TDJ Testador de distensão do joelho

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1 ART /2016-PT TDJ Testador de distensão do joelho para avaliação da estabilidade da articulação do joelho com um instrumento

2 TDJ Testador de distensão do joelho para avaliação instrumental da estabilidade da articulação do joelho Lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) e/ou do Ligamento Cruzado Posterior (LCP) são comprovadas através da avaliação da gaveta anterior e posterior. O Exame Clínico Deficiência e Problemas No exame clínico, um deslocamento crescente da tíbia (gaveta) em comparação lado a lado indica uma lesão do Ligamento Cruzado. O caráter do deslocamento também é avaliado. Quando o deslocamento é rígido, porções do ligamento cruzado ainda estão intactas, deslocamentos flexíveis indicam que não há mais estruturas ligamentares disponíveis. Além do deslocamento, procura-se igualmente estimar a extensão da gaveta (deslocamento tíbial) quantitativamente. Uma classificação em 3 graus é largamente difundida. Grau I + 1 a 5 mm Grau II ++ 6 a 10 mm Grau III +++ Mais de 10 mm Durante a quantificação clínica é necessário considerar que, dependendo do examinador, o deslocamento tíbial será desencadeado por uma força de diferentes proporções. Além disso, devem ser igualmente considerados distintos ângulos de flexão, a camada de tecidos moles e a tensão muscular individuais do paciente. Medida instrumentalizada da distensão Uma medição instrumentalizada da estabilidade com um aparelho permite uma determinação exata e reproduzível do movimento tíbial. Estudos demonstraram que a quantificação da extensão da gaveta com um aparelho é significativamente superior a exames clínicos subjetivos. Por isso, no últimos anos foram desenvolvidos diversos aparelhos de teste. Na aplicação clínica, eles apresentam porém numerosos défices: Exame demorado Alta probabilidade de inclinação por causa de uma fixação instável Procedimento difícil Calibragem inexata ou complicada (procedimento de calibragem) Alta imprecisão de medida Legibilidade ruim ou inexata dos valores de medida Alto custo de aquisição 2

3 Testador de distensão do joelho TDJ O testador de distensão do joelho (TDJ) foi desenvolvido para possibilitar uma avaliação de estabilidade simples, rápida e reproduzível através de um instrumento. Ele satisfaz os requisitos de um aparelho para quantificação do movimento de gaveta. Vantagens são: Praticidade Facilidade de manuseio Fixação simples e rápida Calibragem simples e rápida (calibragem do valor zero) Método de medição exato Alta precisão de medida (Exatidão de até +/ 0,1 mm) Procedimento de medição rápido Espectro de testes abrangente O testador de distensão do joelho (TDJ) é construído de maneira simples: a 5b 5c a 4b Fig. 1a Aparelho TDJ Faixa de velcro Suporte tíbial Corpo do dispositivo Pino de medição Parafuso de dosagem, para dosar a resistência do deslocamento do pino de medição Botão de trava/trava de transporte, para travamento do pino de medição 5 5a 5b 5c 6 7 4a 4b Fig. 1b Interface do utilizador Interface do utilizador Mostrador de leitura Botão de calibragem (calibrador) Botão LIGA/DESLIGA Marcação do espaço articular no corpo do dispositivo Suporte patelar na posição de repouso 3

4 Instrumental KLT Testador de distensão do joelho, para avaliação instrumental de estabilidade Espectro de testes Com o TDJ é possível realizar quatro testes clínicos importantes: 1. Teste de Lachman 2. Gaveta posterior espontânea em flexão de Definição de uma gaveta posterior fixa 4. Gaveta anterior em flexão de 90 Atenção: Todos os teste são verificados por comparação lado a lado para determinar a diferença lado e lado (SSD, sigla em inglês). 4

