RELATÓRIO MENSAL SETEMBRO CONTRATO DE GESTÃO Nº 004/2013

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1 2013 RELATÓRIO MENSAL SETEMBRO CONTRATO DE GESTÃO Nº 004/2013

2 Protocolo de entrega (Ofício de encaminhamento da Prestação de Contas de Setembro/2013). 1) Apresentação ) O Instituto Sócrates Guanaes ) O Hospital Estadual Roberto Chabo ) O Contrato de Gestão Gestão Pactuada ) Diagnósticos da Situação Atual ) Áreas Assistenciais ) Núcleo Interno de Regulação ) Coordenação Geral de Enfermagem ) CAPE/AMB/SADT ) Enfermarias ) Unidade Semi-Intensiva ) Unidade de Terapia Intensiva Adulto ) UTI Neonatal ) Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica ) Central de Material Esterilizado (CME) ) Centro Cirúrgico ) Serviço Social ) Psicologia ) Fonoaudiologia ) Fisioterapia ) Serviço de Nutrição e Dietética ) Lavanderia/Rouparia ) Áreas Administrativas ) Atendimento ) Faturamento ) Ouvidoria ) Recursos Humanos ) Serviços Gerais ) Suprimentos e Almoxarifado ) Engenharia Clínica ) Tecnologia da Informação ) Conclusão Tel.: (22) Fax: (22) de 210

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4 1) APRESENTAÇÃO O presente relatório, demonstra a situação encontrada no mês de Setembro de 2013, quando o Instituto Sócrates Guanaes iniciou suas atividades de Gestão Pactuada no Hospital Estadual Roberto Chabo. A metodologia utilizada foi a da rotina de diagnóstico situacional elaborada pelo setor de qualidade, a fim de documentar todos os achados relacionados aos recursos humanos, processos, estrutura física e recursos disponíveis para servir como base de comparação para as ações a serem realizadas através do Contrato de Gestão 004/2013. Coordenadores de todos os setores foram envolvidos no processo de observação das constatações e posterior sugestão de ações corretivas, para que possam ser realizadas, em conjunto, mudanças profundas e importantes para o aumento da qualidade da assistência à saúde. Com o objetivo de fazer da unidade uma referência em gestão de saúde e atendimento no Estado do Rio de Janeiro, serão implantadas novas filosofias de trabalho utilizadas com sucesso em outras unidades hospitalares geridas pelo Instituto Sócrates Guanaes em outros estados do Brasil, onde entende-se que o incentivo à educação continuada é o grande diferencial para a obtenção de sucesso na atenção à saúde. Baseado nos princípios e diretrizes do SUS, o ISG se norteia pelos seguintes preceitos: I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

5 III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática; VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. 2) O INSTITUTO SÓCRATES GUANAES Fundado em 13 de julho de 2000, Inicialmente denominado Centro de Estudos e Pesquisa Sócrates Guanaes (CEPESG), a entidade entendeu que o ensino e Tel.: (22) Fax: (22) de 210

6 a pesquisa são molas propulsoras, e as melhores ferramentas para promover saúde, com eficácia e eficiência. Assim, atuou junto do então recéminaugurado Hospital da Cidade, que se tornou referência em nosso Estado na assistência ao paciente criticamente enfermo (UTI e Emergência), transformouse em um dos principais centros do país, formadores de gente capacitada para o exercício da Medicina Crítica. A bem sucedida experiência de gestão de um Hospital de Ensino serviu como campo de estágio para formar gente em saúde, comprometida com qualidade, assistência humanizada e responsabilidade social. Isso foi um estímulo a incorporar a gestão aos objetivos iniciais, e levar nosso expertise para gerir outros equipamentos de saúde, desde a atenção básica até a de alta complexidade. Assim, em 2004, foi adotada a denominação de Instituto, para lembrar o compromisso com o ensino e a pesquisa, sendo um laboratório de ideias e formação de gente para cuidar de gente, com eficiência e carinho. O Instituto tem, como filosofia, a convicção de que nada de bom se faz sozinho e, por isso, valoriza a formação e seleção de recursos humanos, assim como estabelece importantes convênios com renomadas instituições nacionais e internacionais, do setor da saúde e do ensino. Ao longo destes anos, com apoio e orientação dos Conselhos e Diretoria, tendo cativado e mantido um time de colaboradores, consultores e parceiros que comungam dos nossos preceitos éticos e profissionais, torna-se esta, uma das razões do nosso sucesso. Com a plena consciência da necessidade da captação de recursos financeiros para cumprir nossa missão, sem jamais nos afastar de nossos preceitos éticos. A eficiência de gestão e transparência são fundamentais para uma Organização Social buscar recursos de terceiros, quer seja em parceria com o setor público e/ou privado. Para tanto, é obrigatório aplicar bem e comprovar Tel.: (22) Fax: (22) de 210

7 cada centavo recebido, para cumprir sua nobre missão. MISSÃO Promover saúde através da educação. VISÃO Ser uma Organização Social referência em nosso país em formar gente para cuidar da saúde da nossa gente, tendo a educação como mola propulsora, o ensino e a pesquisa como ferramentas, e a gestão como meio para promover saúde com eficácia e eficiência que a nossa gente merece. VALORES Saúde é prioridade: dever do Estado e obrigação de cidadania, universal e de acesso com igualdade e equidade; Educação é fundamental: sendo o ensino e a pesquisa ferramentas essenciais para eficiência do processo; Humanização é diferencial: do processo de promover saúde, assistir na doença e cuidar do paciente; Ética como única censura: é determinante fazer o bem, não fazer o mal, com autonomia e justiça; Gestão eficiente é responsabilidade social: aprender a fazer saúde com qualidade e com melhor custo possível é uma obrigação social; Capital Humano é o maior patrimônio: formar gente e garimpar pérolas humanas ; Desenvolvimento sustentável: captar e gerir o dinheiro bom para cumprir nossa missão; Transparência com dinheiro dos outros: auditar e apresentar onde e como foram aplicados os recursos financeiros; Parceria para somar expertise : multiplicar ativos e dividir resultados; Meritocracia para premiar o trabalho e resultados pactuados. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

8 CONCEITO Saúde através da educação. Para tanto, o ISG desenvolve e mantém cinco principais áreas de atuação e centros de resultados (CR): Gestão e Consultoria em Saúde; Programa de Atenção Básica à Saúde; Ensino e Desenvolvimento Profissional; Laboratório de Treinamento e Simulação em Saúde; Pesquisa Clínica Aplicada. 3) O O Hospital Estadual Roberto Chabo (HERC) está localizado na Rua Bernardo Vasconcelos, s/n, Centro, Araruama, Região da baixada Litorânea do Estado do Rio de Janeiro. É classificado como hospital de alta complexidade que atende à população de sua região e, eventualmente, de outros municípios. O Município de Araruama tem população de habitantes (IBGE 2010) e IDH-M de 0,756 (2000). A região da Baixada Litorânea do Estado do Rio de Janeiro é composta por 9 municípios (Araruama, Arraial do Cabo, Búzios, Cabo Frio, Casemiro de Abreu, Iguaba Grande, Rio das Ostras, São Pedro D Aldeia e Saquarema), com população total de habitantes (IBGE 2010). O HERC estrutura-se com perfil de média e alta complexidade, para demanda de internação e emergência referenciadas através das unidades de saúde da região. Eventualmente recebe também usuários das regiões metropolitanas do estado, norte fluminense e região serrana. O hospital oferece serviços de emergência referenciada geral e para trauma, bucomaxilofacial, neurocirurgia para emergências, ortopedia, oftalmologia, Tel.: (22) Fax: (22) de 210

9 cuidados intensivos adultos, pediátricos e neonatais, medicina interna e cirurgia geral. Adicionalmente, provê suporte em especialidades cirúrgicas (cirurgia vascular, plástica, ginecológica, otorrinolaringológica e bucomaxilofacial) e especialidades clínicas necessárias para apoio aos usuários internados. 4) O CONTRATO DE GESTÃO GESTÃO PACTUADA Uma mudança significativa na governança corporativa foi responsável pelo início de um novo modelo de gestão, voltado às melhores práticas reconhecidas para o segmento hospitalar. Desde então, há um trabalho permanente para aperfeiçoar a gestão da unidade. O novo modelo de gestão e de atenção à saúde, visa atingir novos patamares de prestação dos serviços para proporcionar elevada satisfação ao usuário associada a introdução de novos mecanismos dos processos assistenciais. Atualmente a unidade está passando por um mapeamento de seus processos com a identificação de todos os gargalos que impactam na correta prestação do serviço. Esse processo se deu graças a nosso diagnóstico realizado no mês corrente, onde relataremos a seguir, nossa análise de todos os pontos a serem maximizados e ou modificados, do ponto de vista setorial e global, bem como, nosso planejamento de execução dos mesmos para nosso plano anual de ações. 5) DIAGNÓSTICOS DA SITUAÇÃO ATUAL 5.1) ÁREAS ASSISTENCIAIS 5.1.1) NÚCLEO INTERNO DE REGULAÇÃO Tel.: (22) Fax: (22) de 210

10 I Constatação Identificou-se que o NIR era composto de 04 administrativos diaristas e 01 coordenadora administrativa, não existia um profissional técnico. O funcionamento era de 2ª a 6ª feira das 08 às 17 horas e a distribuição de tarefas era aleatória entre os membros da equipe. Identificou-se também que as tarefas do NIR eram divididas com a equipe do CAPE, mesmo porque as equipes em questão contavam com a mesma coordenação. I Ação corretiva Funcionamento do NIR durante as 24 horas do dia, nos 7 dias da semana. Propôs-se neste primeiro momento, uma equipe composta de 04 administrativos plantonistas e 01 diarista; 02 enfermeiros plantonistas, com rotinas e processos de trabalho previamente estabelecidos; divisão de tarefas entre os membros da equipe, sendo que a área técnica será responsável pela realização de busca ativa nas enfermarias, otimizando as transferências, gerenciando os leitos e efetuando a mediação da comunicação entre os médicos e o preenchimento de formulários. Com o novo modelo de gestão, para melhor desenvolvimento do trabalho em busca da qualidade na assistência, sugere-se que o NIR assuma todo o seu papel. Necessita-se, para isso, da transferência do número da linha telefônica do CAPE para o NIR, assim como todas as atribuições que estavam no CAPE referente ao NIR. II Constatação Percebeu-se a não existência da distribuição das funções existentes entre os funcionários, falta de busca ativa e de interação entre os funcionários do NIR, Tel.: (22) Fax: (22) de 210

11 com outros setores da unidade. Avaliou-se ainda que tudo isso acarretou inúmeras dificuldades na troca de informações entre os setores, ocasionando interrupções na continuidade do trabalho. II Ação corretiva Durante a realização da busca ativa, foram realizadas discussões de caso com a equipe médica, visando a redução do tempo de hospitalização do paciente na unidade, onde será decidido se o mesmo permanecerá internado, será transferido ou terá alta com orientações. O administrativo, em conjunto com a equipe técnica do NIR, irá aos setores detectando as modificações internas dos leitos, altas, óbitos, atualizando o censo diário. Estabelecer fluxos organizativos do NIR a serem divulgados à todos os setores da unidade. Criar e alimentar mensalmente a rede de serviços e contatos, a fim de otimizar a busca ativa, identificando principalmente as especialidades das quais a unidade não dispõe. III Constatação As transferências organizadas pela iniciativa dos próprios familiares, não são sinalizadas ao NIR. III Ação corretiva Com a realização da busca ativa, poderão ser detectadas possíveis transferências pactuadas pelos familiares. Orientar a Equipe Multiprofissional que encaminhe os familiares ao NIR sempre que forem sinalizados sobre a internação de transferência hospitalar. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

12 IV Constatação Identificou-se que a regulação de vagas leito CTI e Unidade Infantil não ocorre dentro das normas da Central de Regulação. Identificou-se também que a liberação da senha ocorre muitas das vezes, antes da liberação do leito. IV Ação Corretiva Disponibilizar para a Central de Vagas leitos disponíveis, após constatação da não necessidade de vaga para paciente interno. O NIR somente liberará a senha após liberação do leito pela enfermagem. V Constatação Foi possível observar que os profissionais do NIR não realizavam atendimento aos familiares. V Ação corretiva Os funcionários do NIR realizarão o atendimento aos familiares, passando orientações em geral sobre andamento da transferência do paciente. Os atendimentos serão registrados em livro de ocorrências do setor. VI Constatação Identificou-se a insuficiência, na área física do setor, em relação à mobiliário e modernização de equipamentos. O setor dispõe de 02 computadores, 01 linha telefônica e não possui impressora. VI Ação corretiva Para atender essa demanda propomos a aquisição de: Tel.: (22) Fax: (22) de 210

13 03 computadores modernos 03 mesas e 06 cadeiras 01 impressora 01 arquivo Instalação do ramal e da linha telefônica nas salas Pintura da sala SALA NIR BANHEIRO NIR SALA NIR SALA NIR 5.1.2) COORDENAÇÃO GERAL DE ENFERMAGEM I Constatação Observada a escala de enfermagem disponível, foi verificado que existem equipes com dimensionamento irregular, e os enfermeiros não possuem, em alguns plantões postura de liderança com os demais profissionais. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

14 I Ações corretivas Equiparar o quantitativo de técnicos de enfermagem, aumentando a qualidade da assistência com bom posicionamento do líder da equipe. Realizar treinamento sobre liderança de equipe para todos os enfermeiros do hospital. II Constatação Existência de Manual de Normas e Procedimentos de cada setor da Instituição ou do serviço (Protocolos e as Instruções de Trabalho), não havendo rotinas uniformes nas unidades. II Ações Corretivas Identificar necessidades de capacitação das equipes. Criar mecanismos para o desenvolvimento de ações educativas por meio de práticas pedagógicas que possibilitem ao profissional recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva. Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no desempenho de suas funções. III Constatação Inexistência de implantação de Sistematização da Assistência de Enfermagem em todas as unidades. III Ações Corretivas Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios do Sistema Único de Saúde e o SAE. Criar impressos para a realização da SAE. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

15 Criar rotina para a realização das etapas da SAE em todos os setores. IV Constatação Não há método específico para avaliação técnica dos profissionais. IV Ações Corretivas Elaborar e aplicar método de avaliação técnica dos profissionais de enfermagem na equipe como um todo. Realizar avaliações periódicas dando feedback aos profissionais para aprimoramento de condutas. V Constatação Não foi evidenciada presença de fluxos de atendimento entre os setores principalmente do CAPE e Ambulatório. V Ações Corretivas Criar fluxos de atendimento para o CAPE com os setores e ambulatórios. VI Constatação Não existe um documento em que se faça essa ligação entre setores da entrada do paciente até sua alta. VI Ações corretivas Elaborar protocolos e rotinas específicos para o recebimento de pacientes no CAPE; ambulatórios e setores. Aprimorar o conhecimento e treinamentos dos profissionais acerca dos protocolos e rotinas para profissionais do CAPE. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

16 VII Constatação Não há nenhum tipo de registro no prontuário do paciente pelo CAPE. A única ferramenta, utilizada pelos profissionais a fim de se orientarem para realização de condutas, é o livro de entrada do CAPE de ordens e ocorrências. VII Ações Corretivas Elaborar a Sistematização da Assistência de Enfermagem na unidade conforme Resolução COFEN - Nº 358/2009. Preparar a equipe para desenvolver evolução de enfermagem para os paciente admitidos no CAPE e Ambulatório, e quando encaminhados para seus setores. Organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado terapêutico com qualidade ao cliente e família; Aplicar e avaliar sistematicamente os resultados da assistência prestada, por meio de estatística mensal de atendimentos prestados a pacientes internos e externos. VIII Constatação Inexistência de indicadores de enfermagem feitos de forma sistemática e com resultados divulgados e discutidos com a equipe. Desconhecimento, pela maioria dos gestores de área, dos indicadores já mensurados no hospital. VIII Ações Corretivas Elaborar plano de indicadores de enfermagem. Realizar divulgação e discussão dos dados (indicadores diversos) de forma sistemática. IX Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

17 Após análise dos postos de enfermagem, foi constatado que ficam de maneira escondida em algumas unidades e que todos da equipe na maiorias das vezes ficam sempre longe do paciente; Não existe uma organização por parte da equipe do posto de enfermagem. IX Ações Corretivas Colocar os postos de enfermagem de maneira que possam ser mais acessíveis aos clientes e a família; Orientar para que haja a permanência dos profissionais, o máximo de tempo possível, na beira do leito do paciente. Adequar o processo de organização dos postos de enfermagem, melhorando o ambiente de trabalho e atendimento do cliente. X Constatação Foi verificado que os murais de aviso não estão sendo aproveitados de forma adequada e não foi evidenciada a presença da escala de serviço da equipe de enfermagem e de escala diária da equipe no dimensionamento técnico/cliente. X Ações Corretivas Retirar os murais que não estão em conformidade e em ambientes apropriado. Fixar escala de serviço dos profissionais atualizada, nos murais da unidade. Realizar a escala de atendimento diário técnico/cliente em livro ata. XI Constatação No existe um lugar adequado para guarda e carregamento exclusivo das bombas infusoras e outros equipamentos em diversas unidades. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

18 XI Ações Corretivas Solicitar a equipe de manutenção que sejam colocados suítes de tomadas para carregamento das Bombas Infusoras e do desfibrilador nas diversas unidades. XII Constatação Na Averiguação do Carro de PCR, foi identificado que o mesmo encontra-se fechado com lacre sem numeração, não possui check-list e o desfibrilador não permanece em alimentação elétrica contínua nas Enfermarias. XII Ações Corretivas Providenciar lacres com numeração. Providenciar Check-List. Providenciar mecanismo de alimentação elétrica do desfibrilador. XIII Constatação Não foi observado quantitativo suficiente para suprir as demandas dos seguintes materiais: aparelhos de verificação de pressão arterial, de glicemia capilar e aspiração traqueal, máscaras ventilatórias, conjuntos para macro nebulização e nebulização, fluxomêtros para Oxigênio, Ar Comprimido e Vácuo no CAPE e Enfermarias. XIII Ações Corretivas Solicitar ao setor responsável a aquisição dos materiais acima listados. Controlar sistematicamente a saída, empréstimo e realocação dos materiais tendo como controle em um livro de protocolo de entrada e saídas destes materiais para melhor controle. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

19 5.1.3) CAPE/AMB/SADT CAPE I Constatação Necessidade de treinamento para equipe de enfermagem em atendimento a pacientes poli traumatizados, ressuscitação cardiopulmonar, quadros agudos cirúrgicos, pacientes renais crônicos, hemorragias, AVE, choques, ações pediátricas, dentre outros. I Ação corretiva Programar treinamento específico para equipe de enfermagem para os itens citados. Programando dias e horários contemplando toda a equipe. II Constatação Falta de padronização do uniforme da equipe de enfermagem. II Ação corretiva Padronizar uniforme para equipe de enfermagem. III Constatação Rever local de armazenamento dos cilindros de oxigênio que estão de forma inadequada no setor. Os cilindros ficam soltos e sem identificação. III Ação corretiva Retirar os cilindros do setor e armazená-los em local único e apropriado. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

20 C.A.P.E IV Constatação Espaço físico medindo aproximadamente 6,0x 6,50 metragem total 39m², porém com espaço mal distribuído. IV Ação corretiva Redirecionar o espaço físico observando-se a metragem por box/leito seguindo a RDC 50/2002 que é de 6m²/leito observando o espaço de 1 m da parede e de um leito para o outro. V Constatação Ausência de sanitário para os funcionários. V Ação corretiva Verificar a possibilidade de construção de sanitários para funcionários. VI Constatação Existência de buraco no teto da unidade. VI Ação corretiva Solicitar reparo do teto. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

21 C.A.P.E C.A.P.E VII Constatação Inexistência de local adequado para guarda de equipamentos e medicamentos. VII Ação corretiva Verificar possibilidade de aquisição de um armário com chave para a guarda de: psicotrópicos, equipamentos HGT, aparelho de PA. VIII Constatação Falta de equipamentos no setor de emergência próprios para atendimento como: Oxímetros, monitores cardíacos, aparelho de PA, Aparelho de HGT, macro nebulizadores, bomba infusora. VIII Ação corretiva Verificar a possibilidade da aquisição dos aparelhos citados, para 3 box/leito tendo assim o funcionamento adequado da unidade conforme RDC IX Constatação Inexistência de frascos umidificadores, frascos de aspiração, válvulas de oxigênio, ar comprimido e vácuo na rede. IX Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

22 Rever a necessidade de reposição imediata para contemplarmos os 3 box/leito. X Constatação Suporte de soro, mesas, macas, escadas em má conservação e enferrujadas. X Ação corretiva Realizar reformas e pinturas das mesmas ou aquisição de novos. XI Constatação Quadro de aviso do setor é cortiça o que não é permitido conforme RDC/ XI Ação corretiva Realizar troca do quadro de cortiça por quadro liso. XII Constatação Existe apenas um cabo de laringoscópio pediátrico, uma lâmina curva e uma reta nº2. XII Ação corretiva Adquirir 1 Kit de laringoscópio adulto, pediátrico/neo. XIII Constatação Inexistência de materiais vesico/intestinais para pacientes. XIII Ação corretiva Aquisição de patinhos e comadres para o setor. XIV Constatação Inexistência de check-list para conferencia de material do Carro de parada. XIV Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

23 Preparar um check-list para o setor. XV Constatação Falta de manutenção preventiva e aferição dos aparelhos de PA, ECG, balanças. XV Ação corretiva Solicitar manutenção preventiva e corretiva e aferição dos aparelhos com laudos conforme RDC 50/2002. C.A.P.E C.A.P.E ENDOSCOPIA I Constatação Ausência de O² canalizado. ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA Tel.: (22) Fax: (22) de 210

24 I Ação corretiva Verificar a possibilidade de instalação de uma rede de O2 com vácuo ou um cilindro grande para o setor. II Constatação Ausência de monitor com carro de parada. II Ação corretiva Aquisição de um monitor com carro de parada e um kit de laringoscópio. III Constatação Ausência de um exaustor no setor. III Ação corretiva Verificar possibilidade de aquisição do exaustor para o setor. IV Constatação Existem armários sem fundo e trancado e sem identificação. IV Ação corretiva Colocar fundo nos armários, mantê-los abertos ou com chave de fácil acesso e identificá-los com os materiais existentes. V Constatação Falta de armário para armazenamento de matérias e medicamentos. V Ação corretiva Providenciar aquisição de um armário para guardar Aparelho de PA, HGT, medicamentos e soro. VI Constatação Falta de controle na desinfecção e reposição de almotolias. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

25 VI Ação corretiva Solicitar a farmácia Álcool, Povidine tópico e dergemante e observar data de abertura e prazo de validade, para que não haja desperdício. VII Constatação Existência de caixa de papelão no setor. VII Ação corretiva Retirar e evitar a permanência de caixa de papelão no setor. VIII Constatação Armazenamento irregular de material esterilizado. ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA VIII Ação corretiva Viabilizar local adequado para guardar material esterilizado. Como: Estante suspensa e vazada. IX Constatação Falta de identificação da pia, quanto ao que se destina seu uso. IX Ação corretiva Usar identificação na pia especificando o seu uso. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

26 ENDOSCOPIA ENDOSCOPIA X Constatação Inexistência de uma ante sala no setor. X Ação corretiva Verificar a possibilidade de aquisição de uma divisória para criação de uma ante sala. XI Constatação Metragem da sala 2,80 larg. x 5,50 compr. Total = 15,4 m² XI Ação corretiva Redimensionar o local e rever infraestrutura conforme RDC50/2002. XII Constatação Existência de 4 técnicos de enfermagem responsáveis pela endoscopia, esterilização do material, reposição de material. Os 4 técnicos revezam-se em dias alternados 2ª,4ª e 6ª com funcionamento até as 19hs. A noite o responsável por acompanhar o médico é o técnico que está na Emergência (CAPE), o que ocorre também aos sábados e domingos. XII Ação corretiva Realizar realinhamento da escala do setor conforme o quantitativo designado para abranger todo funcionamento do hospital. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

27 XIII Constatação Inexistência de um manual de normas e rotinas específico para o setor, além de não existir protocolos a serem seguidos. XIII Ação corretiva Providenciar o mais breve possível um manual de normas e rotinas e protocolos a serem seguidos pela equipe de profissionais (enfermeiros e técnicos) e este deverá estar com fácil acesso a todos. AMBULATÓRIO CONSULTÓRIO 03 I Constatação Pia sem identificação. I Ação corretiva Sinalizar para que se destina. II Constatação Observado que a caixa de perfuro encontra-se em cima da bancada da pia. II Ação corretiva Providenciar suporte e fixá-lo em local apropriado. III Constatação Existência de um colar pediátrico preso na parede em péssimas condições. III Ação corretiva Providenciar o mais rápido possível a retirada do mesmo. IV Constatação Existência de um circuito elétrico exposto. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

28 IV Ação corretiva Solicitar ao serviço de manutenção o reparo imediato do mesmo. AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO V Constatação Almotolias sem identificação, sem data de validade e desinfecção. V Ação corretiva Solicitar a farmácia as almotolias de álcool e povidine, identificar a data no momento de sua abertura. VI Constatação Motor (compressor) a óleo sem informação de manutenção visível. VI Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

