentrado de hemácias antes da infusão, pois o hematócrito do concentrado de hemácias permite bom fluxo de infusão. Quando necessário, providenciar acessos mais calibrosos para aumentar a velocidade de infusão. - Todo hemocomponente deve ser transfundido com equipo com filtro de 170µm, capaz de reter coágulos e agregados. Fonte: Brasil, 2009

10 FL 9 de PROCEDIMENTO DE TRANSFUSÃO A transfusão, caracteristicamente, é realizada por profissionais médicos e de enfermagem que não estão ligados ao serviço de hemoterapia produtor e que disponibilizou o hemocomponente. Envolve etapas críticas para a segurança do paciente, principal objetivo da equipe multiprofissional responsável pelo paciente no ambiente hospitalar, como a identificação do paciente, coleta de amostra para realização de provas pré-transfusionais, preparação e instalação do hemocomponente e monitoramento do paciente durante o procedimento e após sua finalização. A segurança transfusional é um conceito amplo que extrapola o serviço de hemoterapia e se estende também ao serviço de saúde onde o procedimento é realizado. O hemocomponente produzido de acordo com as recomendações sanitárias é, sem dúvida, o primeiro passo para uma transfusão segura, mas as etapas relacionadas à solicitação, indicação, realização das provas pré-transfusionais, instalação e monitoramento da transfusão, mesmo após o término do procedimento, são fundamentais para garantir ao paciente uma transfusão segura e com o menor risco possível. Daí a importância de envolvimento do corpo clínico e de enfermagem do hospital ou ambulatório onde o paciente está recebendo a transfusão. Todos devem entender seu papel e estar preparados para executar os procedimentos que estão sob sua responsabilidade. A multidisciplinaridade da transfusão requer a articulação entre os diversos atores envolvidos no processo, através do funcionamento do Comitê Transfusional Intra-hospitalar, formado pelos principais setores do hospital envolvidos na transfusão e que tem por objetivo discutir a segurança do atendimento transfusional a seus pacientes. Esse comitê deve estabelecer as diretrizes para promoção da segurança na transfusão, definir protocolos intra-hospitalares e monitorar as ações de hemovigilância desenvolvidas no serviço. Apesar das particularidades de cada serviço hospitalar ou de setores diversos dentro de um mesmo hospital, existem recomendações que devem ser obrigatoriamente cumpridas antes, durante e depois de cada transfusão e, portanto, devem ser do conhecimento de todos que manuseiam o paciente transfundido, mesmo que não sejam responsáveis diretos pelo procedimento.

11 FL 10 de 42 Solicitação do hemocomponente para transfusão Por definição da legislação sanitária brasileira e determinação técnica do Ministério da Saúde, um serviço de Hemoterapia só está autorizado a liberar um hemocomponente para transfusão mediante solicitação por escrito, com assinatura legível do médico responsável e seu CRM. Na solicitação devem estar preenchidos de forma legível nome, prontuário, localização hospitalar, idade, sexo e peso do paciente, sua história transfusional, diagnóstico e justificativa da transfusão, o componente solicitado, volume e recomendações especiais que porventura se façam necessárias (filtração, irradiação, fenotipagem, aliquotagem ou lavagem). Nos serviços atendidos pelo Hemoce o formulário de Requisição de Transfusão (RT) utilizado é padronizado e fornecido pelo hemocentro, preenchido em três vias e com numeração de controle única. Modelo de requisição de transfusão utilizado pelo Hemoce em três vias

