Incidências Radiológicas Básicas Notas de aula

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1 1 NOTA DE AULA N.01: PRINCÍPIOS BÁSICOS DE FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA E RADIOPROTEÇÃO 1) Terminologia Radiográfica Termos comumente usados compatíveis com a terminologia de posicionamento e incidência adotada na radiologia médica ou radiodiagnóstico. RADIOGRAFIA VS. FILME DE RAIOS X O filme de raios X refere-se ao material sobre o qual a imagem radiográfica é exposta. O termo radiografia inclui o filme de raios X e a imagem processada de uma parte anatômica de um paciente nele contida. EXAME OU PROCEDIMENTO RADIOLÓGICO INCLUI Posicionamento da parte do corpo; e alinhamento do RC (raio central); Seleção de medidas de proteção radiológica; Seleção de fatores de exposição (técnica radiológica); Início ou realização da exposição; Processamento (revelação) do filme. FIGURA 1.1 ANATÔMICA ANATÔMICA Uma posição de pé, braços aduzidos (abaixados), palmas para frente, cabeça e pés para a frente. Posição usada como referência para outros termos de posicionamento. IMPORTANTE: RADIOGRAFIAS SÃO ANALISADAS DE FORMA QUE O PACIENTE FIQUE DE FRENTE PARA O OBSERVADOR, COM O PACIENTE NA ANATÔMICA. PLANOS E LINHAS DO CORPO Plano é uma superfície em linha reta que conecta dois pontos. Na radiologia os planos imaginários que atravessam o corpo na posição anatômica, são referência para os ângulos do raio central. 1. PLANO SAGITAL: Plano vertical que divide o corpo em partes direita e esquerda. 2. PLANO CORONAL OU FRONTAL: Plano vertical que divide o corpo em partes anterior e posterior. 3. PLANO TRANSVERSAL OU AXIAL: Plano horizontal que divide o corpo em porções superior e inferior. SUPERFÍCIES FIGURA 1.2 PLANOS ANATÔMICOS E PARTES DO CORPO TERMOS PARA AS PORÇÕES POSTERIOR E ANTERIOR DO CORPO TERMOS PARA SUPERFÍCIES DAS MÃOS E DOS PÉS POSTERIOR OU DORSAL: Refere-se à metade posterior do paciente; ANTERIOR OU VENTRAL: Refere-se à metade frontal do paciente. PLANTAR: Refere-se à planta ou superfície posterior do pé; DORSO: Refere-se ao topo ou à superfície anterior do pé; PALMAR (VOLAR): Refere-se à palma da mão; POSICIONAMENTO E POSIÇÕES DO CORPO FIGURA 1.3 SUPERFÍCIES DO CORPO Estudo do posicionamento de um paciente em determinadas posições do corpo para demonstrar ou visualizar radiograficamente partes específicas do corpo na radiografia ou outros receptores de imagem. DECÚBITO DORSAL: Deitado sobre o dorso, com a face voltada para cima (anteriormente); FIGURA 1.4 DECÚBITO DORSAL

2 2 DECÚBITO VENTRAL: Deitado sobre o abdômen, com a face voltado para baixo; ereto; ERETA OU ORTOSTÁTICA: DECÚBITO LATERAL: Uma posição vertical, de pé ou sentado FIGURA 1.5 DECÚBITO VENTRAL Deitado de lado (lateral direito ou esquerdo); TRENDELENBURG: Uma posição de decúbito com o plano do corpo inclinado de forma que a cabeça fique mais baixa do que os pés; FOWLER: Uma posição de decúbito com o plano do corpo inclinado de forma que a cabeça fique mais alta do que os pés; FIGURA 1.6 TRENDELENBURG LITOTOMIA: Uma posição de decúbito (decúbito dorsal) com os joelhos e quadril fletidos e coxas abduzidas e rodadas externamente, sustentadas por suportes para perna e tornozelo. LATERAL: Refere-se ao lado de, uma vista lateral, parte mais próxima do filme ou do receptor de imagem, ou por aquela parte do corpo da qual sai o RC. FIGURA 1.7 FOWLER OBLÍQUA: Um posição inclinada ou angulada na qual nem o plano sagital nem o coronal do corpo são perpendiculares com o filme ou receptor de imagem. FIGURA 1.8 LITOTOMIA (OPE): a face posterior esquerda do corpo está mais próxima do filme, ou receptor de imagem; OBLÍQUA POSTERIOR ESQUERDA OBLÍQUA POSTERIOR DIREITA OBLÍQUAS ANTERIORES DIREITA E ESQUERDA (OPD): a parte posterior direita do corpo está mais próxima do filme; (OAD E OAE): a face anterior direita ou esquerda do corpo está mais próxima do filme ou do receptor de imagem. INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA Descreve a direção dos raios X quando este atravessa o paciente, projetando uma imagem no filme radiográfico ou em outros receptores de imagem. (O feixe de raios X pode ser descrito como o raio central ou RC). INCIDÊNCIA PÓSTERO-ANTERIOR (PA): O RC entra na superfície posterior e sai na anterior. Não há rotação intencional, o que requer que o RC seja perpendicular ao plano coronal do corpo e paralela ao plano sagital (figura 1.11); FIGURA 1.9 LATERAL FIGURA 1.10 OBLÍQUA

3 3 INCIDÊNCIA ÂNTERO-POSTERIOR (AP): O RC entra em uma superfície anterior e sai em uma posterior (figura 1.12); INCIDÊNCIAS OBLÍQUAS: Deve incluir um termo de qualificação descrevendo a posição do corpo como OAD etc.; as incidências oblíquas de partes dos membros superiores e inferiores são mais precisamente descritas como incidências oblíquas AP ou PA com rotação lateral ou medial (figura 1.13); INCIDÊNCIA LATERAL: Deve incluir um termo de qualificação da posição como uma posição lateral direita ou esquerda (figura 1.14); FIGURA 1.11 INCIDÊNCIA PA INCIDÊNCIA AXIAL: Descrever qualquer ângulo do RC acima de um determinado número de graus ao longo do eixo longitudinal do corpo. INCIDÊNCIA TANGENCIAL: Significa tocar uma curva ou superfície apenas em um ponto; Exemplos: Incidência do arco zigomático; incidência do crânio para demonstração de fratura impactada; incidência especial da patela. TERMOS DE FIGURA 1.12 INCIDÊNCIA AP RELAÇÃO A seguir são apresentados pares de termos de posicionamento e/ou anatômicos que descrevem as relações com as partes do corpo. MEDIAL: Em direção ao centro, ou em direção ao plano mediano ou linha média. Exemplo: a face medial do braço é a mais próxima do plano mediano. LATERAL: É o oposto de medial. Exemplo: Na posição anatômica, o polegar esta na face lateral da mão. FIGURA 1.13 INCIDÊNCIA OBLÍQUA PROXIMAL: Parte mais próxima do tronco, a origem ou o início daquele membro. Exemplo: o cotovelo é proximal ao punho. DISTAL: Distante da origem ou distante do tronco. Exemplo: O punho é distal ao cotovelo. CEFÁLICO OU SUPERIOR: EM ângulo em direção a cabeça. CAUDAL (figura 1.15). OU INFERIOR: DIREÇÃO A CABEÇA. Um ângulo cefálico é um Distante da cabeça, em direção aos pés FIGURA 1.14 INCIDÊNCIA LATERAL