29 Procurar informações da empresa responsável pela manutenção do compressor e documentá-las. VII Constatação Armário sem fundo com excesso de papéis e desorganizado. VII Ação corretiva Retirar os papéis do armário recolocá-los em lugar apropriado, providenciar fundo para os armários e reorganizá-los. VIII Constatação Metragem do setor 3,10 comp. X 3,30 larg. Total = 10,23m² VIII Ação corretiva Redimensionar o setor para melhor funcionalidade. AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO AMBULATÓRIO - CONSULTÓRIO 1 I Constatação Lixeira sem identificação. I Ação corretiva Anexar identificação correta nas lixeiras. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

30 II Constatação Porta do consultório com cupim. II Ação corretiva Avaliar a necessidade de troca da porta, ou se necessário fazer dedetização do portal. III Constatação Ausência de armário no setor. III Ação corretiva Solicitar armário para o setor, pois, existem várias medicações pelo ambulatório. IV Constatação Caixa de perfuro colocado em local não apropriado em cima da mesa. IV Ação corretiva Solicitar suporte para fixação do mesmo em local apropriado. V Constatação Inexistência no local de sabão líquido, papeleira, álcool gel. V Ação corretiva Solicitar a colocação imediata de uma saboneteira, papeleira e álcool gel. VI Constatação Observado que escada e maca apresentam sinais de corrosão e ferrugem. VI Ação corretiva Solicitar a realização de manutenção e pintura nos utilitários. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

31 VII Constatação No único local que foi possível colocar um lavabo, o mesmo encontra-se muito encostado com a maca do consultório. Impossibilitando seu acesso. VII Ação corretiva Rever direcionamento dos móveis existentes no setor a fim de facilitar o uso do lavabo. VIII Constatação Quadro de aviso com excesso de papel. VIII Ação corretiva Conversar com os médicos quanto a possibilidade de minimizar o excesso de informação. IX Constatação Espaço físico medindo: 1,95 x 3,77. Total = 7,35. IX Ação corretiva Consultório com metragem em conformidade com RDC50/2002, realizar mudança de infra estrutura para ficar em conformidade com a RDC 50/2002. AMBULATÓRIO - CONSULTÓRIO 2 I Constatação Esse consultório é compartilhado com o técnico de aparelho gessado, ficando no ambulatório bacia, gesso e ataduras. I Ação corretiva Rever local para funcionamento exclusivo do gesseiro, com pia adequada e seus equipamentos. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

32 AMBULATÓRIO - CONSULTÓRIO I II Constatação Existem no setor 2 lavabos sem identificação (1 pia e 1 tanque). II Ação corretiva Realizar identificação dos lavabos destinados aos seus fins. III Constatação Existência de armários sem fundo. III Ação corretiva Providenciar reparos para os armários. IV Constatação Existência de almotolias sem data de validade, sem data de desinfecção. IV Ação corretiva Providenciar almotolias descartáveis na farmácia (Álcool, povidine) e registrando a data de sua abertura. V Constatação Existência de armários trancados. V Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

33 Providenciar abertura dos mesmos e identificá-los. VI Constatação Existência de um quadro de cortiça, o que é inapropriado para o setor RDC50/2002. VI Ação corretiva Providenciar a troca do quadro, por um quadro branco, liso apropriado para o setor. VII Constatação Inexistência de álcool gel e biombos. VII Ação corretiva Providenciar álcool gel e biombos para repor no setor. VIII Constatação Existência de parede suja, falta de relatórios ou checagem de limpeza diária ou semanal. VIII Ação corretiva Rever rotina de limpeza do setor e providenciar checklist diário e constante da limpeza. AMBULATÓRIO - CONSULTÓRIO I AMBULATÓRIO - CONSULTÓRIO I Tel.: (22) Fax: (22) de 210

34 IX Constatação Metragem do setor 3,30 x 3,10. Total = 10,23m². IX Ação corretiva Realizar reorganização do setor para melhor funcionamento. ULTRASSONOGRAFIA I Constatação Realização de metragem do setor 4,51 x 1,87. Total = 8,40m². I Ação corretiva Realizar reorganização do setor para melhor funcionalidade. II Constatação Existência de um toalete com lavabo e sanitário e com prateleiras que armazenam arquivos. II Ação corretiva Rever local para os arquivos e sinalizar que o toalete destina-se exclusivamente a funcionários. III Constatação Área administrativa irregular, muitas pastas, arquivos e papéis. III Ação corretiva Reorganizar o setor com material mínimo possível capaz de atender ao funcionamento diário. IV Constatação Existência de escada, luminária, maca enferrujada. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

35 IV Ação corretiva Solicitar providências quanto a reparos, manutenção e pintura do utilitário. V Constatação Existência de almotolias (álcool e povidine) sem data de validade de uso e data de desinfecção. V Ação corretiva Solicitar junto à farmácia almotolias de álcool e povidine apropriados ) ENFERMARIAS I Constatação Verificado que existe na equipe de enfermagem dimensionamento irregular em alguns plantões. I Ação corretiva Equiparar o quantitativo de profissionais por plantão, aumentando a qualidade da assistência. II Constatação Não há Educação Continuada programada de forma sistemática nas unidades. II Ações Corretivas Identificar necessidades de capacitação das equipes. Criar mecanismos para o desenvolvimento de ações educativas por meio de práticas pedagógicas que possibilitem ao profissional recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

36 Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios do Sistema Único de Saúde. Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no desempenho de suas funções. III Constatação Não há método específico para avaliação técnica dos profissionais. III Ações Corretivas Elaborar e aplicar método de avaliação técnica dos profissionais de enfermagem. IV Constatação O quantitativo de profissional Técnico de enfermagem está insuficiente para atender as necessidades. IV Ações corretivas Contratar pessoal para suprimir necessidades, conforme dimensionamento de pessoal do contrato de gestão 004/2013. V Constatação O horário de descanso é de 3 horas, com revezamento de equipe, porém os enfermeiros não fazem rodizio, indo todos ao mesmo tempo para o descanso deixando a unidade sem suporte. V Ações Corretivas Estabelecer e organizar o horário de descanso e orientar o revezamento dos profissionais. VI Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

37 Não foi evidenciada presença de fluxos de atendimento nas unidades, faltando protocolos e rotinas estabelecidas. VI Ações Corretivas Criar fluxos, protocolos e rotinas de atendimento para a unidade de internação. VII Constatação Profissionais desconhecem os protocolos e rotinas do setor existentes. VII Ações corretivas 2 Elaborar protocolos e rotinas específicos para a Unidade de Internação escritos e validados. Aprimorar o conhecimento dos profissionais acerca dos protocolos e rotinas. Padronizar normas, rotinas e procedimentos de enfermagem, de modo a assegurar a qualidade na prestação da assistência em todos os horários. VIII Constatação Não é realizada Sistematização da Assistência de Enfermagem. A única ferramenta, utilizada pelos profissionais a fim de se orientarem para realização de condutas, é a Evolução de Enfermagem que é pouco escrita e as Prescrições Médicas. VIII Ações Corretivas Elaborar impressos para a Sistematização da Assistência de Enfermagem na unidade conforme Resolução COFEN - Nº 358/2009. Preparar a equipe para desenvolver a Sistematização com competência e qualidade através de educação continuada. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

38 Organizar e direcionar os trabalhos a equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado terapêutico com qualidade ao cliente e família. Aplicar e avaliar sistematicamente os resultados da assistência prestada, por meio de auditoria. IX Constatação Após análise dos postos de enfermagem, foi evidenciado que há presença de sujidades em toda a extensão das paredes; os móveis estão em precárias condições de conservação; não existe local para armazenamento das medicações individuais utilizadas diariamente; não há método contínuo de organização na unidade de trabalho. IX Ações Corretivas Realizar a pintura dos postos e limpeza das paredes, realizando processo de ambiência local. Substituir móveis e/ou solicitar reparos para que tenhamos materiais laváveis e íntegros no setor. Providenciar gaveteiros para armazenamento individual de medicação de material lavável ou carro de medicamentos para as Enfermarias. Adequar o processo de organização dos postos de enfermagem, melhorando o ambiente de trabalho. X Constatação Foi verificado que os murais de aviso não estão sendo aproveitados de forma adequada e estão em localização inadequada, não auxiliando na transmissão de informações importantes e pertinentes ao setor; não são atualizados periodicamente; não há um padrão estabelecido para a inclusão de notificações Tel.: (22) Fax: (22) de 210

39 e não foi evidenciada a presença da escala de serviço da equipe de enfermagem; o material do quadro também é inadequado (cortiça). X Ações Corretivas Retirar os murais que não estão em conformidade e em ambientes apropriados. Criar um padrão de como as informações devem ser divulgadas no quadro, tornando visual mais leve e atrativo, facilitando a leitura e tirando a impressão de que as informações estão "amontoadas" ou "dispersas" no quadro. Atualizar os quadros periodicamente com informações úteis a todos os profissionais. Fixar escala de serviço dos profissionais atualizada, nos murais da unidade e fixar nas unidades assistenciais apenas murais de material lavável. XI Constatação Ao verificar o sistema elétrico das unidades de internação, foram identificados que existem fios soltos nas dependências do posto de enfermagem e não existem tomadas para carregamento exclusivo das bombas infusoras e outros equipamentos. XI Ações Corretivas Solicitar a equipe de manutenção que sejam colocados suítes de tomadas para carregamento das Bombas Infusoras e do desfibrilador; providenciar reparo das instalações elétricas com problemas. XII Constatação Foi verificado que não existe local para armazenamento de equipamento, ficando os mesmos expostos em cima de uma bancada improvisada no posto Tel.: (22) Fax: (22) de 210

40 de enfermagem e sem alimentação elétrica contínua. XII Ações Corretivas Providenciar um armário/prateleira com rede elétrica para colocar os equipamentos ou área específica. XIII Constatação Sobre o armazenamento das roupas limpas, verificou-se que ficam guardadas em um local específico, porém acessível aos pacientes e acompanhantes, gerando desordem no ambiente. XIII Ações Corretivas Colocar as roupas em um armário dentro do posto de enfermagem organizado e fora do alcance dos acompanhantes e pacientes ou verificar a possibilidade de controle desse material pelo setor de rouparia, pelo menos no período diurno. XIV Constatação Na área disponível para a guarda de materiais de procedimentos de uso contínuo da equipe multiprofissional, foi constatado: falta de organização, presença de materiais estocados no chão e vestimentas de funcionários. XIV Ações Corretivas Organizar e preparar o arsenal de modo que os materiais de consumo fiquem melhor distribuídos e arrumados, evitando o acúmulo de insumos e guarda em local inapropriado. Sugerir farmácia satélite com kits para procedimentos individualizados próximo ao setor com funcionamento nas 24 horas. XV Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

41 Foi identificado que há nas unidades de internação um sistema de campainha acessível aos pacientes e acompanhantes que em caso de necessidade, tem ligação direta com o posto de enfermagem, porém observou-se falha nesse sistema, uma vez que o mesmo não está funcionando na sua totalidade e o local onde fica disposta a suíte é inadequado para efetuar o atendimento imediato, pois a equipe de enfermagem não consegue visualizar o local do chamado devido à distância. XV Ações Corretivas Solicitar a manutenção dos pontos com problemas. Trocar o local da suíte das campainhas para mais próximo do posto de enfermagem. XVI Constatação As enfermarias da unidade de internação mantém como limite de alojamento de 05(cinco) pacientes, com banheiro exclusivo em cada ambiente conforme preconiza legislação vigente, porém identificamos que as portas de entrada sofreram modificações recentes no tamanho de largura mas não foi providenciado mecanismo fixo para o fechamento das mesmas, sendo utilizados biombos para suprir tal necessidade, inviabilizando a completa privacidade dos pacientes. Observa-se também que em algumas enfermarias não há presença de pias, saboneteiras, papeleiras e dispensador de álcool gel, impedindo um controle sistemático de infecção hospitalar. Também não existe quantitativo de pontos de gases medicinais suficientes para os 05 pacientes internados por enfermaria. XVI Ações Corretivas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

42 Solicitar a adequação das enfermarias instalando portas, pias, saboneteiras, papeleiras e dispensador de álcool gel. Solicitar a recolocação das portas. Realizar análise para adequação dos pontos de gases medicinais. XVII Constatação Foi averiguado que alguns sofás disponíveis para os acompanhantes estão em estado precário de conservação assim como a única cadeira higiênica da unidade, trazendo riscos aos pacientes. XVII Ações corretivas Providenciar reparo ou troca dos sofás. Solicitar mais cadeiras higiênicas para as unidades, pelo menos 6 unidades. XVIII Constatação Após averiguação do Carro de PCR, foi identificado que o mesmo encontra-se fechado com lacre sem numeração, não possui checklist e o desfibrilador não permanece em alimentação elétrica contínua. XVIII Ações corretivas Providenciar compra de lacres com numeração. Providenciar Checklist do carro de emergência pra checagem diária. Providenciar mecanismo de alimentação elétrica do desfibrilador de forma contínua. XIX Constatação Constatou-se que há um local destinado a limpeza de instrumentais e materiais Tel.: (22) Fax: (22) de 210

43 contaminados e que também serve como depósito e guarda de materiais dos profissionais responsáveis pela limpeza hospitalar e que a mesma permanece com a porta aberta a todo instante. XIX Ações Corretivas Orientar os profissionais sobre a importância de manter o local fechado. Dinamizar o ambiente para melhor uso do espaço. XX Constatação Observa-se que não há controle sistemático e padronizado do quantitativo de insumos utilizados nos setores, favorecendo o excesso de uns e escassez de outros. XX Ações Corretivas Planejar, Supervisionar e Controlar os estoques de insumos, impedindo excessos e sinalizando as faltas. Controlar e Supervisionar a solicitação dos insumos periodicamente. Realizar estudo para farmácia satélite que atenda a unidade nas 24 horas diárias. XXI Constatação Verifica se quantitativos insuficientes de Biombos disponíveis nas enfermarias. XXI Ações Corretivas Solicitar ampliação do número de Biombos, pelo menos 20 unidades para os 62 leitos da unidade. XXII Constatação Após análise do setor, identificamos que o serviço de manutenção de equipamentos não propicia permanência de materiais importantes para o uso Tel.: (22) Fax: (22) de 210

44 multiprofissional devido à demora no conserto e substituição dos mesmos. XXII Ações Corretivas Orientar os profissionais quanto ao cuidado e zelo na utilização dos materiais, solicitar cronograma de manutenção preventiva dos equipamentos à manutenção e solicitar reparo nos materiais que não estão em conformidade. XXIII Constatação Não foi observado quantitativo suficiente para suprir as demandas dos seguintes materiais: aparelhos de verificação de pressão arterial, de glicemia capilar e aspiração traqueal, máscaras ventilatórias, conjuntos para macro nebulização, fluxômetros para Oxigênio, Ar Comprimido e Vácuo. XXIII Ações Corretivas Solicitar ao setor responsável a aquisição dos materiais acima listados. Controlar sistematicamente a saída, empréstimo e realocação dos materiais. Realizar inventário dos materiais do setor. Realizar marcação de materiais por cores para cada setor. XXIV Constatação Quarto de isolamento possui papeis não importantes presos na porta. Não existem informativos sobre a precaução do paciente que está no leito. XXIV Ações corretivas Providenciar junto a CCIH placa padrão para colocação nos leitos. XXV Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

45 Os sanitários das enfermarias são inadequados com material desgastado, sem barras de segurança próximo ao vaso sanitário. XXV Ações corretivas Colocar barras de segurança. Realizar reforma no local. Documentos utilizados como base teórica para as Constatações RDC n 50 de 21 de fevereiro de Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Resolução COFEN n 358/2009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Evidências Objetivas das Constatações Constatação Postos de Enfermagem ENFERMARIA ENFERMARIA Tel.: (22) Fax: (22) de 210

46 Constatação Murais de Aviso ENFERMARIA Constatação Armazenamento de Equipamentos, Roupas Limpas e Materiais ENFERMARIA ENFERMARIA Constatação Enfermarias ENFERMARIA ENFERMARIA Tel.: (22) Fax: (22) de 210

47 ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA Constatação Carro de PCR 5.1.5) UNIDADE SEMI-INTENSIVA I Constatação A RDC 26 de 11/05/2012 que altera a RDC 7 de 24/02/2010 preconiza no Tel.: (22) Fax: (22) de 210 ENFERMARIA

48 mínimo um enfermeiro assistencialista para cada dez leitos ou fração, em cada turno e no mínimo um técnico de enfermagem para cada dois leitos, em cada turno. Atualmente trabalhamos com sete leitos, e temos, compondo a equipe de enfermagem, quatro técnicos, um técnico diarista, dois enfermeiros assistencialistas e um enfermeiro rotina. I Ações Corretivas A equipe poderá ser reduzida de acordo com a RDC 26 para um enfermeiro assistencialista e três técnicos de enfermagem. II Constatação Todos os profissionais de saúde devem estar imunizados contra tétano, difteria, hepatite B e outros imunobiológicos, de acordo com a NR 32. Conforme informações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, a Unidade não tem como comprovar se há imunização, pois, houve a solicitação dos comprovantes e não houve retorno dos funcionários. II Ações Corretivas Expor os riscos inerentes e a obrigatoriedade do comprovante de vacinação. III Constatação Não há normas, rotinas, protocolos e fluxos do setor e a equipe técnica necessita de capacitação sobre diversas temáticas hospitalares e especificamente de terapia intensiva. III Ações Corretivas Implantar os devidos processos e divulgar a toda Unidade Hospitalar e iniciar educação continuada a toda equipe técnica. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

49 IV Constatação Caixas de papelão no chão da unidade, materiais dispostos diretamente no chão. IV Ações Corretivas Organizar acondicionamento de materiais. Não permitir a entrada de papelão nos setores. V Constatação Estrutura física completamente adaptada em duas enfermarias não seguindo recomendações da RDC 50/2002. V Ações Corretivas Verificar a possibilidade de adequação do espaço. VI Constatação Porta de Entrada Na porta de entrada não há trava (interfone), o que permite exposição dos clientes, principalmente do cliente localizado próximo a porta de entrada. Trânsito livre de pessoas desnecessariamente, expondo as particularidades dos clientes, além dos colaboradores de outros setores se exporem a riscos físicos e biológicos. VI Ações Corretivas Instalar porteiro eletrônico na porta de entrada. Conscientizar os funcionários dos riscos relacionados ao trânsito realizado na Unidade Semi-Intensiva. Esclarecer a importância da lavagem das mãos (Portaria 2616 de 12/05/1998 Tel.: (22) Fax: (22) de 210

50 considera a lavagem das mãos a ação mais importante para a prevenção de Infecções Hospitalares). VII Constatação Não há lavatório na entrada para a realização da lavagem das mãos e acessórios (álcool gel, sabão líquido, papel toalha). VII Ações Corretivas Retirar armário próximo a porta de entrada e instalar lavatório e acessórios. VIII Constatação Leito dos clientes Não há espaço adequado entre um leito e outro, não há espaço físico suficiente para conter todos os equipamentos e materiais necessários e permitir livre movimentação da equipe no atendimento ao cliente; não existem divisórias entre os leitos. VIII Ações Corretivas O ideal é que os leitos sejam posicionados de forma correta, conforme orientado pela RDC 50: em caso de área coletiva de tratamento 9,0 m 2 por leito com distância de 1m entre paredes e leito, exceto cabeceira, de 2m entre leitos e pé do leito = 1,2m (o espaço destinado a circulação da unidade pode estar incluído nesta distância), como não há espaço para esta adequação, talvez a presença das divisórias já amenize o problema. IX Constatação Dispensadores de Álcool Ausência de dispensadores de álcool por leito, predispondo com isto a infecção cruzada. IX Ações Corretivas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

51 Instalar em cada leito os dispensadores de álcool gel para facilitar o acesso e estimular o uso. X Constatação Posto de Enfermagem O local destinado ao Posto de Enfermagem encontra-se em desconformidade com a RDC 50. O ideal seria centralizado no setor, sendo possível a visualização de todos os clientes, e na devida metragem. X Ações Corretivas Opção 1- Remover a parede do meio do setor e construir o Posto de Enfermagem conforme preconiza legislação. Opção 2 -Remover o leito 1 (um) para adequação do Posto de Enfermagem, conforme preconizado pela RDC e instalar monitor central. XI Constatação Armazenamento de Equipamentos: Não existe local para armazenar equipamentos. Utiliza-se para este fim o banheiro. XI Ações Corretivas Como não há espaço no setor para armazenar equipamentos conforme exigido pela RDC 50 os equipamentos serão armazenados na Unidade de Terapia Intensiva Adulto, sendo retirados conforme a necessidade do setor. XII Constatação Não há área de repouso para os funcionários, o enfermeiro repousa no Estar Multiprofissional próximo ao Centro Cirúrgico e os técnicos no Estar Técnico da Clínica Médica, o que se torna inviável devido à distância. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

52 XII Ações Corretivas Acomodar o Estar Técnico em local próximo ao setor. XIII Constatação Expurgo Não há expurgo no setor. XIII Ações Corretivas Utilizar expurgo da Clínica Cirúrgica. A RDC 50 diz que a melhor prevenção de infecção hospitalar é tratar os elementos contaminados na fonte; porém se o transporte de material contaminado for acondicionado dentro da técnica adequada, pode ser realizado através de quaisquer ambientes e cruzar com material esterilizado, sem risco algum. Adquirir caixas plásticas para acondicionar os materiais sujos. XIV Constatação Os medicamentos termolábeis são armazenados em caixa de isopor. A legislação preconiza dispor de refrigerador com termômetro (temperatura de 2 a 8 C). XIV Ações Corretivas Providenciar refrigerador com termômetro. XV Constatação Arsenal com presença de pertences de funcionários, cafeteira e alimentos. XV Ações Corretivas Retirar alimentos, e providenciar armários para o armazenamento de pertences pessoais enquanto estiverem de plantão. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

53 XVI Constatação Presença de lavatório raso e torneira sem acionamento automático no setor. XVI Ações Corretivas Providenciar lavatórios com torneira sem acionamento manual. XVII Constatação Armário do provável Posto de Enfermagem encontra-se sem porta. XVII Ações Corretivas Solicitar reposição das portas. XVIII Constatação Não há materiais disponíveis de acordo com a faixa etária e biotipo do cliente. XVIII Ações Corretivas Providênciar os materiais necessários. A Unidade Semi-Intensiva necessita dos seguintes materiais: Necessita de pelo menos vinte bombas de infusão, no momento existem quatorze bombas, sendo que uma se encontra na manutenção; Equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara 01(uma) por leito, com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos. No momento tem-se apenas um equipamento incompleto. Necessita-se de onze equipamentos; Necessita-se de uma bota pneumática; Não existe hemoglicosímetro no setor, o ideal era que houvesse um equipamento para cada cinco leitos; Não existe relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos, logo, temos que providenciar; Necessita-se de um foco cirúrgico; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

54 Necessita-se de um aparelho de eletrocardiograma; Tem-se três poltronas impermeáveis para clientes, duas encontram-se com discretos rasgos; Necessita-se de vinte e um suportes e tem-se nove suportes, sendo dois com presença de ferrugem; Tem-se apenas quatro esfignomanômetro. Somente solicitar se não houver a compra dos monitores. Monitores Cardíacos: Tem-se no momento três dixtal 2022 contendo: oximetria de pulso e pressão não invasiva. Necessita-se de sete monitores que contenham ECG, PNI, oximetria de pulso e temperatura. ENFERMARIA ENFERMARIA ENFERMARIA - Isopor de Medicamentos ENFERMARIA - Arsenal Tel.: (22) Fax: (22) de 210

55 ENFERMARIA Armário na entrada do setor ENFERMARIA Ar condicionado em cima do cliente ENFERMARIA - Expurgo? Banheiro? CME? ENFERMARIA - Expurgo? Banheiro? CME? 5.1.6) UNIDADE TERAPIA INTENSIVA ADULTO I Constatação A RDC 26 de 11/05/2012 que altera a RDC 7 de 24/02/2010 preconiza no mínimo um enfermeiro assistencialista para cada dez leitos ou fração, em cada turno e no mínimo um técnico de enfermagem para cada dois leitos, em cada turno. Atualmente trabalha-se com nove leitos, e tem compondo a equipe de enfermagem cinco técnicos assistencialistas, um técnico diarista, dois enfermeiros assistencialistas e um enfermeiro rotina. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

56 I Ações Corretivas A equipe poderá ser reduzida de acordo com a RDC 26 para um enfermeiro assistencialista e quatro técnicos de enfermagem. É interessante lembrar que só é possível assistência qualificada com a admissão adequada dos clientes. II Constatação RDC 7, Art. 16 diz que todos os profissionais da UTI devem estar imunizados contra tétano, difteria, hepatite B e outros imunobiológicos, de acordo com a NR 32. Conforme informações da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, a Unidade não tem como comprovar se há imunização, pois, houve a solicitação dos comprovantes e não houve retorno de todos os profissionais. II Ações Corretivas Conscientizar os profissionais sobre os riscos inerentes e a obrigatoriedade do comprovante de vacinação. III Constatação Uso constante de adornos pelos profissionais em todos os plantões. Ausência de lavagem das mãos ao entrar no setor. Ausência de uso de equipamentos de proteção individual (EPI). A capacitação técnica está em evolução, porém ainda não está adequada. III Ações Corretivas Orientar quanto a importância da ausência de adornos. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

