Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ. Centro de Ciências da Saúde. Faculdade de Odontologia

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Centro de Ciências da Saúde Faculdade de Odontologia EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E SEUS EFEITOS NAS POSIÇÕES CONDILARES, NAS DIMENSÕES TRANSVERSAIS INTRA-BUCAIS DE MAXILA E MANDÍBULA E NA SOBREMORDIDA: UM ESTUDO LONGITUDINAL Camilo Aquino Melgaço, CD, MO Tese submetida ao corpo docente da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos, para a obtenção do Título de Doutor em Odontologia (Ortodontia). Rio de Janeiro 2010

2 ii EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA E SEUS EFEITOS NAS POSIÇÕES CONDILARES, NAS DIMENSÕES TRANSVERSAIS INTRA-BUCAIS DE MAXILA E MANDÍBULA E NA SOBREMORDIDA: UM ESTUDO LONGITUDINAL Camilo Aquino Melgaço, CD, MO Orientador: Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima CD, MO, DO Tese submetida ao corpo docente da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos para obtenção do Título de Doutor em Odontologia (Ortodontia). Comissão Examinadora Profa. Dra. Ana Maria Bolognese, CD Prof. Dr. Dauro Douglas de Oliveira, CD Profa. Dra. Márcia T. de O. Caetano, CD Prof. Dr. Margareth Maria Gomes de Souza, CD Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima, CD Rio de Janeiro 2010

3 iii Ficha Catalográfica MELGAÇO, Camilo Aquino Expansão rápida da maxila e seus efeitos nas posições condilares, nas dimensões transversais intra-bucais de maxila e mandíbula e na sobremordida: um estudo longitudinal. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, xvi, 115 f. Tese: Doutorado em Odontologia (Ortodontia) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Odontologia, Expansão Rápida da Maxila 2 Côndilos Mandibulares 3 Sobremordida 4 Teses I. Título. II. Tese.

4 iv DEDICATÓRIA À minha esposa e companheira Marilene Santos de Sousa Melgaço e aos meus pais Camilo Antônio de Oliveira Melgaço e Celina Maria de Aquino Melgaço por seus exemplos de fibra e determinação.

5 v AGRADECIMENTOS A Deus por sempre iluminar e guiar meus caminhos; À minha esposa por sempre me incentivar e apoiar; Aos meus pais e minha irmã, exemplos de honestidade, caráter e justiça; Ao Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, o Professor Doutor Lincoln Issamu Nojima; À Coordenadora da Área do Concentração em Ortodontia do Programa de Pós- Graduação em Odontologia, a Professora Doutora Margareth Maria Gomes de Souza; Ao Professor e amigo Lincoln Issamu Nojima pela oportunidade, compreensão, exemplo e conhecimentos transmitidos; Aos colegas de Doutorado, especialmente ao José Columbano Neto e Estela Maris pela dedicação, ajuda e companheirismo durante esta caminhada; Ao Professor e amigo Leonardo Foresti Soares de Menezes pelas oportunidades, confiança e por sempre acreditar em mim; Ao amigo Luiz Felipe de Miranda Costa pelo apoio, troca de conhecimentos e exemplo profissional; Aos pacientes que fizeram parte deste trabalho; A Clínica de Radiologia Life Imagem e seus funcionários pelos serviços de tomografia fundamentais para a confecção deste estudo; Às amigas Dra. Luciana Cardoso Fonseca e Dra. Fernanda Cardoso Fonseca Nunes pela ajuda, apoio e presteza durante a execução das tomografias; Aos meus amigos e sócios Gustavo Assis de Paula e Henrique Miura Castro, exemplos de honestidade, perseverança, garra e profissionalismo; À CAPES, pela bolsa de estudos concedida.

