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1 ISSN Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA Volume 19 Número 4 Dezembro 2000 Interpretação da velocidade de hemossedimentação nas cirurgias assépticas da coluna vertebral Osteoma craniano Infarto cerebelar Aplicações clínicas da hidrodinâmica da derivação ventrículo-peritoneal Aneurisma da artéria carótida interna supraclinóidea e dor facial Hemangioma vertebral sintomático durante a gravidez Meralgia parestésica na infância Metástase cerebral de carcinoma de endométrio

2 Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (ISSN ) Junta Editorial Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira Editores Associados Atos Alves de Sousa Carlos Umberto Pereira Eduardo Vellutini Fernando Menezes Braga Francisco Carlos de Andrade Hélio Rubens Machado João Cândido Araújo Jorge Luiz Kraemer José Alberto Gonçalves José Carlos Lynch Araújo José Perez Rial Manoel Jacobsen Teixeira Marcos Masini Nelson Pires Ferreira Sérgio Cavalheiro

3 Instruções para os autores a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumos em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumos em português. Os artigos submetidos à publicação deverão ser classificados em uma das categorias abaixo: Artigos originais: informações resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações. Pretende-se que, pelo menos, a metade das páginas da revista seja destinada a essa categoria; Artigos de revisão: sínteses sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período de tempo abrangidos na revisão deverão ser especificados; Artigos de atualização: artigos que se destinam a fornecer atualização dos assuntos relacionados à neurocirurgia, com aplicações clínicas úteis e imediatas, dirigidos principalmente aos residentes; Relato de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante; Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico; Artigos diversos: são incluídos, nesta categoria, assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e a outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista; Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores. Normas gerais para publicação Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço apresentado ao final; Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros da Junta Editorial; Serão aceitos apenas os artigos originais, cuja parte essencial não tenha sido publicada previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. Dessas restrições, estão excluídas as Sinopses e outras publicações de Congressos e Reuniões Científicas; Não serão aceitos artigos que não corresponderem totalmente às normas aqui descritas; O Editor reserva-se o direito de recusar artigos submetidos à publicação e de sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade no estilo da revista; Os originais dos artigos recusados não serão devolvidos. Os autores serão comunicados por meio de carta; A ordem preferencial de publicação será a cronológica, respeitando-se a proporcionalidade acima referida; Os direitos autorais de artigos publicados, nesta revista, pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista, sem o consentimento prévio do Editor. Normas para submeter os artigos à publicação Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material: Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho A4 ou carta, respeitando margem mínima de 3 cm ao redor do texto. Disquete digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado. Duas coleções completas das ilustrações. Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. Se for o caso, expressar o desejo de arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas. Normas para a estrutura dos artigos Sempre que possível, os artigos devem ser estruturados, contendo todos os itens relacionados abaixo e paginados na seqüência apresentada: 1. Página-título Título do artigo; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, telefone, e fax do autor responsável pelas correspondências com o Editor. 2. Resumo De forma estruturada, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo o objetivo, os métodos, o material ou a casuística, as principais contribuições e conclusões; indicar, em ordem alfabética, até seis palavras-chave (consultar Index Medicus). 3. Abstract Título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar, em ordem alfabética, Keywords compatíveis com as palavras-chave. 4. Texto principal Introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos. 5. Referências Relacionar, em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário, pelo sobrenome dos autores subseqüentes; se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica crescente; os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; evitar a forma et al.; opcionalmente, em referências com mais de seis autores, utilize et al. após o nome do sexto autor; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma

4 sobrescrita, em local apropriado do texto principal; dados não-publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto, e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; veja abaixo exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento). Artigo de revista AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, Capítulo de livro PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative neurosurgical techniques. Ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos) MELZACK R: The puzzle of pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp Tese e Dissertação PIMENTA CAM: Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp Anais e outras publicações de congressos OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In Anais do 3 o Simpósio Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr). Artigo disponível em formato eletrônico INTERNATIONAL COMMITTEE OF MEDIAL JOURNAL EDITORS: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Inter Med 126:36-47, Disponível em URL: journals/annals/01jan97/unifreqr.htm. 6. Endereço para correspondência Colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores. 7. Tabelas e quadros Devem estar numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; as tabelas e os quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada. 8. Figuras Enviar duas coleções completas das figuras, soltas em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, 9 x 12, sem margens; letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessário, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar, obrigatoriamente, filme branco-e-preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso destas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, adequado e de boa qualidade, em dimensões compatíveis com as páginas da revista e elaborados profissionalmente; não serão aceitos fotografias e desenhos gerados em computador ou sob a forma de cópias xerox; gráficos elaborados em computador devem ser incluídos no disquete, com indicação do programa utilizado; os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas. 9. Legendas das figuras Numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto; editar as legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc. ) assinalados nesta; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e colo - ração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda. Outras informações Provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal, e nunca no resumo, deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que irá representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação da Comissão de Ética da Instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados; os autores serão os únicos responsáveis pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários a respeito dele. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial. Endereço do Editor: Milton K. Shibata Rua Prof. Arthur Ramos, 96, cj. 12 CEP São Paulo, SP Telefax: (0xx11)

5 Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Diretoria ( ) Presidente Cid Célio Jayme Carvalhaes Vice-presidente Mário Augusto Taricco Presidente do Congresso Flávio Leitão Vice-presidente do Congresso Daniel Figueiredo Presidente Eleito da SBN Marcos Masini Presidente Eleito do Congresso Valter Costa Tesoureiro Roberto Colichio Gabarra Secretário-geral Benedicto Oscar Colli Primeiro Secretário Jair Leopoldo Raso Secretário Auxiliar Aziz Rassi Neto Conselho Deliberativo Atos Alves de Sousa Carlos Batista Alves de Souza Carlos Telles Evandro Pinto da Luz de Oliveira Gilberto Machado de Almeida Jorge Luiz Kraemer José Carlos Lynch Araújo Léo Ditzel Mário Gilberto Siqueira Nelson Pires Ferreira Nilton Luiz Latuf Paulo Andrade de Mello Secretaria Geral Rua Abílio Soares, 233, cj. 113 CEP Telefax: (0xx11) São Paulo, SP Secretaria Permanente Rua Leandro Dupret, 204, cj. 52 CEP Telefax: (0xx11) São Paulo, SP 160