5 Teste de Lachman Apresentação da aplicação O teste de Lachman é o teste clínico mais importante em casos de lesão do Ligamento Cruzado recente ou crônica. Uma vez que nesse contexto a dimensão do deslocamento tíbial só pode ser determinada de forma imprecisa, é recomendada uma quantificação com o TDJ. Atenção: O exame começa no joelho saudável. Assim, o paciente pode se acostumar com o transcurso do exame. 1. Marcação do espaço articular O paciente deita em decúbio dorsal sobre a mesa de exame. Em ambas articulações do joelho são marcados os espaços articulares mediais em uma flexão de aproximadamente 90 (Fig. 2). 2. Posição Assim como na avaliação clínica do teste de Lachman (teste de Lachman estável), o examinador coloca o seu joelho dobrado sob a coxa do paciente (Fig. 3). 3. Posicionamento e fixação do TDJ O TDJ é posicionado na superfície anterior da perna, a marcação do espaço articular no dispositivo TDJ é posicionada na altura da marcação do espaço articular na perna do paciente (Fig. 4). A faixa de velcro é entrelaçada por trás da perna e fixada no suporte tíbial do TDJ. O examinador estabiliza o suporte patelar do TDJ com uma mão. Fig. 2: Marcação do espaço articular Fig. 3: Posicionamento da perna do paciente Fig. 4: Fixação do TDJ sobre a perna 5

6 4. Acionamento e calibragem Apertando o botão LIGA/DESLIGA, o TDJ é acionado (Fig. 5a). Em seguida, o pino de medição é destravado pelo botão de trava e pressionado sobre a tuberositas tíbiae (Fig. 5b). Um valor negativo aparece no mostrador de leitura uma vez que o pino de medição saiu da posição de repouso. Atenção: Ao desligar o TDJ e durante o processo de calibragem, o examinador deve fixar o suporte patelar com uma mão. Pressionando o botão de calibragem, o TDJ é calibrado, no mostrador aparece o valor 0,0 mm (Fig. 5c). Atenção: Caso seja muito difícil empurrar o pino de medição (veja fig. 1a, b), o parafuso de dosagem (veja fig. 1a, b) é desapertado. Se o pino de medição pode ser facilmente empurrado, ou até sem resistência, o parafuso de dosagem deve ser apertado um pouco. Fig. 5a: Acionamento do TDJ através do pressionamento do botão LIGA/DESLIGA Fig. 5b: O pino de medição é empurrado sobre a tuberositas tíbiae Fig. 5c: Calibragem através do pressionamento do botão de calibragem 5. Teste Primeiramente, é realizado um controle sobre o estado relaxado do paciente. Em hipótese alguma o paciente deve levantar a cabeça da mesa de exame uma vez que isso pode levar a uma contração muscular reflexa, levando assim a uma gaveta significativamente menor. Com a mão livre, a porção proximal posterior da perna do paciente é segurada, controlada e puxada um tanto abruptamente no sentido anterior (Fig. 6a). O grau do deslocamento tíbial anterior (gaveta anterior) pode ser verificado no mostrador de leitura uma vez que o pino de medição permanece na posição inserida (Fig. 6b). Atenção: Caso seja muito difícil empurrar o pino de medição, o parafuso de dosagem é desapertado. Se, pelo contrário, ele escorrega de volta sobre a tuberositas tíbiae, o parafuso de dosagem deve ser apertado um pouco. Ideal é que o pino de medição sempre seja empurrado, ou introduzido, contra uma leve resistência para que ele permaneça na posição máxima e o valor de medição possa ser registrado nessa posição. 6