57 Solicitar à Comissão de Controle de Infecção Hospitalar abordagem dos profissionais, tendo total apoio da coordenação. Providenciar equipamento de proteção individual e instruir a utilização, conforme solicita RDC 07 e NR 06. Realizar treinamentos e educação continuada de forma sistemática. IV Constatação Existem normas e rotinas registrados, porém não são divulgados para os profissionais e não existem fluxos intituidos. IV Ações Corretivas Descrever e divulgar em todo o setor e nas demais áreas do hospital os processos, de maneira simplificada e de fácil acesso. Divulgar o fluxo: admissão dos clientes; altas para a unidade semi-intensiva ou enfermarias; alta hospitalar; abordagem familiar pela equipe multiprofissional; encaminhamento à exames, dentre outros. V Constatação Porta de Entrada Na porta de entrada não há trava eletrônica (interfone), o que permite trânsito livre de pessoas desnecessariamente, expondo as particularidades dos clientes, além dos colaboradores de outros setores se exporem a riscos físicos e biológicos. Existe uma mesa na entrada com capotes que são utilizados pelos visitantes, desnecessariamente. V Ações Corretivas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

58 Instalar porteiro eletrônico (interfone) na porta de entrada. Conscientizar os funcionários dos riscos relacionados ao trânsito realizado na Unidade de Terapia Intensiva. Esclarecer a importância da lavagem das mãos (Portaria 2616 de 12/05/1998 considera a lavagem das mãos a ação mais importante para a prevenção de Infecções Hospitalares). Colocar capote para visitante na entrada do leito em que estiver em precaução de contato. VI Constatação Estar Médico versus Sala Administrativa Estar médico localizado na sala administrativa ou vice-versa, impossibilitando o bem-estar de médicos e auxiliares administrativos. O médico não pode descansar devido à presença dos auxiliares e os auxiliares não podem trabalhar para não atrapalharem o médico. VI Ações Corretivas Deixar sala supracitada para trabalhos administrativos, realizar prescrições, entrevistas com familiares e posicionar o descanso médico na parte posterior da UTI, onde atualmente encontra-se o estar de enfermagem. VII Constatação Partes dos prontuários estão expostos no salão da UTI, numa bancada em frente ao Posto de Enfermagem e outra metade na sala administrativa. VII Ações Corretivas Posicionar toda documentação de clientes e material administrativo na sala administrativa. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

59 VIII Constatação Posto de Enfermagem O posto de enfermagem não é centralizado de forma que os profissionais possam visualizar os clientes quando estão preparando medicamentos, e situase numa área de tamanho insuficiente (5.822m 2 ) para acomodar todas as funções da equipe de trabalho conforme preconizado pela RDC 50/2002. VIII Ações Corretivas Instalar Central de Monitorização no Posto de Enfermagem, a fim de monitorar os parâmetros vitais dos clientes durante todo tempo. Retirar computador inoperante da bancada e transformar em área para realizar preparo de medicamentos. IX Constatação Armário do Posto de Enfermagem encontra-se sem porta, deixando os materiais expostos. IX Ações Corretivas Providenciar reposição da porta. X Constatação Leito dos Clientes Não há espaço adequado entre um leito e outro, não há espaço físico suficiente para conter todos os equipamentos e materiais necessários e permitir livre movimentação da equipe no atendimento ao cliente, além das divisórias estarem em péssimas condições, predispondo à contaminação. X Ações Corretivas Posicionar os leitos de forma correta, conforme orientado pela RDC 50, em caso de área coletiva de tratamento 9,0 m 2 por leito com distância de 1m entre Tel.: (22) Fax: (22) de 210

60 paredes e leito, exceto cabeceira, de 2m entre leitos e pé do leito = 1,2m (o espaço destinado a circulação da unidade pode estar incluído nesta distância e providenciar novas divisórias. XI Constatação Armário de Roupas Limpas Armário localizado em local inadequado, pois encontra-se muito próximo ao leito do cliente (Leito 6). XI Ações Corretivas Retirar esse armário e colocar na Rouparia/Central de Material (dentro do setor), onde atualmente é localizado o arsenal. XII Constatação Armazenamento de Equipamentos O armazenamento de equipamentos deve ser de fácil acesso e de tamanho adequado, contudo o arsenal da UTI não é favorecido devido ao espaço insuficiente destinado a este fim, e a presença de armários. XII Ações Corretivas Há um espaço importante na parte posterior da UTI onde fica localizado o equipamento de gasometria, ao lado encontra-se bancada com equipamentos limpos e sujos facilitando a disseminação de riscos biológicos. Com a retirada do equipamento de gasometria e das bancadas, abertura de uma porta para a copa e construção de parede, este espaço poderá ser destinado ao armazenamento de equipamentos. Nesta nova condição a copa poderá ser alocada onde atualmente encontra-se uma mesa (utilizada para lanche), dentro do pretendido Estar de Enfermagem. XIII Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

61 Estar de Enfermagem/Armários No Estar de Enfermagem, as roupas dos funcionários ficam armazenadas em sacolas em cima do armário e sapatos em baixo, devido faltar armários ou má distribuição dos mesmos, promovendo desta forma a desorganização do local destinado ao repouso. XIII Ações Corretivas Organizar os armários para uso diário, ou seja, quando o profissional sair do plantão retirará seus pertences e deixará para o próximo colega, desta forma o ambiente se transformará num local limpo e organizado, deixando claro que o armário deve ser utilizado quando de plantão e desocupado para o plantão seguinte. XIV Constatação Alarmes Os alarmes de oxigênio, ar comprimido e vácuo ficam instalados na parte posterior da UTI, no Estar de Enfermagem, local este de difícil visualização. A RDC 50 preconiza que todos os alarmes devam ser precisamente identificados e instalados em locais que permitam sua observação constante e total. XIV Ações Corretivas Alocar os alarmes na CAPE (Central de Atendimento a Pacientes Externos) ou em outro local que a Engenharia Clínica achar pertinente. XV Constatação Expurgo Expurgo pequeno e de difícil acesso devido à quantidade de roupas acumuladas e presença de um carro de coleta, além da janela ser estreita, dificultando a transição dos materiais contaminados. XV Ações Corretivas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

62 Solicitar a retirada de roupas e materiais com maior frequência e a retirada do carro de coleta para que os funcionários possam ter acesso ao expurgo sem correrem o risco de contaminação. XVI Constatação Hampers Não existem hampers suficientes para alocar as roupas no momento do banho. Foi observado que as roupas dos clientes são jogadas no chão na hora do banho, e assim que terminam colocam no expurgo. XVI Ações Corretivas Providenciar hampers para evitar este evento. XVII Constatação Refrigerador A RDC 7 preconiza que cada UTI Adulto deve dispor de refrigerador, com temperatura de 2 a 8 C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com monitorização e registro de temperatura. O refrigerador utilizado na UTI não contém termômetro, sendo assim, não podemos precisar a temperatura. XVII Ações Corretivas Providenciar termômetro adequado para que a temperatura ideal seja resguardada. Organizar o refrigerador conforme solicita o manual de rede de frios do Ministério da Saúde. Solicitar que seja feita leitura da temperatura, diariamente, em três horários distintos e anotar no formulário de controle diário de temperatura. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

63 Solicitar que o degelo seja realizado a cada 15 (quinze) dias ou quando a camada de gelo for superior 0,5cm. XVIII Constatação Proteção/Capotes Os capotes dos leitos são posicionados incorretamente, com difícil acesso, e observa-se a deambulação de profissionais paramentados pelo salão. XVIII Ações Corretivas Os capotes devem ser posicionados na entrada de cada leito, de forma que os profissionais entrem devidamente protegidos e ao sair retirem o capote. Orientar a troca do capote após o banho, e a cada seis horas. Orientar os profissionais quanto a infecção cruzada. XIX Constatação Lavatórios A RDC 50 preconiza a existência de um lavatório a cada cinco leitos de não isolamento. Na UTI contém três lavatórios, sendo muito rasos e com torneiras impróprias. XIX Ações Corretivas Providenciar lavatórios adequados e torneira sem acionamento manual. XX Constatação Dispensadores de Álcool Ausência de dispensadores de álcool por leito, predispondo com isto a infecção cruzada. XX Ações Corretivas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

64 Instalar em cada leito os dispensadores, com fácil acesso. XXI Constatação Admissão de Clientes Admissão dos clientes de forma inadequada, não esperando o tempo necessário para a desinfecção terminal do leito. XXI Ações Corretivas Realizar liberação do leito para internação apenas após a desinfecção adequada do leito, com o devido tempo estabelecido pela CCIH. XXII Constatação Precauções Ausência de sinalização quanto à precauções padrão e de isolamento simplificado. XXII Ações Corretivas Solicitar à CCIH as placas necessárias, para que juntos consigamos alcançar um baixo índice de infecção. Confeccionar placas de acrílico para o acondicionamento das placas em local visível na cabeceira dos leitos. XXIII Constatação Iluminação Inadequada O cliente acomodado no leito 6 fica exposto a luz solar devido a janela existente no local. XXIII Ações Corretivas Colocar insufilme ou toldo por fora da UTI. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

65 XXIV Constatação Coletor de Material Perfurocortante/Cortante As caixas de material pérfuro-cortantes estão colocados em locais de difícil acesso e posicionado de forma prejudicial a ergonomia. XXIV Ação Corretiva Posicionar a caixa de forma que o funcionário visualize o local a desprezar o material perfurocortante e que não precise abaixar o corpo ou tocar em qualquer outro local. XXV Constatação A RDC 7 preconiza que a UTI deve ter disponível, materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biotipo do cliente. Não é a realidade do momento. XXV Ações Corretivas Providênciar os materiais necessários. Materiais e equipamentos necessários: A UTI Adulto necessita de alguns materiais e equipamentos descritos a seguir: Equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara 01 (um) por leito, com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos. No momento temos apenas quatro equipamentos completos. Necessitamos repor nove para atendermos a clientela; O ideal é que tenha-se pelo menos quatro bombas por leito, com reserva operacional de uma bomba por leito, visto a gravidade dos clientes, logo um total de quarenta e cinco bombas. Atualmente existem vinte e cinco bombas da marca Optima, nove B.Braun (nutrição), quatro samtronic, que corresponde a um quantitativo de trinta e oito bombas. Muitas das vezes é necesário solicitar bombas em outros setores para suprir nossa demanda; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

66 Tem-se atualmente quarenta suportes para soro, sendo quinze com presença de ferrugem. Quando houver reposição dos mesmos, seria interessante a aquisição de mais dez para que os capotes não fiquem pendurados juntos com as bombas infusoras como acontece atualmente; Necessita-se de pelo menos três monitores de PIC (Pressão Intracraniana). Utiliza-se o monitor de PIC do Centro Cirúrgico (Único na Undidade); Necessita-se de monitor com entrada para débito cardíaco e pressão arterial média e cateter de swan ganz; Necessita-se de quatro monitores com entrada para termômetro esofagiano; Necessita-se de duas botas pneumáticas; É necessário um ecocardiograma portátil; Tem-se um kit carrinho contendo medicamentos e materiais para atendimento as emergências e um equipamento desfibrilador e cardioversor, o ideal de acordo com a RDC 7 que fossem um equipamento para cada cinco leitos; Não existe hemoglicosímetro no setor, sendo o ideal um equipamento para cada cinco leitos; Tem-se três poltronas com revestimento impermeável, destinado a assistência dos clientes, com presença de pequenos rasgos; Não existem relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos, logo, temos que providenciar; Necessita-se de seis transdutores de PAM (Pressão Arterial Média) e seus devidos kits. Monitores Cardíacos: Tel.: (22) Fax: (22) de 210

67 Os monitores não estão completos (necessita-se de oximetria de pulso, ECG, temperatura, PNI). Deve-se solicitar monitores novos ou cabos necessários para suprir necessidades. UTI - Porta de Entrada UTI - Estar Médico x Sala Administrativa UTI Bancada em frente ao posto de Enfermagem UTI - Estar Médico x Sala Administrativa UTI - Posto de Enfermagem UTI - Leito Tel.: (22) Fax: (22) de 210

68 UTI - Copa UTI - Arsenal / Rouparia UTI - Cortina / Divisória UTI - Área localizada ao lado da copa UTI - Área reservada para Equipamento de Gasometria UTI - Armário próximo ao leito 06 Tel.: (22) Fax: (22) de 210

69 UTI - Estar de Enfermagem UTI - Alarmes UTI - Expurgo UTI - Expurgo UTI - Expurgo UTI - Capote pendurado no suporte, com bomba infusora embaixo, e o mesmo encontra-se encostado na divisória Tel.: (22) Fax: (22) de 210

70 UTI - Janela (leito 06) UTI - Descarpack localizado em locais de difícil acesso e posicionado de forma errada UTI - Armário do posto de Enfermagem 5.1.7) UTI NEONATAL I Constatação A unidade encontra-se apenas com 04 leitos em funcionamento devido a dimensionamento inadequado existente. I Ações Corretivas Necessária a contratação de funcionários para suprir as necessidades de assistência da unidade. II Constatação Não há método específico para avaliação técnica dos profissionais. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

71 II Ações Corretivas Elaborar e aplicar método de avaliação técnica dos profissionais de enfermagem. III Constatação Não há Educação Continuada presente na Unidade. III Ações Corretivas Identificar necessidades de capacitação das equipes. Criar mecanismos para o desenvolvimento de ações educativas por meio de práticas pedagógicas que possibilitem ao profissional recriar e reorganizar o trabalho de forma efetiva. Instrumentalizar os profissionais de enfermagem para atuar em conformidade aos princípios do Sistema Único de Saúde. Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no desempenho de suas funções. IV Constatação Profissionais desconhecem os protocolos e rotinas em vigor na unidade e demais setores. IV Ações Corretivas Elaborar protocolos e rotinas específicos para a Unidade; Aprimorar o conhecimento dos profissionais acerca dos protocolos e rotinas. V Constatação Não foi identificado Sistematização da Assistência de Enfermagem. A única Tel.: (22) Fax: (22) de 210

72 ferramenta, utilizada pelos profissionais a fim de se orientarem para realização de condutas, é a Evolução de Enfermagem, balanço hídrico e Prescrições Médicas. V Ações corretivas Elaborar a Sistematização da Assistência de Enfermagem na unidade conforme Resolução COFEN - Nº 358/2009. Preparar a equipe para desenvolver a Sistematização com competência, qualidade e segurança. Organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o desenvolvimento do cuidado terapêutico com qualidade ao cliente e família. Aplicar e avaliar sistematicamente os resultados da assistência prestada, por meio de auditoria interna. VI Constatação Piso inadequado em toda extensão da unidade. VI Ações Corretivas Colocar piso emborrachado na unidade. VII Constatação Foi verificado que não existem murais para informes ou escalas na unidade. VII Ações Corretivas Colocar murais de material de fácil limpeza. Criar um padrão de como as informações devem ser divulgadas no quadro, tornando visual mais leve e atrativo, facilitando a leitura e tirando a impressão Tel.: (22) Fax: (22) de 210

73 de que as informações estão "amontoadas" ou "dispersas" no quadro. Atualizar os quadros periodicamente com informações úteis a todos os profissionais. Fixar escala de serviço dos profissionais atualizada, nos murais da unidade. VIII Constatação Pia para lavagens das mãos em quantidade necessária inadequada e a única existente não possui cuba em profundidade adequada e torneira sem acionamento manual. VIII Ações Corretivas Trocar a cuba da pia existente por uma cuba maior. Colocar dispensador de álcool gel ao lado de cada leito e ao lado da porta de entrada da UTI. Colocar torneira com acionamento não manual. IX Constatação Foi verificado que não existe local para armazenamento de equipamento, ficando os mesmos expostos em cima das prateleiras em cima dos leitos e sem alimentação continua. IX Ações Corretivas Colocar filtros de linha dentro do arsenal de material para armazenamento das bombas ligadas na eletricidade continua. X Constatação Foi averiguado que alguns sofás disponíveis para os acompanhantes estão em Tel.: (22) Fax: (22) de 210

74 estado precário de conservação. X Ações corretivas Providenciar reparo ou troca dos sofás para facilitar a higienização dos mesmos. XI Constatação Verificado que o carro de PCR, não possui checklist de materiais e medicamentos. XI Ações corretivas Providenciar Checklist e realizar rotina de checagem diária do carro. XII Constatação Após verificação das saídas dos gases e distância mínima permitida pela RDC 50/2002 entre uma incubadora e outra, somente existe espaço físico para 07 leitos na unidade, diferente do que consta no Contrato de Gestão que informa que a unidade possui 09 leitos. XII Ações corretivas Solicitar a SES a modificação no contrato de 9 leitos para 7 leitos. XIII Constatação Falta de um alojamento para as mães, ficando as mesmas sentadas em cadeiras no corredor. XIII Ações corretivas Analisar a possibilidade de criar um local onde as mães possam estar sendo acomodadas no período de internação de seus filhos. XIV Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

75 Não foi observado quantitativo suficiente para suprir as demandas dos seguintes materiais: glicemia capilar e aspiração traqueal, máscaras ventilatórias, conjuntos para macro nebulização e nebulização, fluxômetros para Oxigênio, Ar Comprimido e Vácuo, monitores e colchonetes de Incubadoras e UCR. XIV Ações Corretivas Solicitar ao setor responsável a aquisição dos materiais acima listados. Controlar sistematicamente a saída, empréstimo e realocação dos materiais. XV Constatação Existência de diversos equipamentos alugados na unidade. XV Ações Corretivas Verificar a possibilidade de aquisição dos materiais. Documentos utilizados como base teórica para as Constatações RDC n 50 de 21 de fevereiro de Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Resolução COFEN n 358/2009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Evidências Objetivas das Constatações Tel.: (22) Fax: (22) de 210

76 UTI NEONATAL - Piso UTI NEONATAL - Pia UTI NEONATAL - Mobiliário UTI NEONATAL - Equipamentos UTI NEONATAL - Mobiliário UTI NEONATAL - Equipamentos 5.1.8) UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA I Constatação Foi verificado que escala de enfermagem atualmente usada na UTI pediátrica é insuficiente para suprir o atendimento ao cliente internado com qualidade incluindo prejuízo de sobrecarga aos próprios funcionários. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

77 I Ações corretivas Equiparar o quantitativo de técnicos de enfermagem tanto na UTI pediátrica, ocasionando uma melhor qualidade da assistência. Segundo AMIB (baseada na RDC 50 e ANVISA), em que para uma UTI deverá ter 01 enfermeiro assistencial, para uso exclusivo, para no máximo 05 leitos ou fração, por turno; e 01 técnico em enfermagem, exclusivo para no máximo 02 leitos ou fração, por turno. (Pág. 07) II Constatação Devido à união dos setores UTI Pediátrica, não tem como dar continuidade na capacitação das equipes devido à mescla de funcionários para suprir faltas. II Ações Corretivas Continuar a Educação Continuada distintas nos setores. Providenciar a divisão das equipes para capacitá-los apropriadamente. Aproveitar com o recrutamento de novos funcionários haja o desenvolvimento de rotinas e normas que possibilitem ao profissional organizar seu trabalho de forma efetiva. Compartilhar práticas e saberes de modo a permitir, a equipe, o embasamento, autonomia e a segurança no desempenho de suas funções. III Constatação Foi constatado em vigor, somente um protocolo de normas e rotinas da enfermagem, feito em setembro de Este material é desconhecido de alguns dos funcionários e pouca adesão das equipes para propagarem. III Ações Corretivas Elaborar mais protocolos para UTI pediátrica, absorvendo temas de maior uso Tel.: (22) Fax: (22) de 210

78 no setor e interesse das equipes. Padronizar o protocolo de normas e rotinas já existente, atualizando-o e divulgando a importância da execução com a ciência de todas as equipes. IV Constatação Foi relatada pelos funcionários de enfermagem a falta de rotinas e protocolos de outros setores, como laboratório, farmácia, exames de imagem; deixando quem está de plantão muitas vezes ficarem sem o que seguir para dar continuidade no serviço. IV Ações Corretivas Orientar aos outros setores de serviço próprio que tenham seus protocolos e que disponibilizem para divulgação das rotinas entre as equipes. Executar palestras também informando as mudanças de algumas normas e rotinas de seus serviços e atualizando também seus funcionários. V Constatação Não foi identificado Sistematização da Assistência de Enfermagem. A única ferramenta, utilizada pelos profissionais a fim de se orientarem para realização de condutas, é a Evolução de Enfermagem e Prescrições Médicas. V Ações Corretivas Elaborar a Sistematização da Assistência de Enfermagem na unidade conforme Resolução COFEN - Nº 358/2009. Preparar a equipe para desenvolver a Sistematização com competência e qualidade. Organizar e direcionar os trabalhos da equipe de enfermagem para o Tel.: (22) Fax: (22) de 210

79 desenvolvimento do cuidado terapêutico com qualidade ao cliente e família. VI Constatação Analisando o posto de enfermagem, foi constatada uma localização errada na UTI Pediátrica devido à junção com a UTI Neonatal, o no meio do setor, obtendo a passagem de funcionários o tempo todo, prejudicando a manipulação das medicações feitas pelo Enfermeiro. Não há método contínuo de organização na unidade de trabalho. VI Ações Corretivas Procurar o local apropriado onde deve ser feita diluição de medicações. Providenciar escaninhos para armazenamento individual de medicação. Cobrir as paredes com folhas de fórmica, para facilitar a limpeza e desinfecção. Isolar o posto de enfermagem com portas de vidro, melhorando o local de armazenamento de materiais de insumos. VII Constatação No sistema elétrico da UTI Pediátrica foi detectado uma quantidade pequena de tomadas em cada leito e no posto de enfermagem para suprir os materiais (Bombas infusoras, monitores, ventiladores mecânicos) eletrônicos que ficam no setor para carregar e no uso de cada cliente por leito. VII Ações Corretivas Solicitar que sejam colocadas mais tomadas em cada leito. Providenciar uma prateleira ou local apropriado para carregamento das bombas infusoras e monitores. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

80 Providenciar um local para carregar os equipamentos do setor (Berços aquecidos, ventiladores) com tomadas apropriadas para que fique sempre carregado para pronto uso. Providenciar reparo das instalações elétricas com problemas. VIII Constatação Após verificar toda a UTI Pediátrica foi visto que não existem local para armazenamento de equipamentos, os mesmos ficam expostos nos corredores, dentro de salas desativadas no centro cirúrgico e dentro da UTI Neonatal fechada e sem alimentação elétrica contínua para todos os equipamentos. VIII Ações Corretivas Providenciar um local apropriado com rede elétrica para colocar todos os equipamentos de grande porte (berços, UCR, Ventiladores mecânico, etc); Providenciar também prateleiras com rede de tomadas para colocar os materiais desinfetados e que carreguem. IX Constatação A respeito do armazenamento das roupas limpas, foi visto que ficam guardadas em um armário na entrada da UTI Pediátrica de fácil acesso aos acompanhantes dos clientes juntamente com as roupas que são descartadas sujas nos hampers gerando desordem no ambiente. IX Ações Corretivas Providenciar um local apropriado para deixar os hampers, de preferência próximo ao expurgo. Colocar um armário dentro do posto de enfermagem somente para roupas de cama ficando fora do alcance dos acompanhantes. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

81 Providenciar também um armário menor, somente para guardar os aventais e/ou camisolas dos acompanhantes ao lado da pia de entrada. X Constatação Foi constado que na maioria das Unidades de Terapia Intensiva existe um sistema de campainha que seleciona a entrada de acompanhantes e pessoas não autorizadas. Observou-se e que há o aparelho na porta de entrada no setor, mas o mesmo não está funcionando na sua totalidade por este estar localizado em lugar inadequado para efetuar o atendimento, pois a equipe de enfermagem não consegue visualizar quem está na porta tendo que sair do setor para abertura da mesma. X Ações Corretivas Trocar o local da campainha da porta de entrada, que se localiza no corredor de fora, para mais próximo do posto de enfermagem. Colocar portas com vidros ou portas com janelas de vidro na antessala da UTI facilitando a visão dos funcionários. XI Constatação Em toda UTI se deve ter um local para os responsáveis das crianças internadas ficarem acompanhando-as de perto, segundo o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), por ser direito. Foi visto que na UTI Pediátrica não tem espaço suficiente para que as acompanhantes fiquem em suas poltronas, assim atrapalhando o atendimento de seus filhos e indispondo as equipes devido a quantidade de solicitações para que se retirem do setor ao realizarem qualquer procedimento. XI Ações Corretivas Providenciar um local apropriado para as mães ficarem no tempo em que sua criança estiver hospitalizada, principalmente próximo a UTI e com banheiro Tel.: (22) Fax: (22) de 210

82 apropriado para uso delas. Segundo a RDC nº50: Na UTI pediátrica deve ser prevista poltrona para acompanhante junto aos leitos, sem que isto implique em aumento de área prevista para cada leito. Trocar as poltronas das acompanhantes por cadeiras menores, viabilizando o serviço da equipe multiprofissional. XII Constatação Foi visto que há uma pequena sala destinada à limpeza de instrumentais e materiais contaminados, que serve tanto para desinfecção da UTI Pediátrica quanto para UTI Neonatal havendo uma mistura de materiais e a entrada e saída do material pelo mesmo local e a mesma fica próximo à circulação de todos que passam pelo setor. XII Ações Corretivas Orientar os profissionais sobre a importância de manter o local fechado. Separar o material sujo de cada setor. Dinamizar o ambiente para melhor uso do espaço. XIII Constatação Foi visto que o local onde funciona o DML da UTI Pediátrica é a mesma da UTI Neonatal, mesmo estando em baldes separados os produtos, não minimiza o cruzamento de infecções. E a localização da sala de DML está ao lado da entrada do setor e onde há lavagem do material também. XIII Ações corretivas Isolar a sala de DML, para que não haja circulação próxima aos materiais contaminados. Dividir o local dos materiais de limpeza para cada setor individualmente. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

