O termo AGROTÓXICO é definido pela Lei Federal nº de 11/07/89, regulamentada através do Decreto no seu artigo 2, inciso I, como sendo:

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1 MÓDULO XII Intoxicação por Agrotóxicos Autora Sony de Freitas Itho (TOXCEN - Vitória) Tutor Sony de Freitas Itho (TOXCEN - Vitória) Roberto Henrique Belo Pereira (CIAT - Rio de Janeiro) Definição e classificação dos agrotóxicos Definição LINK: O termo AGROTÓXICO é definido pela Lei Federal nº de 11/07/89, regulamentada através do Decreto no seu artigo 2, inciso I, como sendo: Os produtos e os componentes de processos físicos, químicos ou biológicos destinados aos setores de produção, armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, pastagens, proteção de florestas e também em ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja finalidade seja alterar a composição da flora e da fauna, a fim de preservá-la da ação danosa de seres vivos considerados nocivos, bem como aqueles empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento. Essa definição exclui fertilizantes e químicos administrados a animais para estimular crescimento ou modificar comportamento reprodutivo. O termo agrotóxico passou a ser utilizado, no Brasil, para denominar os venenos agrícolas, colocando em evidência a toxicidade desses produtos ao meio ambiente e à saúde humana. Também são genericamente denominados praguicidas, pesticidas, biocidas, agroquímicos, produtos fitossanitários, defensivo agrícola, etc. A mesma lei tem ainda como objeto os componentes e afins, também de interesse da vigilância, que são assim definidos: Componentes: "Os princípios ativos, os produtos técnicos, suas matérias-primas, os ingredientes inertes e aditivos usados na fabricação dos agrotóxicos e afins. Afins: "Os produtos e os agentes de processos físicos e biológicos que tenham a mesma finalidade dos agrotóxicos, bem como outros produtos químicos, físicos e biológicos, utilizados na defesa fitossanitária e ambiental, não enquadrados no inciso I. Classificação LINKs: 1

2 Dada a grande diversidade de produtos com centenas de princípios ativos em mais de 2 mil formulações comerciais diferentes no Brasil, é importante conhecer a classificação dos agrotóxicos. Essa classificação também é útil para o diagnóstico das intoxicações e instituição de tratamento específico. Conforme o organismo alvo e grupo químico a. Inseticidas: possuem ação de combate a insetos, larvas e formigas. Os inseticidas pertencem a quatro grupos químicos principais: Organofosforados: são compostos orgânicos derivados dos ácidos fosfórico, tiofosfórico, fosfônico ou ditiofosfórico; Carbamatos: são derivados do ácido carbâmico; Organoclorados: são compostos à base de carbono, com átomos de cloro. São derivados do clorobenzeno, do ciclo-hexano ou do ciclodieno. Foram muito utilizados na agricultura, como inseticidas, porém, seu emprego tem sido progressivamente restringido ou mesmo proibido. Piretróides: são compostos sintéticos que apresentam estruturas químicas semelhantes à piretrina, substância existente nas flores do crisântemo (Pyrethrum). Alguns desses compostos são: aletrina, resmetrina, decametrina, cipermetrina e fenpropanato. b. Fungicidas: agem no combate a fungos. Existem muitos fungicidas no mercado. Os principais grupos químicos são: Etileno-bis-ditiocarbamatos, Trifenil estânico, Captan, Hexaclorobenzeno c. Herbicidas: combatem ervas daninhas. Sua utilização tem sido crescente na agricultura nos últimos 20 anos. Seus principais representantes são: Paraquat, Glifosato, derivados do ácido fenoxiacético, Pentaclorofenol, Dinitrofenóis. d. Outros grupos importantes compreendem: Raticidas: utilizados no combate a roedores; Acaricidas: ação de combate a ácaros diversos; Nematicidas: combate a nematóides; Molusquicidas: ação de combate a moluscos; Fumigantes: agem no combate a insetos e bactérias. Classificação conforme a toxicidade Esta classificação é fundamental para o conhecimento da toxicidade de um produto, do ponto de vista dos seus efeitos agudos. Existem duas classificações: Ministério da Saúde - MS - Brasil: baseada na DL50 oral das formulações líquidas e sólidas (Quadro 1). Organização Mundial da Saúde - OMS: baseada na DL50 em ratos, oral e dérmica, por mg/kg de peso, das formulações líquidas e sólidas (Quadro 2). 2

3 Classificação toxicológica do MS - BR Formulação DL50 Oral (mg/kg) Classe Toxicidade Líquida Sólida I Altamente tóxico < 200 < 100 II Medianamente tóxico III Pouco tóxico IV Praticamente não tóxico > > Classificação toxicológica da OMS Classe Toxicidade Oral Dérmica sólidos líquidos sólidos líquidos Ia Extremamente tóxico 5 ou 20 ou 10 ou 40 ou menos Ib Altamente tóxico II Moderadamente tóxico III Levemente tóxico > 500 > > > O Quadro 3 mostra a equivalência entre a "Dose Letal 50" (DL50) em animais com a quantidade suficiente para matar um adulto de 70kg. Equivalência DL50 entre animais experimentais e dose letal para o homem DL50 Oral Animais de laboratório (mg/kg) Dose Letal Provável Humanos (mg/kg) < 1 Algumas gotas colher de chá g ou 30ml 0,5g 5g 500g ou 500ml 5g 15g 1kg ou 1L > 15g > 1kg ou 1L Por determinação legal, todos os produtos devem apresentar nos rótulos, uma faixa colorida, indicativa de sua classe toxicológica (Quadro 4). Classe toxicológica, toxicidade e cor da faixa no rótulo do produto Classe Toxicidade Cor da Faixa Classe I Extremamente tóxicos Vermelha Classe II Altamente tóxicos Amarela Classe III Moderadamente tóxicos Azul Classe IV Pouco tóxicos Verde 3