6 vi RESUMO MELGAÇO, Camilo Aquino. Expansão rápida da maxila e seus efeitos nas posições condilares, nas dimensões transversais intra-bucais de maxila e mandíbula e na sobremordida: um estudo longitudinal. Orientador: Dr. Lincoln Issamu Nojima. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, Tese (Doutorado em Odontologia Ortodontia). xvi, 115 f. Inúmeros estudos investigam os efeitos dento-alveolares e esqueléticos da expansão rápida da maxila (ERM). Os autores objetivaram testar as proposições: a expansão rápida da maxila promove alterações imediatas nas posições condilares; afeta a área oclusal mandibular e as áreas transversais maxilares e mandibulares nas regiões de molares e pré-molares; existe correlação entre a expansão rápida da maxila e a quantidade imediata de abertura da mordida anterior. Foi proposto também desenvolver uma equação de regressão linear para predizer a quantidade imediata de abertura de mordida anterior ao realizar uma ERM. Um total de 34 pacientes foi submetido à ERM e a exames tomográficos por feixe cônico em T0 (antes da colocação dos disjuntores) e T1 (após estabilização dos parafusos expansores). Apenas 31 indivíduos concluíram o T2 (tomografias realizadas 6 meses após T1).

7 vii Análises das imagens tomográficas e todas as medidas foram realizadas com software específico e os resultados foram comparados estatisticamente. Deslocamento anterior e inferior de ambos os côndilos ocorreu de maneira estatisticamente significativa; as áreas transversais de maxila e mandíbula e oclusal mandibular apresentaram aumentos significantes; a proposição 3 foi confirmada e uma equação de regressão linear foi desenvolvida Y=0,4X-4, na qual Y representa a quantidade de abertura imediata da mordida anterior e X a variação da distância entre os primeiros molares permanentes superiores. Estudos com metodologias semelhantes e utilizando amostras maiores poderiam corroborar os achados desta pesquisa, além de testar a aplicabilidade e consistência da equação proposta.

8 viii SUMMARY MELGAÇO, Camilo Aquino. Expansão rápida da maxila e seus efeitos nas posições condilares, nas dimensões transversais intra-bucais de maxila e mandíbula e na sobremordida: um estudo longitudinal. Orientador: Dr. Lincoln Issamu Nojima. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, Tese (Doutorado em Odontologia Ortodontia). xvi, 115 f. Many authors investigate the skeletal and dento-alveolar effects of rapid maxillary expansion (RME). This study aims to test the following null hypothesis: RME induces immediate alteration of the position of the condyles; affects mandibular occlusal area and cross-sectional areas of maxilla and mandible; there is a correlation between RME and immediate anterior bite opening. A linear regression equation was developed to predict this bite opening quantity in patients submitted to RME procedure. A total of 34 individuals were submitted to RME and tomographic exams at T0 (before placement of the expanders) and T1 (after screw stabilization). Only 31 patients were submitted to T2 tomographies (6 month after T1). The images were evaluated and all measures were established using specific software. The results obtained were compared and statistical analyses were performed. A significant downward and forward movement of both condyles occurred; the

9 ix occlusal mandibular area and cross-sectional areas of maxilla and mandible increased too; the third null hypothesis was confirmed and a regression equation was developed: Y=0.4X-4. In this equation Y represents immediate anterior bite opening quantity and X represents upper intermolar distance variation. New studies with similar methodology and using larger samples should confirm and corroborate the results related here, and test the consistency and applicability of the new equation proposed.

