UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Terapia Ocupacional

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1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Terapia Ocupacional Maria Cláudia Defendi Augusto Sandra Regina Sarmento Beccari A UTILIZAÇÃO DA RECREAÇÃO AQUÁTICA, PELA TERAPIA OCUPACIONAL, NA ESTIMULAÇÃO DE PADRÕES DE COMPORTAMENTOS NORMAIS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE SÍNDROME DE ASPERGER DE 03 E 06 ANOS. LINS - SP 2007

2 2 MARIA CLÁUDIA DEFENDI AUGUSTO SANDRA REGINA SARMENTO BECCARI A UTILIZAÇÃO DA RECREAÇÃO AQUÁTICA, PELA TERAPIA OCUPACIONAL, NA ESTIMULAÇÃO DE PADRÕES DE COMPORTAMENTOS NORMAIS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE SÍNDROME DE ASPERGER DE 03 E 06 ANOS. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, curso de Terapia Ocupacional sob orientação do Profª M.Sc. Rosana Maria Silvestre Garcia de Oliveira e orientação técnica da Profª Esp. Jovira Maria Sarraceni. LINS 2007 SP

3 3 MARIA CLÁUDIA DEFENDI AUGUSTO SANDRA REGINA SARMENTO BECCARI A UTILIZAÇÃO DA RECREAÇÃO AQUÁTICA, PELA TERAPIA OCUPACIONAL, NA ESTIMULAÇÃO DE PADRÕES DE COMPORTAMENTOS NORMAIS EM CRIANÇAS PORTADORAS DE SÍNDROME DE ASPERGER DE 03 E 06 ANOS Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, para obtenção do título de Bacharel em Terapia Ocupacional. Aprovada em / / Banca Examinadora: Profª Orientadora: Rosana Maria Silvestre Garcia de Oliveira Titulação: Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade de Marília. Assinatura: 1º Prof(a): Titulação: Assinatura: 2º Prof(a): Titulação: Assinatura:

4 4 DEDICATÓRIAS AOS MEUS MARAVILHOSOS PAIS RICARDO (IN MEMORIAN) E DULCE Dedico mais essa conquista a vocês, que sempre me apoiaram em todos os projetos de minha vida e sem o seu apoio nada seria possível. Vocês me ensinaram a amar, respeitar as diferenças, ter caráter e ética, ser sincera e acima de tudo lutar por aquilo que acredito. Agradeço a Deus por compartilhar essa vida com vocês, pessoas tão iluminadas, íntegras e honestas. Conseguimos. AMO VOCÊS SANDRA AOS MEUS FILHOS JAQUELINE, JEFERSON E TÁTHILA Luzes de minha vida, razão de minha existência, que sempre compartilharam das minhas alegrias e tristezas, que acreditaram em meu potencial em todos os momentos e, que tanto me apoiaram, sendo compreensivos e pacientes nos momentos difíceis, dedico essa vitória a vocês. AMO VOCÊS SANDRA

5 5 DEDICATÓRIAS AOS MEUS AMADOS PAIS: ANTONIO E ROSA Dedico a vocês essa conquista, que são a verdadeira razão do meu viver, e da minha vontade de crescer, que me apoiaram, me incentivaram, confiaram e acreditaram em mim, pela paciência, pela dedicação, por serem compreensivos, e por todo amor que me proporcionam sempre, nos momentos tristes e felizes. Essa conquista, não é só minha, é nossa! OBRIGADO POR EXISTIREM NA MINHA VIDA... EU AMOS VOCÊS DEMAIS. MARIA CLÁUDIA AOS MEUS IRMAOS: JUNIOR E ADRIANO. NINHO, você foi extremamente importante nessa conquista, por todo apoio, pelas palavras que não me deixou desistir quando pensei que não consegueria mais, muito obrigado. DRÍ, obrigado pela força, pelo carinho e por estar sempre perto, mesmo estando tão longe. Obrigado pela amizade tão maravilhosa e sincera. EU AMO VOCÊS! MARIA CLÁUDIA AOS MEUS TIOS: CIDA E ZÉ ANTONIO. Obrigado pelo incentivo, por acreditarem em mim, agradeço todo esforço para essa conquista acontecer, pela participação, pela união, carinho e amizade tão presente em nossas vidas. MUITO OBRIGADO, VOCÊS SÃO ESPECIAIS. MARIA CLÁUDIA AO MEU NOIVO JUNIOR. Meu companheiro, meu amigo, sempre participando das minhas conquistas, dedico a você meu amor, por toda paciência, pelo apoio, por acreditar em mim. Obrigado pelo amor que me doa todos os dias, por ser tão maravilhoso e essencial na minha vida. EU TE AMO BÊBE, VOCÊ É MINHA VIDA! MARIA CLÁUDIA

6 6 AGRADECIMENTOS A DEUS Agradeço pelo dom da vida, pela minha saúde, minha família, meus amigos e pela oportunidade de concluir, com êxito, esse trabalho. Á AMIGA MARIA CLÁUDIA Agradeço por sua paciência e persistência durante a nossa jornada. Tivemos dias difíceis, porém vencemos. Somos Terapeutas Ocupacionais. Seu bom humor me contagiou. Obrigada. SANDRA À AMIGA KARINA Por tantas vezes você me escutou com paciência, carinho e atenção, participando, efetivamente, dessa conquista Agradeço sua amizade sincera em todos os momentos. Você é muito especial. SANDRA Á AMIGA HILDA Que esteve presente nos momentos felizes e tristes, apoiando e aconselhando sempre. Muito obrigada. SANDRA