6 Editorial Prezados colegas Com este número, estamos iniciando uma nova fase da revista Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. As principais modificações foram na Junta Editorial e nas normas para análise de artigos submetidos à publicação. A nova Junta Editorial fica assim constituída: Editores: Gilberto Machado de Almeida, Milton K. Shibata e Mário G. Siqueira Editores Associados: Atos Alves de Sousa, Carlos Umberto Pereira, Eduardo de Arnaldo S. Vellutini, Fernando Menezes Braga, Francisco Carlos de Andrade, Hélio Rubens Machado, João Cândido Araújo, Jorge Luiz Kraemer, José Alberto Gonçalves, José Carlos Lynch Araújo, José Perez Rial, Manoel Jacobsen Teixeira, Marcos Masini, Nelson Pires Ferreira e Sérgio Cavalheiro. Os artigos submetidos para publicação serão analisados de acordo com as seguintes normas: 1. Todos os artigos, devidamente identificados, serão enviados a dois membros da Junta Editorial desta revista. 2. Após análise crítica do artigo, cada membro da Junta Editorial que o recebeu, sem ter conhecimento da avaliação feita pelo outro membro, atribuirá grau de 1 a 4 e o encaminhará para os Editores, com sugestões para modificações que julgarem pertinentes. 3. Os artigos que, somados os pontos aferidos pelos dois revisores, alcançarem pontuação de 6 ou mais serão imediatamente aceitos para publicação; aqueles que atingirem pontuação entre 4 e 6 deverão retornar aos autores com sugestões de modificações; os demais não serão aceitos para publicação. 4. Quando apropriado, ao final do artigo aceito para publicação, serão acrescentados comentários feitos por um neurocirurgião (não necessariamente pertecente à Junta Editorial), experiente no assunto em questão. Agradecimentos aos colegas Rui D. Carvalho, José Luzio, Arnaldo Gama da Rocha, Djacir G. Figueiredo e Guilherme Cabral Filho pelos 19 anos de serviços prestados à Junta Editorial desta revista.

7 Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia Rua Prof. Artur Ramos, 96 cj. 12 São Paulo, SP CEP Telefax: (0xx11) Editado por Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, sociedade sem fins lucrativos, fundada em 1982, registrada no CGC sob n o / e no 4 o - Registro de Títulos. Este periódico está catalogado no ISDS sob o n o - ISSN e indexado na Base de Dados LILACS. É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo Editor, devendo, nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem. Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida Vice-presidente: Dr. José Luzio Secretário-tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. Assinatura para o Exterior US$ 35,00. Produzida e impressa na Lemos Editorial & Gráficos Ltda. Rua Rui Barbosa, 70 Bela Vista São Paulo CEP Telefax: (0xx11) Home-page: http\\www.lemos.com.br Diretor-presidente: Paulo Lemos Diretor-superintendente: José Vicente De Angelo Vice-presidente de Negócios: Idelcio D. Patricio Diretora comercial: Exalta de Camargo Dias Representante no Rio de Janeiro: Roberto Amoêdo Tel.: (0xx21) Produção gráfica: Altamir França Produção editorial: Sandra Santana Diagramação: Flávio Santana Revisão: Lia Márcia Ando e Ricardo Castro

8 Índice Volume 19 Número 4 Dezembro, 2000 ARTIGOS ORIGINAIS 165 Interpretação da velocidade de hemossedimentação nas cirurgias assépticas da coluna vertebral Francisco Sérgio Cavalcante Barros Leal, Oswaldo Inácio Tella Jr., Antônio Pádua Furquim Bonatelli 170 Osteoma craniano Carlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Alvino Dutra da Silva, Paulo Roberto Moura de Sousa, William Giovanni Panfiglio Soares, Marcelo Bravo de Oliveira Santos 174 Infarto cerebelar Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Diane Guimarães Duarte, Ana Claudia Borges do Nascimento Gonçalves, Tatiana Alves de Andrade, Helton José Ribeiro de Menezes Alves ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO 179 Aplicações clínicas da hidrodinâmica na derivação ventrículo-peritoneal Sebastião Gusmão, Roberto Leal Silveira, Guilherme Cabral Filho, Aluízio Arantes RELATO DE CASOS 184 Aneurisma da artéria carótida interna supraclinóidea e dor facial Marcelo Nery Silva 189 Hemangioma vertebral sintomático durante a gravidez Rogério Gomes Damasceno, Marcelo Luís Mudo, Mirto Nerso Prandini 195 Meralgia parestésica na infância Carlos Umberto Pereira, Ednaldo Monteiro Fontes Segundo, João Ferreira Alves, Walney Carvalho dos Santos 198 Metástase cerebral de carcinoma de endométrio Eberval Gadelha Figueiredo, Belarmino Fonseca Córdoba, Paulo Henrique Aguiar, José Augusto Buratini, Joaquim Vieira de Oliveira Jr., José Marcus Rotta, Sérgio Rosemberg NOTÍCIAS 202 Congressos e Reuniões Científicas

9 Contents Volume 19 Number 4 December, Erythrocyte sedimentation rate and uncomplicated discectomy Francisco Sérgio Cavalcante Barros Leal, Oswaldo Inácio Tella Jr., Antônio Pádua Furquim Bonatelli 170 Cranial osteoma. Considerations about eight cases Carlos Umberto Pereira, João Domingos Barbosa Carneiro Leão, Alvino Dutra da Silva, Paulo Roberto Moura de Sousa, William Giovanni Panfiglio Soares, Marcelo Bravo de Oliveira Santos 174 Cerebellar infarction. Considerations about 12 cases Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Diane Guimarães Duarte, Ana Claudia Borges do Nascimento Gonçalves, Tatiana Alves de Andrade, Helton José Ribeiro de Menezes Alves 179 Clinical applications of hydrodinamics in ventriculoperitoneal shunt Sebastião Gusmão, Roberto Leal Silveira, Guilherme Cabral Filho, Aluízio Arantes 184 Supraclinoid internal carotid artery aneurysm and facial pain. Case report Marcelo Nery Silva 189 Spinal hemangioma and pregnancy. Case report Rogério Gomes Damasceno, Marcelo Luís Mudo, Mirto Nerso Prandini 195 Meralgia paresthetica in childhood. Case report Carlos Umberto Pereira, Ednaldo Monteiro Fontes Segundo, João Ferreira Alves, Walney Carvalho dos Santos 198 Brain metastasis from endometrial carcinoma Contributions to pathophysiology, diagnosis and management. A case reported Eberval Gadelha Figueiredo, Belarmino Fonseca Córdoba, Paulo Henrique Aguiar, José Augusto Buratini, Joaquim Vieira de Oliveira Jr., José Marcus Rotta, Sérgio Rosemberg 202 Announcements 164