83 XIV Constatação Visto que o controle sistemático e padronizado do quantitativo de insumos utilizados nos setores pela empresa terceirizada é feita por validação, se tem o material em excesso envia muito e se tem escassez não raciona, ocorrendo a falta do produto por tempo ilimitado causando prejuízo para os setores sem comunicação prévia da falta. XIV Ações Corretivas Controlar sempre os estoques de insumos não deixando zerar. Planejar e Supervisionar os estoques de insumos, impedindo excessos e sinalizando as faltas. Controlar e Supervisionar a solicitação dos insumos periodicamente. XV Constatação Foi visto que todo material utilizado da farmácia como pomadas, álcool, frascos de drogas orais são feitos através de troca dos cascos e as medicações das prescrições sendo somente retirada pelo o enfermeiro, com isso fazendo com o mesmo se ausente do seu setor mais de uma vez e um tempo longo. XV Ações Corretivas Disponibilizar profissionais administrativos para a realização dessas ações, viabilizando o andamento do serviço no setor. Providenciar uma farmácia próxima a UTI, que distribua as medicações por paciente (Farmácia satélite). XVI Constatação Após constatação de alguns funcionários e depois também de verificar, foi visto que os profissionais do laboratório não colhem sangue na UTI pediátrica Tel.: (22) Fax: (22) de 210

84 alegando não estarem aptos e instruídos para tal coleta. Com isso é a equipe de enfermagem que colhe os exames das crianças, sobrecarregando-os e após a coleta, o laboratório na maioria das vezes pedem que repita o exame devido pouca quantidade de amostra recebida, expondo novamente o paciente. XVI Ações Corretivas Providenciar pessoal capacitado para coleta de sangue no laboratório. Criar um protocolo de normas devido ao material a ser utilizado na coleta com crianças. Estabelecer a quantidade correta para cada exame, incluindo a gravidade da criança, tamanho e peso. XVII Constatação Não foi observado quantitativo suficiente para suprir as demandas dos seguintes materiais: aparelhos de verificação de pressão arterial, aparelhos de glicemia capilar e aspiradores portáteis para secreção traqueal, máscaras ventilatórias, conjuntos para macro nebulização e nebulização, fluxômetros para o sistema de vácuo. XVII Ações Corretivas Solicitar ao setor responsável a aquisição dos materiais acima listados. Controlar sistematicamente a saída, empréstimo e realocação dos materiais através de documentos (Ex.: Protocolo). Documentos utilizados como base teórica para as Constatações RDC n 50 de 21 de fevereiro de Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

85 Resolução COFEN n 358/2009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Manual de Dimensionamento de Pessoal COREN-SP de Evidências Objetivas das Constatações UTI PED - Mobiliário UTI PED - Posto de enfermagem UTI PED Sistema Elétrico UTI PED Armazenamento de Equipamentos UTI PED - Expurgo UTI PED Armazenamento de roupas limpas e sujas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

86 UTI PED Local de acompanhantes UTI PED - DML UTI PED Recursos disponíveis 5.1.9) CENTRAL DE MATERIAL ESTERILIZADO (CME) I Constatação Toda a área física da Central de Material Esterilizado é pequena. Sendo insuficiente para o que se propõe. Devido às entradas/saídas de algumas áreas darem para o corredor comum há o cruzamento de material limpo com material estéril e circulação de funcionários da equipe pela área externa ao CME. I Ação corretiva É necessária a disponibilização de outro local, com maior área física que possa concentrar todos os ambientes em uma só unidade, ou, caso este não for possível, a separação área suja/área limpa. II Constatação O quantitativo de pessoal técnico atual é de 19 funcionários na equipe distribuídos da seguinte forma: 3 por plantão de 24h de segunda à sexta e 1 por plantão 24h aos Tel.: (22) Fax: (22) de 210

87 sábados e domingos no corpo da CME. 1 por plantão de 12h alternando segunda/quarta e terça/quinta na Área de desinfecção de alto nível, sendo que nas sextas uma funcionária da CME é remanejada para este setor, ficando apenas duas funcionárias no corpo da CME. Atualmente há um funcionário em licença, não há outro para substituição, sendo necessário remanejamento de outro funcionário, às segundas/quintas, da CME para a desinfecção. II Ação corretiva O quantitativo ideal de pessoal técnico para atender a demanda do setor é de 15 plantonistas (2 por plantão) e 2 diaristas (7 as 17h). III Constatação A Área de recebimento de artigos contaminados do centro-cirúrgico tem como entrada e saída principal o corredor comum, a bancada com pia única é pequena para a quantidade de material diário e não possui tanque para detergente enzimático. CME CME CME CME Tel.: (22) Fax: (22) de 210

88 II Ação corretiva Separar área suja da área limpa, transferindo o processo de lavagem de material contaminado do centro cirúrgico para o térreo, no espaço onde hoje funciona a desinfecção de alto nível, precisando, para tanto, de um carrinho fechado para material contaminado a fim de realizar o transporte dos materiais. IV Constatação A Área de preparo de roupas limpas e artigos lavados não possuem bancadas e armários suficientes. Não possui tampouco tomadas 220V necessárias para parte dos maquinários. O filtro de entrada é pequeno, com pia e torneira inadequadas e sem armário para armazenamento de EPIs. Além de também possuir entrada/saída para o corredor comum. CME CME IV Ação corretiva Abrir um acesso entre os filtros da Área de preparo de roupas limpas e artigos lavados e da Área de armazenamento de artigos estéreis. Instalar bancadas e armários na área delimitada entre a entrada de material e arsenal e uma tomada de 220v. Substituir a torneira existente torneira com acionamento não manual. V Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

89 As duas autoclaves da área de esterilização física são muito antigas, sendo que uma ainda é manual, e não possuem barreiras. O carrinho de retirada de material das autoclaves é adaptado de uma base de maca com rodas. CME CME V Ação corretiva Substituir as autoclaves atuais para modelos mais modernos com barreiras e providenciar um carrinho com trilho para autoclave. No caso de nova estrutura da CME, aquisição do carrinho apropriado VI Constatação A Área de armazenamento de material estéril também possui entrada/saída para o corredor comum, obrigando o funcionário a passar pela área externa ao CME. VI Ação corretiva Desativar o acesso de funcionários do CME ao corredor comum abrindo uma passagem do filtro da Área de preparo de material estéril para o filtro da Área de preparo de roupas limpas e artigos lavados, unificando-os. (ANEXO 02) VII Constatação Não há ponto de ar comprimido para secagem de material na Área de recebimento de artigos contaminados externos. As duas pias, de lavagem e de enxágue de material são pequenas. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

90 CME VII Ação corretiva Transformar a área em local de recebimento de produtos de saúde lavados e desinfecção de alto nível. Instalar um ponto de ar comprimido para secagem dos artigos. Adquirir um balde plástico grande com aramado e tampa para o produto químico. Substituir as cubas atuais por maiores. VIII Constatação A água que alimenta as autoclaves não é filtrada e não há sistema de drenagem na autoclave 1. Não há osmose reversa. VIII Ação corretiva Instalar um filtro na entrada da água que alimenta as autoclaves e um sistema de drenagem para a autoclave 1. IX Constatação Não há, na CME, sala de apoio para administração, banheiros e nem vestiário. IX Ação corretiva No caso da disponibilização de outro local para a CME, verificar a presença de banheiros e local para vestiário e administração além de local para instalação da Tel.: (22) Fax: (22) de 210

91 lavadora termodesinfectadora e lavadora ultrassônica que a unidade já possui, porém não há espaço físico para suas instalações. (ANEXO 03) CME CME X Constatação A Área de desinfecção de alto nível é em andar diferente ao corpo da CME, sendo necessário desmembramento da equipe e dificultando a movimentação dos produtos de saúde. Não possui exaustor, só há um tanque de lavagem e um de enxágue. A bancada de preparo de material é estreita e não possui local apropriado para secagem de traqueias. O recipiente para produto químico é inadequado e não há luvas de borracha cano longo. CME CME Tel.: (22) Fax: (22) de 210

92 CME X Ação corretiva Transformar o local em área suja, para lavagem dos artigos contaminados de todo o corpo hospitalar incluindo os instrumentais cirúrgicos. Instalar outro tanque de inox no lugar do de louça já existente e, sobre o mesmo, um varal para secagem de traqueias. Substituir a bancada de madeira existente por mármore. Providenciar um carrinho fechado de transporte de produtos de saúde lavados para a esterilização no andar superior. Recursos Necessários: 01 vasilhame plástico grande com tampa para colocação dos instrumentais e outros artigos de molho em detergente enzimático; Varal para secagem de traqueias; Exaustor; Recipiente fundo de plástico com aramado para desinfecção química; Tubo medidor; Chicote para válvula de ar comprimido; Sacos plásticos tamanhos: 60x40cm, 40x25cm e 20x10cm para acondicionar os artigos processados; Aumento do número de artigos contratados com a esterilização externa (Bioxxi); Carrinho de transporte fechado para material sujo. Identificação dos instrumentais por cores (fitas) Instrumentais necessários (anexo) Tel.: (22) Fax: (22) de 210

93 (Planta baixa atual CME) (Fluxo de artigos) Fluxo de artigos: VERMELHO Artigos contaminados, Centro cirúrgico e clínicas. VERDE Artigos lavados (limpos). AZUL Artigos esterilizados. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

94 ANEXO 02 (Ações corretivas de área física) (Fluxo de pessoal) Ações: Área 1: - Abrir acesso para o C.C. - Fechar acesso para o corredor; - Transferir a bancada com pia para o andar térreo (setor de lavagem de artigos) Área 2: - Instalar armário para guarda de EPIs; - Abrir acesso entre filtro da Área do Arsenal para o filtro da Sala de preparo, promovendo a circulação dos funcionários exclusivamente por este setor, evitando a área de circulação externa; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

95 - Dividir a porta de entrada da Área do Arsenal ao meio, fixar a parte inferior, transformando-a em Área de entrega dos artigos para as Clínicas. Área 3: - Transformar em sala de recepção de artigos limpos; - Instalar ponto de ar comprimido para secagem dos artigos; - Instalar armário sob a bancada para armazenamento dos agentes químicos. (Instrumentais existentes e necessários) (Instrumentais necessários para cirurgias eletivas e urgências) Materiais Ortopédicos *Existentes consignadas da firma AGAMED - Caixa pequenos fragmentos ( 2 ) - Caixa grandes fragmentos ( 2 ) - Caixa DHS/DCS (Fêmur) ( 2 ) - Caixa Thompson (quadril) ( 2 ) - Caixa bipolar (quadril) ( 2 ) - Caixa bipolar medidores ( 2 ) - Caixa haste fêmur instrumental 1 e 2 ( 1 cada ) - Caixa haste tibial ( 1 ) * Instrumentais necessários - Pinça redução 12,5cm 10 - Martelo universal P e M 2 cada - Alicate para cortar fio P, M e G 2 cada - Alicate corta e segura 16 cm 2 - Alicate de pressão boca curva 2 - Cizalha reta e curva 22 e 24 cm 3 cada - Osteótomo 20 e 24 cm curvo e reto - 3 cada - Osteótomo 20 e 24 cm estreito e largo 3 cada - Cureta Bruns P, M e G 3 cada Tel.: (22) Fax: (22) de 210

96 - Pinça óssea Lane com cremalheira P, M e G 5 cada - Pinça óssea Lane sem cremalheira P, M e G 5 cada - Pinça óssea Lambote boca móvel M e G 5 cada - Pinça óssea Lowmann M e G 5 cada - Pinça óssea auto centrante M e G 5 cada - Pinça goiva reta P e G 5 cada - Pinça goiva curva P e G 5 cada - Pinça óssea espanhola M e G 5 cada - Pinça pean reforçada Faca para ligamento acetábulo/femural 2 - Rugina Farabeuf reta e curva 2 cada - Impactor final com ponta nylon 18 cm 2 - Estribo para tração P, M e G 2 cada - Conjunto de perfuradora strik ou multi-driver 3 * Outros materiais básicos. - Caixas metálicas médias 10 - Manopla ar P e M 5 cada - Cuba redonda P, M e G 10 cada - Cuba rim 20 - Caneta bisturi completa autoclaváveis 20 - Bandeja P e M 10 cada - Caixa básica ortopedia ( 2 ) necessário + ( 2 ) - Autoclave carga rápida 1 * Cirurgia Geral * Materiais básico existentes - Necessário - Caixa de laparatomia Caixa médio porte Caixa pequeno porte Bandeja anestesia * Instrumentais necessários. - Pinça Kelly reta e curva 14 e 16 cm 20 de cada - Pinça kocher reta e curva 16 e 20 cm 20 de cada Tel.: (22) Fax: (22) de 210

97 - Pinça dissecção 14, 16 e 20 cm 15 de cada - Pinça dente de rato 14, 16 e 20 cm 15 de cada - Pinça pozzi 17 e 24 cm 10 de cada - Porta agulha Maio 20 e 25 cm 10 de cada - Tesoura Maio reta e curva 16, 20 e 25 cm 10 de cada - Tesoura metsembaum reta e curva 16,20 e 25 cm 20 de cada - Pinça baby coock 18 cm 10 - Pinça alles 16, 20 e 22 cm 10 de cada - Pinça faure 20 e 22 cm 10 de cada - Pinça collin coração 16 cm 10 - Bico de aspirador inox 5 * Cirurgia plástica - Material básico pequeno e médio porte - Dermátomo elétrico com lâminas * Bucomaxilo - Material específico existente + material básico * Ortopedia, Geral, Ginecologia, Otorrino e cirurgia pediátrica Material necessário: - Ginecologia 1 caixa de histerectomia. - Otorrino 1 caixa de amigdalectomia. - 1 caixa de pólipo nasal. - Cirurgia pediátrica 3ª e 5ª. - Existente: 3 caixas de cirurgia infantil. - Necessário:- Afastador alm infantil P e M 2 de cada - Tesoura Iris 5 - Afastador Baby Finochietto 1 - Afastador Finochietto infantil 1 - Cirurgia vascular - Necessário material específico - Arco serra farabeuf com lâmina. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

98 - Neurocirurgia Material específico existente: - Caixa de crânio 2 - Caixa hipófise 1 - Caixa coluna lombar 1 - Caixa coluna cervical 1 - Caixa micro cirurgia 3 - Caixa coluna emergência ) CENTRO CIRÚRGICO I Constatação Atualmente a jornada de trabalho é de 24h semanais, as equipes de enfermagem são divididas de acordo com os dias de maior demanda e de maiores especialidades cirúrgicas. Temos um quantitativo de 10 enfermeiros e 22 técnicos de enfermagem para 3 salas cirúrgicas. I Ação corretiva Observando a necessidade devido a demanda cirúrgica mensal será necessário 6 enfermeiros e 15 técnicos de enfermagem com carga horária de 30 horas/semanais. II Constatação Equipe necessitando treinamentos relativos aos seus fluxos e procedimentos. II Ação corretiva Realizar programa educativo e organização dos fluxos no Centro Cirúrgico. III Constatação A porta de entrada de pacientes (imagem 1 e 2) é dividida em uma parte Tel.: (22) Fax: (22) de 210

99 superior e outra inferior, a mesma encontra-se em péssimas condições, já foram feitos vários reparos e o problema não foi solucionado. Esta situação é de grande risco à integridade física do paciente, tanto no momento de admissão, quanto ao encaminhamento ao setor de origem ou de internação. III Ação corretiva Centro Cirúrgico Centro Cirúrgico Solicitar troca da porta de madeira por uma sem barreira e que na entrada tenha uma fita de identificação no chão evitando o acesso direto ao Centro Cirúrgico. IV Constatação Existem 2 salas cirúrgicas em conformidade, como é preconizado pelo Ministério da Saúde e com os devidos equipamentos necessários. Temos ainda a terceira sala que é utilizada para cirurgias de pequeno porte, com anestesia local devido à dimensão reduzida em relação às outras salas. A única deficiência desta sala, além das dimensões, é em relação à rede de ar condicionado, onde a mesma não mantém a temperatura ideal e o equipamento de anestesia é obsoleto. IV Ação corretiva Solicitar revisão na rede de ar condicionado da sala 3 e troca do equipamento de anestesia. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

100 V Constatação Mesmo estando em conformidade como o preconizado, foi evidenciado que as salas cirúrgicas (1 e 2) não possuem tomadas suficientes para determinados aparelhos como: bomba de infusão de propofol e o aparelho que avalia o nível de sedação do paciente (BIS). V Ação corretiva Solicitar instalação de novas tomadas compatíveis aos aparelhos citados acima. VI Constatação Na sala onde deveria funcionar a Recuperação Pós Anestésica, contamos apenas com o espaço físico da mesma, com posto de enfermagem contendo 1 bancada, 1 armário com 4 portas e rede de gases para 3 leitos, porém, esta não é a finalidade no momento e sim o descanso dos funcionários, com 10 camas beliches e 2 armários de uso pessoal dos funcionários. VI Ação corretiva Solicitar retirada das camas e armários. Os armários deverão ser colocados no vestiário masculino e feminino, as camas deverão ser colocadas no novo espaço para o descanso. Necessário a aquisição de leitos e equipamentos para a Recuperação Pósanestésica. VII Constatação Na sala de apoio dentro da RPA são acondicionados os pijamas cirúrgicos. VII Ação corretiva Solicitar 2 armários com portas, onde os mesmos deverão ser colocados dentro dos vestiários para o armazenamento dos pijamas cirúrgicos. VIII Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

101 A RPA no momento não funciona. VIII Ação corretiva Solicitar equipamentos para o devido funcionamento da URPA, tais como: 3 leitos hospitalares com grade; 1 desfibrilador; 6 suportes de soro; 3 lixeiras com tampa e pedal; 1 ventilador pulmonar; 6 conjuntos de traqueia adulto; 3 conjuntos de traqueia infantil; 6 kits de macronebulização; 6 máscaras de HUDSON; 3 aspiradores portáteis; 2 monitores cardíacos com: capnógrafo, eletrocardiógrafo, oxímetro e PNI. IX Constatação Na sala de material esterilizado temos bancadas fixas de mármore e 1 armário móvel com 6 prateleiras, esta quantidade atendia a necessidade de armazenamento, mas com a utilização de campos cirúrgicos descartáveis o espaço ficou reduzido tendo que as vezes colocar o material em caixas de papelão no chão. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

102 Centro Cirúrgico IX Ação corretiva Solicitar instalação de armários para organizar os materiais armazenados. X Constatação Não existem cadeiras ou bancos no posto de enfermagem. Sabemos que neste local é onde os cirurgiões, enfermeiros e anestesistas fazem os devidos relatórios. No momento os bancos utilizados são retirados das salas operatórias. X Ação corretiva Solicitar 3 cadeiras ou bancos. XI Constatação Não existe no posto de enfermagem linha telefônica com ramal. XI Ação corretiva Solicitar linha telefônica com ramal. XII Constatação Na sala de material de apoio os armários estão em péssimas condições por neles conter material pesado, como soluções fisiológicas, ataduras gessada, etc; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

103 Centro Cirúrgico XII Ação corretiva 11 Solicitar troca ou conserto dos armários, ou até mesmo armários fixos de mármore. XIII Constatação Todos os materiais do Centro cirúrgico são armazenados em caixas de papelão. Centro cirúrgico Centro cirúrgico XIII Ação corretiva Solicitar vasilhas plásticas para acondicionamento dos insumos, por estes materiais serem de fácil limpeza. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

104 XIV Constatação O teto da sala de apoio está com vazamento. Quando chove, o mesmo é consertado quando solicitado, mas sem solução definitiva. Centro Cirúrgico XIV Ação corretiva Solicitar reparo do teto. XV Constatação Na sala de medicamentos anestésicos temos 1 bancada de mármore, prateleiras de madeira e geladeira onde são armazenados os medicamentos que precisam de refrigeração, como: soluções fisiológicas, medicamentos de uso anestésico e também medicamentos das outras clínicas que não possuem geladeira pra esta finalidade. Esta geladeira não possui termômetro pra registro de temperatura. Centro Cirúrgico Tel.: (22) Fax: (22) de 210

105 XV Ação corretiva Solicitar prateleiras ou substituição das prateleiras de madeira por prateleiras de mármore e caixas de plástico. Comprar termômetro para a geladeira e registrar temperatura da mesma sistematicamente. XVI Constatação Na sala citada acima também são armazenados traqueias de carrinho de anestesia, kits de intubação infantil e kit de PAM. Esses materiais são armazenados em caixas de papelão. Centro Cirúrgico XVI Ação corretiva Solicitar vasilhas de plástico para armazenar os materiais. XVII Constatação No centro cirúrgico não existe expurgo para eliminação de matéria orgânica proveniente das salas operatórias. O local destinado para este fim pertence ao CME. XVII Ação corretiva Transformar esta área com acesso para o centro cirúrgico. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

106 XVIII Constatação A sala de Câmara Escura tem a finalidade de revelar filmes de raio-x, porém isso não acontece, pois os filmes são revelados no próprio setor de raio-x. Atualmente esta área é utilizada para armazenar peças de mesa cirúrgica e peças de cirurgia ortopédicas. As mesmas são colocadas no chão e na bancada forrada com carpete o que faz acumular poeira, mesmo mantendo a rotina de limpeza. Centro Cirúrgico XVIII Ação corretiva Solicitar instalações de armários para que os materiais citados acima sejam armazenados corretamente. XIX Constatação Os quadros informativos do centro cirúrgico são de cortiça. Centro Cirúrgico Tel.: (22) Fax: (22) de 210

107 XIX Ação corretiva Solicitar substituição dos quadros de cortiça por outros de acrílico ou de outro material, contando que os mesmos sejam de fácil limpeza. XX Constatação A sala administrativa também é utilizada como refeitório dos funcionários, já que a copa destinada para este fim é pequena para o grande fluxo de profissionais. XX Ação corretiva Verificar a possibilidade de outro local para o funcionamento da sala administrativa e transformá-la em local de descanso da equipe. XXI Constatação Os vestiários não possuem identificação externa informando qual é o masculino e qual é o feminino. XXI Ação corretiva Solicitar instalação de placas de identificação. XXII Constatação Quantitativo insuficiente de canetas de bisturi. Somente 2 na casa. XXII Ação corretiva Solicitar compra de material para o setor ) SERVIÇO SOCIAL I Constatação Foi identificada a ausência de treinamentos/educação continuada. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

108 I Ação Corretiva Propõe-se a viabilização de aplicação de cursos específicos para as áreas. II Constatação Nas Clínicas Médica e Cirúrgica não foram identificadas na admissão do paciente, a sistematização das orientações relativas à autorização da permanência do acompanhante no decorrer da hospitalização. II Ação corretiva Casos amparados pela legislação vigente (Estatuto do Idoso e ECA) o assistente social realizará, no ato da admissão /acolhimento as orientações cabíveis, registrando em prontuário os nomes de 03 acompanhantes que se revezarão se necessário for. Identificar um responsável direto do paciente para acompanhar todas as informações relativas ao mesmo no decorrer de sua hospitalização. Nos casos extraordinários de autorização de acompanhante, onde não há o amparo da legislação vigente (Rede de Saúde e Assistência Social) cabe à realização de um parecer multidisciplinar, por escrito, fundamentado e encaminhado para a recepção alta/visita com cópia no prontuário. III Constatação Percebe-se a inexistência de rotina em relação ao preenchimento e comunicação do óbito pelos médicos plantonistas / cirurgiões, nas situações em que os médicos que constataram o óbito não se encontram mais na unidade. III Ação corretiva Reunião com Direção Técnica para criação da rotina. Sensibilização do corpo técnico para evitar a ocorrência negativa desta demanda e amenizar o sofrimento da família. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

109 IV Constatação Embora exista o protocolo do Serviço Social que aponta para a importância da articulação entre Enfermagem e Serviço Social, identificamos falhas de comunicação entre estas equipes, principalmente no momento da alta hospitalar e do óbito. Estas lacunas comprometem o êxito do acompanhamento social e o acolhimento / familiar. IV Ação corretiva Articular com a Enfermagem e outros setores, para que o Serviço Social seja obrigatoriamente comunicado acerca das altas e óbitos. Promover a Educação continuada com as equipes. Otimizar a Publicização / discussão dos protocolos / rotinas. V Constatação Inexistência de rotina para atendimento médico no tocante aos esclarecimentos sobre o quadro clínico do paciente. V Ação corretiva Sensibilização do corpo médico e estabelecimento de rotina apropriada para solucionar tal demanda. VI Constatação Não identificamos estatísticas de Atendimento do setor. VI Ação corretiva Realização de estatística diariamente pelo setor. A estatística será mensalmente computada e encaminhada para a coordenação Multiprofissional para estudo/acompanhamento e análise dos dados para elaboração de ação propositiva. VII Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