7 7 AGRADECIMENTOS A DEUS Agradeço a DEUS, pela vida, pela saúde e por me tornar capaz. Agradeço pela minha família, que são meu alicerce, pelas pessoas que presentes em minha vida, tão especiais e importantes. E por me abençoar me dando mais essa conquista. A AMIGA SANDRA. Agradeço pela paciência, pela amizade, pelos momentos felizes que passamos, muito obrigado, por tanto conhecimento que me passou, pelos conselhos e carinho. ADORO VOCÊ! MARIA CLÁUDIA A AMIGA CLÉO. Você é sem duvida, inesquecível, amiga muito obrigada pela amizade, pela alegria contagiante, pelo companheirismo, pela sinceridade. EU TE ADORO! MARIA CLÁUDIA AOS AMIGOS: PATI E JOÃO. Sempre presentes, sempre companheiros para o que der e vier, obrigado pelo apoio e pela amizade sincera. MARIA CLÁUDIA

8 8 AGRADECIMENTOS Á NOSSA ORIENTADORA ROSANA Pela sua dedicação e empenho para transmitir seus conhecimentos e experiências, sempre com paciência e carinho. Agradecemos por confiar em nosso potencial. Muito obrigada. MARIA CLÁUDIA E SANDRA À JOVIRA Agradecemos por sua assistência e orientações, assim com pela compreensão em tantos momentos difíceis, tornando possível a realização desse trabalho. MARIA CLÁUDIA E SANDRA ÀS CRIANÇAS KAUAN E GABRIEL Pela participação e empenho, absolutamente imprescindíveis para a realização desse trabalho. Sucesso. MARIA CLÁUDIA E SANDRA

9 9 RESUMO A Síndrome de Asperger caracteriza-se por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas, um repertório de interesse e atividade restrito, estereotipado e repetitivo que se manifesta antes dos três anos de idade com funcionamento anormal nas áreas de interação social, comunicação e comportamento. Apresenta os seguintes sintomas: inteligência próxima do normal, desenvolvimento de padrões gramaticais elaborados precocemente com superficialidade e tendência ao pedantismo, problemas de compreensão e comunicação não-verbal ligada a gestos e expressão facial, déficit no contato social, comportamentos inadequados e rotinas estereotipadas. A maioria dessas crianças tem grande afinidade e prazer no contato com a água. Dessa forma, foi realizada uma pesquisa, enfocando dois casos diagnosticados, no Centro de Reabilitação Dom Bosco Clínica de Terapia Ocupacional, utilizando-se a piscina da Clínica de Fisioterapia para recreação aquática, com a proposta de organização dos comportamentos dessas crianças através do brincar, já que essa atividade é inerente às crianças e proporcionam seu desenvolvimento de forma global. Após a intervenção, constatou-se melhora em uma das crianças no contato visual, interação social, comportamentos estereotipados, interação com os objetos e pessoas, diminuição da hiperatividade e participação nas brincadeiras, sendo que na outra notou-se melhora no contato visual, hiperatividade, comportamentos estereotipados, nas interações sociais e no comportamento lúdico, o que denota a importância de estender-se a pesquisa. Ressalta-se a importância da participação da família em seguir as orientações passadas, já que a criança passa muito mais tempo com eles, bem como a intervenção interdisciplinar para otimizar o tratamento. Palavras-chave: Recreação Aquática. Síndrome de Asperger. Terapia Ocupacional.

10 10 ABSTRACT The Syndrome of Asperger is characterized for qualitative alterations of the reciprocal social interactions, a repertoire of restricted, stereotyped and repetitive interest and activities that if manifest before the three years of age with abnormal functioning in the areas of social interaction, communication and behavior. They present the following symptoms: intelligence next to the normal one, development of grammatical standards elaborated precociously with superficiality and trend to the pedant s, problems of understanding and on notverbal communication the gestures and face expression, inadequate deficit in the social contact, behaviors and estereotipadas routines, etc. The majority of these children has great affinity and pleasure in the contact with the water. Of this form a research was carried through, focusing two diagnosised cases, in the center of Whitewashing Dom Bosco - Clinical of occupational therapy, using it swimming pool of the Clinic of Physiotherapies, for aquatic recreation, with the proposal of organization of the behaviors of these children through playing, since this activity is inherent to the children and provides its development of global form. After the intervention evidenced improvement, in one of the children, in the visual contact, social interaction, stereotyped behaviors, interaction with objects and people, being that in the other little alteration in the visual contact was noticed, hiperatividade, stereotyped behaviors, what the importance is denoted to extend research to it. Importance of the participation of the family is standed out it, as well as the intervention to interdisciplinary to optimize the treatment. Keywords: Aquatic recreation. Syndrome of Asperger. Occupational Therapy.

11 11 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Atividade com bola Figura 2: Atividade com bola Figura 3: Atividade com bola Figura 4: Atividade com bola Figura 5: Atividade com bóia Figura 6: Atividade com bóia Figura 7: Atividade com bóia Figura 8: Atividade com bóia Figura 9: Atividade com bola Figura 10: Atividade com bóia Figura 11: Interação com estagiária Figura 12: Interação com estagiária LISTA DE QUADROS Quadro 1: Sugestões de como conduzir melhor as crianças com Síndrome de Asperger Quadro 2: Avaliação Quadro 3: Trabalho realizado Quadro 4: Reavaliação Quadro 5: Avaliação Quadro 6:Trabalho realizado Quadro 7: Reavaliação LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A.I.: Autismo Infantil CID-10: Classificação Internacional de Doenças DSM-III-R: Manual de Diagnóstico e Estatística das Doenças Mentais da Associação de Psiquiatria Americana

12 12 DSM-IV: Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais da Associação de Psiquiatria Americana Q.I: Quociente Intelectual. S.A.: Síndrome de Asperger

13 13 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPITULO I SÍNDROME DE ASPERGER CONCEITUAÇÃO Histórico Epidemiologia Quadro clínico Características comportamentais Distúrbios da comunicação e linguagem Distúrbios em relação a objetos Distúrbios do relacionamento interpessoal Distúrbios da modulação sensorial Processo de vinculação na Síndrome de Asperger O portador da Síndrome de Asperger no ambiente aquático Diagnóstico diferencial Prognóstico Tratamento Farmacoterapia CAPITULO II ENFATIZANDO O TRATAMENTO COM PORTADORES DA SÍNDROME DE ASPERGER PADRÕES DE COMPORTAMENTO NORMAIS DE CRIANÇAS DE 03 A 06 ANOS A recreação e o brincar A aplicabilidade da recreação aquática Vínculo e relação terapêutica Abordagem terapêutica: equipe interdisciplinar... 44