10 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Interpretação da velocidade de hemossedimentação nas cirurgias assépticas da coluna vertebral Francisco Sérgio Cavalcante Barros Leal, Oswaldo Inácio Tella Jr., Antônio Pádua Furquim Bonatelli Disciplina de Neurocirurgia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo RESUMO Foram estudados 25 p acientes submetidos à discectomia asséptica, cervical ou lombar, analisandose os valores da velocidade de hemossedimentação (VHS) nos períodos pré e pós-operatório. Os resultados obtidos foram analisados por meio dos testes do qui-quadrado e o t de Student, sendo considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05. Os dados foram compilados a analisados por meio do programa Epi Info 6, versão Em pacientes com VHS pré-operatória normal, os valores pós-operatórios normalizaram-se mais precocemente (até cinco semanas) quando comparados àqueles cujos valores estavam aumentados (até oito semanas), ocorrendo sempre uma queda progressiva desses valores. Na nossa experiência, o comportamento da VHS no pós-operatório parece depender apenas do valor da VHS no pré-operatório. E esta não depende das peculiaridades referentes à doença e à discectomia propriamente dita, como segmento comprometido (cervical ou lombar), número de discos comprometidos, necessidade de artrodese, ou presença de fragmento expulso no canal. A persistência de VHS elevada não deve ser imputada a essas particularidades. Portanto, achamos importante conhecer a VHS pré-operatória e interpretar os valores pós-operatórios juntamente com o quadro clínico e as alterações de neuroimagem. PALAVRAS-CHAVE Velocidade de hemossedimentação. Discite. Hérnia discal. ABSTRACT Erythrocyte sedimentation rate and uncomplicated discectomy Twenty-five patients submitted to aseptic discectomy by the author (cervical and lumbar) were studied in order to analyze the variations in erythrocyte sedimentation rate (ESR) before and after discectomies. The results were analyzed by Chi-square and t Student tests and considered statistically relevant when p < 0,05. Data was collected and analyzed by Epi Info program, version Patients with normal ESR before surgery showed a return toward normal values earlier (up to five weeks), when compared to those with elevated preoperative values (up to eight weeks), although these values were always decreasing. The behavior of ESR during the postoperative period seems to be dependent only to the preoperative ESR. The preoperative ESR values were not related the particularities of the disk disease and the discectomy such as location and number of the disk indicated for surgery, presence of extruded disc fragment in the spinal canal. The persistence of elevated postoperative ESR should not be attributed to these particularities. Therefore, it is important to determine the pre-operative ESR value to analyze persistent postoperative high ESR, in conjunction with the clinical and neuroimaging observations. KEYWORDS Erythrocyte sedimentation rate. Discitis. Discectomy. Introdução A discite séptica representa um desafio ao cirurgião da coluna vertebral no que diz respeito ao diagnóstico e ao tratamento. Os trabalhos existentes até o momento limitam-se ao estudo retrospectivo dos casos admitidos em determinada instituição em um certo período, muitas vezes incluindo adultos e crianças, e com diferentes definições da doença. Desde a metade do século XX, houve aumento progressivo na incidência das discites sépticas (0,2% na década de 1950, 0,8% na década de 1960 e 1,4% na 165

11 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 década de 1970), provavelmente em virtude da melhora nos recursos diagnósticos 4. Acredita-se que a discite pós-operatória seja uma condição freqüentemente descrita, raramente encontrada e é, sem dúvida, iatrogênica 6. A incidência varia de 0,2% a 15% 24,26. Em casos de artrodese e de instrumentação cirúrgica, a taxa de infecção pode chegar até a 8% 9, e a 10,3% nas reoperações 21. O espaço mais freqüentemente acometido é L4-L5, havendo descrição de discite em discos não manipulados na cirurgia 10. O risco de infecção pós-operatória é maior em pacientes idosos, diabéticos, desnutridos, em uso prolongado de glicocorticóides, em longas hospitalizações, que se submeteram à radioterapia, com antecedente de neoplasia e naqueles com disrafismos espinhais 21,26. A presença de tecido necrótico e hematoma no espaço discal age como meio de cultura favorável às discites (locus minoris resistentiae) 4, podendo, também, ocorrer uma inflamação asséptica no espaço discal operado 16,20. Puranen e cols. 22 acreditam que as discites primárias possam ser autolimitadas e na possibilidade de auto-imunização pelo trauma cirúrgico. Não há, na literatura, um consenso sobre a modalidade de tratamento a ser empregada (clínico ou cirúrgico). A velocidade de hemossedimentação (VHS) é geralmente utilizada como critério de melhora e cura das discites, contudo, além de inespecífica, pode demorar até um ano ou mais para normalizar. Apesar de haver descrição de casos de discite com VHS normal 3,13,19,23, este ainda é o exame mais importante para o diagnóstico. O método Westergren é descrito como o mais fidedigno e, neste método, os valores normais da velocidade de hemossedimentação, na primeira hora, estão entre 4 mm e 7 mm, em homens, e entre 8 mm e 11 mm, em mulheres e crianças, sendo considerados estados patológicos os valores de VHS maiores que 15 mm/h 27. A VHS não é um exame específico e, portanto, valores normais da VHS não excluem doença orgânica. A VHS pode estar normal em casos de tuberculose e carcinomas avançados. Valores elevados podem acompanhar as seguintes situações: aumento da temperatura ambiente, convalescença de processos infecciosos, período pósoperatório, durante a menstruação e a gravidez normal, em infecções agudas e crônicas, na presença de necrose e degradação tissular, radioterapia e proteinoterapia, mieloma múltiplo, colagenoses, anemias e por falhas técnicas durante a realização do exame. A VHS pode apresentar-se reduzida nas policitemias, insuficiência cardíaca congestiva, cianose, coqueluche, moléstia de Niemann-Pick, hipercolesterolemia, terapêutica salicilada, uso de corticosteróides e por falhas técnicas, como demora na realização do exame, presença de bolhas de ar ou coágulos no interior do tubo e por excesso de anticoagulante 11,27. Nos pacientes com discite, a VHS pode apresentarse elevada antes mesmo de haver alterações radiológicas e é o primeiro exame a responder à antibioticoterapia 8. Encontra-se elevada em 47% a 100% dos pacientes com discite e seus valores variam entre 18 mm/h e 145 mm/ h 2,5,17,18. Segundo Osenbach e cols. 18, em apenas 22% dos pacientes com discite, ao final da antibioticoterapia, a VHS atinge valores normais; em geral, os valores da VHS ao final do tratamento diminuem pelo menos 50%. A queda progressiva desses valores ocorre nas 16 semanas após o início do tratamento. É nosso propósito avaliar se a VHS em doentes submetidos a discectomias assépticas sofre influência de fatores como: segmento vertebral e número de espaços discais comprometidos, presença de fragmento expulso no canal e elevação pré-operatória de seus valores. Casuística e método Foram estudados, prospectivamente, 25 pacientes operados de hérnia de disco (cervical e lombar), todos operados pelo autor, com o objetivo de analisar os valores da VHS no período pré e pós-operatório. A idade dos pacientes variou entre 15 e 64 anos (média de 42,4 anos); 20 eram do sexo masculino. O segmento abordado foi o cervical em 9 pacientes (36%) e o lombar em 16 (64%). Sete doentes (28%) tinham fragmento discal expulso no canal vertebral. Quanto ao número de espaços abordados, 13 pacientes (52%) foram operados em apenas um espaço, 9 (36%) em dois espaços e 3 (12%) em três espaços. Artrodese intersomática foi realizada em todas as discectomias cervicais, independentemente do número de espaços abordados. Uma discectomia lombar foi associada à artrodese intertransversa. Três doentes (12%) foram operados sem apresentar dor no quadro clínico, em virtude do déficit sensitivo-motor. A casuística foi dividida em dois grupos: Grupo A constituído por 19 pacientes (76%) com VHS pré-operatória inferior a 15 mm/h. Grupo B com 6 pacientes (24%) nos quais a VHS pré-operatória era igual ou maior que 16 mm/h. Os valores da VHS pré e pós-operatória foram analisados com o objetivo de se avaliar eventuais influências de fatores como: segmento vertebral e número de espaços discais comprometidos que necessitaram a operação, presença de fragmento de disco expulso no canal vertebral, necessidade ou não de artrodese intersomática e elevação pré-operatória da VHS. Velocidade de hemossedimentação nas cirurgias da coluna vertebral Leal FSCB e cols. 166