110 Não foi identificada rotina referente às orientações/encaminhamentos pós-alta hospitalar ao paciente/familiar. VII Ação corretiva Sensibilização da equipe Multidisciplinar para a importância de fornecer as informações sobre os encaminhamentos referentes à continuidade do atendimento ambulatorial na rede, obtenção de prótese, cadeiras, acompanhamento nutricional, etc. Nos casos graves esse processo deve anteceder a alta. Mapeamento e atualização dos recursos existentes e disponíveis na Rede de Saúde e Assistência Social, e publicação interna desses dados. Orientar e responsabilizar o familiar para cuidados pós-alta. VIII Constatação Observou-se que não estão sendo realizadas pelas equipes as atualizações diárias nos prontuários. Essa reincidência compromete a sistematização dos dados. VIII Ação corretiva Reflexão com a equipe em relação ao cumprimento do protocolo do Serviço Social: Visita diária aos pacientes em seus leitos, posteriormente evolução no prontuário. Identificação dos possíveis entraves existentes, e evolução no prontuário das intercorrências dos atendimentos, tanto no prontuário existente na sala do Serviço Social, quanto do prontuário geral nos setores. IX Constatação Houve uma paralização temporária das reuniões Multidisciplinares com os acompanhantes e isso acarretou em uma fragilização do fluxo interno de comunicação com os responsáveis. IX Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

111 Resgatar e fortalecer esses encontros. Discutir com a equipe Multidisciplinar estratégias/ferramentas que possibilitem a realização sistemática desses encontros. X Constatação Dificuldades no momento da alta e transferência em função da falta de transporte / ambulância na unidade. X Ação corretiva Para atender esta demanda se faz necessário: Aquisição de ambulância para encaminhar o paciente à sua residência, ou ainda, realizar sua transferência, quando o mesmo estiver impossibilitado (acamado) depois de esgotadas outras possibilidades para o retorno ao convívio familiar. Criação de rotina para solicitação da ambulância. XI Constatação Não foram identificadas atividades junto aos pacientes relativos a datas festivas. XI Ação Corretiva Elaboração de Calendário Anual comemorativo pela equipe multidisciplinar (Serviço Social, Psicologia, Nutrição e Enfermagem), para realização das atividades a serem propostas para cada data festiva ) PSICOLOGIA I Constatação Insuficiência da cobertura do quadro em todos os plantões, comprometendo a continuidade do acompanhamento psicológico. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

112 I Ação corretiva Compor a equipe com 04 psicólogos, cumprindo 30 horas semanais (cada), sendo estas, distribuídas de forma que aconteça a cobertura diária deste profissional na Unidade, das 07:00h às 21:00h. II Constatação Percebeu-se que os processos, fluxos e rotinas são seguidos de forma aleatória a cada plantão, ocasionando em muitas vezes, a falta da continuidade da assistência. II Ação corretiva Estabelecer o debate com a equipe, a fim de otimizar a realização de pareceres para acompanhamento psicológico, obtendo sempre respostas por escrito destes pareceres, citando a conduta a ser seguida pelo setor, frente à problemática apresentada pela equipe Multiprofissional. Evoluir em prontuário todo paciente atendido, inclusive se houver atendimento ao familiar / acompanhante, resguardadas as questões atinentes ao sigilo profissional preconizado pelo órgão fiscalizador. Além da avaliação dos possíveis pareceres, ampliar a busca ativa nas enfermarias para que possam ser detectados possíveis novos casos que consistam de avaliação frequente ou pontual da psicologia. III Constatação Constatou-se que o acolhimento da psicologia no momento da internação (CAPE) não é uma rotina, e sim a avaliação psicológica no leito para continuidade ou não do atendimento. III Ação corretiva Promover o debate técnico-metodológico com os profissionais dessa equipe, a fim de definir prioridades do acompanhamento e acolhimento, após o redimensionamento das equipes. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

113 IV Constatação Não foram identificadas rotinas nos processos de trabalho frente à comunicação de notícias difíceis, amputação de membros, pacientes com problemas renais crônicos, mães da UTI Pediátrica e Neonatal entre outros. IV Ação corretiva Ampliar a busca ativa e as visitas diárias às enfermarias, CTI e UI para avaliar o estado emocional dos pacientes que sugerem essa necessidade, intervindo quando necessário, amenizando angústias e ansiedades referentes à hospitalização e procedimentos realizados. Dar apoio e atenção especial aos pacientes que necessitam de cirurgia, principalmente no quesito de amputação. Avaliar e implementar um trabalho multidisciplinar junto aos pacientes renais crônicos, amputados, mães da UTI Pediátrica e Neonatal, dentre outros. Realizar grupo semanal com os pais e/ou responsáveis do Complexo Infantil, para apoio, esclarecimentos e trocas. Garantir o acompanhamento diário aos familiares no horário de visita do CTI e UI. V Constatação Avaliou-se que em casos mais graves, os pacientes não são referenciados para acompanhamento pós-alta hospitalar. V Ação corretiva Nos casos em que se avalia a necessidade do acompanhamento ambulatorial, realizar o devido encaminhamento para realização do acompanhamento ambulatorial na rede. Sistematizar a relação de recursos existentes e disponíveis, na interface com o Serviço Social e a Fonoaudiologia. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

114 5.1.13) FONOAUDIOLOGIA I Constatação Foi detectada pouca interação da fonoaudiologia com a equipe multiprofissional. I Ações corretivas Propõe-se um debate multidisciplinar que possa contribuir para a implementação de uma rotina deste setor que estimule a cobertura plena do público atendido. Detectou-se a necessidade da atuação do setor de Fonoaudiologia com o paciente ainda no leito, de forma precoce, preventiva, intensiva, pre-cirúrgica e pós-cirúrgica, dando inclusive respaldo técnico e prático à equipe multiprofissional onde atua, traçando e atuando em condutas terapêuticas que levem ao bom prognóstico. Intensificar a realização da anamnese, abrangendo aspectos da história do paciente, da história da doença e da história alimentar, considerando a idade, etiologia e o estado clínico do paciente, requerendo estudo do prontuário e atenção às recomendações médicas. Para o alcance da redução do tempo de permanência do paciente no hospital e o seu retorno ao convívio familiar com suas funções neurovegetativas e formas de comunicação mais adequadas possíveis. Contribuir, a partir de estudos de caso e reuniões multidisciplinares, para a formação e o fluxo de informações adequadas visando atender as necessidades funcionais de seu paciente com condutas terapêuticas que possibilitem a reabilitação de estruturas alteradas. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

115 II Constatação Identificou-se a necessidade da intensificação e posterior registro das discussões clínicas, durante as visitas multiprofissionais. II Ações corretivas Através da interação com equipe multiprofissional e realização de busca ativa, a fonoaudiologia pode atuar de forma precoce e preventiva através da triagem, avaliação, orientação e tratamento. III Constatação Percebeu-se a necessidade de intensificar o acompanhamento aos pacientes das unidades intensivas, semi-intensivas, adulta e pediátricas. III Ações corretivas O fonoaudiólogo deve atuar de forma efetiva nessas áreas, tendo como objetivo: avaliação, prognóstico, participação na decisão do tipo de dieta adequada a cada caso, orientação pré e pós-cirúrgica, tipo de sonda a ser utilizada quando necessária adequação de funções para retirada de sonda com segurança, controle no risco de bronco aspiração e restabelecer funções vitais de sucção, mastigação, deglutição e fala, diminuindo o tempo de hospitalização e evitando reinternações por infecções respiratórias. IV Constatação Percebeu-se a necessidade de intensificar o acolhimento/ interação/atendimento aos familiares. IV Ações corretivas Atuar multidisciplinarmente, no sentido de minimizar a angústia da família, reduzir suas ansiedades, adequar a linguagem hospitalar as suas necessidades, perceber qual a inserção do paciente na família, orientar no sentido de oferecer suporte, informação, enfatizar a importância do envolvimento familiar e dar condições para uma melhor atuação destes com o Tel.: (22) Fax: (22) de 210

116 paciente, são aspectos tão importantes quanto o uso da técnica específica empregada na reabilitação do paciente. Assim pode-se dizer que o atendimento hospitalar abrange tanto a intervenção com o paciente quanto o apoio dado à família. Prestar esclarecimento acerca das principais preocupações, que são na maioria das vezes, referentes à: prognóstico, necessidade e consequências do uso de sonda (nasogástrica (SNG), orogástrica (SOG), e gástrica (SG), aspectos relativos à alimentação, nutrição e sentimento de impotência frente ao problema) ) FISIOTERAPIA I Constatação Não constatado no setor de Recursos Humanos (RH/HERC), a ficha curricular dos Fisioterapeutas. A relação fisioterapeuta/paciente não ultrapassa a recomendação do Conselho Federal de Fisioterapia (COFITTO). I Ação corretiva Solicitar aos Fisioterapeutas, os Currículos atualizados para documentação junto ao Recursos Humanos, a fim de atender a legislação do CREFITO / COFITTO e Ministério da Saúde (Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA). II Constatação Não identificada uma organização na distribuição equitativa e no dimensionamento de pessoal nos setores, sendo o maior déficit no setor Semi- Intensivo adulto denominado UI (Unidade Intensiva). Não identificada uma escala de plantão reserva ou de sobreaviso, para reposição de pessoal. O absenteísmo é frequente e inexiste reposição dos profissionais no período de férias. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

117 Identificado que existe uma prática rotineira de trocar/repor plantão, mediante pagamento, o qual a presença deste profissional no hospital não é registrada junto Recursos Humanos. A capacitação técnica, formação e experiência profissional, é basicamente na Área da fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva. II Ação corretiva Ajustar o remanejamento de pessoal, de forma gradativa, equitativa e de acordo com as prioridades setoriais e demandas específicas; Definir uma escala de plantão, a fim de minimizar prejuízos decorrentes de possíveis vieses (ex: absenteísmo, intercorrências). III Constatação Inexistem registros ou acervo a respeito de produção científica, que evidencie um gerenciamento voltado para a educação na saúde, pesquisa ou controle de resultados. Constato poucos instrumentos impressos, de uso rotineiro, porém não testados ou validados. Não constatado organização direcionada para um programa de educação continuada (aulas, cursos ou reunião científica), ou sistema de rodízio dos profissionais entre os setores (treinamento ou remanejamento para aperfeiçoar habilidades). III Ação Corretiva Organizar, planejar e direcionar estratégias para um programa de educação continuada; a fim de capacitar, promover isonomia de competências e habilidades, por meio de rodízio setorial e treinamento; IV Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

118 Não identificada assistência gerencial ou de coordenação, de característica equitativa entre os setores; ausência de uma sistematização voltada para resolução de problemas, ou controle de qualidade. IV Ação corretiva Instituir uma Coordenação efetiva, pautada na humanização, focada na resolução de problemas e cujo direcionamento visa sistematização e controle de resultados; V Constatação Identificado no processo de direcionamento de informação para a equipe, um repasse de comunicação inconsistente, não sistematizado (disperso e descentralizado), onde utiliza-se ambiente virtual (contato telefônico ou rede social não formal / HERC), basicamente com a finalidade de ajustar a troca de plantão. Não identificado evidência documental, a respeito de: um regimento interno; normas; acordos; encaminhamentos; diretrizes; descrição operacional; estrutura de ação ou qualquer assunto relacionado a Função do Fisioterapeuta. V Ação corretiva Adotar forma centralizada no processo de comunicação, por meio da Tecnologia da Informação. VI Constatação Não identificada evidência documental, a respeito da efetividade da fisioterapia, frente ao: controle de resultados do processo; padronização; sistematização de técnicas e procedimentos específicos; instrumentos para eliminação de vieses; planejamento; normativas de direcionamento; instrumentos de disciplina e aprendizado para garantir a qualidade e melhorar o potencial humano (equipe). Identificada no processo operacional da rotina de passagem de plantão (UTI adulto e neoped), ausência de sistematização voltada para uma padronização, Tel.: (22) Fax: (22) de 210

119 organização e direcionamento. A característica predominante é na forma variada, contemplando informações pontuais. Na contramão, verifico na enfermaria, ausência desta atividade operacional ( passagem de plantão ). Observada prática comum, rotina de passagem de plantão, principalmente nas UTIs (adulto e neo-pediátrica), que apenas um dos fisioterapeutas plantonistas repassa o plantão para a equipe que vem assumir o posto de trabalho. É frequente o descumprimento de horários (entrada e saída); faltas não são raras, em alguns casos concorrendo para uma prática regular (vide registro de ponto junto ao RH/HERC). Identificado no processo operacional, referente à documentação e registro sobre as informações do paciente, ao quais são efetuados em material não oficial (sem a logomarca do HERC); denominado de Livro da Fisioterapia (o qual se encontra em todos os setores do hospital). Constatado o uso de material impresso, com padrão de preenchimento incompleto; assim como não contempla uma padronização do registro referente à admissão, evolução e alta hospitalar. Identificado que não há um controle a respeito da produtividade; quantitativo de atendimentos e procedimentos executados junto aos pacientes. Assim como também não identifico estratégias para o controle de qualidade; resultados e apontamentos para medidas de segurança (controle de intercorrências). Identificado no processo operacional do atendimento ao paciente, ausência de sistematização e uniformidade voltada para um roteiro, que possa atender as demandas especificas setoriais. Identificado no processo operacional de relacionamento multiprofissional, que a interdisciplinaridade é de característica variada na intensidade e amplitude; aponto melhor efetividade em setores fechados (UTI); é praticamente nula esta relação nas enfermarias. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

120 VI Ação Corretiva Documentar e redigir: um regimento interno; normas; acordos; encaminhamentos; diretrizes; descrição operacional; sequência de tarefas, organogramas, fluxogramas e todo e qualquer assunto relacionado a Função do Fisioterapeuta no HERC. Documentar resultados, medidas de segurança, padronizações, a fim de buscar uma atuação eficaz da equipe da Fisioterapia. Estabelecer rotinas sistematizadas, respeitando as características individuais de cada paciente e especificidade setorial. Estabelecer roteiros norteadores para documentação e registro as informações do paciente em prontuário. Utilizar instrumentos validados; elaborar protocolos testados e ajustados as necessidades setoriais; a fim de otimizar o processo de avaliação e tratamento. Estabelecer metas para controle da produtividade, com ênfase na qualidade. Fortalecer a interdisciplinaridade, através da educação continuada. VII Constatação Identifico que não há um local específico para o setor da Fisioterapia. A Coordenação da Fisioterapia utiliza o local onde os pacientes aguardam a chamada para realizar os exames de imagem, como ambiente para breve reunião individual. Inexistem equipamentos para uso administrativo (sala, mesa, cadeiras, armários, fichários, pastas, arquivos, computador). Tel.: (22) Fax: (22) de 210

121 Inexiste um local para armazenar informações, dados para controle da qualidade do serviço ou relatórios de pesquisa científica. VII Ação Corretiva Verificar a viabilidade de disponibilizar um ambiente adequado, como base para o setor da Fisioterapia, a fim de congregar reuniões ( pequeno grupo/poucas pessoas ); acolher visitantes (fiscalização CREFITO/COFITTO); e ainda ser de função operacional; Solicitar equipamentos para uso administrativo. VIII Constatação Identificado ausência de inventários a respeito de todos os equipamentos da Fisioterapia. Inexiste um local central de armazenamentos; caixas estão disponibilizadas em armários, cuja identificação é fisioterapia/material da fisioterapia. Constatado nos setores, equipamentos (ex: Manovacuômetro, Ventilômetro, PeakFlow, máscaras faciais de silicone, válvulas de PEEP, incentivadores respiratórios); entretanto não há informativo a respeito do quantitativo e/ou descriminação específica. Verifico nos relatos dos Fisioterapeutas uma informação, a respeito, de que não é raro a perda, extravio e deterioração destes equipamentos, sem a devida reposição. Para suprir este déficit, utilizam-se da busca setorial por empréstimos. Não identifico um instrumento formal para controle dos encaminhamentos para desinfecção no CME e/ou para disponibilização de uso em outros setores. Observo que os Fisioterapeutas e a Equipe Multidisciplinar consideram os insumos do Hospital (ex: fixadores de cânula de traqueostomia, cânulas Tel.: (22) Fax: (22) de 210

122 metálicas/oro traqueais, Kit CPAP, traqueias de silicone, circuitos para nebulização e de ventilação mecânica e ainda sistema de aspiração/sondas), como equipamentos de responsabilidade exclusiva do Fisioterapeuta; apesar do uso e manejo comum multiprofissional. Não identificado uma padronização de uniformes para a equipe da Fisioterapia. VIII Ações Corretivas Realizar um levantamento de todos os equipamentos da Fisioterapia, a fim de compor um inventário (quantitativo, descriminação, especificação e manuais). Viabilizar junto a Gerência Operacional (GEOP), a aquisição de materiais específicos - insumos (abalizados pelas prioridades e necessidades específicas). Verificar as demandas setoriais, a fim de disponibilizar um quantitativo de insumos suficientes para suprir o uso regular; e alocar em ambiente adequado (com sinalização padronizada / identificação específica). Estabelecer uma sistematização para controle, circulação e manutenção de equipamentos (instrumento formal e adequadamente identificado livros de protocolo/controle). Documentar em manual ou regimento interno, a descriminação e tipificação dos insumos específicos da Fisioterapia e solicitar uma padronização de uniformes para o serviço de fisioterapia. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

123 USI USI Cadeira de Roda disponível - Fisioterapia Cadeira de Roda disponível - Fisioterapia UTI -Adulto UTI -Adulto Tel.: (22) Fax: (22) de 210

124 USI UTI -Adulto UTI -Adulto UTI -Adulto Cadeira de Roda disponível - Fisioterapia UTI -Adulto UTI -Adulto UTI Pediátrica UTI Pediátrica Tel.: (22) Fax: (22) de 210

125 UTI - Adulto e Enfermaria Fisioterapia Livro - Fisioterapia Livro - Fisioterapia Fisioterapia Fisioterapia Tel.: (22) Fax: (22) de 210

126 Fisioterapia UTI Adulto e Enfermaria ) SERVIÇO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA (SND/HERC) I Constatação Atualmente o SND/HERC dispõe de 16 nutricionistas clínicas (11 com vínculo FESP, 4 cooperativadas e 1 Estatutária na coordenação), cumprindo plantões únicos de 24h semanais, com exceção da coordenação que divide a carga horária de 24h em 3 dias na semana. De acordo com a legislação vigente, para atender a demanda total da Instituição segundo a Resolução CFN N 380/2005 (que trata do n de nutricionistas ideal para prestar uma assistência nutricional diária ao paciente hospitalizado, em período não menor que 12h/dia ininterruptas, inclusive finais de semana e feriados), é necessário o seguinte quadro efetivo: 2 nutricionistas para atender: 9 leitos de CTI / 7 leitos de UI / 9 leitos de UTI NEO / 9 leitos de UTI PED (setores de complexidade terciária com recomendação de 01 nutricionista para cada 15 pacientes ou fração); Tel.: (22) Fax: (22) de 210

127 2 nutricionistas para atender: 62 leitos de Clínica Cirúrgica/ Clínica Médica e 3 leitos do CAPE (setores de complexidade secundária com recomendação de 01 nutricionista a cada 30 pacientes ou fração). I Ação Corretiva Portanto, são necessários 4 nutricionistas por dia para atender a demanda da capacidade total do hospital. Conclui-se então que, de acordo com a legislação, o quadro efetivo total deve conter 10 profissionais, sendo uma delas ficando no cargo de coordenação. II Constatação O setor dispõe de rotinas internas estabelecidas nesta gestão e que foram padronizadas em normas e protocolos listados abaixo. São eles: Protocolo de Internação; Protocolo de Evolução de Dieta Enteral/ TNE (Terapia Nutricional e Enteral); Protocolo de Evolução de Dieta Oral; Protocolo de Resíduo Gástrico; Protocolo de Atendimento Ambulatorial; Mapas de Pacientes (nutricionistas e copeiras); Controle Diário de Enterais e Suplementos fornecidos; Checklist diário de Enterais e Suplementos do estoque; Rótulos de identificação de Enterais e Suplementos; Rotinas do Lactário e Sala de Enterais (descritas no Manual de Boas Práticas); Planilhas de Faturamento diário/mensal de dietas de pacientes/servidores/acompanhantes/extras; Formulário controle diário das refeições, assinado por servidores e acompanhantes; Normas estabelecidas para uso adequado do refeitório. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

128 Não existem relatos de dificuldades quanto à interação dos processos com as demais áreas do hospital. Todos os assuntos do SND que envolvem outros setores, são divulgados através de CI (documentos de comunicação interna) ou com informações afixadas em murais no refeitório. II Ação Corretiva Estas rotinas atendem atualmente a demanda do setor, necessitando ser adaptadas ao processo de informatização do hospital, para que sejam otimizadas no processo de melhoria da qualidade do atendimento ao paciente e da produtividade da equipe. A Estrutura Física do SND no HERC engloba 6 setores descritos a seguir com as suas devidas constatações e ações corretivas: Sala da Equipe de Nutrição Atualmente a sala da nutrição se localiza em posição estratégica adequada, próxima ao refeitório e cozinha terceirizada. Os móveis e equipamentos que compõem o setor são inadequados e mal distribuídos, não baseados na NR 17 que determina que se faça uma avaliação da adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores. A análise ergonômica deve colocar em evidência os fatores que possam levar a uma sub ou sobrecarga de trabalho (física ou cognitiva) e suas repercussões sobre a saúde. Com relação ao mobiliário, este deve ser concebido com regulagens que permitam ao trabalhador adaptá-los as suas características antropométricas e à natureza da tarefa, favorecendo os fluxos e funcionalidade operacional. III Constatação Identificada uma estante sem portas, com pastas e caixas mal ajustadas, ocasionando uma poluição visual ao setor, bem como um acúmulo de papéis que dificultam o acesso a informações. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

129 III Ação Corretiva Seria necessário informatizar estas informações anulando a necessidade do acúmulo de papéis arquivados. A estante deveria ser acrescida de portas para melhorar a organização dos documentos. IV Constatação A sala da equipe de Nutrição é subdividida em 2 espaços separados por uma divisória: o espaço composto por 2 mesas de ferro, 2 mesas de madeira, 1 estante de madeira fixa e um armário de Aço com 16 portas e o outro espaço compõe o star de descanso que possui uma beliche e uma bancada. As mesas são em números insuficientes e inadequadas em tamanho e disposição para acolher os gabinetes dos computadores e demais insumos utilizados no setor. IV Ação Corretiva O ideal seria uma mesa tipo reunião para acomodar as 3 nutricionistas, uma mesa menor para o administrativo e uma para a coordenação. Seriam necessários de 3 a 5 computadores para atender a demanda do setor que tem como característica natural da área de nutrição, rotinas extremamente burocráticas. A impressora própria no setor seria um facilitador e atenderia toda rotina das demandas diárias de impressões. V Constatação As cadeiras são extremamente desconfortáveis e duras, causando um desgaste e cansaço ao final do dia, na sala da nutrição. V Ação Corretiva Solicitar substituição das cadeiras. VI Constatação O equipamento de ar condicionado é antigo necessitando de constante manutenção e não atende à demanda do setor. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

130 VI Ação Corretiva O equipamento de ar condicionado deve ser substituído. Cozinha Industrial Atualmente ocupada pela empresa terceirizada Nutryenerge com final de contrato marcado para 01/11/2013. De acordo com a NR 24, a cozinha deve ficar adjacente ao refeitório e com ligação para o mesmo, através de abertura por onde serão servidas as refeições. As áreas previstas para a cozinha e depósito de gêneros alimentícios deverão ser de 35% e 20% respectivamente, da área do refeitório. VII Constatação Com relação a estrutura física, essa necessita de uma redistribuição de ambientes para atender mais adequadamente a NR 24 e a maior demanda de clientes com admissão prevista neste período de implantação do Instituto Sócrates Guanaes (ISG) na administração do Hospital. VII Ação Corretiva Para proporcionar um melhor controle da equipe de nutricionistas de todo o fluxo da rotina diária da cozinha, seria melhor providenciar a transferência do mobiliário da sala de nutricionistas para o espaço destinado ao depósito de materiais descartáveis. Este local possui a mesma dimensão e se localiza em posição estratégica central. A quebra da parede para colocação do vidro que compõe a parede da sala de nutricionistas permitirá a ampla visibilidade das mesmas de toda a atuação de sua equipe. A porta de entrada desta sala, também poderá conter um vidro na parte superior para facilitar o controle da movimentação do estoque. A colocação de um ar condicionado será fundamental a este ambiente devido a proximidade desta sala em relação à área de preparo de refeições que possui fogões industriais. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

131 A primeira sala anexa a porta de entrada da cozinha que atualmente possui uma pia para lavagem de mãos, se tornaria um depósito de material de limpeza com a colocação de prateleiras pararelas fixas na parede. Se for possível, esta pia e bancada seriam transferidas para o espaço central da cozinha que atualmente possui um filtro de água. A lavagem de mãos obrigatória, seria melhor fiscalizada neste caso pelas nutricionistas. A Sala de Nutricionistas atual deveria receber prateleiras paralelas para armazenar todo o material descartável. VIII Constatação De acordo com a NR 24, a área de estocagem deve ser localizada junto a área de recepção e acessível à área de processamento. É constituída de despensas e câmaras ou refrigeradores e área para alimentos armazenados à temperatura ambiente, devendo ser disponibilizadas em ambientes distintos. Não existe atualmente espaço físico suficiente no estoque para distribuir adequadamente itens perecíveis e não perecíveis em espaços ideais de armazenamento que atendam a legislação. Este é um ponto crítico importante para controle que nos coloca expostos em uma possível fiscalização da ANVISA. VIII Ação Corretiva Ocupação do espaço que pertence atualmente a Sala do Patrimônio para aumentar a área do estoque. No momento a sala está limitada somente por uma porta de madeira do nosso estoque. Como consequência, não haveria necessidade de se fazer alteração em alvenaria para estender a área do estoque, reduzindo o custo com obras de ampliação de área física. Refeitório I Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