14 14 CAPITULO III A PESQUISA INTRODUÇÃO Caracterização do Centro de Reabilitação Dom Bosco de Lins, no Setor de Terapia Ocupacional Método Técnicas Dois casos em destaque Caso Anamnese Avaliação O trabalho realizado: aplicabilidade da recreação aquática bola, espaguete, Flocs e bóias Reavaliação Resultados Caso Anamnese Avaliação O trabalho realizado: aplicabilidade da recreação aquática bola, espaguete, Flocs e bóias Reavaliação Resultados Tratamento de Terapia Ocupacional A opinião de profissionais sobre o assunto A palavra da Psicóloga A palavra da Terapeuta Ocupacional A palavra da Fonoaudióloga A palavra do Neurologista A palavra do Psiquiatra A palavra do Educador Físico A palavra da Fisioterapeuta A palavra dos Pais Discussão Parecer final sobre o caso... 66

15 15 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 91

16 16 INTRODUÇÃO O tema abordado refere-se a um Transtorno Invasivo ou Global do Desenvolvimento, a Síndrome de Asperger, que se caracteriza por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas, um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo que se manifesta antes dos três anos de idade, com funcionamento anormal nas áreas de interação social, comunicação e comportamento que afetam o desenvolvimento global atingindo o individuo até a fase adulta. A pesquisa parte da seguinte questão: pode a recreação aquática através da intervenção da Terapia Ocupacional facilitar comportamentos normais em duas crianças portadoras de Síndrome de Asperger de três e seis anos de idade? O presente trabalho tem como objetivo demonstrar que pode favorecer comportamentos normais e adequados, estimulando o brincar, favorecendo contato visual, estabelecendo relação terapêutica, estimulando a consciência corporal e sociabilização, já que é brincando que a criança promove seu desenvolvimento de forma global. Para ilustrar a pesquisa, foram realizados dois estudos de caso, no período de maio a agosto de 2007, no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco Setor de Terapia Ocupacional, na piscina localizada na Clínica de Fisioterapia, com duas crianças de três e seis anos de idade diagnosticadas com Síndrome de Aperger. O trabalho foi organizado em três capítulos: Capítulo I Apresenta literatura pertinente à Síndrome de Asperger. Capítulo II Enfatiza o tratamento de portadores da Síndrome de Asperger. Capítulo III Descreve a pesquisa, seus resultados, discussão, opinião dos profissionais, depoimentos dos pais e a conclusão da pesquisa. Finalizando, seguem-se a proposta de intervenção e considerações finais.

17 17 CAPÍTULO I SÍNDROME DE ASPERGER 1 CONCEITUAÇÃO A Síndrome de Asperger (S.A) é parte de um conjunto de condições classificadas como transtornos globais do desenvolvimento. Defini-se Transtornos Globais ou Transtorno Invasivo do Desenvolvimento como: Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterização global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões. (CID-10, 2003, p. 367) Um Transtorno Global do Desenvolvimento, definido pela presença de desenvolvimento anormal e/ou comprometimento que se manifesta antes da idade de 3 anos e pelo tipo característico de funcionamento anormal em todas as três áreas: de interação social, comunicação e comportamento restrito e repetitivo. O transtorno ocorre três a quatro vezes mais no sexo masculino que no feminino. A Síndrome de Asperger é um transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As anomalias persistem frequentemente na adolescência e idade adulta (CID-10, 2003, p. 369) Esse Transtorno afeta o desenvolvimento do indivíduo desde a infância até a fase adulta, causando prejuízos na área social, de comunicação e comportamento. As características essenciais do Transtorno de Asperger são um prejuízo severo e persistente na interação social e o desenvolvimento de padrões

18 18 restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades. A perturbação deve causar prejuízo clinicamente significativo nas áreas social, ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento. Contrastando com o Transtorno Autista, não existem atrasos clinicamente significativos na linguagem, nem no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo e curiosidade acerca do ambiente na infância. O diagnóstico não é dado se são satisfeitos critérios para qualquer outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento específico ou para Esquizofrenia. (DSM-IV, 1994) Alguns autores, atualmente, acreditam que a S.A. não pertence ao mesmo grupo de Transtornos Autistas, sugerindo que se faça uma nova classificação da síndrome; porém ainda não há consenso quanto a isso. A Síndrome de Asperger, assim como outros quadros autísticos, é um transtorno evolutivo raro, caracterizado por um severo déficit no contato social, que surge desde a infância persistindo até a idade adulta. É uma condição ainda pouco conhecida e de difícil diagnóstico, pois essa terminologia tem sido empregada em diferentes situações: como sinonímia de autismo atípico ou residual (que seria um autismo de bom prognóstico ou um autismo de alto funcionamento), como outras formas de transtorno invasivo do desenvolvimento ou mesmo como um transtorno independente do autismo. (FERREIRA et al, 2002, p. 109) Atualmente existe uma preocupação em localizar os limites entre autismo, Síndrome de Asperger e outras síndromes, e também se o autismo e a Síndrome de Asperger são sempre manifestações de transtornos do espectro do autismo. Seu curso de desenvolvimento precoce está marcado por uma falta de qualquer retardo clinicamente significativo na linguagem falada ou na percepção da linguagem, no desenvolvimento cognitivo, nas habilidades de auto-cuidado e na curiosidade sobre o ambiente. A Síndrome de Asperger é um transtorno de múltiplas funções do psiquismo com afetação principal na área do relacionamento interpessoal e no da comunicação, embora a fala seja relativamente normal. Há ainda interesses e habilidades específicas, o pedantismo, o comportamento estereotipado e repetitivo e distúrbios motores. A Síndrome de Asperger (S.A.) é uma das entidades categorizadas pela CID-10 no grupo dos Transtornos Invasivos, ou Globais, do Desenvolvimento F84 e que todas elas iniciam invariavelmente na infância e com comprometimento no desenvolvimento além de serem fortemente relacionadas à maturação do sistema nervoso central.