12 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Os valores da VHS foram obtidos antes da cirurgia e semanalmente após a mesma, até que se obtivessem valores próximos do normal. Nenhum paciente desenvolveu qualquer forma de infecção ou processo inflamatório antes ou após a cirurgia. Foram utilizados os testes do qui-quadrado e o t de Student, sendo considerados estatisticamente significantes quando p < 0,05. Os dados foram compilados e analisados por meio do programa Epi Info 6, versão Tabela 3 Distribuição dos pacientes quanto ao número de discos comprometidos e à VHS pré-operatória Níveis comprometidos Grupo A (n=19) Grupo B (n=6) Total n = número de pacientes * p > 0,05 (p = 0,170) Resultados Todos os 19 doentes do grupo A tiveram normalização da VHS até a quinta semana após a cirurgia; em 78,9% dos pacientes desse grupo a normalização ocorreu até a terceira semana e, em 94,7%, até a quarta. A normalização do valor da VHS ocorreu com maior freqüência até a segunda semana após a cirurgia (47,4%) e o tempo médio observado para a normalização nesse grupo foi de 2,5 semanas (Tabela 1). No grupo B, a VHS pós-operatória demorou até oito semanas para normalizar-se e em apenas 66,7% dos casos o retorno ao normal ocorreu até a quarta semana (Tabela 1). Após a terceira semana desde a cirurgia, a média dos valores da VHS foi de 14,5 mm/h no grupo A e de 34 mm/h no grupo B. Os valores da VHS pré-operatória não sofriam influência do segmento abordado (cervical ou lombar), do número de discos operados, da presença de fragmento expulso no canal vertebral, ou da presença de fragmento discal expulso no canal vertebral (Tabelas 2, 3 e 4). Tabela 1 Distribuição dos 25 pacientes de acordo com o tempo necessário para a normalização da VHS pós-operatória Tempo para normalizar a VHS (semanas) Grupo A (n = 19) Grupo B (n = 6) n = número de pacientes Tabela 2 Distribuição dos 25 pacientes de acordo com o segmento operado e a VHS pré-operatória Segmento afetado Grupo A (n = 19) Grupo B (n = 6) Cervical 8 1 Lombar 11 5 n = número de pacientes *p > 0,05 (p = 0,267) Tabela 4 Distribuição dos pacientes quanto à presença de fragmento de disco extruso no canal e à VHS pré-operatória Fragmento expulso Grupo A (n=19) Grupo B (n=6) Sim 5 2 Não 14 4 Total n = número de pacientes operados p > 0,05 (p = 0,556) Discussão A VHS no grupo A levou até cinco semanas para normalizar-se após a cirurgia, enquanto no grupo B levou até oito semanas, e neste grupo a média de valores pós-operatórios da VHS foi mais elevada em relação ao primeiro grupo. Schulitz e Assheuer 25 acompanharam 31 pacientes operados de discectomia lombar em apenas um nível e verificaram que a VHS aumenta normalmente em torno do quinto dia pós-operatório e, em seguida, diminui progressivamente. Esses dados não foram por nós observados, conforme demonstrado na tabela 1. Kornberg 15 observou que os valores da VHS após discectomias devem retornar aos níveis próximos do normal em até quatro semanas, enfatizando a necessidade do conhecimento dos valores pré-operatórios para a interpretação correta dos mesmos após a cirurgia. O mesmo autor estudou dois grupos de doentes submetidos à discectomia um grupo com VHS pré-operatória inferior a 20 mm/h e um segundo grupo com VHS superior a 20 mm/h e verificou que os valores obtidos duas semanas após a cirurgia devem ser inferiores aos valores obtidos entre o terceiro e o quinto dia pós-operatório, normalizandose ao final de quatro semanas. Tais resultados diferem dos nossos em que houve casos com VHS elevada até a oitava semana de cirurgia. Jönsson e cols. 12 realizaram estudo semelhante com 110 pacientes operados da coluna lombar e avaliaram a VHS pré e pós-operatória. Observaram que a VHS normaliza-se geralmente até a segunda Velocidade de hemossedimentação nas cirurgias da coluna vertebral Leal FSCB e cols. 167