4 Aspectos epidemiológicos das intoxicações por agrotóxicos Principais usos e população exposta Calcula-se que atualmente são utilizadas cerca de 2000 substâncias diferentes como praguicidas (ingredientes ativos) em todo o mundo. A partir destas, produzem-se inúmeras misturas (formulações) com outros ingredientes ativos ou com solventes, emulsificantes, etc. Usos O Brasil está entre os principais consumidores mundiais de agrotóxicos. A maior utilização dessas substâncias está na Agricultura, no combate às mais variadas pragas e como desfolhantes e dessecantes. Tem sido altamente utilizados no ambiente domiciliar como raticidas, baraticidas, piolhicidas, mosquicidas (em especial o Aedes), na jardinagem amadora, etc. Incluídos na Medicina Veterinária para o controle de carrapatos, miíase, mosca-doschifres, pediculoses. Na Saúde Pública, na eliminação e controle de vetores transmissores de doenças endêmicas. E, ainda, no tratamento de madeira para construção, no armazenamento de grãos e sementes, na produção de flores, para combate de piolhos e outros parasitas, na pecuária, etc. População exposta Dentre os vários grupos de população que estão expostos aos agrotóxicos, destacam-se os principais: 1. Profissionais: 1.1.Trabalhadores do setor agropecuário Este é, sem dúvida, o grupo mais sujeito aos efeitos danosos dos agrotóxicos. Tanto os que têm contato direto, (aplicadores, preparadores da calda, almoxarifes) como os de contato indireto, podem ter exposição e apresentarem efeitos agudos e de longo prazo. O grupo de contato indireto, que é o que realiza capinas, roçadas, desbastes, colheitas, é o de maior preocupação. Como o período de reentrada nas lavouras não é respeitado, estes trabalhadores, muitas vezes, se expõem e se contaminam em maior grau do que o grupo de contato direto Setor de Saúde Pública Este grupo profissional apresenta riscos de contaminação, pois embora a exposição, em geral, ocorre com produtos de baixa toxicidade, ela é contínua durante muitos anos. A resistência adquirida pelos vetores, como o Aedes, aos principais agrotóxicos, exige a mudança freqüente de produtos, o que gera nos trabalhadores exposição a 4

5 múltiplos produtos com sérios prejuízos à saúde. 1.3.Trabalhadores de Empresas Desinsetizadoras As empresas desinsetizadoras ou dedetizadoras são ainda motivo de preocupação. Os casos de intoxicações agudas de aplicadores são comuns em todo o País. Além disso, vários casos de intoxicação vêm ocorrendo em pessoas que vivem nos ambientes onde houve aplicação dos produtos. 1.4.Trabalhadores das indústrias de formulação e síntese Neste grupo, os operários da linha de produção, pessoal de manutenção, limpeza, lavanderia e profissionais de assistência técnica podem estar mais expostos e apresentarem efeitos adversos, tanto agudos, como a longo prazo. 1.5.Setores de transporte e comércio: Este grupo tem grande importância, principalmente nos municípios do interior dos Estados onde existe um número significativo de casas comerciais, cooperativas que comercializam e estocam os produtos. 2. População em geral 2.1. Acidentes Acidentes com agrotóxicos durante o transporte e armazenamento inadequados, podem ocasionar óbitos, principalmente envolvendo contaminação de alimentos para consumo humano. Existe ainda, um número considerável de acidentes envolvendo utilização inadequada das embalagens vazias de agrotóxicos para o acondicionamento de alimentos ou água. 2.2.Resíduos nos alimentos Várias constatações de contaminação de alimentos no Brasil foram feitas nas décadas de 70 e 80. Ocorrem pelo uso de substâncias não autorizadas e pelo desconhecimento e desrespeito dos intervalos de segurança dos produtos em várias lavouras. Dados epidemiológicos A notificação e a investigação das intoxicações por agrotóxicos são ainda muito precárias em nosso país. Dificuldade de acesso dos trabalhadores rurais aos serviços de saúde e o diagnóstico incorreto são alguns dos fatores que influem no subregistro. Além disso, na maioria dos estados e municípios brasileiros, esses agravos não são objeto dos sistemas de vigilância epidemiológica e/ou sanitária, não sendo, portanto, definidos como de notificação compulsória. Contudo, considerando a subnotificação, as intoxicações causadas por agrotóxicos vêm ocupando, o segundo ou terceiro lugar (dependendo da região do Brasil) das notificações entre todos os agentes referidos aos Centros de Informação e Atendimento Toxicológicos (CIATs) distribuídos pelo país, nos últimos anos. (link: Pelos registros de intoxicações feitos pelo SINITOX, observam-se que há um grande subregistro de efeitos adversos, principalmente, os de longo prazo que podem 5