10 x RESUMEN MELGAÇO, Camilo Aquino. Expansão rápida da maxila e seus efeitos nas posições condilares, nas dimensões transversais intra-bucais de maxila e mandíbula e na sobremordida: um estudo longitudinal. Orientador: Dr. Lincoln Issamu Nojima. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de Odontologia, Tese (Doutorado em Odontologia Ortodontia). xvi, 115 f. Numerosos estudios investigan los efectos dentoalveolares y esqueléticos de la expansión rápida del maxilar (ERM). El presente trabajo tuvo por objetivo probar la hipótesis nula: la expansión rápida del maxilar promueve cambios inmediatos en las posiciones de los cóndilos; afecta la área oclusal mandibular y las áreas de la sección transversal del maxilar y mandibula en las regiones de los premolares y molares; existe una correlación entre la expansión rápida del maxilar y la cantidad de apertura de la mordida anterior. El objetivo específico es desarrollar una ecuación de regresión linear para predecir la cantidad de apertura de la mordida anterior, inmediatamente antes de realizar una ERM. Un total de 34 pacientes fueron sometidos a tomografías computarizadas cone-beam en T0 (antes de la colocación de los expansores) y T1 (después de la estabilización de los tornillos de expansión). Sólo 31 pacientes completaron el T2 (tomografías realizadas 6 meses después de T1).

11 xi El análisis de las imágenes y todas las mediciones se realizaron con un software específico y los resultados fueron comparados estadísticamente. Un desplazamiento anterior e inferior estadísticamente significativo de ambos los cóndilos aconteció; las áreas de la sección transversal del maxilar y mandíbula y la área oclusal mandibular también mostraron aumentos significativos; la hipótesis nula 3 también se confirmó y fue proposta una ecuación de regresión linear Y = 0,4 x-4, en donde Y representa la cantidad de apertura inmediata de la mordida anterior y X representa la cantidad de separación entre los primeros molares superiores. Estudios con metodologías similares y el uso de muestras más grandes podrían comprobar los resultados encontrados y evaluar la aplicabilidad y la consistencia de la ecuación propuesta.

12 xii LISTA DE FIGURAS Página Artigo 1 Figure 1 Head orientation based on Frankfort, coronal, axial and sagittal planes Figure 2 Landmarks representation. CC center of the condyles; EAM most lateral point of the posterior wall of the external acoustic meatus; LSC latero-superior condyle landmarks.. 24 Figure 3A Figure 3B Vertical and antero-posterior displacement of the condyles measured with a symmetry caliper 25 The distance between CC and the mid-sagittal plane was measured with a symmetry caliper to determine the latero-lateral position of the condyles Figure 3C Axial and coronal condylar angles.. 26 Artigo 2 Figure 1 Figure 2 Head orientation based on axial, Frankfort, coronal, and sagittal planes.. 45 Maxillary measures: (MD) intermolar distance; (VDM) vertical displacement of the molars and (PMA) posterior maxillary crosssectional area. The same measures were performed at premolars region.. 46 Figure 3A Mandibular measures: (MD) intermolar distance; (VDM) vertical displacement of the molars and (PMnA) posterior mandibular crosssectional area. The same measures were performed at premolars region Figure 3B Mandibular oclusal area (MnOA) and mandibular oclusal contour (MnOC)

13 xiii Figure 4 Blue and red points are separated by 1cm. The total contour is 12cm for both situations. However, the area differences are evident Artigo 3 Figure 1 Figure 2A Figure 2B Head positioning standardization using axial, Frankfort, coronal and sagittal planes Use of symmetry caliper for overbite and intermolar distance measurements 68 HIV and VIV measures evaluated separately for left and right sides using the symmetry caliper.. 68 Figure 2C Molar inclination angles for right and left sides. 69 Figure 3 Graphic representation of the linear regression equation proposed. The values of anterior bite opening are represented in Y axis and the values of intermolar distance variation are represented in X axis. 71

14 xiv LISTA DE TABELAS Página Artigo 1 Table I Table II Table III Mean values, standard deviations and differences between right and left sides at T0 and T Initial and pos-expansion position of the condyles in millimeters. Antero-posterior and vertical displacements. 28 Initial and pos-expansion position of the condyles in degrees. Coronal condylar angle variation Artigo 2 Table I Table II Mean values, standard deviations, differences and significances for all maxillary measures at T0 and T Mean values, standard deviations, differences and significances for all mandibular measures at T0 and T Artigo 3 Table I Mean values, standard deviations, differences and significances for all measures at T0 and T Table II Comparison of correlation (r) and determination (r 2 ) coefficients Table III Actual and predicted values for OB in millimeters, based on regression equation. Mean values, standard deviation, difference and significance. 72