13 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 semana de cirurgia e descreveram um aumento rápido desta no quarto dia pós-operatório, sendo mais pronunciado nos casos submetidos à artrodese póstero-lateral (média de 102 mm/h) do que naqueles submetidos apenas à discectomia (média de 75 mm/h). Tais achados não foram reproduzidos em nosso estudo, contudo, devemos ressaltar que o número de pacientes por nós estudado foi menor e 36% dos casos foram operados da coluna cervical, o que foi responsável por 90% das artrodeses realizadas pela técnica de Smith e Robinson. A localização do segmento comprometido (cervical ou lombar), o número de discos comprometidos com indicação para discectomia por doente, a necessidade ou não de artrodese, ou a presença de fragmento expulso no canal não mostraram qualquer influência sobre os valores da VHS pré-operatória em nosso estudo. Grollmusn e cols. 7 demonstraram que a VHS em pacientes submetidos a discectomias lombares pode atingir valores de até 118 mm/h após a primeira semana de cirurgia, com retorno gradual aos níveis préoperatórios até a sexta semana, e consideraram que a determinação seriada da VHS é mais importante no diagnóstico precoce da infecção. Bircher e cols. 1 chamaram a atenção para o fato de todos os pacientes com discite em sua série possuírem VHS superior a 50 mm/h após duas semanas de cirurgia e consideraram sugestivo de discite séptica qualquer paciente com dor lombar crescente e VHS acima de 52 mm/h após esse período. Kapp e Sybers 14 acompanharam 16 pacientes operados de hérnia de disco lombar com VHS préoperatória normal e concluíram que, nestes, os valores pós-operatórios não ultrapassavam 25 mm/h após a primeira semana da cirurgia; por outro lado, aqueles com valores pré-operatórios elevados mostravam aumentos maiores, embora, ao final de três semanas, esses valores fossem inferiores aos valores iniciais. Em nosso estudo, os pacientes com VHS pré-operatória normal tiveram valores pós-operatórios de até 75 mm/h e levaram até cinco semanas para normalização. Entre os pacientes que possuíam valores préoperatórios elevados, ao final de três semanas, apenas 50% mostraram valores inferiores aos do pré-operatório e levaram até oito semanas para normalizar. Observamos que em ambos os grupos estudados, independentemente do tempo transcorrido para a normalização da VHS, ocorreu sempre uma diminuição gradual de seus valores. Isto nos permitiu supor que, em pacientes submetidos a discectomias, a queda progressiva da VHS é um dado significativo e que a persistência de valores elevados, ou um novo aumento da mesma, deve levar à suspeita de infecção. Conclusão A análise dos dados nos permitiu concluir que os valores pré-operatórios da VHS em cirurgias de hérnia discal não parecem sofrer qualquer influência da localização do segmento comprometido (cervical ou lombar), do número de discos comprometidos com indicação para discectomia ou da presença de fragmento expulso no canal vertebral. Em pacientes com VHS pré-operatória normal, os valores pós-operatórios normalizaram mais precocemente (até cinco semanas) quando comparados àqueles cujos valores estão aumentados (até oito semanas), ocorrendo sempre uma queda progressiva desses valores. Na nossa experiência, o comportamento da VHS no pós-operatório parece depender apenas do valor do VHS no pré-operatório. Não depende das peculiaridades, acima descritas, referentes à doença discal e à discectomia propriamente dita. A persistência de VHS elevada não deve ser imputada a essas particularidades. Portanto, achamos importante conhecer a VHS préoperatória e interpretar os valores pós-operatórios juntamente com o quadro clínico e as alterações de neuroimagem. Referências 1. BIRCHER MD, TASKER T, CRAWSHAN C, MULHO- LLAND RC: Discitis following lumbar surgery. Spine 13:98-102, BURKE DR, BRANT-ZAWADZKI M: CT of pyogenic spine infection. Neuroradiology 27:131-7, DALL BE, ROUE DE, ODETTE WG, BATTS DH: Postoperative discitis: diagnosis and management. Clin Orthop 224:138-46, DAUCH WA: Infection of the intervertebral space following conventional and microsurgical operation of the herniated lumbar intervertebral disk: a controlled clinical trial. Acta Neurochir (Wien) 82:43-9, DIGBY JM, KERSLEY JB: Pyogenic non-tuberculous spinal infection: an analysis of thirty cases. 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14 Arq Bras Neurocir 19(4): , JANNINI P, JANNINI PF: Interpretação clínica do hemograma. Ed 9. São Paulo, Sarvier, 1978, pp JÖNSSON B, SÖDERHOLM R, STRÖMQVIST B: Erythrocyte sedimentation rate after lumbar spine surgery. Spine 16: , JOUGHIN E, McDOUGALL C, PARFITT C, YONG-HING K, KIRKALDY-WILLIS WH: Causes and clinical management of vertebral osteomyelitis in Saskatchewan. Spine 16:261-4, KAPP JP, SYBERS WA: Erythrocyte sedimentation rate following uncomplicated lumbar disc operations. Surg Neurol 12:329-30, KORNBERG M: Erythrocyte sedimentation rate following lumbar discectomy. Spine 11:766-7, LINDHOLM TS, PYLKANEN PP: Discitis following removal of intervertebral disc. Spine 7:618-22, MEYERS SP, WIENER SN: Diagnosis of hemogenous pyogenic vertebral osteomyelitis by magnetic resonance imaging. Arch Intern Med 151:683-7, OSENBACH RK, KITCHON PW, MENEZES AH: Diagnosis and management of pyogenic vertebral osteomyelitis in adults. Surg Neurol 33:266-75, PATZAKIS MJ, RAO S, WILKINS J, MOORE TM, HARVEY P: Analysis of 61 cases of vertebral osteomyelitis. Clin Orthop 264:178-83, PILGAARD S, AARHUS N: Discitis (close space infection) following removal of intervertebral disc. J Bone Joint Surg 51A:713-6, PIOTROWSKI WP, KROMBHOLTZ MA, MÜHL B: Spondylodiscitis after lumbar disk surgery. Neurosurg Rev 17:189-93, PURANEN J, MÄKELÄ J, LÄHDE S: Postoperative intervertebral discitis. Acta Orthop Scand 55:461-5, ROSS PM, FLEMING JL: Vertebral osteomyelitis. Spectrum and natural history. A retrospective analysis of 37 cases. Clin Orthop 118:190-8, SISSIQUI AR, LUBY SP: High rates of discitis following surgery for prolapsed intervertebral disc at a hospital in Pakistan. Infect Control Hosp Epidemiol 19:526-9, SCHULITZ KP, ASSHEUER J: Discitis after procedures on the intervertebral disc. Spine 19:1172-7, TRONNIER V, SCHNEIDER R, KUNZ U, ALBERT F, OLDENKOTT P: Postoperative spondylodiscitis. Results of a prospective study about the aetiology of spondylodiscitis after operation for lumbar disc herniation. Acta Neurochir 117:149-52, WESTERGREN A: The technique of red cell sedimentation reaction. Am Rev Tuberculosis 14:94-101, Original recebido em agosto de 2000 Aceito para publicação em outubro de 2000 Endereço para correspondência: Francisco Sérgio C. Barros Leal Rua Engenheiro Fernando de Mattos, 262 sala 21 CEP Taubaté, SP Velocidade de hemossedimentação nas cirurgias da coluna vertebral Leal FSCB e cols. 169