6 determinar doenças crônicas. Efeitos sobre a saúde LINK: 1.pdf Os agrotóxicos podem determinar efeitos sobre a saúde humana, dependendo da forma e tempo de exposição e do tipo de produto por sua toxicidade específica. Os agrotóxicos que mais causam preocupação, em termos de saúde humana, são os inseticidas organofosforados e carbamatos, os piretróides e os organoclorados, os fungicidas ditiocarbamatos e os herbicidas fenoxiacéticos (2,4-D), o glifosato e o paraquat. De acordo com o tempo de exposição, podem determinar três tipos de intoxicação: aguda, sobreaguda e crônica. Na intoxicação aguda os sintomas surgem rapidamente, algumas horas após a exposição excessiva, por curto período, a produtos extrema ou altamente tóxicos. Nas intoxicações agudas decorrentes do contato/exposição a apenas um produto, os sinais e sintomas clínico-laboratoriais são nítidos e objetivos, o diagnóstico é claro e o tratamento definido. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, dependendo da quantidade de veneno absorvido. A intoxicação sobreaguda ocorre por exposição moderada ou pequena a produtos altamente tóxicos ou medianamente tóxicos e tem aparecimento mais lento. Os sintomas são subjetivos e vagos, tais como dor de cabeça, fraqueza, mal-estar, dor de estômago e sonolência, entre outros. A intoxicação crônica caracteriza-se por surgimento tardio, após meses ou anos, por exposição pequena ou moderada a produtos tóxicos ou a múltiplos produtos, acarretando danos muitas vezes irreversíveis, como paralisias e neoplasias. Os sintomas são subjetivos tornando o quadro clínico indefinido e o diagnóstico difícil de ser estabelecido. Vários fatores participam da determinação das intoxicações, dentre eles aqueles relativos às características químicas e toxicológicas do produto, fatores relacionados ao indivíduo exposto, às condições de exposição ou condições gerais do trabalho. Os sinais a sintomas de intoxicação por agrotóxico segundo o tipo de exposição está mostrado no Quadro 4. Características do produto: características toxicológicas, forma de apresentação, estabilidade, solubilidade, presença de contaminantes, presença de solventes, etc. Características do indivíduo exposto: idade, sexo, peso, estado nutricional, escolaridade, conhecimento sobre os efeitos do produto e medidas de segurança, etc. Condições de exposição: condições gerais do trabalho, freqüência, dose, formas de 6

7 exposição, etc.as características clínicas das intoxicações por agrotóxicos dependem, além dos aspectos acima citados, do fato de ter ocorrido contato/exposição a um único tipo de produto ou a vários deles. Sinais a sintomas de intoxicação por agrotóxico segundo o tipo de exposição Sinais e sintomas Agudos Crônicos Única ou por curto período Cefaléia, tontura Náusea, vômito Fasciculação muscular Parestesias Desorientação Dificuldade respiratória Coma Morte Paresia e paralisia reversíveis Ação neurotóxica retardada irreversível Pancitopenia Exposição Continuada por longo período Hemorragias, Hipersensibilidade Teratogênese Morte fetal Lesão cerebral irreversível Tumores malignos Atrofia testicular Esterilidade masculina Distúrbios neuropsicológicos Alterações neurocomportamentais Neurite periférica Dermatites de contato Formação de catarata Atrofia do nervo óptico Lesões hepáticas,etc. Fonte: Adaptado de Plaguicidas, salud y ambiente, ECO/OPAS Exposição Múltipla Outro tipo de problema bastante comum entre os agricultores é a exposição múltipla, isto é, exposição a mistura de agentes tóxicos, de diversos grupos de agrotóxicos, de maneira sistemática e a longo prazo, com episódios agudos de intoxicação por um dos grupos específicos. Há equívocos em relação ao conceito de toxicidade de misturas, pois esta não é resultante da soma das atividades tóxicas dos compostos. A mistura de diferentes agentes pode ocorrer inadvertidamente porque alguns compostos persistem por longos períodos no meio ambiente ou porque são aplicados repetidamente ou para melhorar a eficácia e diminuir os custos. Portanto, o grande desafio para a Toxicologia nestas próximas décadas será a avaliação dos indivíduos com múltiplas exposições por muitos anos. Alguns pesquisadores em outros países já constataram vários efeitos adversos por esse tipo de exposição. A Figura 1 mostra essa diversidade de efeitos nos diferentes sistemas do organismo humano. É importante notar que não há a definição de um grupo específico de agrotóxico, mas sim uma ação sinérgica entre eles, o que configura uma situação de bastante preocupação em termos de saúde pública. Então, é preciso estar atento, devendo-se suspeitar de efeitos causados por agrotóxicos e não por doenças de outras origens ao realizar o diagnóstico. 7