4 TERMOS 4 RELACIONADOS AOS MOVIMENTOS FLEXÃO:Ao fletir ou dobrar uma articulação, o ângulo entre as partes é diminuído. EXTENSÃO: Ao estender ou retificar uma articulação, o ângulo entre as partes é aumentado (figura 1.16). HIPEREXTENSÃO: Extensão de uma articulação além da posição reta ou neutra; FLEXÃO ULNAR DO PUNHO: Diminuir o ângulo (fletir) entre a mão e a face ulnar do antebraço; FLEXÃO RADIAL DO PUNHO: Diminuir o ângulo (fletir) entre a mão e a face radial da parte distal do antebraço (fletir em direção ao lado do polegar); FIGURA 1.15 TERMOS DE RALAÇÃO ABDUÇÃO: Um movimento de afastamento do braço ou da perna em relação ao corpo; ADUÇÃO: Um movimento de braço ou de perna em direção ao corpo, movimentar em direção a uma linha central ou medial (figura 1.17); SUPINAÇÃO: Um movimento de rotação da mão para a posição anatômica; PRONAÇÃO: Uma rotação da mão para a posição oposta à anatômica(figura 1.18). FIGURA FLEXÃO_EXTENSÃO 2) Princípios Básicos De Formação Da Imagem O objetivo de todo tecnólogo não deve ser apenas fazer uma radiografia passável ou diagnóstica mas produzir uma imagem ótima que possa ser avaliada por um padrão definível, segundo critérios de avaliação. POSICIONAMENTO DA REGIÃO ANATÔMICA NO PORTA-FILME: Inclui primeiro a colocação correta da região a ser demonstrada sobre o chassi, de forma que toda a anatomia a ser visualizada esteja dentro das bordas colimadas, mas não devem ser irradiadas partes desnecessárias. O eixo longitudinal da região anatômica deve estar alinhado com o eixo longitudinal do filme. A exceção é quando, para garantir a inclusão de ambas as articulações no filme, ela precisa ser colocada sobre o chassi de um ângulo ao outro. Não deve haver rotação da região anatômica a ser radiografada, a mesma deve estar perfeitamente posicionada. FIGURA ABDUÇÃO_ADUÇÃO FIGURA SUPINAÇÃO_PRONAÇÃO MARCADORES DE FILME E IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Devem-se imprimir no mínimo em toda radiografia a identificação do paciente e data, e indicação do lado anatômico, por meio de marcadores radiopacos ou sistema de sensibilização de filme.

5 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E DATA Deve incluir dados como nome, data, número de identificação do paciente e a sigla instituição. Esta identificação deve ser feita de modo que não se superponha à anatomia essencial que esta sendo demonstrada. Uma regra geral comum no exame de radiografias é colocá-las de forma que o paciente fique de frente para o observador, com o paciente na posição anatômica. 5 FIGURA 1.19 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE MARCADOR DO LADO ANATÔMICO Deve ser identificado na radiografia o lado direito ou esquerdo do paciente, tornando claro qual membro esta sendo radiografado. Podem ser usadas as palavra direita ou esquerda ou apenas as inciais D ou E. Entretanto, lembre-se de que estes são marcadores radiopacos e, portanto, devem ser colocados dentro do campo de colimação, de forma que sejam expostos ao feixe de raios X e impressos na emulsão do filme. Geralmente não é pratica aceitável escrever estas informações no filme após seu processamento, em virtude da existência de problemas legais e de responsabilidade devido a possíveis erros. FIGURA MARCADOR OUTROS MARCADORES OU IDENTIFICAÇÃO Alguns outros marcadores ou identificadores também podem ser usados, tais como as iniciais do tecnólogo, que geralmente são colocadas sobre o marcador D ou E para identificar o tecnólogo responsável pelo exame. Algumas vezes, o número da sala de exame também é incluído, assim como indicador de hora (urografia excretora). Obs.: Formatos de filmes radiográficos médicos: 13x18; 18x24; 30x40; 35.6x35.6; 35.6x43.2; 20.3x25.4; 15x30; 15x40; 27.9x35,6 3) Técnica Radiográfica E Qualidade De Imagem FATORES FIGURA COMANDO (TÉCNICA) Há três variáveis ou fatores de exposição que são ajustados, no painel de controle do aparelho de raios X, pelo tecnólogo, toda vez que é feita uma radiografia. Estas três variáveis de exposição ou fatores, algumas vezes denominados fatores técnicos, são: 1. Alta-tensão ou quilovoltagem (kv) 2. Corrente ou miliamperagem (ma) 3. Tempo de exposição (s) Obs.: mas = ma x s DE EX Corrente (ma) e tempo (s) (tempo de exposição em segundos) geralmente são combinados em miliampere segundos (mas), que determinam a quantidade de raios X emitidas do tubo de raios X a cada vez que é feita uma exposição. A alta-tensão (quilovoltagem) determina a energia do feixe de raios X ou o quanto duro é o feixe. Estes fatores de exposição podem ter um efeito de controle sobre a qualidade da imagem radiográfica.

6 FATORES 6 DE QUALIDADE DA IMAGEM São quatro os fatores pelos quais se avalia a qualidade de uma imagem radiográfica: 1. DENSIDADE 3. DETALHE 2. CONTRASTE 4. DISTORÇÃO DENSIDADE Densidade radiográfica pode ser descrita como o grau de enegrecimento da radiografia processada. O fator primário de controle da densidade é o mas, assim, a duplicação do mas duplicará a quantidade de raios X emitida e a densidade. Para que haja uma modificação notável na densidade radiográfica o mas, deve ser alterado em no mínimo 30% a 35%, mas geralmente não seria suficiente para corrigir a radiografia. Para corrigir uma radiografia subexposta (uma que seja muito clara) é necessário duplicar o mas. FIGURA DISTORÇÃO CONTRASTE: É definido como a diferença de densidade em áreas adjacentes de uma radiografia, tem por objetivo tornar mais visível seus detalhes anatômicos. O fator de controle primário para contraste é a kv. Quanto maior a kv, maior a energia e mais uniforme é a penetração do feixe de raios X e por conseguinte, menor variação na atenuação (absorção diferencial), resultando em menor contraste. A quilovoltagem (kv) também é um fator de controle secundário da densidade. Uma regra simples e prática afirma que um aumento de 15% na kvp produzirá aumento da densidade igual ao produto produzido pela duplicação do mas (Geradores trifásicos ou multipulsados). Obs.: Uma técnica que privilegie o aumento do kv em detrimento do mas resultará em menor exposição do paciente. DETALHE Pode ser definido como a nitidez de estruturas na radiografia. A ausência de detalhes é conhecida como borramento ou ausência de nitidez. A radiografia ideal apresentará boa nitidez da imagem. A perda de detalhes é causada com maior freqüência por movimento, seja voluntário ou involuntário, basicamente controlado pelo uso de dispositivos de imobilização, controle respiratório e uso de pequenos tempos de exposição. O uso do pequeno ponto focal, a menor DOF possível e uma DFoFi maior, também melhora os detalhes registrados ou a definição na radiografia. DISTORÇÃO O quarto e último fator de qualidade da imagem é a distorção, que pode ser definida como a representação errada do tamanho ou do formato do objeto projetado em meio de registro radiográfico. Nenhuma radiografia é uma imagem exata da parte do corpo que esta sendo radiografada, devido à divergência do feixe de raios X. A distorção, que é um erro na representação do tamanho e do formato da imagem radiográfica, pode ser minimizada por quatro fatores de controle:

7 DFOFI : aumenta a definição). 7 Aumento da DFoFi diminui a distorção (também DOF: Diminuição da DOF diminui a distorção (combinada a um pequeno ponto focal, a diminuição da DOF também aumenta a definição). ALINHAMENTO DO OBJETO: A distorção é diminuída (o plano do objeto está paralelo ao plano do filme). RC: O posicionamento correto do RC reduz a distorção porque a porção mais central do feixe de raios X com a menor divergência é mais bem utilizada. FIGURA DFOFI EFEITO ANÓDICO Descreve um fenômeno no qual a intensidade da radiação emitida da extremidade do catodo do campo de raios X é maior do que aquela na extremidade do anodo. Isso é devido ao ângulo da face do anodo, de forma que há maior atenuação ou absorção dos raios X na extremidade do anodo. A diferença na intensidade do feixe de raios X entre catodo e anodo pode variar de 30% a 50%. 4) Radioproteção FIGURA DOF Na utilização dos raios X, os tecnólogos devem ter em mente a otimização da proteção radiológica nestes procedimentos, para que as doses nos pacientes, público e principalmente neles próprios sejam tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis (Princípio ALARA). PORTARIA 453/98 DO S.V.S. DO M.S. Regulamento técnico que estabelece os requisitos básicos de proteção radiológica em radiodiagnóstico e disciplina a prática com os raios X para fins diagnósticos e intervencionistas, visando a defesa da saúde dos pacientes, dos profissionais envolvidos e do público em geral. PONTOS DE RELEVÂNCIA DA FIGURA ALINHAMENTO PORTARIA 453/98: A dose efetiva média anual não deve exceder 20 msv em qualquer período de 5 anos consecutivos, não podendo exceder 50 msv em nenhum ano (2.13a). A tecnóloga em radiologia deve notificar ao titular do serviço sua gravidez, tão logo seja constatada (2.13b.i). Durante a gravidez as condições de trabalho devem garantir que a dose na superfície do abdome não exceda 2 msv (2.13b.ii). Menores de 18 anos não podem trabalhar com raios X diagnóstico, exceto em treinamentos (2.13c). Titulares e empregadores devem (3.25): Prover monitoração individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito neste regulamento. Prover as vestimentas de proteção individual para proteção dos pacientes, da equipe e de eventuais acompanhantes. FIGURA 1.26 EFEITO ANÓDICO

8 Compensações ou privilégios especiais para os indivíduos ocupacionalmente exposto não devem, em hipótese alguma, substituir a observância das medidas de proteção e segurança estabelecidas neste regulamento (3.46). Todo indivíduo que trabalha com raios X diagnóstico deve usar, durante sua jornada de trabalho e enquanto permanecer em área controlada, dosímetro individual de leitura indireta, trocado mensalmente (3.47b). O dosímetro individual é de uso exclusivo do usuário no serviço para o qual foi designado (3.47f). Todo indivíduo ocupacionalmente exposto deve estar submetido a um programa de controle de saúde baseado nos princípios gerais de saúde ocupacional (3.48a). A cabine deve permitir ao operador, eficaz comunicação e observação visual do paciente (4.3b.i). É permitida a utilização de biombo dentro da sala de raios X, contanto que seja fixo, com altura mínima de 210 cm e que não seja atingida diretamente pelo feixe espalhado pelo paciente (4.3b.ii). Manter junto ao painel de controle de cada equipamento de raios X um protocolo de técnicas radiográficas (4.4). O feixe de raios X deve ser limitado à menor área possível e consistente com os objetivos do exame radiológico, tendo no máximo o tamanho do receptor de imagem (4.30a.i) 5) Princípios De Posicionamento Cada departamento de radiologia deve estabelecer um protocolo para a realização de todos os procedimentos radiológicos gerais (previsto na Portaria 453). SEQÜÊNCIA 8 FIGURA 1.27 ETAPA 1 FIGURA 1.28 ETAPA 2 E ROTINA DE POSICIONAMENTO ETAPA 1. POSICIONAMENTO GERAL DO PACIENTE Assegurar que o RC da luz do colimador esteja centralizado na linha central da mesa ou do bucky mural(estativa), antes do paciente ser conduzido para o interior da sala. ETAPA 2. MEDIDA DA ESPESSURA DA REGIÃO DE INTERESSE A região de interesse radiográfico deve ter sua espessura medida, utilizando um espessômetro, para que fatores de exposição (técnica) corretos sejam ajustados. ETAPA 3. POSICIONAMENTO DA REGIÃO DE INTERESSE O paciente deve ser movido, conforme necessário, para centralizar a região de interesse radiográfico em relação ao RC da luz do colimador. ETAPA 4. CENTRALIZAÇÃO DO FILME O filme deve estar centralizado em relação ao RC. No caso de procedimentos utilizando o porta-chassi, isso é feito movendo-o longitudinalmente para centralizar o filme(chassi) na luz central projetada do RC. FIGURA 1.29 ETAPA 3 COLIMAÇÃO: As bordas da luz do colimador devem ser ajustadas para incluir apenas a anatomia essencial e estar limitada as dimensões do filme (chassi). FIGURA 1.30 ETAPA 4