19 19 Pode-se dizer também que desse grupo (Autismo Infantil, Autismo Atípico, a Síndrome de Rett e outros menos relevantes) a S.A. é o transtorno menos grave do continuum autístico. (CAMARGOS et al, 2005, p. 25) Seu curso de desenvolvimento precoce está marcado por uma falta de qualquer retardo clinicamente significativo na linguagem falada ou na percepção da linguagem, no desenvolvimento cognitivo, nas habilidades de autocuidado e na curiosidade sobre o ambiente. 1.1 Histórico Em 1944 Hans Asperger publicou sua tese de pós-graduação denominada Psicopatia Autística na Infância, na qual descreve o quadro de um grupo de crianças portadoras de certos desvios comportamentais, além de demonstrar um profundo interesse por elas próprias. Ele acreditava que essa desordem era determinada por fatores genéticos. Durante a Segunda Guerra Mundial, Hans Asperger serviu como oficial-médico na Croácia ( ). Após a Guerra, retornou a Viena para dar continuidade ao seu trabalho, onde publicou vários artigos, nos quais comparou as desordens que já vinha descrevendo com aquelas descritas e denominadas por Leo Kanner de Autismo Infantil precoce. Nesses artigos, pontuou não somente as características que ambas as desordens tinham em comum, mas também as diferenças na estrutura da personalidade e nas habilidades cognitivas. Relatou crianças com uma alteração fundamental na integração social, observadas por meio de seus comportamentos e modos de expressão, como a singularidade do olhar, a mímica facial pobre, a utilização da linguagem anormal e pouco natural, a invenção de palavras, a impulsividade não controlada, dificuldade em aprender o que os adultos ensinam, os centros de interesse pontuais, e a capacidade freqüentemente presente para a lógica abstrata. Outro personagem importante na história do AI foi outro austríaco, o Dr. Hans Asperger ( ). Formado em Medicina, em Viena, optou desde cedo na carreira pela pediatria e cuidou, especialmente, de crianças com problemas psiquiátricos. Pertenceu a um grupo

20 20 pioneiro na introdução da Escola nas Instituições para crianças com problemas comportamentais severos. Sua tese de doutorado, intitulada Psicopatia Austística, foi apresentada em 1943 e publicada em 1944, e era um estudo sobre crianças que apresentavam características clínicas muito similares às descritas por Kanner. (SCHWARTZMAN, 2003, p. 7) O trabalho de Asperger, publicado originalmente em alemão, tornou-se amplamente conhecido no mundo anglófono somente em 1981, quando Lorna Wing publicou uma série de casos apresentando sintomas similares. A S.A. não recebeu um reconhecimento oficial antes da publicação da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e do Manual de Diagnóstico e Estatística de Desordens Mentais (DSM-IV), ainda que tenha sido relatada pela primeira vez na literatura da Alemanha em Dada a reduzida validação empírica dos critérios da CID-10 e do DSM-IV, a definição da condição provavelmente irá mudar à medida que novos próximo. estudos surjam no futuro 1.2 Epidemiologia Os melhores estudos que têm sido conduzidos até agora sugerem que S.A. é consideravelmente mais comum que o Autismo clássico. Enquanto que o Autismo tem tradicionalmente sido encontrado à taxa de 4 a cada crianças, estima-se que a Síndrome de Asperger esteja na faixa de 20 a 25 por , isto significa que para cada caso de Autismo, as escolas devem esperar encontrar diversas crianças com o quadro de S.A. (BAWER apud TEIXEIRA, 2007, p. 3) Devido a falta de definições diagnósticas, até recentemente, não é surpreendente que a prevalência da condição seja desconhecida, ainda que tenha sido relatado um índice de prevalência de 2 a 4 em habitantes. Há poucas dúvidas de que a condição seja mais prevalente entre homens do que em mulheres, com um índice relatado de 9 para 1. Nos últimos anos, tem havido uma proliferação de associações de apoio familiar, organizadas em torno do conceito de S.A. e há indicações de que esse diagnóstico está sendo feito pelos clínicos de forma muito mais freqüente do que há poucos anos. Existem também indicações de que a S.A. esteja funcionando atualmente como um diagnóstico residual dado a crianças com nível de inteligência normal e com um grau de comprometimento de habilidades sociais que não preenchem os

21 21 critérios de autismo. Possivelmente, o uso mais comum do termo S.A. é como um sinônimo ou uma substituição para autismo em indivíduos com Quoficientes Intelectuais (QI) normais ou superiores. Para DSM-IV (1994) as informações sobre a prevalência do Transtorno de Asperger são limitadas, mas ele parece ser mais comum no sexo masculino. 1.3 Quadro clínico A S.A. caracteriza-se pela seguinte sintomatologia: Inteligência normal ou próxima da normal; desenvolvimento de habilidades especiais, com interesses circunscritos que podem permanecer durante anos excluindo a participação em outras atividades e manifestando-se de forma repetitiva e estereotipada; primeiros sintomas observados ao redor do terceiro ano de idade; desenvolvimento de padrões gramaticais elaborados precocemente, porém com superficialidade e forte tendência ao pedantismo, e alterações de prosódia, bem como problemas de compreensão e de comunicação não verbal, ligada a gestos e expressão facial; déficit importante no contato social, bem como comportamentos inadequados e rotinas estereotipadas e de difícil alteração. (BOWMAN apud SCHWARTZMAN, 1995, p. 130) Crianças com S.A., podem ou não procurar uma interação social, mas têm sempre dificuldades em interpretar e aprender as capacidades da interação social e emocional com os outros. As características clínicas da S.A. incluem, pelo menos, duas das seguintes indicações de comprometimento social qualitativo: gestos comunicativos não-verbais acentuadamente anormais, fracasso para desenvolver relacionamentos com seus pares, falta de reciprocidade social e emocional, e capacidade prejudicada para expressar prazer pela felicidade de outras pessoas. Interesses restritos e padrões limitados de comportamento estão sempre presentes. De acordo com o DSM-IV, o paciente não apresenta atraso da linguagem, atraso cognitivo clinicamente significativo ou prejuízo adaptativo. (KAPLAN et al, 1997, p. 987) Apesar de poderem ter um extremo comando da linguagem e vocabulário elaborado, estão incapacitadas de usá-los em contexto social. No que se refere ao desenvolvimento da linguagem na S.A., há controvérsias quanto à existência de um desenvolvimento normal ou de um