8 Efeitos de exposição crônica a múltiplos agrotóxicos. Órgão/Sistema Sistema nervoso Sistema respiratório Sistema cardiovascular Fígado Rins Trato gastrintestinal Sistema hematopoiético Pele Olhos Efeito Síndrome Asteno-vegetativa Polineurite vegetativa radiculite Encefalopatias Disencefalite Distonia vascular vegetativa Esclerose cerebral Neurite retrobulbar c/ acuidade visual Angiopatia da retina Traqueíte crônica - Pneumofibrose inicial - Enfisema pulmonar Asma brônquica Miocardite tóxica crônica Insuficiência coronária crônica Hipertensão - Hipotensão Hepatite crônica - Colecistite Prejuízo na desintoxicação e outras funções Albuminúria - Nicturia Uréia, Nitrogênio e Creatinina, Clearance Gastrite crônica - Duodenite - Úlcera -Colite crônica (hemorrágica, espástica e formações polipóides) Hipersecreção e Hiperacidez Prejuízo motricidade Leucopenia - Reticulócitos Linfócitos -Eosinopenia - Monocitose - Alterações na hemoglobina Dermatites - Eczema Conjuntivite - Blefarite Fonte: Kaloyanova & Simeonova (1977). Aspectos toxicológicos e clínicos das intoxicações por agrotóxicos (de acordo com alguns grupos químicos e a classe de praguicida por organismo-alvo) Inseticidas: Organoclorados Anticolinesterásicos: organofosforados e carbamatos; Vegetais: píretro, piretrinas e piretróides; Fumigantes: brometo de metila, fosfina, acrilonitrila, óxido de etileno, naftaleno. 8

9 Fungicidas: Benzimidazóis Ftalimidas Mercuriais Tiocarbamatos e ditiocarbamatos: Maneb, Mancozeb, Dithane, Zineb ; Pirimidinas Trifenil estânico: Duter, Brestan ; Captan: Ortocide, Merpan ; Hexaclorobenzeno Herbicidas Glifosato: Roundup ; Bipiridilos: paraquat e diquat Ácido fenoxiacético: 2,4 diclorofenoxiacético (2,4-D) e 2,4,5 triclorofenoxiacético (2,4,5-T) Pentaclorofenol (preservante de madeira) Dinitrofenóis Triazinas Dinitrofenóis e dinitrocresóis Hidrazinas Trifluralina Acetamidas Acetanilidas Difenil éteres Uréias modificadas Acaricidas: Benzilatos Tetrazinas Organitinas Carboxamidas Fenoxiciclohexil Clorodifenil sulfonas Formamidinas (Amitraz) Rodenticidas Anticoagulantes: cumarínicos e indandiona 9

10 Os inseticidas pertencem a quatro grupos químicos principais: Inibidores da acetilcolinesterase: Organofosforados e Carbamatos Organoclorados: São derivados do clorobenzeno, do ciclo-hexano ou do ciclodieno. Foram muito utilizados na agricultura, como inseticidas, porém, seu emprego tem sido progressivamente restringido ou mesmo proibido. Ex: Aldrin, Endrin, BHC, DDT, Endossulfan, Heptacloro, Lindane, Mirex ; Piretróides: são compostos sintéticos que apresentam estruturas químicas semelhantes à piretrina, substância existente nas flores do crisântemo (Pyrethrum). Alguns desses compostos são: aletrina, resmetrina, deltametrina, cipermetrina e fenpropanato. Ex: Decis, Protector, K-Othrine, SBP. Inseticidas inibidores da colinesterase: Organofosforados (OF) e Carbamatos (CARB) LINK: A crescente preocupação sobre a poluição ambiental por inseticidas clorados não degradáveis no ambiente, tem levado ao uso dos organofosforados e carbamatos para várias finalidades: agricultura, pecuária, ambiente doméstico e em saúde pública. Este aumento é deve-se à sua eficácia como inseticidas, assim como ao fato de que estes compostos não se acumulam na natureza e são de decomposição relativamente rápida após a aplicação. Embora ofereçam menor risco para o meio ambiente, os inseticidas organofosforados (OF) e carbamatos (CARB) são altamente tóxicos para animais e humanos e as intoxicações provocadas por esses compostos têm aumentado, particularmente, nos países em desenvolvimento. Apresentação: Estes agrotóxicos encontram-se sob a forma de pó, grânulos, líquidos ou aerossóis, em diferentes concentrações de acordo com a utilização, se produtos para uso veterinário, fitossanitário, ou aplicadores profissionais (muito concentrados) ou aerossóis de uso doméstico (pouco concentrados). As preparações líquidas em geral vêm dissolvidas em hidrocarbonetos (xileno, tolueno...). Os inseticidas organofosforados são compostos orgânicos derivados do ácido fosfórico e seus homólogos (ácido fosfórico, tiofosfórico, ditiofosfórico e fosfônico). Os compostos organofosforados (OF) são, possivelmente, os inseticidas mais amplamente usados no mundo e os que mais causam intoxicações e grande número de mortes, com mais de formulações diferentes em uso nos últimos 40 anos. Mais de compostos OF são conhecidos pelo homem, mas, pouco mais de 40 são usados como praguicidas. O primeiro OF sintetizado foi o tetraetilpirofosfato (TEEP) em A partir de 1932 começou-se a investigar esses agentes, inicialmente como praguicidas e mais tarde para uso como agentes de guerra.são exemplos de Organofosforados: Azinfós etílico (Gusathion A ), Clorpirifós (Dursban, Lorsban ), Diclorvos (DDVP, Nuvan, Vapona ), Dimetoato (Dimexion, Perfektion ), Diazinon (Basudin, Diazitol ), Fenitrotion (Sumigran, Sumithion ), Fention (Baytrex, Lebaycid ), Fosfamidon (Dimecron ), Malation (Carbofós, Malatol, Malaton ), Metamidofós (Tamaron ), Monocrotofós (Azodrin, Nuvacron ), Paration metilico (Folidol ). 10