9 9 MARCADORES: O marcador D ou E deve ser colocado corretamente para ficar no campo de exposição sem superpor-se à anatomia essencial. ESCUDOS: Devem ser sempre utilizados escudos plumbíferos de proteção, a não ser que, a região de interesse radiográfico seja afetada. INCIDÊNCIAS ESSENCIAIS: INCIDÊNCIAS DE ROTINA (BÁSICAS): As incidências de rotina ou básicas são definidas como aquelas comumente feitas em todos os pacientes médios que são úteis e podem cooperar totalmente. Isso, obviamente, depende de cada serviço de radiologia. INCIDÊNCIAS ADICIONAIS: São incidências definidas como aquelas realizadas mais comumente para melhor demonstrar partes anatômicas específicas, ou em determinadas condições patológicas, ou aquelas que podem ser necessárias para pacientes que não conseguem cooperar completamente. NO MÍNIMO DUAS INCIDÊNCIAS: Uma regra geral em radiologia diagnóstica sugere que são necessárias no mínimo duas incidências feitas o mais próximo possível de 90o entre si para a maioria dos procedimentos radiológicos. As três razões para esta regra geral de no mínimo duas incidências feitas com uma diferença mais próxima de 90o entre si são: Problema de superposição de estruturas anatômicas; Localização de lesões ou corpos estranhos; Determinação de alinhamento das fraturas. 6) Pontos De Reparo De Posicionamento Topográfico Pontos de Reparo Ósseos Pontos de Reparo Usado para posicionamento destas partes do corpo Nível correspondente da coluna vertebral 1. Vértebra proeminente Margem superior do tórax, coluna C ou T C7 - T1 2. Incisura jugular Tórax, esterno, clavícula, coluna T T Ângulo do esterno Tórax, esterno T Processo xifóide Esterno, estômago,vesícula biliar, coluna T, margem superior do abdome T Margem costal inferior Estômago, vesícula biliar, costelas L Crista ilíaca Espaço intervertebral Abdome médio, estômago, vesícula biliar, cólon, coluna L, L4-5 sacro 7. Espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) Quadris, pelve, sacro S Trocânter maior Abdome, pelve, quadril Cóccix distal ou ligeiramente inferior 9. Sínfise púbica 2,5 cm inferiores ao Margem inferior do abdome, pelve, quadril, sacro e cóccix cóccix distal 10. Tuberosidade isquiática Abdome em decúbito ventral, cólon, cóccix 2,5 a 5 cm inferiores ao cóccix distal

10 NOTA DE AULA N.02: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DO TÓRAX 1) Considerações Sobre Posicionamento O preparo do paciente para radiografia do tórax inclui a remoção de todos os objetos opacos das regiões do tórax e pescoço. Cabelos longos trançados ou amarrados com prendedores de borracha ou de outro tipo podem causar imagens suspeitas na radiografia se estiverem superpostos à área torácica. 2) PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Os pacientes devem ser protegidos da radiação desnecessária em todos os exames radiológicos para diagnósticos. EXPOSIÇÕES REPETIDAs: Embora as radiografias de tórax sejam freqüentemente consideradas os mais simples de todos os procedimentos radiológicos, também são o exame de maior número de repetições em muitos departamentos de radiologia. COLIMAÇÃO: A colimação rigorosa é importante na radiografia do tórax. PROTEÇÃO GONODAL: Além da colimação cuidadosa, deve ser usado um protetor gonodal de chumbo na área abdominal baixo dos pulmões. 3) FATORES TÉCNICOS QUILOVOLTAGEM (KV): Deve ter o valor adequado para resultar em contraste suficiente para demonstrar os vários tons de cinza necessários à visualização das impressões pulmonares mais finas. Menor kv que produz elevado contraste, não proporcionará penetração suficiente para visualizar bem as finas impressões pulmonares nas áreas do coração e nas bases pulmonares. O contraste muito grande é evidente quando o coração e outras estruturas do mediastino parecem subexpostos, embora os campos pulmonares apresentem penetração suficiente. Os pacientes com pulmões expandidos, menos densos, tais como aqueles com enfisema ou pulmões hiperexpandidos, exigirão uma diminuição da kvp ou de outros fatores de exposição. TEMPO DE EX E MILIAMPERAGEM (MAS): Geralmente a radiografia de tórax requer o uso de elevado ma e pequenos tempos de exposição para minimizar a chance de movimento e conseqüente perda de nitidez. Deve ser utilizado ma suficiente para proporcionar densidade ótima dos pulmões e estruturas do mediastino. Um fator determinante para isso em radiografias do tórax em PA é ser capaz de ver contornos tênues, ao menos das vértebras médias e superiores e costelas posteriores através da imagem do coração e de outras estruturas do mediastino. 4) INSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS É obrigatório que as radiografias de tórax sejam feitas em inspiração total para demonstrar os pulmões totalmente expandidos. O paciente deve ser instruído a prender a segunda respiração profunda e não a primeira, pois pode ser inalado mais ar sem grande esforço na segunda respiração em comparação com a primeira. 5) RADIOGRAFIAS DE TÓRAX ORTOSTÁTICAS Todas as radiografias do tórax devem ser feitas em posição ortostática se a condição do paciente o permitir. Há três razões para isso: 10

11 11 I. PERMITIR QUE O DIAFRAGMA DESLOQUE-SE MAIS PARA BAIXO. Uma posição ortostática causa a queda do fígado e de outros órgãos abdominais, permitindo que o diafragma desloque-se mais para baixo na inspiração profunda, possibilitando, assim, total aeração dos pulmões. II. MOSTRAR POSSÍVEIS NÍVEIS HIDROAÉREOS NO TÓRAX. Se houver ar e líquido dentro do pulmão ou do espaço pleural, o líquido mais pesado, tal como sangue ou soro, ficará na posição inferior, enquanto o ar subirá. III.EVITAR INGURGITAMENTO E HIPEREMIA DOS VASOS PULMONARES. O termo ingurgitamento literalmente significa distendido ou tumefeito por líquido. Hiperemia refere-se a um excesso de sangue, em parte devido a um relaxamento dos pequenos vasos sangüíneos distais ou arteríolas. FIGURA ROTAÇÃO 6) PA - DFOFI DE 180 CM As radiografias de tórax em AP com uma DFoFi mínima de cm em lugar de PA a 180cm causarão maior ampliação da imagem do coração, o que complica o diagnóstico de possível cardiomegalia. A razão primária disso é a a maior ampliação devida ao aumento da divergência ou do ângulo do feixe de raios X em uma DFOFI menor. Uma segunda razão é a localização anterior do coração. 7) CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO POSICIONAMENTO DO TÓRAX PA: É importante que NÃO haja rotação. A rotação em radiografias PA do tórax pode ser avaliada se as extremidades esternais direita e esquerda das clavículas estão eqüidistantes da coluna vertebral (figura 2.1). FIGURA 2.2 IMAGEM DO QUEIXO FIGURA 2.3 IMAGEM DAS MAMAS Estendendo o queixo: Para que não cubram as regiões superiores do pulmão, os ápices pulmonares, ou superponham-se a ele (figura 2.2). Minimizando as imagens da mama: Deve-se solicitar à paciente com grandes mamas pendulares que as leve para cima e para fora. Isso reduzirá o efeito das imagens da mama sobre os campos pulmonares inferiores (figura 2.3). 8)POSICIONAMENTO LATERAL DO TÓRAX O lado do paciente mais próximo do filme é mais bem demonstrado numa radiografia. DIREÇÃO DA ROTAÇÃO: Algumas vezes, é difícil determinar a direção da rotação em uma radiografia lateral do tórax. Entretanto, freqüentemente, esta pode ser determinada por identificação do hemidiafragma esquerdo pela bolha de ar gástrica, ou pela borda inferior da imagem cardíaca, ambas as quais estão associadas ao hemidiafragma esquerdo. BRAÇOS LEVANTADOS AO ALTO: Certificar-se de que o paciente levanta ambos os braços suficientemente, para evitar superposição no campo torácico. Quando os braços do paciente não estão suficientemente levantados, os tecidos moles do braço superpor-se-ão às porções do campo pulmonar. FIGURA 2.4 ROTAÇÃO LATERAL