22 22 pequeno atraso no aparecimento da linguagem verbal. Na maioria dos casos, crianças com S.A. falam antes dos três anos de idade, havendo, além disso, bom desenvolvimento dos aspectos formais da linguagem e a presença da chamada fala pedante, desde o início de suas manifestações verbais. A fala pedante pode ser descrita como o uso de palavras difíceis ou pouco usuais para a idade cronológica e a construção de frases rebuscadas, o que provoca um tom falso e pouco espontâneo. Porém, Asperger (1944) ressalta que a compreensão como um todo, inclusive a do próprio vocabulário, pode estar comprometida, já que há a tendência desses pacientes em entenderem o que lhes é dito de forma literal, não conseguindo abstrair o conteúdo metafórico ou de duplo sentido das expressões. Postulou que crianças com S.A. têm incapacidade para interagir emocionalmente com os outros, portanto a criança não recebe as experiências sociais necessárias para desenvolver as estruturas cognitivas para a compreensão. (HOSBON apud TEIXEIRA) Para Facion (2002), o Transtorno de Asperger apresenta muitas semelhanças com o Autismo, tais como prejuízos na interação social, dificuldades no uso da linguagem para fins expressivos, isolamento e prejuízos na comunicação não-verbal. 1.4 Características comportamentais Segundo Asperger (apud FERREIRA et al, 2002), crianças com essa síndrome apresentam uma entonação bizarra, falam mais como adultos do que como crianças. Apresentam falta de contato olho-olho, alterações de gestos, postura e qualidade vocal, falta de humor, pedantismo. A dificuldade não é somente em relacionar-se com outras pessoas, mas também em lidar com objetos. O autor relatou a presença de obsessões por meio da descrição de coleções de objetos. Estimou excessivamente as habilidades intelectuais, apesar de ter reconhecido a presença de déficits atentivos e distúrbios de aprendizagem em crianças com bom nível intelectual. A característica mais flagrante era a falta de integração no grupo social, mas em outros casos, essa

23 23 falta era compensada por uma originalidade particular na forma de pensar. Outros dois aspectos que foram enfatizados são os altos graus de inteligência e de habilidades especiais nas áreas da lógica e da abstração. As crianças com S.A. falam como adultos, por mais que estejam nos estágios iniciais de desenvolvimento de linguagem, apesar de, ao mesmo tempo, possuírem um nível de interação e manutenção de regras lingüísticas simples. A entonação de fala é freqüentemente anormal, sendo ou pouco melódica ou variada em demasia. Utilizam preferencialmente o meio verbal de comunicação em detrimento de outras pistas comunicacionais. (WOWLIN apud CAMARGOS et al, 2005, p. 171) Esses sintomas resultam num prejuízo significativo no funcionamento social e ocupacional. Uma outra característica importante é que estes indivíduos apresentam, muitas vezes, um campo limitado e peculiar de interesses, dedicando-se a um ou poucos assuntos não-usuais ao seu grupo etário, tais como Astrologia, Ufologia ou Matemática. Lêem e decoram tudo acerca destes assuntos, mas mostrando inabilidade social em intercalar estes assuntos com outros, de forma a não cansar o interlocutor. Não é incomum que, quando crianças, portadores de S.A. aprendam a ler e escrever precocemente e de forma espontânea (hiperlexia). O fenômeno da hiperlexia é definido como a habilidade de leitura emergente no período pré-escolar precoce, na qual a criança identifica palavras, decodifica-as fonologicamente (fonema por fonema) e as memoriza. (CAMARGOS et al, 2005, p. 171) 1.5 Distúrbio da comunicação e linguagem Já assinalava alterações da comunicação verbal e não-verbal, prejudicada tanto no contato visual, quanto na postura, gestos, qualidade vocal e prosódia. O autor pontua a singularidade do olhar, a mímica e a expressão facial pouco diversificada, contrastando com numerosos movimentos estereotipados, mas que não dizem nada; a utilização da linguagem de modo anormal e faltando naturalidade. Tais descrições já demonstravam alterações na interação face a face. (ASPERGER apud FERREIRA et al, 2002, p.120) Para Ferreira et al (2002) a linguagem para essas pessoas não apresenta uma função comunicativa sociointeracional, mas aparece desprovida de objetivo, com um fim em si mesma. Para Szatmari (apud FERREIRA et al, 2002), um dos sintomas mais importantes dessa síndrome seriam as alterações verbais e não-verbais da linguagem.