11 Os carbamatos (CARB) fazem parte de um grande grupo de praguicidas sintéticos, derivados de ésteres do ácido carbâmico. Foram desenvolvidos e usados em grande escala nos últimos quarenta anos e mais de cinqüenta carbamatos são conhecidos (WHO, 1986). Apresentam alta eficiência praguicida, principalmente, atividade inseticida, baixa ação residual e baixa toxicidade em longo prazo, com amplo espectro de uso (MÍDIO e SILVA, 1995; ROSATI e col., 1995; MORAES et al., 1996). Atualmente, os carbamatos disponíveis no mercado são: Aldicarb (Temik ), Aminocarb (Metacil ), Carbaril (Sevin ), Carbofuran (Carboran, Furadan ), Landrin (Landrin ), Metacalmato (Bux ), Metiocarb (Mesurol ), Metomil (Lannate, Nudrin ), Mexacarbato (Zectran ), Propoxur (Baygon, Unden ) (CCIn, 2000). Ação Os inseticidas OF e CARB exercem suas ações biológicas principalmente por inibição de enzimas. As esterases são o alvo. Há inibição da acetilcolinesterase (AChE), que tem a ação de degradar o neurotransmissor acetilcolina (ACh). LINK: /nerves_p.html#table Com a AChE inibida, há acúmulo de ACh nos receptores muscarínicos, nicotínicos e no Sistema Nervoso Central. De acordo com o tempo de recuperação da colinesterase, esta inibição é considerada "irreversível", tendo em vista a formação de um complexo mais estável - no caso dos OF, e reversível - no caso dos carbamatos, já que o complexo é menos estável, permitindo a recuperação da colinesterase mais rapidamente. A fisiopatologia da intoxicação por carbamatos difere dos organofosforados em importantes aspectos: 1. Os carbamatos inativam a acetilcolinesterase temporariamente. A enzima carbamilada é instável e a regeneração da acetilcolinesterase é relativamente rápida quando comparada com a enzima fosforilada. Assim, os praguicidas carbamatos são menos perigosos com relação à exposição humana do que os organofosforados. 11

12 2. A dose necessária para provocar a morte e a dose necessária para determinar poucos sintomas de intoxicação é substancialmente ampla para compostos carbamatos do que com os compostos organofosforados. 3. Os carbamatos penetram pobremente o SNC Cinética São bem absorvidos por todas as vias (oral, dérmica, respiratória, pele e mucosas) por serem altamente lipossolúveis. A presença de solvente orgânico (hidrocarboneto), comumente adicionado às formulações dos agrotóxicos, intensifica a absorção. A meiavida plasmática é relativamente curta, podendo variar de poucos minutos a horas, dependendo do composto e da quantidade absorvida. Os inseticidas e seus produtos de biotransformação são rapidamente distribuídos por todos os tecidos atingindo concentrações maiores no fígado e rins, mas não se acumulam por tempo prolongado. Os organofosforados, diferentemente dos carbamatos, atravessam com facilidade a barreira hematoencefálica, produzindo quadros neurológicos. A eliminação é urinária para a maioria dos compostos nas primeiras 48h. Dinâmica Farmacologia da transmissão do impulso nervoso Para que haja a transmissão sináptica é necessário que a ACh seja liberada do neurônio terminal e difundida através da fenda sináptica, ligando-se a um receptor pós-sináptico, transmitindo assim o impulso nervoso para um receptor colinérgico. A ACh é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina e é responsável pela neurotransmissão nas fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimpáticas, nas pós-ganglionares parassimpáticas e na placa mioneural. A acetilcolina liga-se a receptores na membrana da célula pós-sináptica, permitindo íons fluir para dentro da célula pós-sináptica. Para cessar a estimulação e restabelecer a sensibilidade do receptor à nova transmissão nervosa, a ACh precisa ser hidrolisada pela acetilcolinesterase continuamente. Na superfície da acetilcolinesterase (AChE) existe um centro ativo para inativação (inativação por hidrólise) da ACh, com formação de colina e ácido acético. A colina é reutilizada pela célula pré-sináptica para produzir nova acetilcolina. LINK: plaguicidas.htm - figuras 1 e 2 Como os OF e os CARB são inibidores da AChE, ocorre acúmulo de ACh na sinapse. O excesso de acetilcolina inicialmente estimula e então, subseqüentemente, paralisa a transmissão na sinapse colinérgica. Há estimulação dos receptores muscarínicos (efetor em células colinérgicas), nos receptores nicotínicos (junções neuromusculares esqueléticas) e no Sistema Nervoso Central. Os inseticidas inibidores da colinesterase ligam-se ao centro esterásico da molécula de AChE e cada um tem uma diferente afinidade nesse sítio. A inibição ocorre porque os compostos OF fosforilam a enzima, formando um complexo estável e geralmente irreversível. Os compostos CARB carbamilam a enzima e formam complexos menos estáveis, permitindo a recuperação da enzima mais rapidamente. 12