15 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Osteoma craniano Considerações sobre oito casos Carlos Umberto Pereira*, João Domingos Barbosa Carneiro Leão**, Alvino Dutra da Silva**, Paulo Roberto Moura de Sousa***, William Giovanni Panfiglio Soares***, Marcelo Bravo de Oliveira Santos*** Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE RESUMO O osteoma craniano tem sido bastante relatado na literatura médica. Estima-se uma incidência de 0,1% a 0,43% no crânio. O osteoma pode ser esponjoso ou, mais comumente, do tipo sólido compacto. Sua etiologia é ainda hoje desconhecida e várias hipóteses têm sido consideradas, como infecções, trauma, radiações ionizantes e até mesmo influência hormonal. Afeta mais o sexo feminino e a idade adulta. A localização mais freqüente no crânio é no osso frontal. Na maioria dos casos é achado radiográfico acidental ou manifesta-se como exostose. Os autores apresentam oito casos de osteoma craniano. O sexo masculino foi o mais afetado, representado por seis casos. A idade dos pacientes variou de 19 a 79 anos, com uma média de 56 anos. A localização dos osteomas foi occipital em três casos, frontal em três e parietal em dois. As queixas principais foram exostose em oito casos e dor local em sete. Todos os pacientes foram submetidos à radiografia simples do crânio e ao exame de tomografia computadorizada. Sete pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica, seguida de cranioplastia em cinco pacientes. Um paciente recusou a cirurgia. Não ocorreu óbito. A finalidade deste trabalho é apresentar nossa experiência em osteoma craniano, chamando a atenção para sua benignidade e para o fato de que a ressecção cirúrgica é curativa quando não houver extensão intracraniana importante, bem como resolve o problema estético. PALAVRAS-CHAVE Osteoma. Tumor craniano. ABSTRACT Cranial osteoma. Considerations about eight cases Skull osteoma has been quite reported in medical literature. A 0.1% to 0.43% incidence is estimated in the skull. Osteoma can be spongy but it is more commonly of the compact solid type. Its etiology is still unknown, infection, trauma, ionizing radiation and even hormonal influence having been considered. It affects more adult females. The most frequent location in the skull is in the frontal bone. In most of the cases, they are accidental radiographic findings or associated with local swelling. The authors present eight cases of skull osteoma. In this series there was a male preponderance (6:2). The age of the patients varied from 19 to 79 years (average of 56 years). The location of the osteomas was: occipital in three, frontal in three and parietal in two cases. The main complaints were local swelling in eight and local pain in seven cases. All patients were submitted to plain skull radiography and computerized tomography scans. Seven patients were submitted to the surgical resection, followed by cranioplasty in five. One patient refused surgical treatment. The surgical treatment was curative with excellent esthetic result in all. Cranial osteomas are benign lesions and its surgical resection is curative when its intracranial extension is not important. KEYWORDS Osteoma. Skull tumors. * Professor-Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da UFS. Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE. ** Neurocirurgião do Hospital João Alves Filho, Aracaju, SE. *** Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE. 170

16 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Introdução O osteoma pode afetar qualquer osso do esqueleto humano, mas envolve predominantemente o crânio e a mandíbula 3,4,9. No crânio, localiza-se freqüentemente nos seios frontal e etmoidal e no ápex petroso. É geralmente assintomático e o tratamento ideal é o cirúrgico, com prognóstico excelente. O osteoma craniano é um tumor benigno, anatomicamente circunscrito, composto de osso denso, originado no periósteo dos ossos do crânio 1,3,5,13. Estima-se que a incidência desse tumor seja de 0,1% a 1% de todos os tumores benignos do crânio 14. Sua etiologia é ainda hoje desconhecida 11. Os autores apresentam oito casos de osteoma craniano e discutem sua localização, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Casuística Foram estudados, retrospectivamente, oito casos de osteoma craniano, durante o período de abril de 1992 a agosto de 2000, no Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho (Aracaju, SE). O sexo masculino foi o mais acometido, com seis casos. As idades variaram de 19 a 79 anos, com média de 56 anos. A distribuição dos osteomas, segundo a localização, está apresentada na figura 1: três no osso frontal, três no occipital e dois no parietal. Um dos osteomas frontais tinha extensão para cavidade intracraniana. As queixas mais comuns foram dor local e tumefação. Todos os pacientes foram submetidos a radiografia simples e tomografia computadorizada craniana. Sete pacientes foram submetidos à ressecção cirúrgica da lesão, seguida de cranioplastia em cinco pacientes. Não encontramos transformação maligna e não houve mortalidade nesta série. Discussão O osteoma é um tumor benigno do osso esponjoso ou compacto, de crescimento lento, doloroso e bem diferenciado 1. Sua incidência no crânio varia de 0,1% a 1% dos tumores ósseos benignos 14. Afeta mais indivíduos entre a quarta e a quinta décadas da vida. Em nossa casuística, a média das idades foi de 56 anos. Acomete mais o sexo feminino da segunda à quinta décadas da vida 7,13. No crânio, pode desenvolver-se em qualquer parte, mas localiza-se principalmente nos seios frontal e etmoidal e no ápex petroso 4,11. Raramente pode estenderse para a cavidade intracraniana 6. Haddad e cols. 5 classificaram o osteoma craniano, baseados na distribuição topográfica, freqüência e sintomatologia, em quatro categorias: 1) osteoma intracraniano, a forma mais rara e confundida com calcificações intracranianas; 2) osteoma dural, observado principalmente na foice cerebral, geralmente assintomático e achado acidentalmente; 3) osteoma da base do crânio, o tipo mais freqüente, que acomete mais a região frontoetmoidal e petrosa; 4) osteoma do calvário, a menos freqüente, que se apresenta sob a forma exostótica. Em nossa casuística, a localização foi frontal em três casos, occipital em três e parietal em dois casos. Um dos casos tinha extensão intracraniana (Figura 2). Figura 1 Distribuição da localização anatômica dos osteomas na casuística. Figura 2 TC demonstrando osteoma frontal direito, com invasão intracraniana. Osteoma craniano Pereira CU e cols. 171