7 Repetição do teste O pino de medição é novamente pressionado sobre a tuberositas tíbiae. Ideal é que o valor de medição indicado seja próximo a 0,0 mm (Área 0,5 a + 0,5 mm) (Fig. 6c). O pressionamento do botão de calibragem é então desnecessário. Fig. 6a: Estabilização da porção proximal da perna e desencadeamento de uma gaveta anterior de pequena dimensão (seta) Fig. 6b: Leitura do grau da gaveta (deslocamento tíbial anterior) no mostrador de leitura Fig. 6c: Pressionamento do pino de medição sobre a tuberositas tíbiae Se o valor apresentado difere do valor da área de 0,0 mm ( 0,5 a +0,5 mm), surge um valor de medição positivo ou negativo. a. Valor negativo(< 0,5 mm): Caso apareça um valor de medição negativo após o pino de medição ser pressionado de volta (< 0,5 mm), isso sugere que o paciente relaxou a sua musculatura melhor após o início do teste. Para calibrar o TDJ, o botão de calibragem é pressionado e o teste é repetido. b. Valor positivo(> + 0,5 mm): Um valor de medição positivo (> +0,5 mm) indica que o paciente retrai sua musculatura. A perna não recai na posição inicial. Nesse caso, deve ser solicitado que o paciente relaxe. Deve ser assegurado que o paciente não levante a cabeça da mesa de exame (tensão muscular). A trava de calibragem deve ser novamente pressionada e o teste repetido. O teste de Lachman é repetido três vezes. A média entre os valores de medição expõe a extensão do teste de Lachman (extensão da gaveta de pequena dimensão). 6. Determinação da diferença lado e lado (SSD, sigla em inglês) Após o exame da articulação saudável, é realizado um procedimento idêntico com o joelho lesado. Da diferença entre ambos valores do grau da gaveta resulta a diferença lado e lado (SSD, sigla em inglês). No final do exame, o pino de medição é introduzido até que o botão de trava encaixe e o TDJ é desligado. 7

8 Gaveta posterior espontânea em flexão de 90 Apresentação da aplicação No exame clínico, a existência de uma gaveta posterior espontânea deve ser descartada. Isso é realizado através de uma inspeção da tuberositas tíbiae em comparação lado a lado com a articulação do joelho dobrada 90. Caso um dos lados apresente um rebaixamento, isso indica uma gaveta posterior espontânea desde que modificações ósseas associados à retirada de tuberositas tíbiae sejam descartadas (doença de Osgood-Schlatter, por exemplo). Alternativamente, pode ser verificado através de palpação da gaveta posterior, se a cabeça tíbial voltou a afundar. Se há suspeita de uma gaveta posterior espontânea, é recomendado realizar a sua quantificação. Até o momento, isso não era possível com nenhum aparelho. Com o TDJ a determinação da extensão de uma gaveta posterior espontânea é simples e pode ser reproduzida. 1 Marcação do espaço articular O espaço articular medial é marcado em ambos os lados (para o procedimento veja fig. 2). 2. Posição O paciente se encontra em decúbio dorsal sobre a mesa de exame, ambas articulações do joelho estão dobradas exatamente 90. Atenção: Deve ser assegurado que o ângulo de flexão de ambos joelhos seja idêntico. 3 Posicionamento e fixação do TDJ O TDJ é posicionado na superfície superior da perna saudável em flexão de 90. A marcação do espaço articular no TDJ deve estar na mesma altura que a do espaço articular (Fig. 7). O examinador fixa o suporte patelar do TDJ com uma das mãos. Outra fixação do TDJ não é necessária uma vez que o seu próprio peso está disposto sobre a perna (Fig. 7). 4. Acionamento e calibragem O TDJ é acionado (veja Fig. 5a), o pino de medição é destravado e pressionado sobre a tuberositas tíbiae (veja fig. 5b). No mostrador de leitura aparece um valor negativo uma vez que o pino de medição é deslocado de sua posição de repouso (veja fig. 5b). Atenção: Tanto para ligar quanto no procedimento de calibragem, o examinador mantem o suporte patelar do TDJ fixado com uma mão. Pressionando o botão de calibragem o TDJ é calibrado, no mostrador aparece o valor 0,0 mm (Fig. 8). Fig. 7: Posicionamento do TDJ. A marcação no TDJ (seta) se encontra na altura da marcação do espaço articular Fig. 8: Calibragem do TDJ através do acionamento do botão de calibragem 8