12 FL 11 de 42 Acesso venoso Veias periféricas puncionadas com agulhas e catéteres são suficientes para a infusão de hemocomponentes em situações normais. As agulhas e catéteres utilizados para transfusão devem ser calibrosas o bastante para permitir um fluxo apropriado, respeitando o tempo máximo de infusão (4 horas) sem causar lesão à veia e às células transfundidas e exclusivas para a infusão do hemocomponente. Em geral agulhas ou scalps 19G em adultos e 21G em crianças permitem um fluxo adequado para a infusão de hemocomponentes. Uso de equipos Para a infusão de hemocomponentes é obrigatória a utilização de equipos apropriados para a transfusão, que contêm filtros de µ (para microagregados e partículas), com dupla câmara flexível. O equipo deve ser trocado após a transfusão de cada unidade de CH ou em, no máximo, 4 horas. Velocidade de infusão A velocidade de infusão dos hemocomponentes depende do volume sanguíneo, estado cardíaco e condição hemodinâmica do paciente mas, de forma geral, a maioria das transfusões é completada em 2 horas. Os primeiros ml de CH devem ser infundidos lentamente (15 gotas/minuto). Os primeiros 10 minutos da infusão devem ser acompanhados pelo profissional de saúde responsável pelo procedimento, que deve permanecer ao lado do paciente durante esse intervalo de tempo para que se possa identificar o mais prontamente possível qualquer sinal ou sintoma de reação transfusional. O tempo máximo de infusão de cada componente deve ser respeitado e nenhuma unidade deve permanecer à temperatura ambiente por tempo superior a 4 horas, em virtude do risco de proliferação bacteriana. Caso a situação clínica do paciente não permita a infusão da unidade em um tempo máximo de 4 horas, deve-se entrar em contato com a AT para solicitar a aliquotagem desta unidade. O CH disponibilizado pelo Hemoce é preparado com solução aditiva (sag-manitol) e apresenta hematócrito entre 55% e 60%, o que raramente acarretará dificuldade de infusão por alta viscosidade. No entanto, caso isto venha a ocorrer, deve-se rever o acesso venoso, aumentar a altura da coluna em que está suspenso o hemocomponente, observar se o filtro do equipo está obstruído ou saturado e substituí-lo. Pressionar a bolsa manual ou mecanicamente (manguitos,

13 FL 12 de 42 mãos, etc) pode causar seu rompimento e/ou complicações associadas à hemólise das células que estão sendo transfundidas no paciente. Tempo para infusão dos hemocomponentes O tempo para infusão dos hemocomponentes deve ser respeitado para preservar suas características e deve considerar também a condição hemodinâmica do paciente, especialmente na infusão de PFC. Concentrado de Hemácias Concentrado de Plaquetas Plasma Fresco Congelado Crioprecipitado 2 horas (nunca ultrapassar 4 horas) 1 hora (correr aberto) 1 hora Correr aberto Uso de soluções concomitante à transfusão É regra geral não adicionar quaisquer medicamentos ou outras soluções ao hemocomponente. Além disso, a linha para infusão de hemocomponentes deve ser exclusiva para o hemocomponente transfundido. Fluidos hipotônicos, como solução de glicose a 5%, podem desencadear hemólise caso entrem em contato direto com o componente que está sendo transfundido. Além disso, fluidos que contém cálcio em sua formulação (Ringer-lactato, por exemplo) são totalmente incompatíveis com o sangue armazenado, podendo desencadear o processo de coagulação, com a formação de grumos e partículas durante a infusão. Manuseio de componentes congelados Os componentes que são armazenados congelados, devem ser descongelados na própria Agência Transfusional imediatamente antes da transfusão a 37 C em banho-maria exclusivo para este fim, envolvendo a bolsa em saco plástico apropriado com o local de entrada do equipo mantido fora da água. Após o descongelamento, transfundir o mais rapidamente possível. O CRIO deve ser usado em no máximo 6 horas após descongelado e deve ser mantido à temperatura ambiente. O PFC pode ser usado por até 24 horas após o descongelamento quando mantido a 4

14 FL 13 de º C. Em todas as situações é proibido o recongelamento (uma vez não utilizado o componente é desprezado). Instalação e acompanhamento da transfusão Antes de iniciar a transfusão de qualquer hemocomponente, o médico ou enfermeiro responsável pelo procedimento deve certificar-se de observar as seguintes recomendações: - Conferir ativamente a identificação do paciente através da pergunta: Como é o seu nome? - Observar etiqueta de transfusão afixada ao hemocomponente e o rótulo da bolsa, conferindo os dados de identificação do paciente e da bolsa e os resultados das provas pré-transfusionais. - Verificar e registrar no prontuário os sinais vitais do paciente - Iniciar a infusão com gotejamento lento (15 gotas por minuto) por 10 minutos. - Permanecer ao lado do paciente durante os primeiros 10 minutos de infusão. A identificação da bolsa de hemocomponente é feita pela AT antes de sua liberação e pode ser comprovada através da etiqueta de transfusão, que contém dados do paciente, da bolsa e os resultados dos testes pré-transfusionais e deve acompanhar a unidade durante todo o tempo da transfusão. A necessidade de monitoramento do paciente nos primeiros 10 minutos após o início da transfusão se deve ao fato das reações transfusionais mais graves, como a reação hemolítica aguda se manifestarem nos primeiros minutos de infusão. Após este tempo, a velocidade de infusão pode ser ajustada ao que está prescrito e o paciente deve ser observado periodicamente (a cada 30 minutos) para que se possa identificar sinais e sintomas de reação transfusional. Os sinais vitais devem ser verificados e registrados no prontuário pelo menos imediatamente antes da transfusão e após seu término. Uso de aquecedores e equipamentos de infusão O uso de sangue aquecido está geralmente restrito a pacientes adultos recebendo transfusões rápidas e múltiplas (velocidade de infusão maior que 100 ml/kg/hora), exsanguíneotransfusão em crianças ou transfusões em pediatria com velocidade de infusão maior que 15mL/Kg/hora e pacientes com aglutininas frias clinicamente significantes.