17 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 A etiologia desses tumores é, ainda hoje, controversa. Tem sido relatada a sua associação com infecção, trauma, radiações ionizantes e, até mesmo, com influência hormonal 11. Quando localizado no crânio ou mandíbula e associado com pólipos intestinais, fibromatose do tecido conjuntivo e cisto epidermal cutâneo constitui a síndrome de Gardner 2,16. Em nossa casuística, dois pacientes apresentavam história prévia de trauma craniano. O osteoma craniano cresce lentamente e raramente causa sintomas clínicos, sendo descoberto acidentalmente em radiografias simples do crânio realizadas por motivos diversos 1,3,9,11,16. Pode, porém, provocar dor e tumefação, e seu crescimento pode causar sintomas de caráter compressivo. A sintomatologia do osteoma localizado na região fronto-orbital é variável e, dependendo da direção do crescimento do mesmo, podem ocorrer abscesso cerebral, cefaléia, distúrbios da fala, deformidade craniana, hipoacusia, diplopia, crises convulsivas, hemiplegia, pneumoencéfalo, rinoliquoréia, meningite e mucocele 1,3,4, 7,8,9,10,16. São facilmente identificados na radiografia simples de crânio como uma área radioluzente com zona central de calcificação 5,7,13. A tomografia computadorizada é o melhor meio diagnóstico. Nesse exame, o osteoma apresenta-se como um tecido ósseo de baixa opacidade e bem delimitado, envolvido por uma área esclerótica de alta opacidade 3,9 (Figuras 3 e 4). Na cintilografia óssea, o tumor apresenta-se com hipercaptação. A ressonância magnética nuclear é ótima para visibilizar o tecido inflamatório ao redor da lesão 9,11,15,16. Ao exame macroscópico, apresenta uma zona de hiperostose homogênea, bem definida, com características de osso lamelar denso crescendo para fora, sem produzir efeito de massa, com infiltração ou alteração do espaço da medula óssea. Ao exame de microscopia óptica apresenta-se como osso esclerótico, lamelar e denso, similar à cortical do osso 4,11. Figura 4 TC demonstrando osteoma occipital esquerdo. No diagnóstico diferencial, devem ser considerados o meningeoma calcificado, o fibroma ossificante, a displasia fibrosa, o sarcoma osteogênico, a doença de Paget e o hemangioma, que são distinguidos, geralmente, pelos exames de imagem associados ao estudo anatomopatológico 4,7, 9,11,13. O tratamento do osteoma craniano é a ressecção cirúrgica da lesão, seguida de cranioplastia em casos de falhas ósseas extensa 4,5,9. A recidiva é rara e a transformação maligna não tem sido relatada na literatura médica 9. Na nossa série, sete pacientes foram submetidos à exérese total da lesão, seguida de cranioplastia em cinco casos. Um paciente, no qual o osteoma foi achado acidental, rejeitou o tratamento cirúrgico e encontra-se em acompanhamento ambulatorial. Os pacientes operados tiveram boa evolução curativa e estética. Concluímos que o osteoma é um tumor benigno, de evolução lenta, cuja ressecção cirúrgica cura o doente, com resultado estético muito bom e prognóstico excelente quando não é acompanhado de complicações intracranianas. Referências Figura 3 TC apresentando osteoma frontal. 1. ATTANTE F, TANNIER C, VAYR R: Pneumocéphalie compliquant um osteóme du sinus frontal: 2 cas. Rev Neurol 152:279-82, CHANG CH, PIATT ED, THOMASS KE, WATNE AL: Bone abnormalities in Gardner s syndrome. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 103:645-52, GEORGE J, MERRY GS, JELLETT LB, BAKER JG: Frontal sinus osteoma with complicating intracranial aerocele. Aus N Z J Surg 60:66-8, GREENSPAN A: Benign bone-forming lesions: osteoma, osteoide osteoma, and osteoblastoma. Skeletal Radiol 22: , HADDAD FS, HADDAD GF, ZAATARI G: Cranial osteoma: their classification and management. Osteoma craniano Pereira CU e cols. 172

18 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Report on a giant osteoma and review of the literature. Surg Neurol 48:143-7, HALLBERG OE, BYLEY Jr JW: Origin and treatment of osteomas of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol 51:750-60, KIEFFER AS, LONG DM, CHOU NS, KING GA, CACAYORIN ED: Tumors of the skull. In Youmans JR (ed): Neurological Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990, pp LUNARD P, MISSORI P, DI LORENZO N, FORTUNA A: Giant intracranial mucocele to osteoma of the frontal sinus: report of two cases and review of the literature. Surg Neurol 39:46-8, MAIURI F, IACONETTA G, GIAMUNDO A, STELLA L, LAMAIDA E: Frontoethmoidal and orbital osteomas with intracranial extension. Report of two cases. J Neurosurg 40:65-70, MARTINS R, VELLUTINI E, VELASCO O, SIQUEIRA M: Hemiparesia recorrente como apresentação clínica de osteoma do seio frontal. Arq Bras Neurocir 15:48-52, MEHTA JS, SHARR MM, PENNEY CC: Unusual radiological appearance of a skull osteoma. Br J Neurosurg 13:332-4, ROBBINS SL, COTRAN RS, KUMAR V: Patologia Estrutural e Funcional. Ed. 5. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1996, pp SARAÇ K, BILICILER B, VATANSEVER M, ALADAG MA, ÇOLAK A: Unusual frontal osteoma, mimicking a haemangioma. Neuroradiology 38:458-9, SCHWARTZ CW: Cranial osteomas from a roentgenologic viewpoint. Am J Roentgenol 44:188-96, SHIBATA Y, MATSUMURA A, YOSHII Y, NOSE T: Osteomas of the skull: comparison of magnetic resonance imaging and histological findings. Neurol MedicoChirug 35:13-6, VIALOGO JGG, DIAS VG, PADULA MC, LEITE LVO: Osteoma nasofronto-orbitário associado com mucocele e abscesso cerebral: relato de caso e revisão da literatura. J Bras Neurocirurg 10:72-7, Original recebido em outubro de 2000 Aceito para publicação em novembro de 2000 Endereço para correspondência: Carlos Umberto Pereira Av. Augusto Maynard, 245/404 CEP Aracaju, SE Osteoma craniano Pereira CU e cols. 173