15 xv LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS ERM DICOM PMAE CC PLSC ICC r r 2 mm mm 2 Expansão rápida da maxila Digital imaging and comunication in medicine Ponto do meato acústico externo Centro do côndilo mandibular Ponto látero-superior do côndilo Índice de correlação intra-classe Coeficiente de correlação Coeficiente de determinação Milímetro Milímetro quadrado

16 xvi ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO DELINEAMENTO DA PESQUISA DESENVOLVIMENTO DA PESQUISA ARTIGO 1: Immediate changes in condylar position following rapid maxillary expansion. MELGAÇO, C.A.; COLUMBANO NETO, J.; JURACH, E.M.; NOJIMA, L.I. Artigo a ser submetido à revista: Journal of American Dental Association ARTIGO 2: Maxillary and mandibular cross-sectional area changes in patients submitted to rapid maxillary expansion. MELGAÇO, C.A.; COLUMBANO NETO, J.; JURACH, E.M.; NOJIMA, L.I. Artigo a ser submetido à revista: The Angle Orthodontist ARTIGO 3: Immediate effects of rapid maxillary expansion on overbite: correlation and linear regression analysis. MELGAÇO, C.A.; COLUMBANO NETO, J.; JURACH, E.M.; NOJIMA, L.I. Artigo a ser submetido à revista: American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics... 5 DISCUSSÃO CONCLUSÃO RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

17 xvii 1 INTRODUÇÃO A primeira citação da separação dos ossos maxilares foi realizada por Emerson Colon Angel em 1860, relatando que conseguira tal feito devido ao surgimento de um diastema entre os dois incisivos centrais superiores (Angel, 1860). Entretanto, o descrédito fez com que essa prática se tornasse mais comumente utilizada apenas a partir da segunda metade do século XX (Haas, 1961; Haas, 1965; Haas, 1970; Ölmez, Akin & Karaçay, 2007). Sabe-se que é a presença da sutura palatina mediana que permite a separação das metades maxilares, procedimento esse conhecido como disjunção maxilar e que pode ser obtido de várias formas, sendo uma delas denominada de expansão rápida da maxila (ERM) (Haas, 1961; Haas, 1965; Haas, 1970). Considerada um procedimento ortopédico, a ERM pode também produzir efeitos ortodônticos e tem como principais indicações (Haas, 1961; Haas, 1965; Haas, 1970; Sarver & Johnston, 1989; Adkins, Nanda & Currier, 1990; Lima Filho, Lima & Ruellas, 2003; Lima Filho & Ruellas, 2007a; Lima Filho & Ruellas, 2007b): aumentar a largura e o perímetro do arco maxilar, corrigir mordidas cruzadas unilaterais ou bilaterais, corrigir as inclinações dos dentes posteriores, eliminar os desvios funcionais da mandíbula, aumentar o fluxo aéreo nasal facilitando a instituição de um padrão de respiração mais