15 FL 14 de 42 Em qualquer situação, no entanto, o sangue não deve ser aquecido a temperaturas acima de 38 C pelo risco de desencadeamento de hemólise ou alterações em seus componentes. Quando necessário, o aquecimento deve ser feito utilizando equipamentos apropriados que permitam o aquecimento do equipo de infusão e não da bolsa de hemocomponente, com termômetro visível e alarme sonoro. O uso de práticas incorretas como imersão do hemocomponente em água ou soluções aquecidas e exposição a fontes de calor (fontes radiantes de calor, lâmpadas, microondas, etc) nunca deve ser feito. Com relação aos equipamentos de infusão, algumas bombas usadas para infusão parenteral de fluidos podem ser usadas para infusão de componentes sanguíneos. É preciso, no entanto, estar atento às recomendações do fabricante para a possibilidade desse uso. De forma geral, equipamentos de infusão por seringa ou mecanismo de ordenha estão associadas a hemólise e não devem ser utilizadas. Cuidados com o hemocomponente Antes de qualquer procedimento de transfusão o profissional médico ou de enfermagem responsável por sua realização deve: - Certificar-se da identificação do receptor perguntando diretamente ao paciente Como é seu nome?. Antes de iniciar a infusão conferir ainda pulseira de identificação, prontuário, rótulo da bolsa e etiqueta de transfusão afixada. Esclarecer completamente dúvidas ou discrepâncias na identificação do paciente, componente ou prescrição antes de iniciar a transfusão. - Medir sinais vitais e registrar no prontuário do paciente antes do início da infusão e após o seu término. Essa conduta é necessária para monitorar o surgimento de reações transfusionais e orientar condutas. - Conferir prescrição da transfusão e observar recomendações de condutas especiais a serem tomadas naquele paciente (pré-medicação, velocidade de infusão diferenciada, etc). - Utilizar equipos com filtros de 170 a 240 µm em todas as transfusões. O equipo deve ser mudado a cada hemocomponente infundido ou a cada quatro horas. Nesse caso fazer monitoramento rigoroso do tempo. - Examinar atentamente a unidade de hemocomponente que será transfundida. Unidades com sinais de vazamento, coágulos, bolhas, alterações de cor não podem ser utilizadas para transfusão e devem ser devolvidas para o serviço de hemoterapia para descarte.

16 MANUAL PARA USO RACIONAL DO SANGUE FL 15 de 42 Essas alterações podem estar relacionadas à contaminação bacteriana do conteúdo da bolsa. 4. USO CLÍNICO DO CONCENTRADO DE HEMÁCIAS (CH) O Concentrado de Hemácias (CH) é o componente obtido a partir da remoção do plasma sobrenadante de uma unidade de 450 ml de sangue total coletada em sistema fechado de bolsas plásticas, contendo 63 ml de solução anticoagulante (CPD - citrato, fosfato e dextrose). Pode ser utilizada também a adição de soluções preservadoras (SAG-manitol ou Adsol) que melhoram as condições de armazenamento das hemácias e aumentam o tempo previsto de armazenamento do componente. A coleta pode ser feita também em equipamentos automatizados, quando é possível coletar até duas unidades de um único doador, desde que os requisitos mínimos necessários de peso e hemoglobina sejam respeitados. Nesse caso o intervalo mínimo para uma nova doação é maior do que aquele recomendado para uma doação convencional. Preparações especiais Preparação Objetivo CH desleucocitado (filtrado) Remoção de leucócitos (> 99,9%) CH lavado* CH aliquotado CH irradiado Remoção de proteínas plasmáticas Redução de volume Inativação de linfócitos CH fenotipado Melhoria da compatibilidade para antígenos de grupos sanguíneos além do ABO e RhD * Quando realizado em sistema aberto reduz a validade do componente para 24 horas após o procedimento. Características Característica Especificação Volume Validade Temperatura de armazenamento Hematócrito Composição 250 ml CPDA1: 35 dias SAG-M ou ADSOL: 42 dias 1 o a 6 o C (em conservadora de hemácias específica e exclusiva) CPDA1: 70 a 80% SAG-M ou ADSOL: 55 a 65% Hemácias, plasma em pequeno volume, leucócitos e plaquetas em pequena quantidade.