13 A taxa de reativação da enzima carbamilada é relativamente rápida quando comparada à da enzima fosforilada nos OF. Então a inibição da AChE pelo CARB é tão frágil que nenhuma reação de envelhecimento é possível, como ocorre com a enzima fosforilada. LINK: - figuras 3, 4 e 5 Toxicidade A toxicidade dos CARB e OF são extremamente variáveis (ver Quadro XX). Vários fatores influem na toxicidade: Organofosforados: - Potencial de risco de cada substância, dose, tempo e via de exposição; - Atravessam a barreira hematoencefálica e penetram no SNC, levando a quadros de moderados a graves; - Condições de saúde: algumas doenças alteram níveis de AchE; - Idade: neonatos e grávidas têm baixa atividade colinesterásica; - Alguns compostos altamente lipofílicos (fention, dissulfoton) depositam-se no tecido adiposo atuando por mais tempo e persistindo por longos períodos nos tecidos. Carbamatos: - Têm inibição colinesterásica de curta duração; - Não penetram efetivamente no SNC, resultando toxicidade limitada; - Gravidade do quadro: usualmente leve a moderada; - O aldicarb (um carbamato) especialmente, tem alta toxicidade podendo levar a quadros severos e podem evoluir ao óbito em poucas horas. Apresentação de alguns OF e CARB de acordo com o tipo de uso e a toxicidade - DL50 VO (mg/kg) Organofosforados DL50 mg/kg Azametiofós 1010 Bromofós 1600 Diazinon 300 Diclorvos (DDVP) 56 Dimetoato 150 Disulfoton 2,6 Fenitrotion 503 Fention 330 Fentoato 400 Malation 100 Metamidofós 30 Mevinfós 4 Monocrotofós (Azodrin) 14 Carbamatos DL50 mg/kg Aldicarb 0,93 Bendiocarb 55 Carbaril 300 Carbofuran 8 Carbosulfan 90 Dioxacarb 90 Furatiocarb 137 Isoprocarb 403 Metomil 17 Oxamil 6 Pirimicarb 147 Propoxur 95 Tiodicarb 39 13

14 Naled 430 Paration 13 Temefós 4202 Triclorfon (Dipterex) 560 Manifestações clínicas Os sintomas apresentam-se sob várias combinações, típicos daqueles por excessiva estimulação dos diferentes receptores pela acetilcolina no sistema nervoso central e autônomo, assim como na junção neuromuscular esquelética. Receptores Muscarínicos Glândulas exócrinas: sialorréia, sudorese, lacrimejamento; Olhos: miose, borramento visual, hiperemia conjuntival; Trato gastrintestinal: náusea, vômito, diarréia, tenesmo, dor abdominal, incontinência fecal; Sistema respiratório: hipersecreção brônquica, rinorréia, sibilos, broncoespasmo, dispnéia, cianose; Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensão, bloqueio AV; Aparelho urinário: aumento freqüência urinária, incontinência urinária. Receptores Nicotínicos Sistema cardiovascular: taquicardia, hipertensão, palidez, midríase; Músculo esquelético: fasciculações musculares, fraqueza muscular, fadiga, cãibras, paralisia, tremores, arreflexia, paralisia flácida, insuficiência ou parada respiratória por fraqueza muscular. Receptores Sistema Nervoso Central Sonolência, letargia, labilidade emocional, coma, cefaléia, confusão mental, ataxia, tremores, respiração tipo Cheyne-Stokes, dispnéia, fadiga, convulsões, depressão respiratória e cardiovascular. Atentar: - A gravidade e o tempo de início dos sintomas dependem da composição química do inseticida, do tempo e da via de exposição; - Após ingestão maciça, os sintomas aparecem em minutos; - Na maioria dos casos têm início de 30 min a 12 h. Nos compostos lipossolúveis pode retardar até 24 h; - A manifestação mais grave e usual causa de óbito é a falência respiratória do centro respiratório, agravado por excessiva secreção traqueobrônquica e broncoespasmo; 14

15 - Perda da consciência e vômito predispõem à aspiração do conteúdo gástrico; - O quadro clínico apresentado pelo paciente constitui, freqüentemente, uma emergência médica que requer atendimento urgente; - Produtos com solventes à base de hidrocarbonetos podem predispor a pneumonia química por aspiração. Organofosforados Os sintomas em geral aparecem em 1-2h após a exposição, podendo ser retardados em 12-24h sendo que, inicialmente, predominam as manifestações muscarínicas e nicotínicas. O aparecimento de quadro nicotínico e do SNC indicam gravidade. Alguns pacientes intoxicados com certos orfanofosforados podem apresentar hálito de alho. Carbamatos Têm ação rápida e efeitos imediatos, cessando logo após término da exposição. As manifestações são de menor gravidade (leve a moderada), com predomínio de efeitos muscarínicos. O diagnóstico é clínico, com início em 30 min e até 1-2 h após a exposição, com cerca de 6 h de duração. Os sintomas são autolimitados pela reversão espontânea da colinesterase. A recuperação é completa em 24 h. Os casos severos podem ser mais prolongados. A presença de grânulos escuros de Temik (Aldicarb), vulgarmente conhecido como "chumbinho", na lavagem gástrica, pode certificar o diagnóstico. Complicações Convulsões prolongadas (conseqüentes à hipóxia, na maioria das vezes), insuficiência renal (devido à rabdomiólise e fasciculações) e pulmonares (intubação prolongada, ventilação mecânica e pneumonia aspirativa). Outras complicações: hipoglicemia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, coagulopatias, pancreatite. Diagnóstico laboratorial - Determinação da atividade da colinesterase A dosagem da atividade pseudocolinesterase é um exame útil na intoxicação aguda, mas, com pouco valor na intoxicação crônica. Os testes para determinação da atividade da colinesterase não estão disponíveis na grande maioria dos serviços de saúde que prestam assistência aos pacientes agudamente intoxicados. Mesmo obtidos, a interpretação pode ser difícil, pois os níveis podem não correlacionar com o estado clínico e, além disso, uma determinação da colinesterase isolada pode não confirmar, nem excluir uma exposição, porque o nível normal é baseado na população estimada (valores de referência) e existem altas variações intra e inter-individuais nos níveis de colinesterase eritrocitária e plasmática. 15