9 5. Teste Sem inclinar o TDJ ou mover o pino de medição, o TDJ é retirado da perna do lado intacto e colocado sobre a perna lesionada. O mostrador de leitura indica primeiramente o valor de referência (0,0 mm) da articulação intacta (Fig. 9a). Fig. 9a: Colocação do TDJ sobre a perna lesionada Fig. 9b: Pressionamento do pino de medição sobre a tuberositas tíbiae Atenção: Se o pino de medição escorrega sem que nenhuma força tenha sido exercida, o parafuso de dosagem deve ser apertado um pouco para aumentar a resistência do pino de medição. Ideal é que o pino de medição sempre seja empurrado, ou introduzido, contra uma leve resistência. Para determinação de uma gaveta posterior espontânea, o pino de medição é pressionado cuidadosamente sobre a tuberositas tíbiae. Um valor de medição negativo, de p. ex. 7,4 mm indica a extensão de uma gaveta posterior espontânea (Fig. 9 b). Em seguida, o TDJ é retirado da perna lesionada e reposicionado na perna saudável, sendo que o pino de medição não deve ser empurrado pela tuberositas tíbiae aprofundada. O valor negativo diminui e se aproxima de 0,0 mm (Fig. 10). Se o valor difere mais de 0,5 mm do valor medido da gaveta posterior espontânea, o botão de calibragem é acionado (veja fig. 5c), de modo que sobre a escala de valores de medição volte a aparecer o valor 0,0 mm (veja fig. 8). Após o processo de calibragem, o TDJ é recolocado sobre o lado lesionado e o pino de medição é pressionado sobre a tuberositas tíbiae (veja fig. 9b). No mostrador aparece o valor da gaveta posterior espontânea que deve diferir minimamente (Fig. 11) da extensão da gaveta posterior medida anteriormente (veja fig. 9 b). 9

10 Fig. 10: Colocação do TDJ sobre a perna saudável Fig. 11: Novo pressionamento do pino de medição O teste é repetido três vezes. Da média dos valores de medição resulta da extensão da gaveta posterior espontânea. Atenção: No exame clínico da gaveta posterior espontânea, não é exercida nenhuma força, isto é, só o próprio peso do TDJ sobre a tíbia. A extensão da gaveta posterior espontânea é portanto, na maioria dos casos, significativamente menor que a extensão do deslocamento tíbial posterior em radiografias uma vez que, nesse caso, forças consideravelmente maiores (15 ou 20 kp) desencadeiam a gaveta posterior. No final do exame, o pino de medição é introduzido até que o botão de trava encaixe e o TDJ é desligado (através do pressionamento do botão LIGA/DESLIGA ). Exclusão de uma gaveta posterior fixa Apresentação da aplicação Para excluir a possibilidade de uma gaveta posterior fixa era até então comum tirar radiografias tomadas com uma flexão de 90 sob estresse da gaveta anterior. Esse teste funciona também com o TDJ. Primeiro, é determinada a extensão da gaveta posterior espontânea (para o procedimento, veja descrição acima). 1. Marcação do espaço articular O espaço articular medial é marcado em ambos os lados (para o procedimento, veja Fig. 2). 2. Posição O paciente se encontra em decúbio dorsal sobre a mesa de exame, ambas articulações do joelho estão dobradas exatamente 90. Atenção: Deve ser assegurado que o ângulo de flexão de ambas articulações dos joelhos sejam idênticas. 10

11 3. Posicionamento e fixação do TDJ O TDJ é posicionado na superfície superior da perna com articulação do joelho saudável em flexão de 90. A marcação do espaço articular no TDJ deve estar na mesma altura que a do espaço articular (Fig. 7). Além disso, o examinador fixa o TDJ no suporte patelar (veja fig. 8). 4. Acionamento e calibragem O TDJ posicionado no lado saudável é ligado, o pino de medição destravado e pressionado sobre a tuberositas tíbiae. Pressionando o botão de calibragem, o TDJ é calibrado, o valor 0,0 aparece sobre o mostrador (veja fig. 8). 5. Teste 5.1 Determinação de uma gaveta posterior espontânea Sem inclinar o TDJ ou mover o pino de medição, o TDJ é retirado da perna do lado intacto e colocado sobre a perna lesionada. O mostrador de leitura indica primeiramente o valor de referência (0,0 mm) do lado intacto (veja fig. 9a). Atenção: Ao contrário da determinação unicamente para gaveta posterior espontânea, o TDJ é fixado com uma faixa de velcro na porção distal da perna (Fig.12). Para determinar uma gaveta posterior espontânea, o pino de medição é pressionado sobre a tuberositas tíbiae. O mostrador indica a extensão da gaveta posterior espontânea de p. ex. 14,7 mm (Fig. 13). 5.2 Desencadeamento da gaveta anterior Em seguida, a perna é puxada no sentido anterior sob a fixação simultânea do suporte patelar (Fig. 14). Fig. 12: Fixação do TDJ com a faixa de velcro (seta) Fig. 13: Determinação de uma gaveta posterior espontânea através do pressionamento do pino de medição sobre a tuberositas tíbiae Fig. 14: Puxamento da perna no sentido anterior para desencadear uma gaveta anterior 11