17 FL 16 de 42 Indicações - A decisão de transfundir hemácias deve ser o resultado de uma cuidadosa avaliação do paciente, considerando parâmetros clínicos e laboratoriais e não apenas resultados de testes laboratoriais. - Seu benefício está relacionado à melhoria da capacidade de transporte de oxigênio para os tecidos e, principalmente, à prevenção de hipóxia tecidual e suas sequelas. - A principal indicação para transfusão de CH é melhorar a oxigenação tecidual em pacientes anêmicos. No entanto, estabelecer se existem limitações no transporte de oxigênio aos tecidos e o benefício real da transfusão é uma decisão complexa que não pode estar baseada apenas no nível de hemoglobina do paciente. - A concentração de hemoglobina não é o único fator a influenciar a oxigenação tecidual. Os mecanismos fisiológicos de compensação da anemia (alterações no débito cardíaco, viscosidade sanguínea, resistência vascular periférica e na curva de dissociação da hemoglobina) são eficazes em manter adequado o aporte de oxigênio aos tecidos quando o nível de hemoglobina diminui. - Não existem evidências de alterações na oferta tecidual de oxigênio, no consumo de oxigênio, alterações no lactato plasmático e alterações eletrocardiográficas com esforço em indivíduos saudáveis mesmo com hemoglobina <5 g/dl. - A dosagem de hemoglobina não reflete diretamente a situação de oxigenação tecidual e não pode ser considerada como um indicador isolado da necessidade transfusional do paciente. - Indicações imprecisas como melhoria da sensação de bem-estar ou promoção da cicatrização de feridas cirúrgicas e expansão do volume intravascular devem ser evitadas. Pacientes com anemia normovolêmica O benefício da transfusão é mais difícil de ser estabelecido e a transfusão é menos comumente indicada em pacientes cronicamente anêmicos, condição frequentemente relacionada a deficiências nutricionais ou condições que aceleram a destruição das hemácias, diminuindo sua meia-vida ou interferem em sua produção. Nesses casos, os mecanismos compensatórios atuam de forma eficaz reduzindo o impacto da diminuição do nível de hemoglobina na oxigenação dos tecidos e a principal abordagem a ser considerada é definir a etiologia do quadro para

18 FL 17 de 42 determinação da abordagem terapêutica mais adequada, como reposição de elementos imprescindíveis à eritropoese (ferro, B12, ácido fólico), por exemplo. Transfusão e nível de hemoglobina Vários estudos demonstram que a hemoglobina acima de 9 g/dl é bem tolerada e raramente acarreta repercussões clínicas, não havendo necessidade de correção transfusional acima desses níveis. Mesmo em pacientes críticos não existem evidências que corroborem a indicação de transfusão de hemácias com hemoglobina acima de 9 g/dl e o gatilho transfusional de 7g/dL é considerado adequado, com o objetivo de manter a concentração de hemoglobina entre 7 e 9 g/dl. Por essa razão, a transfusão está contra-indicada quando o nível de hemoglobina atual e estimativas futuras está acima de 9 g/dl. Níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dl podem estar associados a sinais e sintomas relacionados à diminuição de oxigenação tecidual e a transfusão é considerada adequada na maioria das situações. Em pacientes estáveis, a infusão de uma unidade de CH pode ser feita antes de uma nova avaliação clínica e nova medida do nível de hemoglobina para definir a necessidade de mais uma transfusão. Em pacientes com limitações potenciais à compensação da anemia (infarto agudo do miocárdio há menos de três meses e angina instável), um nível mais alto de hemoglobina (8 g/dl) parece ser adequado para o início das transfusões. Convém salientar que em algumas situações clínicas, com o paciente estável e com alternativas terapêuticas viáveis (deficiência de ferro, megaloblastose, etc), a transfusão pode ser evitada a partir do tratamento correto da etiologia da anemia. A estratégia transfusional para níveis de hemoglobina entre 7g/dL e 9g/dL deve ser definida pelas manifestações clínicas apresentadas pelo paciente bem como pelas intervenções cirúrgicas programadas, ou seja, as perdas sanguíneas que o paciente terá. Considerar que doenças cardíacas e pneumopatias graves (infarto há menos de três meses e angina instável, por exemplo) podem reduzir a capacidade de adaptação do paciente ao estado de anemia e, nessas situações, pode-se optar por uma conduta transfusional menos restritiva. A indicação de transfusão deve considerar os sinais e sintomas associados à anemia apresentados pelo paciente, buscando valorizar principalmente sinais objetivos de sobrecarga cardiocirculatória (dispneia aos mínimos esforços, por exemplo) em detrimento de sintomas vagos como cansaço e astenia. Portanto, não existem níveis absolutos de hemoglobina e hematócrito para indicação de transfusão de hemácias. Em todos os casos o paciente deve ser cuidadosamente avaliado e a