16 Alguns quadros patológicos podem levar à diminuição da atividade da colinesterase plasmática: hepatite, cirrose, uremia, câncer, alergias, gravidez. Por sua vez, alguns fármacos podem diminuir a atividade enzimática: sulfatos, fluoretos, citratos, fenotiazinas, codeína e outros. O diagnóstico das intoxicações por CARB usualmente é fundamentado na avaliação clínica, pois os níveis de colinesterase normalizam-se rapidamente. - Creatinofosfoquinase (CPK) - Eletromiografia (nas intoxicações por OF com déficit neuromotor) - Outros: hemograma, ionograma, gases arteriais, uréia, creatinina, ECG, Rx de tórax Correlação entre a gravidade, o quadro clínico e a atividade da colinesterase plasmática das intoxicações por organofosforados e carbamatos. Gravidade Exposição rápida Intoxicação Leve Intoxicação Moderada Intoxicação Grave Quadro clínico Atividade da colinesterase plasmática Sem sinais ou sintomas 50-90% Náuseas, fadiga, mal-estar, miose, sialorréia discreta, deambulação normal, fraqueza muscular mínima, cólicas abdominais sem diarréia. Salivação, lacrimejamento, miose, broncorréia, broncoespasmo; bradicardia, vômitos, sudorese, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal, tremores, fraqueza, não deambula, fasciculações, confusão, letargia, ansiedade. Agravamento do quadro moderado; insuficiência respiratória, pupilas puntiformes, arritmias, paralisias, coma, convulsões % 10-20% 10% ou menos Diagnóstico diferencial Deve ser feito com outras intoxicações (cogumelos de ação muscarínica, opióides, medicamentos de ação colinérgica e barbitúricos), traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral, síndrome comicial e edema agudo de pulmão de origem cardiogênica. Tratamento Da Crise Colinérgica Aguda: O sucesso do tratamento depende de rápida e simultânea implementação: - Correção dos distúrbios colinérgicos com administração de doses adequadas de atropina; - Manutenção das funções vitais; - Descontaminação. 16

17 Se o paciente tiver história de exposição, mas apresentar-se assintomático, deve-se mantê-lo em observação por 6-8h. 1. Esvaziamento gástrico (êmese ou Lavagem Gástrica) + Carvão Ativado seguido de catártico; 2. Na ingestão de OF e certos carbamatos, usar CA em múltiplas doses devido ao ciclo enteroepático; 3. Antagonista: SULFATO DE ATROPINA (Atropina ): este fármaco bloqueia os efeitos muscarínicos decorrentes da estimulação colinérgica - Dose: Adultos: 1-4mg/dose, EV. Crianças: 0,01-0,05mg/kg/dose, EV; - Pode ser repetida a cada min até que o paciente apresente sinais de atropinização: secura das secreções pulmonares e de mucosas e o aumento da freqüência cardíaca; - Alcançados esses sinais de atropinização, ajustar a dose. A retirada da atropina deve ser gradual e restituída se surgirem manifestações colinérgicas; 4. As intoxicações por organofosforados normalmente necessitam de doses mais elevadas de atropina; 5. Os carbamatos, em geral, têm recuperação em cerca de 6h. Na persistência do quadro, considerar possibilidade de outro diagnóstico ou associação a OF; 6. Antítodo: PRALIDOXIMA (Contrathion ): Age na reativação enzimática da colinesterase e proteção da enzima não inibida. Tem maior eficácia quando administrado nas primeiras 24h da exposição. Tem efeito nas manifestações nicotínicas (fraqueza muscular, depressão respiratória, etc.). Lembrar que potencializa os efeitos da atropina reduzindo suas doses terapêuticas - Doses: adultos: 1 a 2g, a cada 4-6h, EV, diluída em 150mL de soro fisiológico, de minutos. Não exceder 200mg/min. Crianças: 25-50mg/kg, EV, a cada 4-6h, diluída em 150mL de SF, por 30 minutos. Não exceder 0,4mg/kg/min; - Não é indicado na intoxicação por carbamatos. Contra-indicado nas intoxicações por carbaril. - Efeitos colaterais: taquicardia, laringoespasmo, rigidez muscular e bloqueio neuromuscular transitório (relacionados à infusão rápida), náuseas, hiperventilação, cefaléia, tontura, diplopia; 7. Medidas para aumentar a eliminação: - Diálise e Hemoperfusão: não são indicadas pelo grande volume de distribuição dos OF e devido à curta duração do quadro nas intoxicações por carbamatos. A diurese forçada não é efetiva; 17