12 9)LOCALIZAÇÃO 12 DO RAIO CENTRAL Dois pontos de reparo topográficos ósseos são importantes na localização do RC no centro dos campos pulmonares. VÉRTEBRA PROEMINENTE (TÓRAX PA): A vértebra proeminente corresponde ao nível de T1 e à margem superior do ápice dos pulmões. Para a mulher média, está abaixo cerca de 18cm; para homem, aproximadamente 20cm. Uma forma de determinar esta distância é por uma mão estendida. A maioria das mãos pode alcançar 18cm (figura 2.5). INCISURA JUGULAR (AP DO TÓRAX): A incisura jugular facilmente palpada é o ponto de reparo recomendado para a localização do RC em radiografias AP do tórax. O nível de T7 em um adulto médio é 8-10 cm abaixo da incisura jugular. Esta distância pode ser estimada com a mão, pois a largura da mão de tamanho médio com os dedos juntos tem aproximadamente 8cm (figura 2.6). 10) ORIENTAÇÕES PARA COLIMAÇÃO Deve-se ajustar as margens do campo iluminado às margens cutâneas externas, lembrando-se de que os pulmões expandem-se durante a inspiração profunda. Para a colimação do tórax superior e inferior ajustar o campo iluminado à vértebra proeminente, que com os raios divergentes resultará em uma margem de colimação superior em 4cm acima da vértebra proeminente (figura 2.7). FIGURA 2.5 LOCALIZAÇÃO RC (PA) FIGURA 2.6 LOCALIZAÇÃO RC (AP) 11) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Região anatômica TÓRAX VIAS AÉREAS Incidências Básicas (rotina) PA e Lateral SUPERIORES Adicionais FIGURA 2.7 COLIMAÇÃO AP lordótica Oblíqua anterior Oblíqua posterior Lateral e AP ESTERNO OAD e Lateral ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULARES PA e Oblíquas COSTELAS AP costelas posteriores PA costelas anteriores Oblíquas anteriores Oblíquas posteriores INCIDÊNCIAS DO TÓRAX Incidência PA : Ereta queixo levantado, mãos nos quadris com as palmas das mãos para fora, ombros para a frente; Centralizar o RC na região de T7 (o filme deve ser automaticamente centralizado no RC). O topo do filme estará aproximadamente 5 cm acima dos ombros no paciente médio; Centralizar o tórax bilateralmente em relação às bordas do filme com margens iguais de ambos os lados, assegurar que não haja rotação do tórax. FIGURA 2.8 PA DE TÓRAX

13 RAIO CENTRAL: RC perpendicular a T7, ou cm abaixo da vértebra proeminente (também esta quase ao nível do ângulo inferior da escápula); Distância DFOFI = 180 cm. COLIMAÇÃO: Borda superior do colimador luminoso coincidindo com a vértebra proeminente; lados nas bordas cutâneas laterais. RESPIRAÇÃO: Expor na segunda inspiração profunda. TAMANHO DO CHASSI / FILME: 35x35 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Pulmões, incluindo ambos os ápices, traquéia cheia de ar, brônquiolos, coração e grande vasos, diafragma para incluir os ângulos costofrênicos, e a caixa torácica. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Ausência de rotação ambas as articulações esternoclaviculares devem estar eqüidistantes da coluna vertebral; a distância das bordas laterais das costelas até a coluna vertebral deve ser a mesma de cada lado, da parte superior à inferior da caixa torácica. 2. As escápulas não devem superpor-se aos pulmões se os ombros estiverem suficientemente rodados para a frente. 3. As margens de colimação devem parecer nos quatro lados nos pacientes. O centro do campo de colimação deve ser na área T7 dos pacientes. 4. Os pulmões devem ser totalmente incluídos no filme, desde os ápices até os seios costofrênicos. 5. Imagens maiores de mamas devem ser basicamente laterais aos campos pulmonares, com localização correta durante o posicionamento. 6. A inspiração total deve resultar em visualização de no mínimo 10 (11 na maioria dos pacientes) costelas posteriores acima do diafragma. 7. A AUSÊNCIA DE MOVIMENTO deve resultar em contornos nítidos do diafragma e das bordas cardíacas. Incidência Lateral : Ereta, lado esquerdo contra o filme (exceto se estiver indicada lateral direita). Braços levantados, cruzados acima da cabeça, queixo levantado. Lateral verdadeira, não há rotação ou inclinação. Plano médio sagital paralelo ao filme. Tórax centralizado em relação ao RC, e ao filme anterior e posteriormente. RAIO CENTRAL: RC perpendicular à região média do tórax ao nível de T7. Geralmente o filme e o RC devem ser abaixados 2,5cm em relação à PA; Distância DFOFI = 180cm. COLIMAÇÃO: Borda superior ao nível da vértebra proeminente, laterais nas margens cutâneas anterior e posterior. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 ou 35x43cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Pulmões, traquéia, coração e grandes vasos, diafragma para incluir os ângulos costofrênicos posteriores, e caixa torácica. 13 FIGURA 2.8A PA DE TÓRAX FIGURA 2.9 LATERAL DE TÓRAX FIGURA 2.9A LATERAL DE TÓRAX

14 14 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. O queixo e os braços devem estar suficientemente elevados para evitar a superposição dos ápices. 2. A imagem deve incluir os ápices pulmonares no topo e os seios costofrênicos na margem inferior do filme. 3. As margens de colimação devem parecer em todos os quatro lados do filme. O centro do campo de colimação deve ser ao nível de T7 dos pacientes. 4. A região hilar deve estar aproximadamente no centro do filme. 5. A ausência de movimento deve ser evidenciada por contornos nítidos do diafragma e das impressões pulmonares. 6. Deve haver exposição suficiente e contraste em longa escala para visualizar os contornos costais e as impressões pulmonares através da imagem cardíaca e áreas pulmonares superiores, sem superexposição de outras regiões dos pulmões. Incidência AP Lordótica : Paciente de pé 30cm distante do filme, inclina-se para trás contra a estativa vertical. Mãos nos quadris, palmas para fora, ombros deslocados para frente. Centralizar meio do esterno e filme em relação ao RC, o topo do chassi deve estar 8-10cm acima dos ombros. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao filme*, 10-12cm abaixo da incisura jugular; DFOFI = 180cm. *Caso o paciente esteja em decúbito dorsal, angular o RC 15-20o cefálico. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados dos campos pulmonares. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x35 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Ápices sem superposição clavicular e derrames interlobares. Para excluir calcificações e massas sob clavículas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Sem movimento, os contornos do diafragma, das costelas e do coração devem aparecer nitidamente. 2. Uma escala de contraste e uma exposição ideais devem promover a visualização da tênue trama vascular pulmonar, especialmente nas áreas apicais e superiores dos pulmões. Incidência Oblíquas anteriores Ereta, rodada 45o, ombro direito contra o porta-filme (OAD)*. Alguns estudos do coração OAE, rotação de 60o em relação à PA.. Braço distante do filme, levantado e apoiado sobre a cabeça ou sobre o porta-filme. Braço mais próximo do filme abaixado sobre o quadril, manter o queixo levantado. Centralizar o tórax lateralmente nas margens do filme; verticalmente no RC em T7. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao nível de T7; DFOFI = 180cm. FIGURA 2.10 AP LORDÓTICA FIGURA 2.11 OBLÍQUA DE TÓRAX FIGURA 2.11A OBLÍQUA DE TÓRAX