24 24 Frith (apud FERREIRA et al, 2002) relata que a tentativa de estabelecer conversação suscita, às vezes, apenas em respostas metódicas, pequenas e sem apelo. Cita também que, para além das capacidades lingüísticas primárias, existe a capacidade lingüística pragmática; pesquisadores que concentram seus esforços nessa área são unânimes em afirmar que aí se situam os distúrbios universalmente característicos do espectro autista. O sujeito não percebe o interesse ou a necessidade de compartilhar com seu interlocutor um contexto mais amplo, no qual os dois estão ativamente implicados. Outras dificuldades abordadas são as dificuldades na compreensão de ironias e de metáforas. Na classificação de Wings; Attwood (apud FERREIRA et al, 2002) a comunicação verbal é inadequada, mostrando a ausência de gestualidade, contato visual inapropriado e movimentos gestuais exagerados. A entoação verbal é monótona e possui inflexões bizarras. Estereotipias estão presentes. Problemas de coordenação são bastante freqüentes. São desajeitados e apresentam imaturidade postural e de movimentos, descritos como de marionetes. As características hiperléxicas são comuns nesses indivíduos como atividades obsessivas de memorização de catálogos telefônicos, mapas de estradas, bandeiras de países, contas matemáticas surpreendentes, tudo o que pode ser previsível e, de preferência, imutável. As principais características da hiperlexia são a grande habilidade para a leitura e o fascínio por letras. (FERREIRA et al, 2002) A hiperlexia é uma síndrome observada em crianças com as seguintes características: habilidade preciosa para ler palavras, muito além do que seria esperado na sua idade cronológica e/ou também uma intensa fascinação com números ou letras; problemas de linguagem dificuldade significativa em entender e utilizar a linguagem verbal ou falta de habilidade no aprendizado não verbal; dificuldade na interação social recíproca. Por volta dos três anos de idade, as crianças com características hiperléxicas vêem palavras impressas e as decodificam. (MILLER apud FERREIRA et al, 2002, p. 112) A fala pedante pode ser descrita como o uso de palavras difíceis ou pouco usuais para a idade cronológica e a construção de frases rebuscadas, o que provoca um tom falso e pouco espontâneo. Porém, a compreensão como

25 25 um todo, inclusive a do próprio vocabulário pode estar comprometida, já que há a tendência destes pacientes entenderem o que lhes é dito de forma literal, não conseguindo abstrair o conteúdo metafórico ou de duplo sentido das expressões. (ASPERGER apud CAMARGOS et al, 2005) 1.6 Distúrbios em relação a objetos Segundo Schwartzman (2003), os indivíduos com síndrome de Asperger demonstram interesse por partes de um objeto e não pelo objeto como um todo. Podem ficar brincando por horas com uma das rodas de um carrinho, sem, contudo, brincar com o carrinho como seria de se esperar. Podem ficar imersos em movimentos corporais repetitivos, tais como: ficar girando, dando pulinhos, abanando as mãos, passando as mãos com os dedos entreabertos na frente dos olhos, entre outros. 1.7 Distúrbios do relacionamento interpessoal Para Schwartzman (2003) um problema muito evidente apresentado pelos pacientes é a sua grande dificuldade ou mesmo incapacidade de fazer e manter amigos. Alguns se incomodam bastante com esse fato, e chegam a pedir receitas de como fazer amigos e namoradas. Percebem as suas dificuldades e se dão conta de que não conseguem se apropriar das regras que estão em jogo no convívio social. Faz parte desse conjunto de sinais e sintomas a dificuldade em compartilhar prazer e desconforto. Por essa razão, em momentos de sofrimento, pode se isolar mais e recusar a receber o afago de sua mãe. Da mesma forma, frente a algo que lhe dá muito prazer, não consegue partilhar com os outros essa alegria.

26 Distúrbio da modulação sensorial Modulação é a habilidade para monitorar e regular as informações, garantindo uma resposta apropriada a um estímulo sensorial. A disfunção de modulação sensorial pode ser definida como problemas no ajuste e processamento das mensagens neurais que carregam informações sobre a intensidade, freqüência, duração, complexidade e novidade de estímulos sensoriais. (RAMOS, 2003, p. 244) Na modulação sensorial, os processos neurofisiológicos envolvidos são a habituação e a sensibilização, que ocorrem de acordo com o limiar neurológico de cada indivíduo. A habituação é uma simples forma de aprendizado do sistema nervoso central que ocorre quando as células nervosas e o sistema nervoso central reconhecem o estímulo como familiar e diminuem as transmissões químicas entre as células. (RAMOS, 2003, p. 244) Quando o indivíduo apresenta alto limiar neurológico, ocorre muita habituação, diminuem as transmissões sinápticas e o indivíduo responde de forma lenta ou até mesmo apática. Em contrapartida, poderão ser observados comportamentos de busca de estímulos, na tentativa de ampliar suas experiências sensoriais. A sensibilização envolve o disparo das transmissões químicas entre as células. O sistema nervoso central reconhece o estímulo como importante ou potencialmente prejudicial, gerando um comportamento exacerbado diante daquele estímulo. (RAMOS, 2003, p. 244) Quando o indivíduo apresenta baixo limiar neurológico, ocorre muita sensibilização, rápido disparo das transmissões sinápticas, gerando comportamentos de irritabilidade, excitabilidade, ansiedade ou de fuga daquele estímulo. É importante ressaltar que o alto e o baixo limiar neurológico poderão variar entre os sistemas sensoriais e poderão ocorrer flutuações dentro de um mesmo sistema sensorial. Segundo Ramos (2003) a literatura de integração sensorial aponta a relação do processamento sensorial prioritariamente tátil e vestibularproprioceptivo, com o nível de alerta, atenção e organização do comportamento. Na S.A. há sinais de falhas de integração sensorial, ou seja,