19 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Infarto cerebelar Considerações sobre 12 casos Carlos Umberto Pereira*, Alvino Dutra da Silva**, Diane Guimarães Duarte***, Ana Claudia Borges do Nascimento Gonçalves***, Tatiana Alves de Andrade***, Helton José Ribeiro de Menezes Alves*** Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. Aracaju, SE RESUMO Trata-se de estudo retrospectivo sobre 12 casos de infarto cerebelar. Sete pacientes eram do sexo masculino e cinco, do feminino. A idade variou entre 46 e 76 anos, com média de 54 anos. As causas foram hipertensão arterial sistêmica em seis, endocardite bacteriana em três e desconhecida em outros três. A cefaléia foi sintoma presente em dez pacientes, vômitos em oito, tonteiras em oito, ataxia da marcha em sete e vertigem em quatro. A tomografia do crânio foi útil no diagnóstico e conduta. Onze pacientes foram submetidos a tratamento conservador. Derivação ventricular externa e craniectomia suboccipital foram realizadas em um paciente. Houve quatro óbitos. O prognóstico esteve diretamente relacionado ao nível de consciência por ocasião da admissão, da extensão do infarto e da idade do paciente. PALAVRAS-CHAVE Infarto cerebelar. Cerebelo. Tratamento. ABSTRACT Cerebellar infarction. Considerations about 12 cases A retrospective study on twelve cases of cerebellar infarction was done. Seven patients were men and five were women. The age ranged from 46 to 76 years (average 54 years). The causes of the infarction were systemic arterial hypertension in six, bacterial endocardites in three, and could not determined in three. Ten patients presented with headaches, eight with vomiting, eight with vertigo, seven with ataxia and four with dizziness. CT was useful in the diagnosis and management. Only one patient was submitted to surgical treatment (external ventricular drainage and suboccipital craniectomy). There were four deaths. The prognosis was directly related to the patient s level of consciousness at admission, extent of the infarctation and the age of the patient. KEYWORDS Cerebellar infarction. Cerebellum. Treatment. Introdução O infarto cerebelar é menos freqüente que o cerebral e representa apenas 1,5% a 3% de todos os infartos encefálicos 8,26,37,39. Com o advento da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância nuclear magnética (RNM), o diagnóstico de infarto cerebelar tem sido mais freqüente. Sua principal causa é a aterosclerose, seguida de êmbolos cardíacos 4,21,39. O tratamento ainda hoje é bastante controverso e o prognóstico está diretamente relacionado com a idade do paciente, extensão do infarto e estado de consciência do paciente por ocasião da admissão. Os autores apresentam 12 casos de infarto cerebelar e discutem o quadro clínico, o diagnóstico, a conduta e o prognóstico. Casuística e métodos O presente trabalho foi baseado em estudo retrospectivo de 12 pacientes com diagnóstico de infarto cerebelar que estavam internados no Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho, em Aracaju, Sergipe, no período de junho de 1998 a março de * Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. ** Serviço de Neurocirurgia do Hospital João Alves Filho. *** Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Sergipe. 174

20 Arq Bras Neurocir 19(4): , 2000 Foram analisados, nos doentes, a idade, o sexo, a etiologia, o meio de diagnóstico, a conduta e o prognóstico. Resultados Sete pacientes eram do sexo masculino e cinco, do feminino. A idade variou entre 46 e 76 anos, com média de 54 anos. As causas do infarto cerebelar foram hipertensão arterial sistêmica em seis, endocardite bacteriana em três e desconhecida em outros três. Os sinais e sintomas mais comuns foram cefaléia em dez, vômitos em oito, tonturas em sete, ataxia da marcha em sete, nistagmo em quatro e vertigem em quatro. O escore (Escala de Coma de Glasgow) apresentado pelos doentes, no momento da admissão, variou entre 4 e 14. A TC foi realizada em todos os pacientes e a RNM, em dois pacientes. A extensão do infarto atingiu uma área maior que 3 cm em sete casos e menor que 3 cm em cinco casos. O tratamento instituído foi conservador em 11 casos; derivação ventricular externa e craniectomia suboccipital foram feitas em um caso. Oito pacientes sobreviveram (cinco destes com déficit neurológico) e quatro faleceram. Discussão Infarto cerebelar é definido como lesão isquêmica do cerebelo sem envolvimento primário do cérebro ou do tronco cerebral 13,29,37. Sua incidência varia de 1,5% a 3% de todos os infartos encefálicos 8,26,39,40. Com o advento da TC e da RNM, porém, o seu diagnóstico tornou-se mais freqüente e, além disso, esses exames permitem a distinção entre o infarto e a hemorragia cerebelar 36. O sexo masculino é o mais acometido e na faixa etária dos 70 aos 80 anos 2,19,37,39. A distribuição dos casos em relação ao sexo na presente casuística está de acordo com o observado na literatura, mas o grupo etário acometido foi mais jovem, predominando doentes na quinta e na sexta décadas da vida. Os fatores de risco dos infartos cerebelares são similares àqueles dos hemisférios cerebrais 39. A causa mais freqüente é a aterosclerose, seguida de hipertensão arterial, diabetes mellitus, cardiopatia isquêmica, história prévia de trauma, dislipidemias e fibrilação atrial 1,19,34. Outras causas menos freqüentemente descritas são a ectasia da artéria basilar 10, dissecção e trombose da artéria vertebral e/ou da artéria basilar 24,35, displasia fibromuscular 30 e enxaqueca 10,38. Amarenco e cols. 5 encontraram como causa mais freqüente do infarto cerebelar os êmbolos originados nas cavidades cardíacas, após infarto agudo do miocárdio ou endocardite bacteriana, fato observado, também, por outros autores 7,19,27. Em nosso trabalho foi possível detectar hipertensão arterial associada à aterosclerose como a principal causa, seguida de endocardite bacteriana. Em três casos não foi possível identificar a causa, provavelmente, por não terem sido investigados adequadamente. A artéria cerebelar posterior-inferior e a artéria cerebelar superior são os vasos mais freqüentemente responsáveis pelos infartos cerebelares, seguidas da artéria cerebelar anterior-inferior 3,7,21,22,26. Os infartos cerebelares são agrupados conforme os territórios arteriais comprometidos. Em 85% dos casos, eles ocorrem no território da artéria cerebelar posteriorinferior, o que corresponde à porção medial e inferior do hemisfério cerebelar homolateral 11,19. As artérias vertebrais estão comprometidas em 50% dos casos, mas, quando apenas uma dessas artérias estiver envolvida, o infarto resultante é, geralmente, assintomático e tem bom prognóstico 19,39. Os casos de infarto cerebelar no território da artéria cerebelar superior apresentam pior prognóstico que os das artérias cerebelares posterior-inferior e anterior-inferior 3,39. Sypert e Alvord 37 classificaram os infartos cerebelares em complicados e não-complicados : os primeiros são caracterizados pelo comprometimento isquêmico tanto do cerebelo quanto do tronco cerebral e os do segundo grupo cursam com o mínimo de sinais e sintomas e têm evolução excelente. Ebeling e cols. 15 distinguiram dois grupos de pacientes: o grupo 1 engloba os pacientes com evolução lenta e progressiva e que desenvolvem piora aguda; o grupo 2, os pacientes que, após o início agudo do quadro clínico, desenvolvem evolução fulminante. Amarenco 5 classifica os pacientes com infartos cerebelares em: pacientes com manifestações pseudotumorais; pacientes em coma profundo desde o início do quadro; e pacientes com curso benigno que melhoram rápida e espontaneamente sem alterações da consciência. A sintomatologia benigna é caracterizada por náusea, vômitos, cefaléia, vertigens e ataxia, enquanto, na sintomatologia maligna, evidenciam-se sinais de compressão do tronco cerebral, caracterizados por meningismo, distúrbios da consciência, lesão de nervos cranianos, lesão piramidal, respiração e circulação patológicas e atitude de descerebração 32. O curso natural do infarto benigno é bom na maioria dos casos e em uma minoria pode ocorrer evolução maligna em virtude da compressão do tronco Infarto cerebelar Pereira CU e cols. 175

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