12 Se a perna se mantem em uma posição posterior, o valor de uma gaveta posterior espontânea só pode ser reduzido minimamente a, p. ex., 11 mm. Com isso, a gaveta posterior fixa consiste em 11 mm (veja fig. 14). Se há apenas uma gaveta posterior fixa reduzida, o valor se aproxima do zero (Fig. 15a). Ideal seria que a tíbia pudesse ser movimentada da posição da gaveta posterior tão amplamente que o valor de medida chegasse a 0,0 mm ou mesmo admitisse um valor positivo baixo (Fig. 15b). Não há então uma gaveta posterior fixa. Fig. 15a: Em uma gaveta anterior permanece um valor de medida negativo de 4,2 mm Fig. 15b: Quando um valor de medida positivo aparece em uma gaveta anterior, não há nenhuma gaveta posterior fixa O teste é repetido três vezes. Da média dos valores de medição resulta a extensão da gaveta posterior fixa, caso haja uma. No final do exame, o pino de medição é introduzido até que o botão de trava encaixe e o TDJ é desligado. 12

13 Gaveta anterior em em flexão de 90 Apresentação da aplicação O tradicional hoje porém raramente utilizado teste de gaveta anterior é realizado com uma flexão de 90. Condicionado pela pequena dimensão e o peso reduzido do TDJ é possível determinar quantitativamente também a extensão da gaveta anterior em flexão de Marcação do espaço articular O espaço articular medial é marcado em ambos os lados (para o procedimento veja fig. 2). 2. Posição O paciente se encontra em decúbio dorsal sobre a mesa de exame, ambas articulações do joelho estão dobradas exatamente 90. Atenção: Deve ser assegurado que o ângulo de flexão de ambos joelhos seja idêntico. 3. Posicionamento e fixação do TDJ O TDJ é posicionado na superfície anterior da perna flexionada 90. A marcação do espaço articular no dispositivo TDJ é posicionada na altura da marcação do espaço articular na perna do paciente (veja fig. 7). Em seguida o TDJ é fixado na perna com a faixa de velcro para evitar uma inclinação. Adicionalmente, o examinador estabiliza o TDJ com uma mão no suporte patelar (veja fig. 12). 4. Acionamento e calibragem O TDJ é acionado, o pino de medição destravado e pressionado sobre a tuberositas tíbiae. (veja fig. 5). Pressionando o botão de calibragem, o TDJ é calibrado, o valor 0,0 aparece no mostrador (veja fig. 8). 5. Teste A perna em flexão de 90 é dosadamente puxada no sentido anterior (veja fig. 14). O mostrador apresenta um valor positivo, de acordo com a extensão da gaveta anterior (deslocamento tíbial anterior). O pino de medição é pressionado novamente sobre a tuberositas tíbiae. Ideal é que seja apresentado um valor entre + 0,5 mm e 0,5 mm. Caso contrário, o TDJ deve ser novamente calibrado (veja acima o Teste de Lachman). O teste é repetido três vezes. Da média dos valores de medição resulta o valor da gaveta anterior. Atenção: Caso desejado, é possível avaliar a gaveta anterior com rotação (gaveta anterior em diferentes posições de rotação da perna). Antes do desencadeamento da gaveta, o examinador firma o pé do paciente na rotação interna, neutra e externa desejada, sentando-se como em exames clínicos da gaveta com rotação - sobre o pé do paciente. 6. Determinação da diferença lado e lado (SSD, sigla em inglês)) De maneira idêntica, a avaliação é realizada na perna lesionada. Da diferença entre ambos valores da gaveta resulta a diferença lado e lado (SSD, sigla em inglês). No final do exame, o pino de medição é introduzido até que o botão de trava encaixe e o TDJ é desligado. 13

14 Anotações 14

15 Anotações É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 15

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