27 27 disfunção frente a estímulos nas situações de vida diária. Tudo o que fazemos no nosso dia-a-dia, dependente de informações sensoriais e crianças que apresentam falhas neste processamento, tendem a ser mais desorganizadas, com dificuldade de prestar atenção e se relacionar com as pessoas, pois não organizam e interpretam informações sensoriais da mesma maneira que os outros. (ANTUNES; VICENTINE, 2005, p.49) Os distúrbios de modulação sensorial mais comuns são relacionados ao sistema tátil e vestibular. A defensividade tátil é um distúrbio de modulação caracterizada por reação aversiva ao contato físico com pessoas e objetos. (ANTUNES; VICENTINI, 2005) A defensividade tátil refere-se a comportamentos aversivos em resposta a certos tipos de estímulos táteis que a maior parte das pessoas não considera como nocivos. É a inabilidade para interpretar efetivamente, anterior a percepção, o significado do toque ou experiências de toque dentro do contexto, de uma situação e de forma a ter significado para o uso pelo organismo. (AYRES apud Ramos, 2003) Crianças com S.A. apresentam uma alteração na percepção sensorial. 1.9 Processo de vinculação na Síndrome de Asperger Baseado nos critérios diagnósticos do DSM-IV, onde há prejuízo qualitativo na interação social, tais como: contato visual direto, expressão facial, fracassos para desenvolver relacionamentos apropriados, ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer e interesse com outras pessoas, e falta de reciprocidade social ou emocional, causando prejuízo nas áreas social e ocupacional, o processo de vinculação torna-se imprescindível na relação terapêutica, tendo o terapeuta que buscar alternativas para se estabelecer esse vínculo. O próprio Asperger (apud Ramos, s.d.) escreveu em 1944: Estas crianças frequentemente mostram uma surpreendente sensibilidade à personalidade do terapeuta (...) E podem ser ensinados, mas somente por aqueles que lhes dão verdadeira afeição e compreensão. Pessoas que mostrem delicadeza e, sim, humor. (...) A atitude emocional básica do terapeuta influencia, involuntária e

28 28 inconscientemente, o humor e o comportamento da criança. (p. 8) 1.10 O portador da Síndrome de Asperger no ambiente aquático Segundo Grandin (1992): Terapeutas têm percebido que crianças que evitam estímulos agradáveis ao tato podem aprender a gostar desses estímulos se tiverem sua pele trabalhada e gradualmente acostumada com diferentes toques. A piscina fornece um estímulo tátil sobre todo o corpo da criança. Os terapeutas devem oferecer muitas atividades sensoriais, tais como: brincar com água, areia, etc. Essas crianças precisam de muitas oportunidades de experimentar o uso controlado de seus corpos. Quanto mais ocorre a auto descoberta, mais calma essas crianças ficam. (OAKLANDER, 1980, p. 304) Atualmente, na literatura, há poucas pesquisas apontando o ambiente aquático como recurso de intervenção da Terapia Ocupacional na S.A Diagnóstico diferencial Segundo DSM-IV: O diagnóstico diferencial inclui transtorno autista, transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação e, em pacientes que se aproximam da idade adulta, transtorno da personalidade esquizóide. Segundo o DSM-IV os Critérios Diagnósticos para Transtorno de Asperger são: a) Comprometimento qualitativo na interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes quesitos: - Comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social.

29 29 - Fracasso para desenvolver relacionamentos apropriados ao nível desenvolvimental com seus pares. - Ausência de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas, por exemplo, deixar de mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse a outras pessoas. - Falta de reciprocidade social ou emocional. b) Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesse e atividades, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes quesitos: - insistente preocupação com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormal em intensidade ou foco. - adesão aparentemente inflexível a rotinas e rituais específicos e não-funcionais. - maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, agitar ou torcer as mãos ou os dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo). - insistente preocupação com partes de objetos. c) A perturbação causa um comportamento clinicamente significativo nas áreas social e ocupacional ou outras áreas importantes de funcionamento; d) Não existe um atraso geral clinicamente significativo na linguagem (por exemplo, palavras isoladas são usadas aos 2 anos, frases comunicativas são usadas aos 3 anos); e) Não existe um atraso clinicamente significativo no desenvolvimento cognitivo ou no desenvolvimento de habilidades de auto-ajuda apropriadas à idade, comportamento adaptativo e curiosidade acerca do ambiente na infância; f) Não são satisfeitos os critérios para outro Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou Esquizofrenia. Para o DSM-IV, os Critérios Diagnósticos para Transtorno Autista são: A. Um total de 06 (ou mais) itens de (1),(2) e (3), com pelo menos dois de (1) e um de (2) e um de (3): (1) Comprometimento qualitativo na interação social, manifestado por,

30 30 pelo menos, dois dos seguintes aspectos: a) comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social. b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento. c) falta de tentativa espontânea de compartilhar prazer, interesse ou realizações com outras pessoas. d) falta de reciprocidade social ou emocional. (2) Comprometimentos qualitativos da comunicação manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada. b) em indivíduos com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade para iniciar ou manter uma conversação. c) uso esteriotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrásica. d) falta de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos apropriados ao nível de desenvolvimento. (3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos: a) preocupação insistente com um ou mais padrões esteriotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco. b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais. c) maneirismos motores esteriotipados e repetitivos. d) preocupação persistente com partes de objetos. B. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos três anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fim de comunicação social, ou (3) jogos imaginários ou símbolos. C. A perturbação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância.

31 31 Segundo Camargos et al (2005, p. 27) o diagnóstico diferencial do Transtorno de Personalidade do tipo Esquizóide, sem rebaixamento de Q.I. caracteriza-se por quatro questões fundamentais: (1) sensibilidade aumentada com freqüente ideação paranóide; (2) criatividade/presença de fantasias, às vezes muito elaboradas; (3) há o brincar de faz- de- conta; (4) a interação social é menos comprometida, notadamente com os pais, sendo este sintoma o mais importante quando examinamos crianças menores. Segundo DSM-IV, o diagnostico diferencial do Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificação é uma categoria que deve ser usada quando: (1) existe um prejuízo severo e invasivo no desenvolvimento da interação social recíproca ou de habilidades de comunicação verbal ou nãoverbal, (2) comportamento, interesses e atividades esteriotipados estão presentes, mas não são satisfeitos os critérios para um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento específico Esquizofrenia, Transtorno da Personalidade Esquizotípica ou Transtorno da Personalidade Esquiva Prognóstico Embora pouco seja conhecido sobre os indivíduos descritos pelos critérios diagnósticos do DSM-IV, os relatos de casos passados têm mostrado cursos e prognósticos variáveis, para pacientes que receberam diagnósticos de transtorno de Asperger. Os fatores associados com um bom prognóstico são um Q.I. normal e habilidades sociais de nível elevado. (KAPLAN, 1997, p. 987) Os programas de intervenção precoce podem fazer uma diferença importante e produzir ganhos significativos e duradouros. Não há ainda estudos sistemáticos de acompanhamento a longo prazo de crianças com S.A. Muitas crianças são capazes de assistir a aulas em escola regular com serviços de apoio adicional, ainda que sejam especialmente vulneráveis a serem vistas como excêntricas, outras requerem serviços de educação especial, geralmente não devido a déficits acadêmicos, mas devido às suas dificuldades sociais e comportamentais (KLIM, 2006)