18 xviii próxima do normal e mobilizar as demais suturas maxilares para facilitar a correção de discrepâncias ântero-posteriores como maloclusões de Classe II ou Classe III. Vários estudos têm sido realizados na tentativa de entender e elucidar os efeitos da ERM sobre a maxila e a mandíbula (Haas, 1961; Haas, 1965; Haas, 1970; Sarver & Johnston, 1989; Adkins, Nanda & Currier, 1990). Segundo alguns autores, esses efeitos sobre a maxila resultariam em seu movimento para baixo e para frente, enquanto que a mandíbula realizaria um movimento para baixo e para trás (Haas, 1961; Haas, 1965; Gardner & Kronman, 1971; Haas, 1980; Velázquez, Benito & Bravo, 1996; Handelman et al., 2000; Scanavini et al., 2006). Como conseqüência, esperar-se-ia que em casos que apresentassem maloclusões de Classe II, o problema tenderia a piorar (Lima Filho, Lima & Ruellas, 2003; Volk et al., 2010). Por outro lado, nas maloclusões de Classe III, uma relativa melhora da relação molar e esquelética poderia ocorrer (Haas, 1961; Haas, 1965; Haas, 1980). Entretanto, uma das maiores preocupações relacionadas ao planejamento de reabilitações odontológicas, tratamento ortodôntico e ao procedimento de ERM seria o controle dos efeitos verticais (Okeson, 2000; Karppinen et al. 1999; Chung & Font, 2004). A dimensão vertical é um dos fatores mais importantes a ser observado nesses casos e alterações nas morfologias (oriundas de restaurações diretas ou indiretas) e nas posições dos dentes posteriores tem efeitos imediatos na sobremordida (Karppinen et al. 1999; Okeson, 2000). Sendo assim, a diminuição do trespasse vertical anterior está diretamente associada ao processo de ERM que tem como principais efeitos colaterais a desoclusão dos dentes posteriores e a extrusão dos dentes

19 xix de apoio do aparelho, geralmente os primeiros molares permanentes superiores (Haas, 1961; Wertz, 1970; Jafari, Shetty & Kumor, 2003; Chung & Font, 2004). Alguns autores defendem que os efeitos dento-alveolares verticais e transversais parecem estar mais relacionados ao tipo de padrão facial, maloclusão, tipo de expansor e protocolo de ativação utilizado (Alpern & Yurosko, 1987; Bishara & Staley, 1987; Handelman et al., 2000). Outro aspecto a ser considerado, seria a ausência de suturas na mandíbula, sugerindo que os efeitos da ERM nesse osso seriam mais dentoalveolares do que propriamente esqueléticos (Tai et al., 2010). Porém, os efeitos indiretos da separação maxilar sobre a postura mandibular já foram muito bem elucidados nos casos de mordidas cruzadas unilaterais (Vitral et al., 2007; Kilic, Kiki & Oktay, 2008; Petrén & Bondemark, 2008; Uysal et al., 2009) e recentemente discutidos nas maloclusões de Classe II (Haas, 1970; McNamara Jr & Carlson, 1979; McNamara, 2000; Lima Filho, Lima & Ruellas, 2003; Lima Filho & Ruellas, 2007a; Lima Filho & Ruellas, 2007b). Entretanto, o comportamento dos côndilos frente à ERM foi pouco documentado (Gardner & Kronman, 1971; Iseri et al., 1998; Jafari, Shetty & Kumor, 2003; Arat et al., 2008a,b,c). Alguns estudos baseados, em elementos finitos, sugerem que o deslocamento lateral dos segmentos maxilares resulta em uma mudança ortopédica que causa alterações oclusais e na intercuspidação dentária que podem levar a sobrecargas funcionais aos côndilos (Gardner & Kronman, 1971; Iseri et al., 1998; Jafari, Shetty & Kumor, 2003; Arat et al. 2008b). No que se refere às alterações dento-alveolares na mandíbula, alguns autores defendem que modificações na forma do arco mandibular não deveriam ser realizadas durante a terapia ortodôntica, uma vez que as