15 15 COLIMAÇÃO: Nos quatro lados dos campos pulmonares. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da 2a inspiração completa. *Para oblíquas anteriores, o lado de interesse geralmente é o mais distante do filme. Assim a OAD permitirá melhor visualização do pulmão esquerdo. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30X40 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: OAE: Pulmão direito, traquéia, caixa torácica com o coração e a aorta na frente da coluna vertebral. OAD: Pulmão esquerdo, traquéia, caixa torácica, com coração e aorta na frente da coluna vertebral. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Sem movimento, os contornos do diafragma, das costelas e do coração devem aparecer nitidamente. 2. Uma escala de contraste e urna exposição ideais visualizam os contornos da trama vascular em toda a área pulmonar e das costelas, exceto através de regiões cardíacas mais densas. INCIDÊNCIAS DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES Incidências AP e Lateral : Ereta, sentada ou de pé, centralizar vias aéreas superiores em relação ao RC. Braços abaixados, queixo levemente levantado. Lateral: Abaixar os ombros e puxa-los para trás. Centro do chassi ao nível do RC. RAIO CENTRAL: RC perpendicular ao ponto médio entre a margem inferior da cartilagem tireóide e a incisura jugular (C6-7); ou 5cm abaixo se a traquéia for de interesse primário; DFOFI = 180cm. COLIMAÇÃO: Na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Exposição durante inspiração suave lenta. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Laringe e traquéia cheias de ar, a região das glândulas tireóide e timo e o esôfago superior se opacificado. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. AP: A exposição ideal deve ser apenas escura o suficiente para visualizar a traquéia repleta de ar através das vértebras cervicais e torácicas; 2. LATERAL: A exposição ideal inclui a técnica usada para tecidos moles, na qual a laringe e a porção superior da traquéia não são superexpostas. As vértebras cervicais aparecerão sub expostas. FIGURA 2.12 AP E LATERAL FIGURA 2.12A LATERAL (ESTRUTURA) INCIDÊNCIAS DO ESTERNO Incidência oblíqua : Ereta (preferida) ou semidecúbito ventral, virada 15-20o com o lado direito para baixo (dependendo do biotipo pode requerer uma obliqüidade maior). FIGURA 2.13 OBLÍQUA ESTERNO

16 16 Centralizar o esterno em relação ao RC na linha média da mesa ou porta-chassi. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na porção média do esterno (a meio caminho entre a incisura jugular e extremidade xifóide); DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Campo de colimação estreito e longo, na área do esterno. RESPIRAÇÃO: Exposição durante inspiração suave lenta. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Todo o esterno superposto à imagem cardíaca. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Corrigir rotação do paciente, o esterno deve ficar ao longo da coluna vertebral sem superposição das vértebras. 2. Contraste e densidade bem-definidos, ou seja, vê-se o contorno do esterno até costelas, pulmões e coração sobrepostos. FIGURA 2.13A OBLÍQUA ESTERNO Incidência Lateral : Ereta (sentada ou em pé), ou em decúbito lateral com RC vertical; ou decúbito dorsal com RC transversal à mesa no traumatismo forte. Levar os ombros e os braços para trás. Alinhar o esterno em relação ao RC na linha média do porta-chassi. Topo do chassi 4 cm acima do nível da incisura jugular. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, na porção média do esterno; DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Nos quatro lados da área do esterno. RESPIRAÇÃO: Expor em inspiração completa. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 24x30 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Todo o esterno com superposição mínima dos tecidos moles. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Nenhuma superposição do úmero, ombros ou tecido mole no esterno. 2. Todo o esterno com nenhuma superposição das costelas. 3. Contraste e densidade ótimos para visualizar o esterno inteiro 4. Nenhum movimento, como indicado pelas margens ósseas nítidas. FIGURA 2.14 LATERAL ESTERNO INCIDÊNCIAS ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR Incidências PA e oblíqua : PA: Decúbito ventral ou ereta, plano médio sagital na linha central do RC. Pode-se virar a cabeça para um lado, sem rotação do tórax. Centralizar o filme em relação ao RC. FIGURA 2.14A LATERAL ESTERNO Oblíqua: Rodar o tórax 10-15o para afastar as vértebras do esterno. RAIO CENTRAL: PA: RC perpendicular, no PMS e 7cm distal à vértebra proeminente (2,5cm inferior à incisura jugular). FIGURA 2.15 PA ESTERNO-CLAVICULAR

17 Oblíqua: RC perpendicular, 5cm lateral ao PMS (em direção ao lado elevado) e 7cm distal à vértebra proeminente; DFOFI = cm COLIMAÇÃO: Nas áreas das articulações esternoclaviculares. RESPIRAÇÃO: Interromper a respiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 18x24 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: 1. Faces mediais de ambas as clavículas e das articulações esternoclaviculares para possível luxação ou outra patologia (PA) 2. visualiza melhor (OA) a articulação esterno clavicular do lado mais próximo do filme. 17 FIGURA 2.15A PA ESTERNO-CLAVICULAR INCIDÊNCIAS DAS COSTELAS Incidência AP (acima ou abaixo do diafragma) : Alinhar o plano médio sagital em relação ao RC e à linha da mesa e/ou porta-filme Rodar os ombros para frente a fim de remover as escápulas dos campos pulmonares Levantar o queixo a fim de evitar superposição das costelas superiores, olhar direto para frente Não rodar o tórax ou a pelve. RAIO CENTRAL: Acima do diafragma: RC perpendicular ao porta-filme, centralizado 8 a 10cm abaixo da incisura jugular (nível de T7) Centralizar o chassi ao nível do RC (o topo do chassi deve estar cerca de 4cm acima dos ombros). DFOFI = 180cm Abaixo do diafragma: RC perpendicular, centralizado a meio caminho entre o processo xifóide e a caixa torácica inferior. Centralizar o chassi ao nível do RC (a parte inferior dele deve estar aproximadamente ao níveis da crista ilíaca). DFOFI = cm COLIMAÇÃO: Colimar nas margens externas do tórax. RESPIRAÇÃO: Interromper e expor em inspiração nos casos acima do diafragma, e em expiração nos casos abaixo do diafragma. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 30x40 ou 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Costelas posteriores, acima ou abaixo do diafragma. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. Contraste e densidade ótimo para visualizar costelas através dos pulmões e sombra cardíaca ou através dos órgãos abdominais densos se abaixo do diafragma. 2. Sem movimento, como demonstrado pela nitidez dos marcadores ósseos. FIGURA 2.15 OBLÍQUA ESTERNO- CLAVICULAR FIGURA 2.15A OBLÍQUA ESTERNO- CLAVICULAR FIGURA 2.16 AP COSTELAS