32 Tratamento Segundo Teixeira (2007), quanto mais cedo o tratamento começar, melhor será sua recuperação. Isso implica tratamento a nível psicoterapêutico, educacional e social. O treino de competências sociais é um dos mais importantes componentes do programa de tratamento. Crianças com essa síndrome podem ser ajudadas na aprendizagem social através de terapeutas preparados. A linguagem corporal e a comunicação não-verbal podem ser ensinadas. As crianças conseguem aprender como interpretar expressões nãoverbais, emoções e interações sociais. Esse procedimento assiste-as nas interações sociais e aproximações com as pessoas, prevenindo assim o isolamento e depressão que geralmente ocorre assim que entram na adolescência. As abordagens psicoterapêuticas com enfoque na terapia comportamental e a aprendizagem de competências sociais são mais efetivas do que as terapias centradas na emoção, podendo ser bastante desconfortável ou estressante para as crianças. Segundo Trombly (apud CAMARGOS et al, 2005), o Terapeuta Ocupacional pode usar recursos, que tornem o desempenho funcional mais eficiente, ou então usar métodos de estimulação e remediação, visando a desenvolver habilidades básicas, como força, percepção visual e coordenação motora. No caso da criança, o trabalho é muito voltado para estimular o brincar, para que ela desenvolva habilidades sensoriais, motoras cognitivas e sociais, e aprenda sobre si mesmo e sobre o mundo. É também essencial dar suporte para que a criança se torne o mais independente possível nas tarefas diárias, de se alimentar sozinha, tomar banho, se vestir, organizar seu material escolar, de forma que ela se integre nas tarefas e rotinas que são típicas de sua família ou cultura. O tratamento otimizado parte do princípio fundamental de identificar co-morbidade psiquiátricas, neurológicas, neuropsicológicas, o desenvolvimento de programas pedagógicos, orientação à família e à escola. A partir do diagnóstico, deve-se buscar otimizar suas capacidades ao invés da cura dos comprometimentos, que são natos.

33 33 Para isso é importante descobrir suas dificuldades na escola, no mundo social e na comunicação, assim como as dificuldades familiares para lidar com a situação. (CAMARGOS et al, 2005, p.27) O autor aborda sugestões de como conduzir melhor crianças com S.A. Sugestões 1) Procurar na medida do possível manter 2) Manter condições de certa estabilidade uma rotina; evitando muitas transições com freqüências; 3) Oferecer um ambiente previsível, e com 4) Evitar situações de esperas prolongadas; segurança; 5) Visar gradativamente ir ampliando a gama 6) Explicar com clareza as idéias implícitas de interesses que tende a ser restrito e que eles não conseguem entender; repetitivo; 7) Facilitar, oferecer ajuda nos contatos e interações sociais; 9) Ajudar na seqüência de uma conversação quando for observado certa repetição ou colocações fora do contexto social; 11) Dar oportunidade de se organizarem evitando serem tachados de nerds facilitando um melhor convívio em alguma atividade em grupo; 13) Evitar que os colegas os enganem, pois são facilmente passados para trás; 15) Ensinar regras sociais simples, aquelas que as demais crianças aprendem sozinhas; 17) Dar modelo de interação social, apresentar o colega, conduzir uma pequena conversa; 19) Sugerir à família que os ajude a melhorar sua performance de coordenação motora geral; 21) Evitar competições na medida do possível; 23) Oferecer atividades de artes, visando melhorar coordenação motora fina; 25) Evitar situações surpresas, prevenir, preparar para mudanças e situações novas; 27) A equipe da escola deverá ser orientada sobre as peculiaridades dessa criança; 29) Oferecer atividades específicas que visa facilitar a interações sociais; em casos de muito isolamento, contratar um amigo qualificado; 31) Encorajar nas amizades nas pequenas iniciativas de contato social; 33) Oferecer estímulos visuais como mapas e esquemas; eles são hábeis nesta área; 35) Ensinar a eles como melhorar e expressar seus sentimentos de medo e suas ansiedades; 8) Dar oportunidade de mostrar suas habilidades, suas áreas mais bem desenvolvidas; 10) Minimizar situações onde eles apresentam situações inapropriadas de estranheza ou excentricidade; 12) Aproveitar seu nível normal de inteligência e linguagem e oferecer tarefas que possam desenvolver com sucesso e em conseqüência ser melhor aceitos; 14) Ficar atenta a sua fala, pois o discurso é bom, porém o conteúdo da comunicação é pobre; 16) Evidenciar as metáforas que eles não captam (explicar a piada); 18) Explicar à eles quando apresentarem uma resposta inadequada uma situação social, que envolve uma emoção que ele não foi capaz de entender; 20) Treinar na área de educação física; 22) Ajudar a desenvolver jogos que visam melhorar habilidades motoras; 24) Prevenir situações de possíveis estresses visando evitar explosões de raiva e choro; 26) Ensinar as regras de modo claro e adaptar a regra a necessidade específica daquela criança; 28) Ficar atento a mudanças de comportamento, condutas depressivas, isolamento, mutismo ou crises agressivas. Em alguns casos é necessário encaminhar para ser medicado; 30) Oferecer um modelo de rotina diária em casa e na escola, evitar rigidez e condutas repetitivas; 32) Enfatizar junto aos colegas ou primos suas habilidades; 34) Procurar usar técnicas acadêmicas, visando diminuir a alienação e a instabilidade; 36) Dosar as cobranças, organizar planos de estudos e tarefas criando rotina sem sobrecargas, passo a passo; Continua