20 xx distâncias inter-caninas e inter-molares tenderiam a diminuir durante o período de pós-contenção se uma expansão tiver ocorrido durante a fase de tratamento ortodôntico ativo (Reidel, 1960; Shapiro, 1974; Little, Reidel & Stein, 1990). Contudo, aumentos nas larguras dos arcos mandibulares foram relatados em indivíduos submetidos à ERM. Acredita-se que essas mudanças foram induzidas por contatos dentários alterados como aqueles produzidos pelos toques das cúspides palatinas dos dentes superiores com as cúspides vestibulares inferiores, resultantes das sobrecorreções preconizadas durante o processo de expansão maxilar. Esses contatos tenderiam a inclinar os dentes inferiores para a vestibular, verticalizando-os (Haas, 1965; Gryson, 1977; Iseri et al., 1998; Jafari, Shetty & Kumor, 2003). Estudos usando aparelhos de Schwarz demonstram semelhantes resultados, promovendo inclinações dos molares e dos processos alveolares inferiores (Lima et al., 2004; Motoyoshi et al., 2005; O Grady et. al., 2006; Tai et al., 2010; Petrén, Bjerklin & Bondemark, 2011). Lima et al. (2004), em um estudo longitudinal de pós-contenção em pacientes com maloclusões de Classe I tratados apenas com ERM, encontraram uma resposta espontânea do arco mandibular apresentando estabilidade clínica e significativo aumento das distâncias inter-caninas e intermolares. Dois tipos de aparelhos disjuntores são amplamente reconhecidos e discutidos na literatura. Ambos os disjuntores se apóiam em dentes maxilares que geralmente são os primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares (Haas, 1961). O disjuntor do tipo Haas (dento-muco-suportado) caracteriza-se por um parafuso expansor em conjunto com um apoio acrílico sobre a superfície do palato, fazendo com que as forças oriundas das ativações do

21 xxi parafuso sejam distribuídas para os dentes de ancoragem e para a superfície palatina. O disjuntor do tipo Hyrax (dento-suportado) não apresenta tal apoio acrílico, distribuindo as forças oriundas das ativações do aparelho apenas para os dentes de apoio (Garib et al., 2005). Um grande número de estudos aponta para diferenças significantes entre os efeitos dos dois disjuntores, já outros trabalhos afirmam que ambos produzem efeitos similares (Odenrick et al., 1991; Velázquez, Benito & Bravo, 1996; Oliveira et al., 2004; Garib et al., 2005; Garib et al., 2006; Scanavini et al., 2006; Bretos et al., 2007; Huynh et al., 2009). Não existe um consenso bem estabelecido na literatura a respeito das diferenças entre os efeitos desses disjuntores. Atualmente, técnicas sofisticadas e precisas para estudo das alterações morfológicas do complexo dentofacial estão sendo desenvolvidas. Imagens tridimensionais obtidas através de exames tomográficos ou por scanner a laser de modelos de estudo têm se tornado um método comum e útil para avaliações de áreas transversais nas regiões de maxila e mandíbula (Kusnoto & Evans, 2002; Oliveira et al., 2004; Phatouros & Goonewardene, 2008; Gracco et al., 2010).

22 xxii 2 PROPOSIÇÃO Avaliar as conseqüências imediatas da disjunção maxilar em indivíduos com maloclusão de Classe I de Angle, sem mordidas cruzadas posteriores de mais de um elemento dentário, analisando: 2.1 as alterações imediatas nas posições condilares; 2.2 a área oclusal mandibular e as áreas transversais maxilares e mandibulares nas regiões de molares e pré-molares; e, 2.3 a existência de uma correlação entre a ERM e a quantidade imediata de abertura de mordida anterior, desenvolvendo uma equação de regressão linear para predizer a quantidade imediata desta abertura de mordida antes de se realizar uma ERM.