19 FL 18 de 42 conduta transfusional definida de acordo com sua condição clínica, etiologia da anemia e possibilidades terapêuticas disponíveis. É importante ressaltar que pacientes com anemia crônica são normo ou hipervolêmicos e podem apresentar sobrecarga cardíaca a partir de uma rápida reposição transfusional. Por isso, devemse evitar transfusões de grandes volumes e/ou muito rápidas nesses pacientes, sendo a transfusão bolsa a bolsa com avaliação entre cada novo procedimento a conduta mais segura. O objetivo da transfusão é o de tirar o paciente dos níveis críticos de hemoglobina (acima de 7 ou 8 g/dl) e não o de corrigir totalmente a anemia ou chegar a 10 g/dl. Radioterapia ou quimioterapia Pacientes com neoplasias em esquema de radioterapia e/ou quimioterapia estão sujeitos aos mesmos gatilhos de outros doentes. Apesar da teoria de que poderia haver melhor resposta ao tratamento com a correção da anemia, trabalhos recentes não evidenciam essa correlação. Diversos estudos têm apontado piora do prognóstico, com recorrência local da neoplasia e maior incidência de metástases nos pacientes transfundidos. Aceita-se, portanto, um valor de 8g/dL como adequado para indicação da transfusão. Pacientes com anemia hipovolêmica secundária a grandes hemorragias Nas situações de perda aguda de sangue a hipovolemia é o problema mais crítico apresentado pelo paciente. Nesses casos, em virtude da perda de sangue total e alterações da resistência vascular periférica, os níveis de hemoglobina e hematócrito não podem ser considerados como medida fiel da perda de massa eritrocitária e os sinais e sintomas apresentados são os principais parâmetros que devem ser considerados para indicar a transfusão, associados à estimativa da perda sanguínea atual e futura apresentada pelo paciente, ou seja, a possibilidade de rápida estabilização de seu quadro clínico e de correção completa do sangramento. Entre os parâmetros que devem ser avaliados e utilizados para definir a necessidade transfusional no paciente com hemorragia estão alterações da pressão arterial, frequência cardíaca e perfusão tecidual, além de sinais de hipóxia renal (oligúria ou anúria) e cerebral (confusão mental, letargia e coma). A apresentação clínica varia de acordo com o volume de sangue perdido e gravidade do choque, classificado de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente correlacionados com o volume de sangue perdido.

20 FL 19 de 42 Classificação do choque de acordo com a perda sanguínea Perda sanguínea Frequência Classe (% volemia) cardíaca Normal ou I <15 aumentada Perfusão tecidual II Aumentada Diminuída Pressão arterial Outros sinais Normal Normal Normal ou diminuída III Aumentada Diminuída Diminuída IV >40 Aumentada Diminuída Diminuída Ansiedade Oligúria Confusão Letargia Coma Fonte: American College of Surgeons, 1993 De acordo com essa classificação do choque e da perda sanguínea a conduta transfusional pode ser definida como: - Raramente necessária, em situações com perdas menores que 30% da volemia - (Classes I e II), - A considerar, nas perdas entre 30% e 40% (Classe III), - Frequentemente necessária, nas perdas acima de 40% (Classe IV). Dose e modo de administração - Transfundir 4 ml/kg (CH com solução aditiva) de peso corporal geralmente permite obter a elevação do hematócrito do paciente em 3% e da hemoglobina em 1g/dL. - Avaliar a resposta clínica antes de indicar uma nova transfusão. O objetivo da transfusão nunca deve estar associado à correção total da anemia, mas a elevação da hemoglobina acima dos níveis considerados críticos, ou seja, entre 7 e 9 g/dl. - Manter, obrigatoriamente, infusão lenta (15 gotas por minuto) nos primeiros 10 minutos de infusão. Observar o paciente durante esses 10 minutos iniciais e pelo menos a cada 30 minuto até o final da transfusão. - O tempo de infusão de cada unidade de CH deve ser de 60 a 120 minutos. Em nenhuma situação deve ser excedido o tempo máximo de infusão de 4 horas para cada unidade de concentrado de hemácias. - Utilizar, obrigatoriamente, equipos de transfusão com câmara dupla e filtro padrão para microagregados (170µ). - Evitar transfusões eletivas à noite.

TÉCNICA EM LABORATÓRIO/HEMOTERAPIA

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