132 A área física atual é pequena para o número de comensais não atendendo a NR 24 que determina que em estabelecimentos com mais de 300 empregados seja obrigatória a existência de um refeitório com área de 1m2 por usuário, abrigando, de cada vez, 1/3 do total de empregados por turno de trabalho. A circulação principal deverá ter a largura mínima de 75 cm, e a circulação entre bancos e banco/parede deverá ter a largura mínima de 55 cm. O refeitório disponibiliza para os usuários 9 mesas plásticas retangulares com 4 lugares, 5 mesas de madeira retangulares com 8 lugares, um purificador de água, uma pia para lavagem de mãos, um ar condicionado do tipo sprinter, um microondas para o aquecimento de refeições e uma TV modelo bastante antigo. I Ação Corretiva Com um quadro efetivo total previsto no HERC de algo em torno de 700 funcionários e um contingente de 200 comensais (incluindo acompanhantes) no horário de maior demanda do refeitório, seria indicado retirar pelo menos 1 mesa retangular de madeira com 8 lugares e 1 mesa retangular de plástico com 4 lugares para promover um maior conforto em termos de circulação do usuário. O estabelecimento do horário de almoço entre 11:00h e 13:30h, incluindo o acesso de acompanhantes ao refeitório também neste período, promoveria um melhor fluxo na distribuição de refeições e atenuaria o problema de acúmulo de usuários no refeitório em função do pequeno espaço. Atualmente os acompanhantes realizam suas refeições no horário de 12:30h 13:30h. II Constatação A ambiência do refeitório não é atrativa. II Ação Corretiva Melhorar a ambiência do refeitório, a colocação de quadros decorativos e uma TV mais moderna. A música ambiente apropriada também poderia ser oferecida. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

133 III Constatação O controle do número de refeições fornecidas pela empresa terceirizadas é feito pela assinatura dos funcionários técnicos e administrativos de uma lista diária impressa fornecida pelo SND. Os acompanhantes se alimentam com um crachá de acompanhante. Isso faz com que haja mais de uma acompanhante almoçando por paciente. III Ação Corretiva O controle do fornecimento de refeições dos funcionários técnicos e administrativos também poderia ser feito através do fornecimento de um bloco mensal de tickets identificados por cores (entre plantonistas e diaristas) de acordo com a escala mensal fornecida pelos coordenadores dos setores ao RH. A presença do administrativo plantonista do SND facilita o controle da identificação dos funcionários, bem como evita a saída de alimentos e preparações para os setores, contribuindo para a prevenção da infecção hospitalar. Controlar a refeição dos acompanhantes através da dispensação de tíquetes na recepção de visitantes. Vestiário de Funcionários I Constatação De acordo com a NR24 / NR32 / RDC 50, o vestiário não atende as recomendações de dimensões e estrutura. A circulação de ar não é adequada e não possui bacia sanitária devido ao fato de não ser possível adaptar uma rede de esgoto ao espaço. O subsolo é um local de acesso arriscado e complexo ( tipo pântano ). As moscas da espécie drosófilas provenientes do subsolo saem pelo ralo e se multiplicam na área do chuveiro. O vestiário contém 1 lavatório e 1 chuveiro que atendem a 32 funcionários sem distinção de sexo. Os 28 armários individuais estão em mau estado de Tel.: (22) Fax: (22) de 210

134 conservação e alguns inclusive foram arrombados em tentativas de furto. I Ação Corretiva A NR 24 e NR 32 determinam, que em todos os estabelecimentos cuja atividade exija troca de roupas como no caso do uso do uniforme para o SND, deverá haver local apropriado para vestiário (0,5m2 /funcionário/turno, 25% homens, 75% mulheres), dotado de armários individuais (0,5m2/funcionário). A mesma NR informa que deve haver 1 bacia sanitária, 1 lavatório e 1 chuveiro a cada 10 funcionários. Neste caso, seria necessária a avaliação de um engenheiro para estudar possíveis soluções com relação ao atendimento das normas. A disponibilização de 1 armário para cada funcionário também seria indicada. Com relação as tentativas de furto no vestiário, a colocação de câmeras de segurança nos corredores já facilitaria o controle. Lactário I Constatação O lactário da unidade é subdividido em uma sala de limpeza e uma sala de preparo de fórmulas lácteas, comunicando-se através de uma passagem controlada tipo guichê. Não existe uma antessala servindo como sala de anteparo para funcionários. A saída tipo guichê ao lado da sala de preparo que deveria ser utilizada (segundo a RDC n 50), para distribuição de mamadeiras prontas, fica fechada para isolar a Sala de Armazenamento de Enterais. Por falta de espaço no estoque da empresa terceirizada para armazenar suprimentos, insumos e uniformes de uso exclusivo do lactário, os armários da sala de preparo de fórmulas atendem a esta demanda ao invés de só guardar o material para uso imediato. O lactário é climatizado por um ar condicionado tipo sprinter isolado do sistema de ar condicionado central do hospital atendendo a RDC 50. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

135 I Ação Corretiva Para atender a RDC 50, o lactário deveria conter também na sua estrutura uma antessala onde os funcionários pudessem vestir seus uniformes, lavar e escovar mãos e unhas e onde pudessem realizar as atividades administrativas. Para solucionar este problema, poderia ser colocada uma divisória lavável do tipo drywall com porta do tipo vai-e-vem na entrada do setor para estabelecer a área de anteparo, adaptando uma pia suspensa na bancada acima do armário, com torneira tipo pedal ou alavanca, para que seja permitida a lavagem de mãos. E um armário ficaria disponível para guarda de uniformes. O guichê de passagem de material higienizado, precisaria ser deslocado. O redimensionamento e/ou aumento da área de estoque da empresa terceirizada seria necessário para armazenar suprimentos e insumos de uso exclusivo do lactário. II Constatação Não existe ramal telefônico disponível para atender a demanda de serviços solicitados ao lactário. A copeira precisa deixar o setor para se comunicar com as clínicas e a cozinha. II Ação Corretiva O lactário precisa com prioridade de um ramal telefônico para ter mais agilidade na rotina. III Constatação Os bicos de mamadeiras têm sido constantemente danificados pela enfermagem e/ou acompanhantes da pediatria. Tal procedimento é completamente inapropriado e totalmente contraindicado pela fonoaudiologia do hospital. O custo de aquisição de novos bicos com frequência é desnecessário. III Ação Corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

136 Seria interessante uma atuação da equipe multidisciplinar no sentido de coibir tal procedimento, com uma proposta de conscientização das pessoas envolvidas. Sala de Armazenamento de Enterais e Suplementos I Constatação De acordo com a RDC 63, no item que trata de infraestrutura física/ área de armazenamento, relata que esta área deve ser destacada para insumos, materiais de embalagem e NE reprovadas, recolhidas ou devolvidas. Quando exigidas condições especiais de armazenamento como temperatura e umidade, estas devem ser providenciadas. Por este motivo, em função da falta de espaço físico no hospital, foi adaptada a Sala de Armazenamento de Enterais e Suplementos no HERC ocupando o espaço que deveria ser destinado a saída de fórmulas lácteas prontas do lactário. Esta sala é dotada de uma estante de aço galvanizado para estoque de enterais em sistema fechado fora das caixas de papelão, 2 frigobares para refrigeração de suplementos e uma pia com bancada e armário de madeira embutido para estoque de enterais e suplementos. É feita a rotulagem e higienização com álcool 70 de embalagens de sistemas fechados de enterais prontas para distribuição. Esta sala é climatizada pelo sistema de ar condicionado central do HERC I Ação Corretiva Não existe área física suficiente para atender a todas as determinações da RDC 63 com relação a sala de enterais, sendo necessária a avaliação de um engenheiro para estudar possíveis soluções. II Constatação Todo o material de escritório, blocos impressos, pastas de arquivo, quadro branco e quadro de avisos têm sido fornecidos a contento pelo setor de infraestrutura de acordo com a solicitação do SND. O sistema de informática e o acesso à internet são bastante precários. O acesso do terminal de Tel.: (22) Fax: (22) de 210

137 computador da cozinha às impressoras não foi disponibilizado. Falta um ramal telefônico para o lactário. Temos 1 ramal telefônico com extensão na sala de nutricionistas, sendo que só um dos dois aparelhos funciona bem. II Ação Corretiva Um sistema bem estruturado de informatização e comunicação com mais ramais telefônicos, interligando todos os setores do hospital necessita de prioridade. Os aparelhos telefônicos poderiam ser substituídos por modelos mais novos. III Constatação A Região dos Lagos de uma forma geral, não oferece cursos de atualização profissional. Os cursos disponíveis são ministrados na capital, o que torna o custo de acesso muito alto. III Ação Corretiva A implantação de um projeto de Educação Continuada como instrumento para promover a atualização profissional, é bastante indicada ) LAVANDERIA/ROUPARIA I Constatação Foi verificada a existência de escala no setor de rouparia com 04 profissionais por dia no setor no período diurno. I Ações corretivas Colocar na escala 3 profissionais por plantão, sendo que um cuidará especificamente da rouparia existente nas Enfermarias para o efetivo controle de roupas na unidade. II Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

138 Verificada a inexistência de rotinas no setor, inclusive para a realização de inventários de roupas. II Ações corretivas Elaborar rotinas, protocolos e treinar equipe. Instituir rotina de inventário de enxoval de forma sistemática na unidade, a fim de estabelecer controles. III Constatação Processo de lavagem de roupas ineficiente com acúmulo de roupa suja de semanas na lavanderia interna (terceirizada). Lavanderia terceirizada parou com o serviço devido os profissionais não estarem recebendo salários, segundo informações colhidas com os funcionários. III Ações corretivas Estabelecer contrato com lavanderia externa pois a lavanderia própria não possui capacidade operacional para lavar o quantitativo de roupas do hospital. IV Constatação Estrutura física da lavanderia completamente inadequada a RDC 50/2002. Equipamentos obsoletos, estrutura física pequena às necessidades, ausência de sistema de ventilação adequada. IV Ações corretivas Contratar empresa externa para a lavagem das roupas com controles de pesagem, coleta e entrega de roupas para evitar desabastecimento. V Constatação Rouparia apresenta a guarda das roupas de formas expostas em prateleiras. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

139 V Ações corretivas Ver a possibilidade da aquisição de armários fechados para a guarda de roupas. Manter roupas ensacadas. VI Constatação Encontrado hospital com insuficiência crítica de lençóis, havendo a necessidade de uso de campos cirúrgicos e a não troca de lençóis de forma sistemática. VI Ações corretivas Rever enxoval e aumentar os controles de processo. VII Constatação Existência apenas de balança na rouparia. Não existe balança para a pesagem das roupas sujas. A balança existente é da empresa terceirizada. VII Ações corretivas Verificar a possibilidade de adquirir balanças para área limpa e suja, além de carro para transporte de roupa suja com tampa. Lavanderia Lavanderia Tel.: (22) Fax: (22) de 210

140 Rouparia Rouparia CONSIDERAÇÕES FINAIS O Diagnóstico Situacional é de extrema importância para conhecer a realidade do trabalho na unidade de saúde, a fim de desenvolver ações que irão organizar o serviço. Após análise sistemática das unidades do Hospital Estadual Roberto Chabo, verificou-se a importância de adequação na estrutura física, no quantitativo de materiais e insumos, assim como seu controle. Observou-se também a necessidade imediata de estruturação dos recursos humanos, mais incisivamente no corpo técnico de enfermagem, com a implantação de normas, rotinas, fluxos e melhorar a capacidade técnica da Tel.: (22) Fax: (22) de 210

141 equipe através da educação continuada e da sistematização da assistência de enfermagem. Necessário também o investimento em estrutura física e equipamentos essenciais para o bom funcionamento do hospital. 5.2) ÁREAS ADMINISTRATIVAS 5.2.1) ATENDIMENTO I Recepção Principal A área de atendimento foi criada face termos visto a necessidade de unir uma mesma liderança todos os colaboradores que trabalham nos setores das Recepções (Principal e Visitantes), Telefonia, C.M.E (Central de Marcação de Exames), C.A.P.E (Central Atendimento Pacientes Externos), e Equipe de Maqueiros. A nova líder é responsável por dar apoio às áreas, concentrando numa só pessoa, a tarefa de acompanhar as demandas das equipes subordinadas. O Setor contava com um efetivo de 05 funcionários entre plantonistas e diaristas, apesar do quantitativo ser mais do que adequado, a capacitação e a interação das rotinas parecia não existir, principalmente no que diz respeito à identificação e encaminhamento de visitantes. Hoje o setor conta com apenas dois diaristas de segunda à sexta-feira de 07:00 às 19:00. Atualmente existe a rotina do setor a qual é seguida dentro das normas estabelecidas pela direção da unidade. Todos os visitantes estão autorizados, identificados (com crachá) e Tel.: (22) Fax: (22) de 210

142 encaminhados aos setores devidos. Os funcionários estão com contato permanente com diversos setores da unidade seja para encaminhamento de visitantes ou para passarem informações quer sejam relevantes para o bom andamento do trabalho. O espaço é excelente, mas poderia conter um computador e uma televisão para os visitantes que ficam aguardando com cadeiras mais confortáveis. Entende-se que os funcionários deveriam usar uniformes devidamente identificados. II Recepção de Visitantes Funcionava com 05 plantonistas diurnos e 04 plantonistas noturnos, a troca de acompanhantes e as visitas funcionavam até às 20:30 horas, mesmo assim haviam 04 plantonistas que praticamente não trabalhavam pois pegavam no plantão às 19:00. Quando tinha alguma ocorrência (óbito), quem acompanhava o familiar até o serviço social era o funcionário da C.A.P.E. Hoje a recepção não funciona após às 20:00 e tem efetivo de 04 funcionários diurnos. É o setor mais ligado a equipe multidisciplinar principalmente pelo serviço social por conta dos acompanhantes. O número de visitantes e acompanhantes é divulgado no ato da internação e durante as visitas também. É adequada, necessita apenas de constante presença de um segurança para Tel.: (22) Fax: (22) de 210

143 que não haja pessoas passeando pela rampa, uma porta no corredor que dá acesso à recepção e a colocação da porta de vidro que está quebrada. Crachás de acompanhantes precisando ser renovados. Necessita de supervisão constante. III C.A.P.E. Funcionava com 02 diaristas e 04 plantonistas diurnos e 06 plantonistas noturnos. Hoje o quantitativo diminuiu e funciona com 04 plantonistas diurnos e 04 plantonistas noturnos. A C.A.P.E. sempre funcionou 24 horas, é a porta de entrada da unidade no que diz respeito às internações, revisões e exames. Atende a todos os municípios através de solicitações enviadas por fax, seja pelas centrais de regulação ou pelos próprios municípios. Responsável por todas as internações, mantém contato direto com médicos, direção e equipe multidisciplinar. Com a separação do N.I.R. com a C.A.P.E., algumas rotinas irão mudar e a C.A.P.E. não receberá mais fax (solicitação de vagas) e nem liberará a vaga (senha) mas continuará com todos os atendimentos de internações (dia e noite), recepção e telefonia (noite), pois esses setores não funcionarão nesse período. Era precária para todas as tarefas que tinha que fazer e número de funcionários, mas com as mudanças ocorridas acho que o setor está Tel.: (22) Fax: (22) de 210

144 satisfatório. Hoje já possui dois computadores mas ainda, precisamos de cadeiras mais adequadas. Está sendo aguardados os formulários que já foram providenciados junto à gráfica para a montagem de prontuários. São os funcionários que mais conhecem a unidade. IV Central de Marcação de Exames Funcionava com 03 diaristas de segunda à sexta-feira de 08:00 às 17:00 horas e havia um grande fluxo de usuários não só internados como também eletivos. Hoje funciona com 02 diaristas de segunda à sexta-feira de 08:00 às 18:00 horas, e atende as solicitações de pacientes internados. A central de marcação de exames autoriza e agenda todos os exames simples e de alta complexidade encaminhados pelas enfermagens dos setores solicitados pelos médicos dos pacientes. Ela está em constante contato com as secretarias de saúde dos municípios e do estado e com outras unidades de saúde para agendamento de exames. Espaço físico excelente, falta um computador e ambulância para fazer o transporte de pacientes. Com a falta de ambulância da unidade e a precariedade de alguns municípios o trabalho acaba sendo prejudicado, havendo alguns cancelamentos de exames sendo assim prorroga a alta do paciente. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

145 V Telefonia Funcionava 24 horas, com 10 funcionários, a maioria não tinha o treinamento ou postura para exercer a função. Hoje funciona com 03 funcionários de segunda à sexta-feira de 07:00 às 19:00, e revezam nos finais de semana na parte da manhã, no restante do horário, as ligações serão direcionadas ao C.A.P.E. Não havia uma rotina, não se preocupavam em informar a rotina na unidade, apenas passavam as ligações para qualquer setor. Hoje as ligações estão sendo direcionadas para os setores certos e principalmente sendo informado o número do telefone do setor procurado. Ótima, mas existia uma desordem geral, colchões, roupas de cama da unidade sendo usados pelos funcionários durante a noite, móveis quebrados. Foram todos retirados, está um setor organizado e o quadro de chaves dos setores passou a ficar na C.A.P.E. Necessita de uma mesa nova de telefonia, existe um computador que pedirei para ir para a recepção I, pois não tem utilidade no momento. Os funcionários necessitam de mais treinamento para que o trabalho flua melhor. VI Equipe de Maqueiros Funciona com equipe de 08 colaboradores (04 plantonistas diurnos e 04 plantonistas noturnos). Tel.: (22) Fax: (22) de 210

146 Ficavam alocadas no C.A.P.E. se revezando um no local e outro no alojamento de sobre aviso para alguma demanda interna ou externa. Possui uma sala de repouso com dois beliches de descanso para os colaboradores. 06 macas da unidade (03 centros cirúrgicos e 03 de transporte). O quantitativo atual de maqueiros ainda é insuficiente, pois os números ideais seriam de 12 colaboradores, distribuídos da forma 08 diurnos e 04 noturnos. CONSIDERAÇÕRES FINAIS A criação da supervisão de atendimento é fundamental para que os colaboradores dos setores sob a tutela desta sejam mais bem avaliados e orientados nas suas atividades criando assim um padrão de condutas e procedimentos rotineiros e eficazes, padrões estes que, de acordo com os indicadores e resultados apresentados, podem sofrer constantes ajustes em menor tempo trazendo assim um conjunto de melhorias para o ambiente hospitalar, seus colaboradores, pacientes e visitantes da unidade ) FATURAMENTO O setor de faturamento é responsável pelo recebimento, organização e envio das informações sobre todos os procedimentos que o paciente recebeu desde a entrada no hospital até sua alta hospitalar. Essas informações são encaminhadas mensalmente para a Secretaria Municipal de Saúde que se encarrega de enviar para a SES/RJ. A regularidade e a exatidão das informações são fundamentais para que o hospital receba o repasse pelo SUS. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

147 O setor de faturamento trabalha com 03 colaboradores sendo, 01 supervisor e 02 auxiliares administrativos. Este quantitativo atende as necessidades do setor quanto ao faturamento de pacientes internados, tendo em vista que do setor de T.I., 02 funcionários alimentam o sistema para faturar o BPA (exames externos). Quanto à capacidade técnica, todos atendem a rotina com o perfil exigido. O processo de faturamento de AIH acontece com a chegada de prontuários de pacientes que tiveram alta (melhorado / óbito / transferência) e são analisados quanto aos procedimentos que foram realizados e inseridos no sistema Klinikos. Depois de analisado, o prontuário é encaminhado para documentação médica para arquivamento. Todo começo de mês, entre os dias 05 e 10, é feito o fechamento da competência no sistema SISAIH01 com consistência e relatório de valores. É gerado um arquivo e levado para a Secretaria Municipal de Saúde e analisado para possíveis glosas e encaminhado para a Secretaria Estadual de Saúde. O processo de faturamento de AIH s tem uma boa interação com todos os funcionários administrativos de todas as clínicas e com o setor de documentação médica. O processo de faturamento de BPA (exames externos) trabalha em conjunto com o setor de T.I., no qual o setor de T.I. alimenta o sistema com todas as informações de procedimentos realizados e sempre no 1º dia útil de cada mês é feito o fechamento e mandado para a Secretaria Municipal de Saúde. O sistema CNES funciona em conjunto com o setor de Recursos Humanos no qual todo mês os profissionais da parte técnica do hospital que entram ou saem são incluídos ou retirados do sistema CNES. E fechado todo dia 25 e entregue na Secretaria Municipal de Saúde. A estrutura física é uma sala pequena com ar condicionado, porém atende as necessidades. Quanto ao mobiliário contém 02 mesas grandes, 01 mesa Tel.: (22) Fax: (22) de 210

148 média, 01 mesa pequena, 02 computadores, 01 armário prateleira e 04 cadeiras. O ideal seria termos 03 computadores e a troca de 02 mesas grandes por mesas menores para que haja um melhor posicionamento, pela falta de espaço da sala. Sente-se a necessidade de material de escritório, tais como caneta, lápis, umedecedor de dedos, marca texto, etc. Os computadores teriam que ser formatados ou trocados, pois já estão lentos devido ao longo tempo de uso. Demonstrativo de AIH s Rejeitadas no período de Fevereiro à Julho de 2013 Valores e porcentagem por competência Competência Qtde. AIH's Valor Apresentado Qtde. Glosa Valor Glosa % jul/ , ,00 14,77 jun/ , ,00 19,75 mai/ , ,00 22,14 abr/ , ,00 35,17 mar/ , ,00 32,47 fev/ , ,00 15,86 Motivo HERC Motivo SES Competência Valor % Qtde Valor % Qtde jul/ ,00 13, ,00 1,62 10,00 jun/ ,00 5, ,00 14,6 8,00 mai/ ,00 7, ,00 14,7 13,00 abr/ ,00 23, ,00 12,1 15,00 mar/ ,00 19, ,00 13,1 27,00 fev/ ,00 8, ,00 7,4 16,00 Tel.: (22) Fax: (22) de 210

149 Todas as AIH s rejeitadas com erros do HERC são devido a problemas de digitação ou erros no sistema KLINIKOS. Lembrando que todas são representadas na competência posterior. As AIH s rejeitadas com erros da Secretaria de Saúde na sua maioria são por motivo de duplicidade, impossibilitando a reapresentação delas em outra competência ) OUVIDORIA Funciona com a equipe de 02 colaboradores (01 Ouvidora e 01 auxiliar administrativo). Não foi identificado o processo correto de satisfação do usuário, com ferramenta adequada, conforme perfil do hospital, avaliando as áreas de assistência e apoio ao paciente. Existem urnas para o depósito das pesquisas. A ferramenta atual apenas permite que o usuário faça registro descritivo, caso queira fazer uma reclamação, elogio ou sugestão. Também não foi evidenciada a mensuração dessas pesquisas, obtendo assim o índice de satisfação do usuário. Quando há elogios, o mesmo é entregue ao responsável pelo setor elogiado para ação de informação. Não há forma definida de divulgação do elogio. Quando há reclamações, não há organização dos itens, com desenvolvimento de Plano de Ação para tratamento desses registros. Possui uma sala pequena perto da recepção principal com 01 computador e 02 mesas. Possui 01 computador e 02 mesas. Para atender essa semana se faz necessário: Tel.: (22) Fax: (22) de 210

150 Definir ferramenta adequada, conforme perfil da instituição, que avalie as áreas assistenciais e de apoio do hospital, devidamente aprovado pela Diretoria, de fácil entendimento pelo usuário, formatação adequada e lógica para a mensuração. Deverão ser disponibilizadas 04 urnas pelo hospital, com estrutura adequada para colocar as pesquisas de satisfação e caneta para que o usuário possa responder a pesquisa e depositar na urna ) RECURSOS HUMANOS Constatações e ações corretivas Fisicamente, foi encontrado um setor muito desorganizado com excesso de papéis jogados, armários em más condições, 8 (oito) mesas sujas e 2 (duas) delas em má estado de conservação, além de uma poluição visual, os aparelhos de ar condicionado são velhos e um deles não tem como controlar a temperatura. O setor funcionava com 12 (doze) prestadores de serviço durante 24(vinte e quatro) horas sendo 4(quatro) plantonistas e 8(oito) diaristas sem atividades pré-definidas, sem rotinas criadas e sem nenhum conhecimento técnico da área, não tendo conhecimento suficiente para tirar uma simples dúvida de contra cheque de um colaborador. As folhas de pontos dos colaboradores são preenchidas manualmente o que dificulta o controle da jornada dos trabalhadores. Existe somente uma linha telefônica disponível e dois ramais que são divididos entre os colaboradores, causando total falta de privacidade, o que é totalmente inviável a um setor como o de Recursos Humanos onde a política da privacidade é fundamental. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