18 Incidência Oblíqua (anterior) (Lado de interesse afastado do filme;ou oblíquas D & E para incluir toda a caixa torácica) : Ortostática, ou decúbito se necessário Oblíqua 45o, rodar a coluna vertebral para fora da área de interesse. Todo o tórax está centralizado no filme bilateralmente, com o topo do chassi 4cm acima dos ombros. NOTA: É preferido o ortostatismo nos casos acima do diafragma se a condição do paciente permitir; ou decúbito dorsal para casos abaixo do diafragma. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do filme (nível de T7); DFOFI = 180cm em ortostatismo, cm em decúbito. COLIMAÇÃO: Na área de interesse. RESPIRAÇÃO: Acima do diafragma expor em inspiração; abaixo do diafragma expor em expiração. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Costelas posteriores, acima ou abaixo do diafragma. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: Contraste e densidade ótimos para visualizar costelas através dos pulmões e sombra do coração ou através dos órgãos abdominais densos se estiverem abaixo do diafragma. 18 FIGURA 2.17 OBLÍQUA COSTELAS

19 19 NOTA DE AULA N.03: POSICIONAMENTO RADIOLÓGICO DO ABDOME 1) Quadrantes E Regiões O abdome pode ser dividido em quatro quadrantes ou em nove regiões para ajudar a descrever as localizações de vários órgãos da cavidade abdomino-pélvica. QUATRO QUADRANTES ABDOMINAIS: Se dois planos perpendiculares imaginários atravessassem o abdome ao nível do disco intervertebral de L3 e L4 (3a e 4a vértebras lombares (umbigo), dividiriam-no em quatro quadrantes: quadrante superior direito (QSD), quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante inferior esquerdo (QIE). Exemplo: o fígado esta localizado no QSD e o baço QSE. NOVE REGIÕES ABDOMINAIS: A cavidade abdomino-pélvica também pode ser dividida em nove regiões pelo uso de dois planos horizontais ou transversais e dois verticais. Os dois transversais são o plano transpilórico e o plano transtubercular. Os dois planos verticais são os planos laterais direito e esquerdo. O plano transpilórico está ao nível da borda inferior da 1a vértebra lombar e o transtubercular, ao nível da 5a vértebra lombar. Os planos laterais direito e esquerdo são paralelos ao plano médio sagital e estão situados a meio caminho entre ele e cada espinha ilíaca ântero-superior. NOMES DAS REGIÕES: Os nomes destas nove regiões são: 1. Hipocôndrio direito 2. Epigástrica 3. Hipocôndrio esquerdo 4. Lateral (lombar) direita 5. Umbilical 6. Lateral (lombar) esquerda 7. Inguinal (ilíaca) direita 8. Púbica (hipogástrica) 9. Inguinal (ilíaca) esquerda Entretanto, a localização geral da maioria das estruturas e órgãos dentro do sistema de quatro quadrantes é suficiente para fins radiológicos devido às variáveis que afetam localizações específicas de órgãos como biotipo, posição do corpo, idade etc. 2) Pontos De Reparo Topográficos As bordas e órgãos abdominais não são visíveis do exterior, e, como estes órgãos de tecidos moles não podem ser palpados diretamente, determinados pontos de reparo ósseo são usados para este fim. 2.1)SETE PONTOS DE REPARO DO ABDOME Os sete pontos de reparo palpáveis a seguir são importantes no posicionamento do abdome ou para localização de órgãos no abdome. 1. APÊNDICE XIFÓIDE (NÍVEL DE T9-10): A extremidade do processo xifóide é o processo mais distal ou inferior do esterno. Este ponto de reparo aproxima-se da porção ântero-superior do diafragma, que também está na margem superior do abdome. Este, entretanto, não é um ponto de reparo primário para posicionamento do abdome devido as variações dos biotipos e à importância de incluir todo o abdome inferior na maioria das radiografias do abdome. FIGURA QUADRANTES FIGURA REGIÕES FIGURA 3.3 PONTOS DE REPARO

20 2. MARGEM COSTAL INFERIOR (NÍVEL DE L2-3): Este ponto de reparo é usado para localizar a vesícula biliar, o estômago e outros órgãos abdominais. 3. CRISTA ILÍACA (NÍVEL DO ESPAÇO INTERVERTEBRAL L4-5):A crista ilíaca é a porção mais alta da borda curva do ílio. Ela pode ser facilmente palpada pressionando-se para dentro e para baixo ao longo da margem médio-lateral do abdome. A porção mais superior desta crista é o ponto de reparo abdominal usado mais comumente e corresponde aproximadamente ao nível da porção média do abdome, que também está ao nível do umbigo ou ligeiramente abaixo deste na maioria das pessoas. Se o centro do chassi estiver centralizado neste nível, a área inferior do abdome geralmente será incluída na margem inferior do filme. (É importante incluir todo a parte inferior do abdome, se alguma parte superior não for incluída deve-se fazer um complemento, mas para o biotipo médio não será necessário). 4. ESPINHA ILÍACA ÂNTERO-SUPERIOR (EIAS): A EIAS pode ser encontrada por localização da crista ilíaca, depois palpando-se anterior e inferiormente até ser percebida uma projeção ou saliência (mais proeminente em mulheres). Este é um ponto de reparo comumente usado para posicionamento de estruturas pélvicas e vertebrais, mas também pode ser um ponto de reparo secundário para posicionamento geral do abdome. 5. TROCÂNTER MAIOR: Este ponto de reparo é palpado mais facilmente em pacientes magros. Geralmente é necessária palpação delicada mas muito firme, para se perceber o movimento do trocânter com uma mão, enquanto se roda a perna interna e externamente na área do joelho com a outra mão. Este não é tão preciso como ponto de reparo quanto os outros pontos de reparo ósseos da pelve, porém a margem superior do trocânter geralmente situa-se ligeiramente (34cm) acima do nível da sínfise púbica. Com a prática, este também pode ser usado como um ponto de reparo secundário para posicionamento do abdome. 6. SÍNFISE PÚBICA: A sínfise púbica é a junção (articulação) anterior de dois ossos pélvicos. A porção mais ântero-superior do púbis pode ser palpada quando o paciente está em decúbito dorsal. Esse ponto de reparo corresponde à margem inferior do abdome. Entretanto, a palpação desta área pode ser constrangedora para alguns pacientes. Portanto, com a prática pode-se também determinar o nível da sínfise púbica ou a margem inferior do abdome palpando-se o trocânter maior, ou em referência a crista ilíaca como estando ao nível do centro do chassi. Isso então coloca a margem inferior do filme na sínfise púbica. 7. TUBEROSIDADES ISQUIÁTICA: Estas podem ser usadas para determinar a margem inferior em uma incidência PA do abdome com o paciente em decúbito ventral. Estas duas proeminências ósseas, que podem ser mais facilmente palpadas em pacientes magras, sustentam a maior parte do peso do tronco quando se está sentado. As margens inferiores das tuberosidades isquiáticas estão cerca de 4cm abaixo ou distais à sínfise púbica. Este ponto de reparo pode ser usado para posicionamento de uma incidência PA do cólon a fim de que a área retal seja incluída no filme. Isso, entretanto, também pode ser desconfortável e constrangedor para o paciente, e outros pontos de reparo podem e devem ser usados, quando possível. 20