23 xxiii 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Um número inicial de 65 adolescentes foi selecionado de 05 escolas públicas de Belo Horizonte. Desse total, apenas 41 iniciaram o tratamento e 7 desistiram durante as duas primeiras semanas. Restaram 34 pacientes divididos em 21 meninas com idades médias de 12 anos e 10 meses e 13 meninos com idades médias de 13 anos. Considerando os estágios de maturação vertebral propostos por Baccetti, Franchi & McNamara Jr (2005), a maioria dos pacientes se encontrava com as vértebras cervicais no estágio de maturação 3, indicando grande potencial de crescimento ativo. Todos os alunos selecionados precisariam apresentar as seguintes características de inclusão: maloclusão Classe I de Angle; necessidade clínica de disjunção maxilar sem a presença de mordida cruzada posterior de mais de um elemento dentário; não terem sido submetidos a tratamentos ortodônticos prévios; articulações temporomandibulares clinicamente saudáveis (sem sintomatologia dolorosa, limitações de movimentos, desvios funcionais ou sons durante os movimentos de abertura ou fechamento); dentição permanente completa com exceção dos terceiros molares (em alguns casos os segundos molares encontravam-se em erupção); ausência de cavitações cariosas ou restaurações extensas envolvendo cúspides ou cristas marginais de molares ou pré-molares. Alguns critérios de exclusão foram adotados e nenhum dos indivíduos escolhidos deveria apresentar ausências congênitas de dentes; deformidades crânio-faciais ou alterações sistêmicas.

24 xxiv A amostra foi dividida em Grupo I (17 pacientes com disjunção maxilar realizada por expansores do tipo Haas) e Grupo II (17 pacientes com disjunção maxilar realizada por expansores do tipo Hyrax). Todos os indivíduos foram submetidos a 3 exames tomográficos divididos em: T0 antes da colocação dos disjuntores; T1 imediatamente após a estabilização dos parafusos expansores e T2 seis meses após a estabilização dos parafusos expansores. Ao final do tratamento, três pacientes foram eliminados do estudo por remoção indevida e antecipada dos disjuntores, finalizando o T2 com apenas 31 indivíduos (17 Haas e 14 Hyrax). Todos os aparelhos foram confeccionados pelo mesmo laboratório e com mesmo profissional, utilizando parafusos expansores de 11mm (Dental Morelli, São Paulo, Brasil). Após adaptação dos anéis ortodônticos nos primeiros molares permanentes e primeiros pré-molares superiores, os pacientes foram moldados com hidrocolóide irreversível do tipo II (Jeltrate, Dentsply International), manipulado de acordo com as especificações do fabricante, para obtenção dos moldes. Em seguida, os anéis foram transferidos e estabilizados no alginato com auxílio de segmentos de fios de aço inoxidável com espessura de 0,5mm. Gesso pedra ortodôntico do tipo III (Vigodent S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, Brasil) foi manipulado também de acordo com as prescrições do fabricante e vertido sobre os moldes para se obter os modelos de trabalho. De posse desses modelos, fios de aço inoxidável com espessura de 1,0 mm foram adaptados às superfícies palatinas e vestibulares dos primeiros molares permanentes até primeiros pré-molares superiores e soldados aos anéis para a confecção dos disjuntores.

25 xxv Os aparelhos foram ativados com uma volta completa do parafuso expansor (0,8mm) no dia da cimentação dos mesmos. Posteriormente, os responsáveis pelas próximas ativações foram instruídos a continuar o processo de ERM com ¼ de volta (0,2mm) de pela manhã e ¼ de volta a tarde, como preconizado pelo protocolo de Haas (Haas, 1961). Os pacientes foram orientados a retornarem em 7 e 14 dias para acompanhamento da disjunção. Os parafusos foram estabilizados quando era observado clinicamente o contato das pontas das cúspides palatinas dos primeiros molares permanentes superiores com as pontas das cúspides vestibulares dos primeiros molares permanentes inferiores. Uma folha com orientações sobre a disjunção e contendo uma tabela para anotação do número de ativações por dia foi distribuída para cada responsável pelas mesmas (Anexo 1 página 112). Uma marca em X deveria ser colocada na tabela a cada ¼ de volta de abertura do parafuso e caso alguma ativação fosse esquecida, a marcação também não deveria ser realizada. Dessa forma o ortodontista saberia o número de vezes que o aparelho fora ativado, possibilitando o cálculo da quantidade de abertura do parafuso expansor. Tomografias computadorizadas de feixe cônico foram realizadas em 3 tempos, conforme descritos anteriormente, no mesmo aparelho tomográfico (i- CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, PA, USA), seguindo um protocolo padrão de regulagem do tomógrafo para a aquisição das imagens (120 KVp, 5 ma, FOV=13x17, voxel=0.4mm e tempo de exposição de 20 segundos). Todos os pacientes foram instruídos a permanecer em máxima intercuspidação habitual durante todos os exames tomográficos e foram posicionados de modo que o plano horizontal de Frankfort e o plano sagital