151 Não existe impressora disponível para impressão de documentos, obrigando os colaboradores a se ausentarem de suas atividades para buscar uma impressão, além de em determinadas situações, onde a impressão é de um documento sigiloso, haver a necessidade de mobilizar dois colaboradores um pra mandar imprimir e outro para aguardar o a impressão antes que terceiros leiam o conteúdo. O setor foi reestruturado com a finalidade de buscar mais comodidade e leveza ao nosso ambiente de trabalho, porém ainda temos muitos a melhorar internamente. Foi solicitada a retirada do quadro de chaves do hospital de dentro da unidade do RH, por não ser algo pertinente a nossa rotina e por uma questão estratégica, com a finalidade de diminuir o fluxo de pessoas em nosso setor, devido a necessidade de privacidade. Ainda é necessário fazer mudanças mais profundas na estrutura física, como por exemplo, providenciar divisórias para o atendimento aos colaboradores, pois neste momento a privacidade é obrigatória, certos assuntos são confidenciais e não temo como dialogar perto de outros colaboradores, e além do mais, a falta desta separação leva os demais funcionários do RH a dispersarem de suas atividades rotineiras. Precisa-se de uma impressora para atender a demanda do setor, pois a que atualmente é utilizada fica próximo ao setor de patrimônio, onde quase todos os setores fazem impressão complicando muito nossa rotina mediante a necessidade de imprimir documentos sigilosos. Existem cinco computadores em funcionamento e, caso seja possível, se faz necessário mais um equipamento. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

152 Já foi feita a compra de dois aparelhos para a marcação de ponto eletrônico, que viabilizara o controle de nossos funcionários, e facilitara o processamento de folha de pagamento. Será ministrado um treinamento a todos os coordenadores a fim de capacitar a condução de suas equipes. Foi aplicado o Termo de Anuência aos funcionários Terceirizados pela empresa Atrio com a finalidade a manifestação de vontade de cada funcionário em fazer parte de quadro de pessoal do Instituto Sócrates Guanaes. Sendo este em caráter positivo e mediante a disponibilidade de vagas, a contratação ocorreu com data de 03/10/2013 pelo período de experiência de 30 dias, prorrogáveis por mais 60 dias conforme a legislação vigente, concordando ainda em participar do processo de Avaliação Interna de Aproveitamento, processo este de caráter eliminatório que será conduzido pelo RH em parceria com o Gestor de sua área. Segue abaixo tabela com os dados. Empresa Cooperados e Temporários Situação Átrio FESP FESP Estatutários Assinatura do Termo de Anuência Não Assinatura do Termo de Anuência Assinatura Positiva Assinatura Negativa Licença Maternidade Total de Funcionários No caso dos colaboradores cooperados e FESP, iniciamos o processo de assinatura do termo de anuência em 07/10/2013 com termino em 11/10/2013. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

153 Situação UI CTI Clínica Médica Rotinas UI/CTI Contactados Todos Todos Todos Todos Checklist Ok Ok Ok Ok Documentação Entregue Existe a programação de contratarmos todos os cooperados e FESP no mês de novembro através da seleção feitas pelos coordenadores de cada área para iniciarmos imediatamente distribuímos a listagem de documentos. A área de Recursos Humanos atuou de forma intensiva e constante na aplicação dos Termos de Anuência para assim possibilitar um melhor desenvolvimento nas atividades do Hospital Estadual Roberto Chabo ) SERVIÇOS GERAIS O setor de Serviços Gerais tem como função vistoriar, fiscalizar, acompanhar demandas, controlar e apoiar os setores que compões o Hospital HERC, assim como: a entrada do Hospital, recepção, banheiros, corredores, bebedouros consultório, salas administrativas, refeitório, Central de Atendimento ao Paciente Externo, CTI, UI, laboratórios, centros de exames, enfermarias, centros cirúrgicos, centro de estudos, equipamentos, máquinas externas, hemodiálise, telefonia, área externa e outros. Com esse trabalho será alcançado o objetivo que é dar apoio as outras áreas e a eliminação dos problemas encontrados. Constatações e Ações Corretivas Após a implantação da ronda e a ampliação da carga horária possibilitando uma cobertura mais ampla, desta forma, foram detectadas várias ocorrências. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

154 Todas as demandas encontradas que não precisavam de investimentos, foram atendidas com sucesso. As demandas que necessitam de investimentos, ainda não foram sanadas por falta de recursos financeiros. Abaixo, apresentação de todas as funções dos colaboradores dos Serviços Gerais: 01 Controlar e Fiscalizar eventos através do livro de ata; 02 Controlar serviços de entrada e saída. (Material; visitantes; prestadores de serviços; entre outros); 03 Apoiar a Unidade de Pronto Atendimento. (C.A.P.E. Centro de Atendimento ao Paciente Externo); 04 Fiscalizar os serviços de Segurança e Higienização; 05 Controlar a entrada e a saída de transportes do HERC; 06 Acompanhar as equipes visitantes quanto a manutenção dos sistemas; 07 Apoiar em eventos e celebrações do HERC; 08 Apoio ao setor da Ouvidoria; 09 Acompanhar a liberação do óbito; 10 Fiscalizar todas as licenças e certificados; 11 Fazer as rondas nos horários de 09:00 horas e as 16:00 horas; 12 Anotar todas as solicitações dos setores afetados, colocando as soluções e prazos para a finalização do trabalho. 13 Elaborar relatórios diários, semanais e mensais; 14 Fiscalizar a retirada dos resíduos; 15 Serviço de correio. Carga Horária e Quantitativo Segunda-feira à sexta-feira: 02 pessoas no horário das 07:00 horas até às 16:00 horas; 02 pessoas no horário das 13:00 horas até às 22:00 horas; Sábado e domingo: Tel.: (22) Fax: (22) de 210

155 01 pessoa no horário das 08:00 horas até às 12:00 horas. O quantitativo atual é de 04 assistentes administrativos, tecnicamente capazes de exercer as funções descritas acima. Foi criada uma rotina diária onde toda a equipe está ciente e devidamente treinada para a execução de todas as tarefas. Como a atividade dos Serviços Gerais abrange todo o hospital, a interação está sendo naturalmente conforme a execução do trabalho. São realizadas vistorias pela manhã e noite em todo o Hospital, em busca de problemas estruturais, limpeza, equipamentos, materiais auxiliares e outros. Com o levantamento dos problemas, as ações de correção são colocadas em prática para a solução dos problemas. Caso não seja resolvido imediatamente, sinalizamos com prazos estabelecidos para a sua solução. A estrutura atual ainda está precária, não temos espaço adequado para a realização das tarefas. O espaço hoje, se limita a uma sala. Necessita-se de um ambiente mais amplo com 01 sala, 01 telefone, 03 rádios comunicadores para a localização interna da equipe, 01 máquina fotográfica digital para registro dos locais que necessitam de melhorias e modificações e 01 carro para uso do hospital para as demandas administrativas. Hoje, são utilizados do coordenador ou o dos colaboradores da equipe. Existe hoje 01 computador, 01 ramal e 01 mesa com 01 cadeira. Várias ações corretivas foram iniciadas e a revisão de procedimentos e rotinas, junto aos atuais prestadores de serviços alocados na unidade. Porém, devido a não termos a total gerência sobre os contratos (os contratos ainda estão sob tutela da SES/RJ), nosso poder de cobranças e intervenções, ficam um pouco prejudicados. A medida que for acontecendo a renovação dos contratos e Tel.: (22) Fax: (22) de 210

156 estes, estiverem sob a gestão do ISG, haverá totais condições de cobrar mais os cumprimentos das obrigações das contratadas. A falta de verbas também prejudica a melhoria dos serviços, pois as demandas que dependem de conserto ou troca de equipamentos próprios, ficam na dependência da liberação de recursos ) SUPRIMENTOS E ALMOXARIFADO I Constatação Pessoal Atual estrutura consta com o número total de 35 colaboradores, sendo 10 deles da empresa terceirizada Log Rio, que é responsável pela gestão do CAF e Almoxarifado e estão distribuídos da seguinte forma: 1 Coordenador de Almoxarifado, 1 Analista e 8 auxiliares. Já a Farmácia conta com um número total de 22 colaboradores, sendo 12 Farmacêuticos, 4 Assistentes de Farmácia e 6 Auxiliares de Farmácia, existe ainda um estrutura de Compras composta por 3 colaboradores, totalizando 35 colaboradores. Os Auxiliares de Farmácia atuam em regime de escala administrativa diarista, de segunda à sexta, e plantonistas que trabalham em escala de 12 x 36. Já os Farmacêuticos trabalham em regime de plantão de 24/dia em um único plantão semanal. A Farmácia possui um coordenador que desempenha as funções administrativas, apoiando também nas funções técnicas. Esse Coordenador possui dois vínculos com o hospital, ele é contratado pela Cooperativa e é nomeado pelo Estado como Gerente de Farmácia e trabalha dois dias por semana, sendo um plantão de 12 horas nas terças e 12 horas na sextas. I Recomendação de Adequação Verificou-se a necessidade de uma melhor distribuição das atividades dos farmacêuticos, visto que, existem atividades meramente burocráticas que estão Tel.: (22) Fax: (22) de 210

157 sendo desenvolvidas por eles e poderão ser delegadas aos auxiliares, ficando os Farmacêuticos incumbidos de desenvolverem atividades clínicas e não somente administrativas. Contudo, ficou muito evidenciado a baixo preparo administrativo de praticamente toda a equipe de farmacêuticos, assistentes e administrativos. Não possuem referências de rotinas de controles básicas e a pouca informatização ajuda a falta de profissionalismo no setor. Rever o quadro de colaboradores de forma que possibilite a implantação das atividades de controles necessários, evitando desperdícios, favorecendo o uso racional de materiais e medicamentos e mensuração de indicadores. Fundamental iniciar um plano de qualificação da equipe, introduzindo a cultura moderna de controles (recebimento, armazenamento e dispensação), prestação de contas, rotinas de segurança, uso de tecnologia (sistema operacional), limites de competência e responsabilidades. De acordo com o plano de investimento, redesenhar o funcionamento do setor juntamente com as unidades assistenciais que participarão ativamente com o uso do sistema operacional para solicitação de materiais e medicamentos, bem como na disciplina das rotinas pertinentes. Outro aspecto a ser trabalhado na Equipe é a padronização de escalas de trabalho, disciplina e suspensão de regalias quanto a flexibilidade de horários dos colaboradores, pois foi detectado diferentes tratamentos e faltas, prejudicando andamento do setor. Após entrevistas feitas com os farmacêuticos e considerando as necessidades do setor, percebeu-se a possibilidade de redução da quantidade de farmacêuticos dos atuais 12 profissionais para 8, alterando a escala de trabalho para 44 horas semanais. Além dessa alteração, ficou evidente uma quantidade excessiva de administrativos que totalizavam 26 e que pode ser reduzido para 18. Ou seja, do quadro total de 35 colaboradores encontrados no HERC, com a mesma estrutura física existente, alterando apenas escala, consegue-se executar o mesmo serviço com 26 colaboradores, 9 a menos. Neste quantitativo contempla-se o funcionamento do setor 24 h com presença de pelo Tel.: (22) Fax: (22) de 210

158 menos 01 farmacêutico, 3 compradores, sendo 01 específico de OPME, 01 assistente de compras, auxiliares e assistentes para o CAF e Farmácia Central. Contudo, indica-se a criação de pelo menos 01 Farmácia Satélite até dezembro de 2013 voltado para o atendimento das demandas do Centro Cirúrgico e UTI Pediátrica, o que gerara a necessidade de contratação de mais 05 pessoas. Com isso o HERC contara com uma estrutura adequada para prestar um serviço de Suprimentos de qualidade com segurança. Esse acréscimo inicial de pessoas, poderá ser compensado integralmente com unificação física entre o CAF e Farmácia Central conforme indicado no capítulo a seguir. II Constatação Áreas Físicas A estrutura física da CAF é pequena e insuficiente para armazenamento das compras mensais, necessitando, portanto, de novos espaços e/ou ampliação dos já existentes. Notou-se também a existência de mobiliários antigos, tais como: estantes com prateleiras danificadas e pallets de madeira, que já estão desgastados devido ao longo tempo de uso, sendo necessária a aquisição de novos que atendam as exigências da vigilância sanitária, que proibi o uso de madeira para fins de armazenamento de materiais e medicamentos, devido ao acúmulo de sujidade, dificuldade para limpeza e propensão ao aparecimento de fungos. Não foi percebido ainda o Circuito Fechado de TV (CFTV), recurso fundamental para monitoramento das atividades e da segurança do local. Percebemos fragilidade e facilidade de acesso às áreas que deveriam ser restritas aos colaboradores responsáveis. Tel.: (22) Fax: (22) de 210 Materiais de descarte sendo armazenado no almoxarifado, propiciando acúmulo de sujidades e aparecimento de insetos e roedores.

159 A CAF é dividida em dois estoques, um desses espaços fica no prédio anexo ao hospital, segundo os gestores devido a falta de um único espaço para armazenamento de 100% dos produtos. Esse estoque não está climatizado assim oferecendo riscos aos insumos que necessitam de uma temperatura ideal para mantê-los bem acondicionados, como também tornar-se um agradável ambiente de trabalho às pessoas que ali atuam. Entende-se que quando os estoques são divididos em vários espaços físicos, torna-se mais difícil seu controle, pois os materiais estão guardados em localidades distintos, dificultando assim a operação da equipe. A Farmácia possui um espaço físico satisfatório, com mobiliário razoável que contempla estantes de aço, escaninhos, geladeira, computadores e etc. O local é climatizado, no entanto não foi percebido o Circuito Fechado de TV (CFTV), recurso fundamental para monitoramento das atividades e segurança do local. Existe uma sala denominada CPD dentro da Farmácia Central, onde ficam 3 pessoas responsáveis por dar baixa nas prescrições médicas e nos pedido dos setores. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

160 Sala CPD na farmácia Central Essa atividade é a prova cabal do atraso do setor tanto no aspecto de preparo administrativo das pessoas e setores assistenciais, pois não haveria necessidade de se manter 3 pessoas para dar baixa nas movimentações se todos estivessem devidamente treinados num sistema operacional, quanto no aspecto tecnológico, pois retrata a pouca informatização do setor, das unidades e do hospital de uma forma geral. Do ponto de vista de higiene do setor, foi percebido ainda que a limpeza dos locais de estoque não está sendo executada como deveria, conforme demonstra as fotos abaixo. Essas situações são passíveis de interdição em caso de uma visita da Vigilância dentro dos critérios técnicos adotados por este órgão. Inseto (barata) em meio ao estoque Sujeira na Farmácia Tel.: (22) Fax: (22) de 210

161 Sujeira e ferrugem nas estantes Sujeira no interior da geladeira Sugestão de Adequação Deve-se investir em equipamentos, substituindo os pallets de madeira e estantes e geladeiras danificadas, bem como criar Farmácias Satélites estratégicas e ampliar o espaço destinado ao CAF, pois a gestão moderna indica a necessidade de programações de compra com entregas para consumo entre 15 e 45 dias a depender da logística, criticidade e valor dos produtos, o que difere da situação atual de entregas que dependem da disponibilidade do Estado a medida que se envia as solicitações das necessidades pelo HERC. Essa mudança de estruturação visa uma adequada imobilização de estoque de forma a anular o risco de faltas, reduzir quantitativo de custo com pessoal em caso de unificação das áreas do CAF e Almoxarifado e atender a critérios qualitativos referente as normas de boas práticas de armazenamento e distribuição de medicamentos e materiais. Diante disso sugerimos também: Redefinição do fluxo de recebimento, armazenagem e distribuição; Aquisição de escaninhos para armazenagens de comprimidos e ampolas, retirando-as de caixas de papelão; Aquisição de pallets verticais e horizontais em aço; Tel.: (22) Fax: (22) de 210

162 Climatização do galpão anexo até que se defina a unificação e ampliação do CAF; Implantação do monitoramento por circuito de TV; Investimento em tecnologia, com ampliação do número de máquinas e treinamento da equipe de Suprimentos e Unidades Assistenciais no novo sistema operacional; No que se refere a ampliação do CAF, que atualmente é insuficiente para armazenamento dos insumos do HERC de forma segura do ponto de vista de quantidade e qualidade, diante das possibilidades analisadas, a sugestão é incorporar o espaço onde funcionava a lavanderia e que atualmente está desativada. Com isso, após a adequação e unificação física do almoxarifado e antiga lavanderia, a CAF pode ser totalmente transferida, liberando espaço nobre hoje ocupado pela CAF. Ressalta-se que esse espaço deve passar por adequação para poder armazenar os insumos e portanto, esta seria a condição para transferência que agregara em diversos aspectos a gestão do HERC. Antiga Lavanderia sugere-se ser adequada a CAF III Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

163 Planejamento de Compras Não existe cultura implantada de programação de compras, uma vez que o abastecimento é provido pela Secretaria Estadual de Saúde e provocado pelo HERC à medida que os itens vão se aproximando do saldo mínimo, ocorrendo muitas vezes faltas devido a esta dinâmica. Os responsáveis pelo estoque analisam a necessidade de reposição semanalmente baseado na cota estipulada pela Secretaria para um determinado período. Quando há falta de algum produto, a SES gera uma certidão negativa do produto em questão, que após aprovação é liberado a realização da compra pelo próprio HERC que possui um fundo fixo no valor de R$ ,00 (cinquenta mil reais). Como o hospital não possui um setor de compras, essa compra é realizada por um auxiliar administrativo. Com o início da gestão do ISG, a SES definiu que continuará a abastecer o HERC com alguns itens que possui em estoque até 31 de outubro de A partir de novembro de 2013, o ISG deverá ficar responsável pela aquisição de toda a grade de produtos necessária para o funcionamento do HERC, com exceção dos OPMEs que continuarão a serem fornecidos via SES. III Recomendação de Adequação Implantar urgente um sistema operacional que contemple rotinas de compras que são acionadas a partir de um planejamento de estoque que por sua vez utiliza-se de critérios a serem gerados e parametrizados no software em questão como ponto de ressuprimento, consumo médio mensal, estoque mínimo e máximo, etc. Com isso, a Coordenação de Suprimentos poderá elaborar a programação de compras mensalmente, baseado na média de consumo dos últimos três meses. Com essa compra planejada, facilitando as negociações com fornecedores e o planejamento financeiro para desembolso. De forma planejada, o Hospital garantirá o abastecimento pleno da maioria de seus produtos, necessitando comprar fora da programação apenas os itens Tel.: (22) Fax: (22) de 210

164 que apresentarem uma variação de consumo fora da média, chamado pico de consumo, motivados por sazonalidade, surtos de doenças, dentre outros, por esse motivo sugere-se que se tenha uma programação minuciosamente elaborada e a tecnologia tem papel fundamental nesse processo. IV Constatação Compras Como informado anteriormente, o Hospital é abastecido semanalmente pela SES que por sua vez, quando percebe que não poderá fornecer determinado item, emite uma certidão negativa para que o setor de Compras adquira o referido produto. O processo de compras atual adotado pela Unidade não é informatizado, e não foi percebido o envio de nenhuma formalização das compras executadas, nem mesmo por , solicitando as cotações, atesto de recebimento dos mesmos, obrigatoriedade de certidões, etc. Conclui-se que a forma com que as compras estavam sendo executadas, diverge muito do ideal, pela falta de rotinas e formalizações que tornam o processo rastreável e transparente. IV Recomendação de Adequação Informatização do setor possibilitando que todo o processo fique registrado em sistema. Aplicar uma política de compra com critérios pré-definidos e que já existe no ISG conforme outras gestões já praticadas e documento publicado no seu site oficial. Implantar a programação de compra mensal, possibilitando melhor negociação para o Hospital e evitando possível desabastecimento. Contratar e implantar uma plataforma de compras (ex: Bionexo, Síntese, etc) no intuito de ampliar o leque de fornecedores qualificados, tornando o processo mais ágil e transparente. V Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

165 Recebimento de produtos A CAF recepciona todos os produtos enviados pela SES e faz o registro nos sistemas, que atualmente são dois, Unihealth que é o de gestão da Log Rio e o Stock que é da SES. Após o recebimento dos insumos que ocorre uma única vez por semana, a Log Rio guarda os materiais e envia os medicamentos a Farmácia. Portanto, a Log Rio não armazena medicamentos, apenas os recebe e direciona-os a Farmácia Central. V Ação corretiva Estruturar o recebimento com mobiliários adequados e sistema de gestão, onde se possam executar as atividades dentro do padrão de qualidade e com a confiabilidade necessária. Treinar a equipe para que possam desenvolver as atividades pertinentes, conferindo toda a parte documental assim como os produtos. Implantar rotinas de segurança através do sistema operacional como o recebido das quantidades e valores unitários máximos pré-autorizados pela Coordenação e de acordo com Ordem de Compra gerada no sistema com as devidas assinaturas eletrônicas. VI Constatação Controle de Estoque Os controles atualmente utilizados são muito poucos e não são confiáveis, uma vez que se utiliza muitos documentos manuais, como por exemplo, as antigas fichas cardex, onde a cada movimentação o colaborador registra a entrada ou saída do quantitativo, o que acaba tornando o processo precário, lento, além de induzir aos colaboradores a cometerem falhas no ato do atendimento e registro. As prescrições médicas são manuais ou digitadas. Não há prescrição eletrônica, conforme exemplo abaixo. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

166 Prescrição Médica O serviço de farmácia funciona em período integral, sempre com 01 farmacêutico durante todo o período e auxiliares de farmácia apenas em horários administrativos, sendo a dispensação dos medicamentos para 24 horas. Os OPME s estão acondicionados juntamente com os demais materiais na CAF, com aparente fragilidade no que tange à segurança, fazendo-se necessário a definição um local específico para guarda desses materiais que são de extrema importância para o controle do desembolso financeiro do hospital por serem de alto valor agregado. Armário de Materiais Especiais (alto valor agregado) junto com os demais produtos Tel.: (22) Fax: (22) de 210

167 Existe ainda um significativo estoque de OPME no Centro Cirúrgico - C.C, onde segundo relato dos profissionais, são repostos após a utilização. A reposição do estoque dos OPME s que estão no Centro Cirúrgico se dá mediante envio do documento informado o uso do referido material. Estoque de OMPE de Ortopedia no C.C Estoque de OPME de Neuro no C.C Atualmente o Almoxarifado de material de expediente está sob a responsabilidade do setor de Infraestrutura, que por sua vez está ligado à Coordenação de Serviços Gerais. Os materiais de escritório são solicitados através do conhecimento tácito do colaborador que atua nesse centro estocador que ao perceber visualmente a redução do estoque solicita a reposição junto à Secretaria. Os setores solicitam esses materiais via pedido manual, assinando os documentos após o recebimento. Materiais de Expediente guardados pela Infraestrutura Materiais de Expediente guardados pela Infraestrutura Tel.: (22) Fax: (22) de 210

168 Destaca-se também o armazenamento das dietas que ficam em um local fora do setor de Suprimentos e sob os cuidados da Nutrição, prática que foge completamente aos princípios de controle do setor de Suprimentos, onde todos os insumos, principalmente aqueles ligados diretamente aos pacientes, devem ficar sob a guarda deste último. Com o sistema atual, produtos iguais são armazenados em locais diferentes, desde que sejam de lotes diferentes. No momento da entrada do produto, se informa a localização no sistema, verificando-se os espaços disponíveis. Essa ação requer que se tenham vários espaços disponíveis para a guarda do mesmo produto que, por sua vez tenha mais de um lote. Foi relatado que não existe uma rotina de contagens periódicas, essas são realizadas apenas às véspera de inventário no caso do CAF que fica sob responsabilidade da terceirizada Log Rio. No caso da Farmácia Central, foi constatado que não se faz inventário, o que é uma falha gravíssima. O Hospital não possui uma Comissão de Padronização de Materiais e Medicamentos, ficando essa atividade centralizada na SES, o que prejudica a inclusão ou exclusão de um item na grade de insumos padronizados. Um ponto grave em destaque são os sub-estoques detectados nas Unidades Assistenciais. Esse fato ocorre devido aos pedidos serem realizados de forma manual e em nome do setor e não em nome do paciente. Sendo assim, não se sabe ao certo se efetivamente são controlados e se o uso é monitorado. Estoque nas unidades Estoque de Medicamentos na CTI Tel.: (22) Fax: (22) de 210

169 VI Recomendação de Adequação Informatizar todos os centro estocadores, fazendo com que as movimentações sejam registradas em sistema, permitindo assim a rastreabilidade e monitoração efetiva dos produtos às Unidade, apresentando posteriormente aos resultados aos gestores. Após a instalação de software e treinamento de todas as áreas, normatizar a rotina junto a todos os setores de que todas as solicitações sejam feitas através de sistema e em nome de seus respectivos pacientes, não sendo mais admitidos pedidos manuais ou verbais como hoje acontecem. Implantar prescrição eletrônica em todas as unidades do hospital, assegurando Estoque de Materiais na CTI Estoque de Materiais na CTI a completa rastreabilidade dos produtos até o efetivo consumo no paciente especifico. Esse incremento também possibilitara mensuração, controle de dispensação dos produtos, suas quantidades utilizadas por paciente e Unidade, garantindo segurança em todas as etapas dos processos. Considerando que os itens de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) possuem rotinas específicas, aconselha-se realizar imediatamente separação destes itens de forma que se tenha o controle especial dos mesmos, pelo alto valor agregado que apresentam. Faz-se necessário a implantação de uma Farmácia Satélite para atender ao Tel.: (22) Fax: (22) de 210