21 3) Posicionamento Radiográfico PREPARO DO PACIENTE: O preparo do paciente para radiografia abdominal inclui a remoção de toda a roupa e de quaisquer objetos opacos na área a ser radiografada. Deve ser vestido um roupão do hospital com abertura e fitas para amarrar atrás. Algumas radiografias do abdome, particularmente aquelas que exigem contraste, necessitam de instruções especiais para o paciente antes do exame. As instruções podem incluir itens como jejum ou um laxante na noite anterior, mas a radiografia simples do abdome (RUB) ou a rotina para abdome agudo geralmente são feitas como está. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE POSICIONAMENTO: Colocar o paciente o mais confortável possível sobre a mesa de raios X. Colocar lençol limpo sobre a mesa e cobrir as pernas do paciente a fim de mantê-las aquecidas e para proteger seu pudor. INSTRUÇÕES RESPIRATÓRIAS: Um dos fatores básicos na boa radiografia abdominal é o impedimento do movimento. Este pode ser devido aos movimentos voluntários da respiração ou aos involuntários, como a ação peristáltica do intestino. Ë importante lembrar de empregar-se o menor tempo de exposição possível, para evitar ou minimizar os efeitos do movimento involuntário. As radiografias do abdome são expostas em expiração, com o diafragma em uma posição superior para melhor visualização das estruturas abdominais. MARCADORES DE FILME: Os marcadores de filme, tais como informações de identificação do paciente, devem ser claros e legíveis. 3.1) PROTEÇÃO RADIOLÓGICA Observar boas praticas de proteção radiológica são particularmente importantes na radiografia abdominal devido à proximidade das gônadas radiossensíveis. REPETIÇÃO DE EXPOSIÇÕES: O posicionamento cuidadoso e a seleção de fatores de exposição corretos são formas de reduzir exposições desnecessárias por repetição de exames. O seguimento cuidadoso das instruções respiratórias também ajuda a evitar repetições devidas ao movimento causado pela respiração durante a exposição. COLIMAÇÃO: A colimação no topo e na base deve ser ajustada diretamente nas margens do porta-filme, permitindo divergência do feixe de raios X. A anatomia essencial será cortada em adultos grandes se forem mostradas margens de colimação adicionais nas bordas superior e inferior da radiografia do abdome. PROTEÇÃO GONODAL: Para todos os pacientes em idade reprodutiva é necessário proteção das gônodas, exceto se esta proteção cobrir uma área de interesse primário no receptor de imagem. FATORES DE EX: Os principais fatores de exposição para radiografias abdominais são: 1. kv média 2. Pequeno tempo de exposição 3. mas adequado para densidade suficiente Radiografias abdominais em pacientes de tamanho médio com fatores de exposição corretamente ajustados devem permitir visualização das bordas laterais dos músculos psoas, da margem inferior do fígado, dos contornos renais e dos processos transversos das vértebras lombares. Isso requer contraste moderado utilizando exposição com kv média para permitir visualização de várias estruturas abdominais, incluindo possíveis pequenos cálculos semi-opacos na vesícula biliar ou nos rins. 21

22 22 4) Procedimentos De Operação Padrões E Especiais A radiografia básica do abdome é freqüentemente denominada AP em decúbito dorsal ou RUB (rins, ureteres e bexiga). Condições mais agudas exigem o que é denominado uma rotina para abdome agudo (RAA), que inclui radiografias abdominais realizadas com o paciente em várias posições, tais como em posição ortostática ou em decúbito lateral utilizando um feixe de raios X horizontal. As rotinas para a rotina do abdome agudo podem variar dependendo da preferência do médico e do que é habitual ou comum em diferentes instituições. Normalmente adota-se como rotina para RAA: 03 INCIDÊNCIAS: AP em decúbito dorsal, AP ortostática e PA de tórax ou 02 INCIDÊNCIAS: AP em decúbito dorsal (RC acima da crista ilíaca para demonstrar diafragma) e PA de tórax 5) Procedimentos Operacionais Padronizados E Adicionais Região anatômica Abdome (RUB) Incidências Básicas (rotina) AP decúbito dorsal Adicionais PA em decúbito ventral Decúbito Lateral (AP) Decúbito Dorsal (Lat.) Lateral em decúbito lateral INCIDÊNCIAS DO ABDOME Incidência AP (RUB) : Decúbito dorsal, pernas estendidas, braços ao lado do corpo; Plano médio sagital alinhado e centralizado na linha central; Assegurar que não haja rotação (EIAS eqüidistantes do tampo da mesa; Centro do chassi a nível das cristas ilíacas, assegurando que a margem superior da sínfise púbica esteja incluída na margem inferior do filme. Um paciente hiperestênico (Anexo I) grande pode exigir colocação transversal do filme com um segundo file centralizado mais alto. RAIO CENTRAL: RC perpendicular, no centro do chassi (nível das cristas ilíacas), DFOFI = cm. COLIMAÇÃO: Colimar rigorosamente os lados nas margens cutâneas e no topo e na base nas bordas do filme. RESPIRAÇÃO: Expor ao fim da expiração. TAMANHO DO CHASSI / FILME:: 35x43 cm. ESTRUTURAS MAIS BEM DEMONSTRADAS: Fígado, baço, rins, massas anormais, calcificações ou acúmulos de gás. Pelve, coluna lombar e costelas inferiores também são bem demonstradas. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO: 1. A margem inferior da radiografia deve incluir no mínimo a porção superior da sínfise púbica. 2. A parte superior do abdome deve ser incluída, visualizando-se as margens superiores dos rins, bem como a porção inferior do fígado e a área do baço. 3. A coluna vertebral deve ser alinhada no centro da radiografia. FIGURA 3.4 AP EM DECÚBITO DORSAL FIGURA 3.4A AP EM DECÚBITO DORSAL