18 8. Medidas sintomáticas e de manutenção: - Controle hidreletrolítico: somente repor as perdas (vômitos, diarréia, sudorese intensa); - Convulsões: usar benzodiazepínicos, EV (seu uso impossibilita avaliação de outros parâmetros); - Insuficiência respiratória: cuidados com a intubação e/ou ventilação mecânica. Contra-indicação Aminofilina, succinilcolina, morfina e fenotiazinas por aumentarem o risco de arritmias cardíacas graves. Complicações neurológicas 1. Síndrome intermediária (SI) Esta Síndrome tem sido relatada com o uso do paration, metil-paration, monocrotofós, metamidofós, fention e dimetoato. É de aparecimento agudo, surgindo freqüentemente entre h (1-4 dias) após a recuperação da crise colinérgica aguda. Afetam pacientes conscientes, sem fasciculações ou outras manifestações colinérgicas. Caracteriza-se por fraqueza muscular especialmente flexores do pescoço, músculos respiratórios e musculatura proximal de membros superiores e pescoço. Há risco de óbito pela paralisia respiratória súbita. O diagnóstico é clínico. Suspeitar quando, após recuperação da crise colinérgica, desenvolve-se dificuldade respiratória. O pronto e efetivo controle da insuficiência respiratória é o fator preponderante para o tratamento da SI. Todos os intoxicados com produtos possíveis de causarem SI devem permanecer no hospital por 3-5 dias após a intoxicação e melhora da crise colinérgica aguda 2. Polineuropatia tardia induzida por OF LINK: LINK: c526b9cbc7273bd7af57e1ff24b12332af3c9dfe&keytype2=tf_ipsecsha Relatada com metamidofós, clorpirifós, fention, triclorfon, merfós, mipafós, fenofosfon, malation, isofenfós, leptofós. Esse quadro desenvolve-se de 10 dias a três semanas (2-4 semanas) após a exposição e após a crise colinérgica. Segundo alguns autores, precisa existir agressão do OF a uma esterase identificada como esterase neurotóxica ou neurophaty target esterase (NTE). O mecanismo de ação tóxica necessita de maiores investigações. As manifestações clínicas são progressivas e irreversíveis: debilidade, ataxia, fraqueza muscular e paralisia, inicialmente distal (em pernas, progredindo para extremidades superiores), cãibras dolorosas, parestesia, hiporreflexia. Após um período de vários dias 18

19 a algumas semanas o processo se completa com lenta recuperação. Nos casos leves, os pacientes podem se recuperar após vários anos, mas, nos casos mais severos ocorrem sintomas persistentes como espasticidade resultante do dano da medula espinhal. Nenhuma droga terapêutica específica tem provado ser útil no tratamento. O uso de atropina e pralidoxima durante a fase aguda não previne a polineuropatia. A fraqueza muscular melhora com exercícios ou outras formas de fisioterapia. 19

20 LINK: O piretro é um inseticida natural obtido da trituração das flores de algumas plantas pertencentes à família Compositae, gênero Chrysanthemum (Pyrethrum) e espécie cinerariaefolium, um dos mais antigos inseticidas conhecidos pelo homem. Por suas vantagens, os piretros foram sintetizados e denominados piretróides e, o ácido crisantêmico foi o primeiro dos cinco componentes do éster natural a ser sintetizado. A síntese do ácido crisantêmico abriu novos caminhos para a obtenção de piretróides sintéticos, sendo a aletrina o principal piretróide sintético produzido comercialmente. Os piretróides foram descobertos a partir de estudos que procuravam modificar a estrutura química das piretrinas naturais, e, uma vez que apresentavam maior capacidade letal para os insetos, propriedades físicas e químicas muito superiores, maior estabilidade à luz e calor e menor volatilidade, despertaram o interesse dos cientistas. Apesar de suas inúmeras vantagens podem causar intoxicações em indivíduos potencialmente expostos às suas diversas apresentações (espirais, sprays ou vaporizadores). Usos Foram introduzidos no mercado em 1976 e, ainda que sejam mais caros por unidade de peso em relação aos outros praguicidas, os piretróides têm sido bastante empregados na área da Saúde e na Agricultura. Isto ocorre devido à alta eficiência, sendo necessárias menores quantidades de produto ativo, resultando em menor contaminação nas aplicações. Com isso, vêm ocupando rapidamente o lugar dos organofosforados. Outra vantagem destes praguicidas é que eles admitem a sinergia, ou seja, a potencialização pela adição de um sinergista, dando lugar a um aumento da eficácia. Utilizado na Agropecuária (controle de insetos em plantações, grãos armazenados, silos); na Veterinária (controle de ectoparasitas, principalmente carrapaticidas) em grandes ou pequenos animais; nas Campanhas de Saúde Pública (combate ao vetor da dengue) e em ambientes domésticos, na desinsetização de residências, sendo as formulações freqüentemente mais elevadas. Para erradicação de vetores ou insetos domiciliares, seu uso está restrito aos aplicadores profissionais. Características Piretro: Piretros são derivados naturais do ácido crisantêmico, extraídos de flores do crisântemo. Butóxido de Piperonila associado: inibe a enzima oxidase, potencializa a ação inseticida, aumentando o efeito inseticida. 20

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