170 Centro Cirúrgico para que se tenha o efetivo controle dos insumos específicos deste setor, principalmente os OPME s. Vale citar que as Farmácias Satélites além da importância de atender com agilidade e especificidade a Unidade Assistencial direcionada, tem também uma função estratégica como uma espécie de proteção ao estoque principal concentrado no CAF, uma vez que este último existindo suporte de Farmácia Satélites, podem restringir seu funcionamento ao horário administrativo e dispensar a grande maioria de seus produtos de forma programada e em minimamente fracionados. Deve-se instituir uma política de realização de inventários periodicamente, para que se possa aferir os resultados da gestão e traçar planos de ação visando aplicar o processo de melhoria contínua. A periodicidade quadrimestral em o mínimo sugerido para aplicação de inventários sobre tudo nesta etapa inicial. Criar imediatamente o Almoxarifado de Materiais de expediente, fazendo com que os produtos desta espécie fiquem sob a responsabilidade do setor de Suprimentos que possui expertise para tal finalidade. Incorporar as dietas ao controle e guarda da CAF, executando suas dispensações, de acordo a necessidade do setor de Nutrição. Posteriormente, a nutrição deve ser tratada da mesma forma que um medicamento, ou seja, dispensação sob solicitação a consumo de paciente, conforme prescrição. O armazenamento dos produtos deve ser por localização no sistema em todos os centros estocadores, atualmente percebido apenas na CAF. Devido a limitação de espaços, sugerimos que as localizações sejam fixas, independente do lote dos produtos, cabendo ao colaborador treinado armazenar os produtos utilizando o sistema PEPS, priorizando a dispensação dos vencimentos mais próximos. Essa ação também visa otimizar espaço físico e facilitar a memorização dos locais de armazenagem. Sugere-se a realização de contagens rotativas periódicas, priorizando a sequência dos itens da curva ABC, numa quantidade de itens definida Tel.: (22) Fax: (22) de 210

171 diariamente, sendo a contagem no CAF feita a cada dispensação, identificando erros operacionais mais rapidamente, permitindo sua correção em tempo hábil e não deixando apenas para registrar essa diferença no inventário. Ressalta-se que o controle de estoque evita compras emergenciais devido a divergência de saldo dos produtos, onerando o custo dos produtos adquiridos em comparado com as compras programadas. Com extrema emergência, criar imediatamente uma comissão de padronização formada por uma equipe multidisciplinar e de confiança, formado principalmente por 01 Farmacêutico, 01 Administrador, 01 Enfermeiro e 01 Médico. Outros consultores poderão ser convocados de acordo com a necessidade específica dos produtos em analise, como é o caso dos profissionais de Nutrição, Fisioterapia, etc. VII Constatação Dispensações Como citado anteriormente, as prescrições são manuais, às vezes digitadas, ou manuscritas entregues no CAF e na Farmácia pela enfermagem para um período de 24hs. Não existe horário determinado para entrega das prescrições na farmácia, nem para dispensação da farmácia ao setor requisitante. As devoluções praticamente não existem, formando super estoques nas unidades de enfermagem, inviabilizando o controle de estoque e comprometendo a saúde dos pacientes, pelo inapropriado acondicionamento desse item. Prescrição Prescrição Médica Manual Manual Tel.: (22) Fax: (22) de 210

172 A dispensação de antimicrobianos apresenta controle limitado, pois as justificativas muitas vezes não são feitas de forma adequada. Os registros de consumo também apresentam falhas, o que impacta na gestão de estoque, uma vez que a programação é feita através do consumo médio mensal, neste caso inconsistente. A dispensação feita para 24 h necessita de uma estrutura adequada a fim de evitar possíveis enganos e consequentes erros de medicação, preservando a segurança na administração e qualidade no armazenamento. O fato de haver uma avaliação dos farmacêuticos, que por uma questão de exigência legal possui presença 24h no Hospital, é um ponto positivo pois garante um controle técnico na dispensação, entretanto, nas unidades de internação não se dispõe de locais exclusivos para armazenar os medicamentos de forma individual, ou seja, por paciente, o que induz o erro de medicação e o uso indevido dos medicamentos. Mais uma vez salientamos para o fato de que a situação atual de inexistência de solicitações eletrônicas com uso de sistema operacional e baixa a consumo por paciente com lote e validade em cada item, impede a implantação do processo de rastreabilidade, avaliação do uso de medicamentos controlados, os antifúngicos, psicotrópicos e produtos de alto custo, o que muitas vezes possibilita desvios de diversas formas. VII Recomendação de Adequação Informatização imediata dos setores para que possam realizar os respectivos pedidos via sistema, possibilitando confrontamento do que está sendo dispensado com o prescrito e/ou necessário para aquele paciente ou setor. Essa ação permitirá reduzir os erros nas baixas, os pedidos indevidos e redução de perdas das diversas naturezas. Com a implantação da prescrição eletrônica, o processo de rastreabilidade torna-se viável, com Tel.: (22) Fax: (22) de 210

173 acompanhamento dos custos de materiais e medicamentos utilizados por paciente e setor. Estabelecer junto aos setores, horários de dispensação das prescrições, bem cronograma de dispensação dos materiais de penso e administrativos de forma a aperfeiçoar o tempo de ambos os setores. Realizar auditoria nas unidades assistenciais sem programação para avaliar estocagens indevidas, comunicando a gerência responsável a fim de reduzir os próximos pedidos que são direcionados a setor e para produtos de solicitação direta a paciente, instaurar apuração e medidas mais enérgicas. Estabelecer rigoroso critério de dispensação principalmente dos medicamentos de uso controlados e de alto custo, de forma a coibir usos indiscriminados por questões de responsabilidade técnica e financeira. Assim que implantado plenamente o sistema de gestão, deve-se instituir que os medicamentos e materiais sejam solicitados em nome dos pacientes, permitindo mensurar os custos de materiais e medicamentos utilizados por cada usuário. VIII Constatação OPME Os OPME s são enviados semanalmente pela SES de acordo a demanda do Hospital. Esses são solicitados pelo Centro Cirúrgico e CME em relatório específico. A Log Rio, responsável pelo recebimento, guarda e direcionamento dos OPMEs, solicita a reposição junto à SES que envia o quantitativo solicitado e/ou de acordo com a disponibilidade do estoque. A CAF separa e entrega a Coordenação de CME que confere e os envia ao Centro Cirúrgico, setor responsável pela aplicação deste material e que atualmente possui um sub-estoque na Unidade considerável destes produtos. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

174 Geralmente essa linha de produto fica armazenada separadamente dos demais materiais, devido a seu alto valor agregado, complexidade e dificuldade de fornecimento. Ocorre que no HERC essa linha está armazenada juntamente com os insumos de uso comum, sem demonstrar qualquer cuidado especial com a referida linha. VIII Recomendação de Adequação Sugere-se emergencialmente uma padronização básica, com definição dos materiais para cada tipo de cirurgia, alternativas de marcas, seja para casos de emergência, urgência ou eletiva. Esta definição deverá ser feita entre Diretoria Médica e equipes especializadas e trazidas para a Comissão de Padronização contribuir e oficializar as opções. Do ponto de vista de controle, urge a definição de um local específico para concentração, guarda e dispensação dos OPME s, bem como um tratamento diferenciado a este manuseio, estabelecendo fluxo informatizado e minimamente rastreado envolvendo os respectivos setores, de modo que se monitore o efetivo consumo dos materiais especiais ) ENGENHARIA CLÍNICA I Centro Cirúrgico I Constatação O Centro Cirúrgico conta com três salas, sendo duas salas com dimensões iguais e uma sala com dimensões menores, onde são realizados pequenos procedimentos e foi constatada a necessidade de diversos equipamentos. I Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

175 Para atender essa demanda propomos a aquisição de: 03 Focos cirúrgicos 01 Mesa cirúrgica 01 Arco cirúrgico 02 Bisturis elétricos 02 Monitores multiparametros II Constatação Os espaços físicos encontrados necessitam de manutenção, faltando mobiliários, prateleiras e as todas as tomadas ainda estão no padrão antigo. II Ação corretiva Pintar os ambientes, recuperar o mobiliário e substituir as tomadas pelo padrão ABNT atual. III Constatação A sala de CRPA está sendo usada com repouso médico e a recuperação anestésica está sendo feita na própria sala cirúrgica. III Ação corretiva Adequar área para realocar o repouso médico, liberando a CRPA para receber os pacientes pós cirúrgicos. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

176 CENTRO CIRURGIC0 CENTRO CIRURGIC0 II Centro de Tratamento Intensivo CTI I Constatação O CTI conta com nove leitos e foi constatada a necessidade de diversos equipamentos. I Ação corretiva Para atender essa demanda propomos a aquisição de: 02 Aparelho de ECG com impressora 03 Aspiradores 01 Desfibrilador/Cardioversor Tel.: (22) Fax: (22) de 210

177 10 Ambús 10 Módulos de Pressão Invasiva 05 Módulos de Capnografia 02 Módulos de Débito Cardíaco 10 Bolsas Pressóricas 01 Leito de Obeso 01 Leito com Balança 01 Cufômetro 03 Sistema de aquecimento de ar Manta térmica (warm touch) * Acessórios de ventilação (micro e macronebulizadores) Fluxômetros Manômetros Válvulas Reguladoras II Constatação Existem pontos de umidade e danos na pintura de alguns leitos. II Ação corretiva Eliminar os pontos de infiltração e recuperar a pintura dos leitos III Constatação É necessário reformar grande parte do mobiliário, principalmente dos armários, os quais estão com as fórmicas danificadas e portas sem as devidas fixações. III Ação corretiva Reformar e/ou substituir o mobiliário danificado. Avaliar melhor relação custo x benefício. IV Constatação A central de alarme de gases medicinais está em local inapropriado (no repouso), onde não tem colaborador 24h. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

178 IV Ação corretiva A Engenharia predial deve estudar junto a empresa de gases um melhor local para a relocação desse painel. V Constatação O forro de gesso de um ambiente está sem acabamento, ficando um buraco no teto. V Ação corretiva Recuperar o forro de gesso VI Constatação Observamos diversos locais preparados para serem utilizados como leitos, com rede de gases medicinais e pontos elétricos, entretanto estão sendo usados com outros propósitos. VI Ação corretiva Avaliar a utilização desses locais, para utilização como leitos. VII Constatação Duto de água para hemodiálise está aparente VII Ação corretiva Embutir os dutos na parede. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

179 CTI ADULTO CTI ADULTO III Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico I Constatação A UTI Pediátrica possui nove leitos e os mesmos estão sendo divididos com a UTI Neonatal. I Ação corretiva Adequar espaço para UTI Neonatal, separando os dois setores. II Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

180 Existem 4 leitos completos com ventiladores, monitores, camas e bombas de infusão locados pela empresa RTS cujo contrato termina no dia 30/11/2013. II Ação corretiva Adquirir equipamentos para substituir pelos leitos locados. III Constatação Existem camas adultas dentro da UTI Pediátrica. III Ação corretiva Compra de leitos menores conforme solicitação da Enf. Amanda. UTI PEDIÁTRICA IV Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal I Constatação A UTI Neonatal está usando o espaço físico da UTI Pediátrica. Dos seus 7 leitos 6 leitos possuem equipamentos são locados pela empresa RTS cujo contrato termina no dia 30/11/2013. I Ação corretiva Adequar espaço físico para UTI Neonatal e adquirir equipamentos para substituir pelo locados. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

181 V Enfermarias I Constatação Todas as tomadas nos postos de enfermagem estão aparentes e com ligações perigosas. I Ação corretiva Adequar as instalações elétricas dos postos de enfermagem. II Constatação Os armários dos postos de enfermagem estão com portas e gavetas caindo. II Ação corretiva Recuperar e/ou substituir os armários e mobiliários. III Constatação Diversas enfermarias apresentam mofo nas paredes. III Ação corretiva Identificar e eliminar os pontos de umidade, em seguida efetuar devido tratamento e pintura. ENFERMARIAS Tel.: (22) Fax: (22) de 210

182 VI Farmácia / CAF I Constatação O espaço físico onde se encontra a farmácia é pequeno. I Ação corretiva Adequar área para farmácia e CAF, com dimensões que atendam a demanda do setor. II Constatação O armazenamento e acondicionamento dos medicamentos e outros não esta sendo feito da melhor forma. II Ação corretiva Adequar a forma de armazenamento dos produtos. III Constatação Dentro da farmácia o ambiente está com umidade alta e apresenta mofo nas paredes. III Ação corretiva Identificar e eliminar os pontos de umidade, em seguida efetuar devido tratamento e pintura. FARMÁCIA Tel.: (22) Fax: (22) de 210

183 FARMÁCIA VII Cozinha/Refeitório I Constatação O refeitório não tem problema estrutural, mas possui apenas mesas para 32 lugares. I Ação corretiva Avaliar o quantitativo de lugares para atender a demanda do setor. II Constatação Na área de preparo, as pias estão oxidadas. II Ação corretiva Substituir as pias oxidadas III Constatação A bancada em mármore está trincada e existe marcas de oxidação no piso abaixo do freezer. III Ação corretiva Substituir a bancada de mármore. Identificar a origem da oxidação no piso e eliminar. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

184 IV Constatação Existem pontos de força com fiação exposta. IV Ação corretiva Adequar as instalações elétricas do setor V Constatação O Freezer de armazenamento dos alimentos não está fechando corretamente. E a maioria dos equipamentos que se encontram na cozinha/refeitório pertence à empresa terceirizada. V Ação corretiva Realizar manutenção no freezer de demais equipamentos. VI Constatação Foi constatada que a balança está com a calibração do INMETRO vencida. VI Ação corretiva Calibrar todas as balanças. COZINHA/REFEITÓRIO Tel.: (22) Fax: (22) de 210

185 COZINHA/REFEITÓRIO VIII CME I Constatação A CME possui uma estrutura pequena e fora dos padrões da ANVISA. I Ação corretiva Adequar a área da CME, para atender as exigências legais e ao fluxo do HERC. II Constatação Existem duas autoclaves de 500 Litros e o fluxo dos materiais não é de barreira. II Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

186 Adequar a área da CME, para atender as exigências legais e ao fluxo do HERC. III Constatação Na área de recebimento, conferência e limpeza de material está alocada em uma área muito pequena. Não possui uma termodesinfectora e nem lavadora ultrassônica. Todo serviço é feito de forma manual. Não identificamos ponto de ar comprimido dentro do setor. III Ação corretiva Adequar a área da CME, para atender as exigências legais e ao fluxo do HERC. Adquirir equipamentos necessários para atender a demanda do setor. IV Constatação Área de armazenamento de material estéril possuem prateleiras em madeira o que não é permitido pela ANVISA. IV Ação corretiva Substituir as prateleiras em madeira por prateleiras em aço inoxidável, específicas para CME. V Constatação A sala de desinfecção química está localizada fora da CME, em local totalmente inadequado. V Ação corretiva Adequar espaço para desinfecção química, contemplando sistema de climatização e exaustão conforme legislação. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

187 CME IX Lactário I Constatação Lactário totalmente inadequado, com área física pequena, sem controle de classificação do ar ambiente, sem barreira, sem climatização adequada. I Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

188 Adequar espaço para desinfecção química, contemplando sistema de climatização conforme legislação. LACTÁRIO X Centro de Tratamento Intensivo CTI / Ampliação I Constatação Como o hospital não possui os projetos da ampliação para análise, sugerimos avaliar os seguintes pontos: Dimensões dos leitos, conforme RDC50; Sistema de climatização, conforme RDC50 e NBR 7256; Sistema elétrico diferenciado com IT Médico e classe 0,5. Conforme RDC50 e NBR I Ação corretiva Solicitar os projetos à SES, para avaliação. II Constatação Identificamos que a rede de gases medicinais está inadequada, contendo apenas um ponto de ar comprimido, um ponto de oxigênio e um de vácuo, para cada leito, quando o correto seriam dois pontos de ar comprimido, dois pontos de oxigênio e um de vácuo, para cada leito, conforme RDC50. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

189 II Ação corretiva Adequar a quantidade de pontos de ar comprimido e oxigênio nos leitos. III Constatação Identificamos um duto de água para diálise, aparente, contrariando a RDC50 que não permite dutos aparentes em áreas críticas. III Ação corretiva Embutir os dutos de água nas paredes. AMPLIAÇÃO DO CTI Tel.: (22) Fax: (22) de 210

190 XI Centro Obstétrico I Constatação O Centro Obstétrico está desativado e suas salas estão sendo utilizadas para a guarda de materiais com defeito e pela Engenharia Clínica. I Ação corretiva Avaliar a ativação do centro obstétrico ou adequar a área para utilização de outro serviço. CENTRO OBSTÉTRICO XII Lavanderia I Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

191 A lavanderia é a área mais crítica do hospital, considerando estrutura física e equipamentos. Existem duas secadoras, uma elétrica e outra a gás, a qual não estava funcionando no dia da visita, devido à falta de gás GLP. I Ação corretiva Reforma geral na estrutura física da lavanderia e de seus equipamentos ou desativar o setor, optando pela terceirização do serviço. II Constatação A caldeira fica localizada dentro da área de lavagem. Não possui manutenção preventiva. Não possui tratamento de água. O capilar de amostragem de água está sujo em seu interior e não está adequada a NR13. O hospital não possui caldeireiro. II Ação corretiva Remanejar a caldeira para local próprio. Realizar manutenção da caldeira, adequando a NR13. Desativar a caldeira em caso de desativação do setor de lavanderia. III Constatação Existem duas lavadoras pequenas (aproximadamente 30Kg cada), uma das quais está danificada. Não existe manutenção preventiva. Existe uma sala ao fundo que está cheio de roupas sujas acumuladas, pois não está sendo feita lavagem devido à falta de GLP para as secadoras e caldeira. III Ação corretiva Realizar manutenção nos equipamentos. IV Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

192 Na área limpa existe o acúmulo de roupas lavadas, mas sem secagem devido à falta de funcionamento das secadoras. Não tem refrigeração no local, existe apenas um ventilador na parede. IV Ação corretiva Reforma geral na estrutura física da lavanderia e de seus equipamentos ou desativar o setor, optando pela terceirização do serviço. V Constatação Existe uma calandra, que está parada com defeito. As roupas não são passadas. Após secagem são dobradas e entregues. V Ação corretiva Realizar manutenção nos equipamentos. VI Constatação As centrífugas não possuem manutenção preventiva e estão com partes oxidadas VI Ação corretiva Realizar manutenção nos equipamentos. VII Constatação Central de gás GLP estava com os cilindros vazios. VII Ação corretiva Abastecer os cilindros com gás GLP. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

193 LAVANDERIA Tel.: (22) Fax: (22) de 210

194 XIII Abrigo de Resíduos I Constatação Estrutura nova, dentro das normas e não estava em funcionamento no dia da visita I Ação corretiva Verificar se a obra foi entregue e liberar para uso. ABRIGO DE RESÍDUOS XIV Gases Medicinais I Constatação O fornecimento dos gases medicinais é feito pela empresa Air Liquide. Existe um tanque criogênico para oxigênio líquido que está sujo e com vegetação crescendo ao seu entorno e acondicionamento de material inflamável muito próximo. I Ação corretiva Realizar limpeza do local e solicitar ao fornecedor que lave o tanque criogênico. II Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

195 O ar comprimido medicinal é fornecido através de uma central da Aír Liquide. Aparentemente está em bom estado e bem dimensionada. II Ação corretiva Verificar se as manutenções preventivas estão sendo realizadas. III Constatação O módulo de vácuo clínico também é fornecido pela Air Liquide e está em bom estado, mas não possui a distância mínima exigida por norma (16 metros) do módulo de ar comprimido medicinal. III Ação corretiva Verificar a possibilidade de remanejar o módulo de vácuo clínico ou captação do módulo de ar comprimido, para atender a distância mínima, conforme determinado pela RDC50. GASES MEDICINAIS Tel.: (22) Fax: (22) de 210

196 XV Climatização I Constatação Existem três chiller s com capacidade de 50 TR s cada, totalizando 150 TR s. Atendendo apenas algumas áreas do hospital. As enfermarias e postos de enfermagem não tem climatização. Não está ligada a energia de emergência. A manutenção é feita por empresa terceirizada. I Ação corretiva Verificar a possibilidade de climatizar as enfermarias e postos de enfermagem (não exigido pela RDC50, entretanto se tratando de local com temperaturas elevadas, devemos considerar as temperaturas de conforto). Conectar os sistemas que atendem as salas cirúrgicas e UTI s, na energia de emergência. II Constatação Existe um compressor com defeito. II Ação corretiva Efetuar manutenção ou substituir o compressor. III Constatação A casa de máquinas (fancoil s e exaustores) está bem cuidada, mas existem materiais armazenados de forma indevida no local. III Ação corretiva Retirar todo material armazenado na área técnica. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

197 IV Constatação Várias válvulas de três vias estão danificadas, ficando os ambientes sem controle de temperatura. IV Ação corretiva Substituir todas as válvulas danificadas V Constatação Os fancoil s não possuem manômetro diferencial de pressão, termômetros para verificação da temperatura da água gelada, filtros bolsa e HEPA para os isolamentos e salas cirúrgicas de grande porte, conforme determina a RDC50 e NBR 7256 e falta filtro em alguns equipamentos. V Ação corretiva Adequar o sistema de climatização à RDC50 e NBR7256. Devido ao sistema de filtros estar inadequado, sugerimos salvo melhor juízo, que seja realizada limpeza em todo sistema interno de distribuição de ar (fancoil s e dutos de ventilação). Tel.: (22) Fax: (22) de 210

198 CLIMATIZAÇÃO XVI Sistemas Elétricos I Constatação A subestação está em boas condições. I Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

199 Avaliar a capacidade da subestação com relação a carga instalada do HERC, considerando a carga a ser instalada em futuro próximo. II Constatação Existe apenas um gerador de 280 KVA e que encontra-se com defeito. Segundo informações obtidas, não é viável seu conserto. II Ação corretiva O Hospital está alugando um gerador de emergência, até que seja comprado um gerador novo. Sugerimos, salvo melhor juízo, que sejam adquiridos dois geradores para garantir a confiabilidade do sistema elétrico de emergência. III Constatação Os quadros elétricos que estão dentro das unidades deverão sofrer adequações. III Ação corretiva Adequar os quadros elétricos conforme RDC50 e NBR Tel.: (22) Fax: (22) de 210

200 SISTEMA ELÉTRICO XVII Área Externa I Constatação O HERC conta com uma fachada frontal conservada, entretanto necessita de revitalização da pintura. I Ação corretiva Realizar recuperação e pintura da fachada do prédio. II Constatação A fachada lateral esquerda, onde se localiza a entrada da emergência, necessidade de revitalização da pintura. II Ação corretiva Realizar recuperação e pintura da fachada do prédio. III Constatação A fachada lateral direita necessidade de revitalização da pintura. III Ação corretiva Realizar recuperação e pintura da fachada do prédio. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

201 IV Constatação A fachada posterior necessidade de revitalização da pintura. IV Ação corretiva Realizar recuperação e pintura da fachada do prédio. V Constatação O reservatório de água potável esta conservado, mas necessita de pintura. O abastecimento do reservatório superior conta com um sistema de bombas de recalque que atendem à demanda. V Ação corretiva Efetuar pintura externa do reservatório. VI Constatação A Estação de tratamento de efluentes (ETE) está desativada (com defeito). VI Ação corretiva Contratar empresa especializada em manutenção de ETE. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

202 ÁREA EXTERNA XVIII Área Interna I Constatação Armazenamento de gás GLP dentro do prédio e próximo a um transformador de tensão. I Ação corretiva Eliminar a utilização de cilindros de gás GLP dentro da edificação. II Constatação Cabos de rede e elétrica, expostos em várias áreas. II Ação corretiva Tel.: (22) Fax: (22) de 210

203 Adequar as instalações elétricas. III Constatação Furos no teto sem acabamento em alguns lugares. III Ação corretiva Revisar forros, realizando acabamento. IV Constatação Aparelhos de ar condicionado tipo ACJ, dos consultórios, jogando calor para o corredor interno. IV Ação corretiva Substituir os aparelhos tipo ACJ por Split ou interligando ao sistema de refrigeração central. V Constatação Utilização de aparelho de pressão de coluna de mercúrio. Existem diversas recomendações e trabalhos realizados pela ANVISA, para eliminar o uso de mercúrio nos hospitais. V Ação corretiva Eliminar todos os equipamentos de coluna de mercúrio, substituindo por aneroides. VI Constatação Diversos móveis necessitando de reparos. VI Ação corretiva Realizar revisão geral em todo mobiliário. VII Constatação Tel.: (22) Fax: (22) de 210

204 Algumas portas necessitando de reformas ou substituição. VII Ação corretiva Revisar todas as portas. VIII Constatação Documentos arquivados em diversos lugares diferentes, inclusive na área técnica da refrigeração. VIII Ação corretiva Centralizar o arquivo de documentos em um único local ou locais adequados. IX Constatação Algumas telas das janelas estão danificadas. IX Ação corretiva Revisar todas as telas das janelas. Tel.: (22) Fax: (22) de 210

205 ÁREA INTERNA XIX Considerações Finais O HERC possui uma estrutura física de aproximadamente 12 anos e suas condições atuais necessitam de atenção especial, no que se refere à adequações, manutenção e conservação. Atualmente existem alguns problemas relacionados ao sistema que compõe a Tel.: (22) Fax: (22) de 210

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