26 xxvi mediano ficassem paralelo e perpendicular ao solo, respectivamente. As imagens foram armazenadas em mídia óptica no formato DICOM (digital imaging and communication in medicine) e o programa Dolphin Imaging Software (versão Dolphin Imaging & Management Solutions, Charsworth, CA, USA) foi utilizado para posterior análise das mesmas. Esse projeto de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro sob parecer nº. 35/2010 e processo nº. 62/2009 (Anexo 2 página 113). Um consentimento livre e esclarecido foi assinado por todos os responsáveis pelos pacientes, autorizando a participação dos mesmos nesta pesquisa (Anexo 3 página 114). Métodos distintos para testar cada proposição foram desenvolvidos para determinar o posicionamento da cabeça e a marcação dos pontos a partir dos quais seriam obtidas todas as mensurações nas imagens. A primeira proposição visou testar se a expansão rápida da maxila promoveria alterações imediatas nas posições condilares de pacientes com maloclusão de Classe I de Angle sem mordida cruzada posterior de mais de um elemento dentário. Dessa forma, as medidas foram comparadas apenas entre T0 e T1. Para tanto, as imagens foram orientadas de acordo com os planos axial, coronal, sagital mediano e de Frankfort e os pontos escolhidos como referência deveriam ser os mesmos durante os dois diferentes tempos tomográficos. Sendo assim, procedeu-se: (1) o plano horizontal de Frankfort foi orientado horizontalmente; (2) os planos coronal e axial foram posicionados tangenciando, respectivamente, a borda posterior e inferior do meato acústico externo, simultaneamente dos dois lados; (3) o plano sagital mediano foi

27 xxvii posicionado passando pela sutura internasal e espinha nasal anterior. (Figura 1 Artigo 1, página 23) Após a orientação inicial, foi possível a visualização das imagens em 3D com os respectivos planos de referência e procedeu-se a determinação dos pontos: (1) ponto do meato acústico externo (PMAE) com base na imagem axial inicial, foi marcado o ponto mais lateral da parede posterior do meato acústico externo; (2) centro dos côndilos (CC) para se determinar este ponto, primeiro foram estabelecidas as maiores larguras látero-mediais e ânteroposteriores dos côndilos. Em seguida, a partir da imagem axial, a intersecção das linhas passando por estas maiores larguras descritas determinaria CC; (3) pontos látero-superiores dos côndilos (PLSC) com base na imagem coronal mostrando o ponto CC, esses pontos foram determinados pela interseção do planos sagital e axial posicionados, respectivamente, tangentes a borda mais lateral e superior de cada côndilo. (Figura 2 Artigo 1, página 24) Em seguida, usando uma ferramenta de mensuração específica do software (paquímetro de simetria) foram realizadas as medidas: (1) posição ântero-posterior dos côndilos medida horizontal entre os pontos PMAE e CC para os lados direito e esquerdo, baseado na imagem tomográfica sagital; (2) posição vertical dos côndilos baseando-se na mesma imagem anterior, foi medida a distância vertical entre os pontos PMAE e CC, para os lados direito e esquerdo; (3) posição látero-lateral dos côndilos medida da distância entre o CC e o plano sagital mediano para ambos os lados, na imagem axial; (4) diferença vertical entre os côndilos utilizando a imagem coronal, os pontos CC de ambos os lados foram projetados ortogonalmente no plano sagital mediano e foi medida a diferença entre eles; (5) diferença ântero-posterior

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