Novos Conceitos, Anatomia Cirúrgica e Técnicas Operatórias

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1 Novos Conceitos, Anatomia Cirúrgica e Técnicas Operatórias 1ª Edição

2 Título: Autor: Revisão de texto: Cirurgia da Articulação Temporomandibular ATM - Novos conceitos, Anatomia cirúrgica e Técnicas operatórias. Éber Luís de Lima Stevão Éber Luís de Lima Stevão Diagramação / Capa: Claudio Marcelo Kreniczki Impressão: ART41 1ª Edição Todos os direitos reservados a Éber Luís de Lima Stevão. Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida sem a autorização expressa do Editor. Stevão, E.L.L Cirurgia da Articulação Temporomandibular ATM - Novos conceitos, Anatomia cirúrgica e Técnicas operatórias. Curitiba: Gráfica e Editora Art41, pp. Copyright 2014 Biblioteca Nacional 468/14 ISBN Rua Epaminondas Santos, 2000 / 16 B. Alto - Curitiba - PR - CEP Fone.: /

3 AUTOR ÉBER LUÍS DE LIMA STEVÃO CD, Esp. Educ., Esp. CTBMF, PhD. Doutorado em CTBMF pela PUCRS, Porto Alegre - RS Pós-Doutorado em CTBMF pela Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas - EUA Fellow em CTBMF pela Baylor University Medical Center Dallas, Texas - EUA Membro honorário da Academia Indiana de Implantodontia, Nova Delhi, Estado de Delhi - Índia, desde 2006 Membro efetivo da ASTMJS (American Society of TMJ Surgeons), desde 2008 Condecoração Medalha Daniel A. Carrión por 15 anos de ensino da Implantodontia no Perú, Lima, 2012 Professor convidado do Serviço de CTBMF da Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) - Alemanha Professor convidado do Grupo de Masters em Implantodontia vinculado à Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI), Berlim, Brandemburgo - Alemanha Consultor independente Dmetec - Piezocirurgia, Seoul, Coreia do Sul, desde 2012 Fundador e Presidente da ABRAPIEZO - Academia Brasileira de Piezocirurgia - gestão 2013/2016 Diretor geral e técnico do Instituto de Cirurgia Ortognática de Curitiba - ICOC - Paraná III

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5 Prefácio dens, novos conceitos, anatomia topográfica, diferentes acessos cirúrgicos, distúrbios articu- lares e por fim, uma gama de técnicas cirúr- gicas. A meu ver, a indicação de abordagem cirúrgica eletiva da ATM, tem sido invariavel- mente controversa e, repleta de divergências, não raro, com pontos de vista absolutamente conflitantes. Assim sendo, abalizo e recomendo a leitura deste compêndio, no sentido de dirimir dúvidas e, sobretudo, adquirir uma visão mais definida e desmitificada, com base em sólidos subsídios técnicos e científicos com que o egrégio e insigne autor, brilhantemente nos brinda. Inegavelmente, é com desmedida satisfação e orgulho, que redijo o prólogo deste livro, visto que o Dr. Éber Luís de Lima Stevão representa indiscutivelmete um profissional da melhor qualidade no âmbito da Cirurgia Maxilofacial, dotado de uma inquietação científica ímpar e de um diferenciado cabedal cognitivo, que se confirmam mais uma vez, na criação desta distinta obra, que retrata de forma singular e objetiva os complexos procedimentos cirúrgicos na intrigante Articulação Temporomandibular (ATM). O autor consegue reunir e esmiuçar de maneira ilustrada, inúmeros tópicos concernentes a essa intrincada e obscura estrutura anatomofisiológica, incluindo desor- Ademar Scortegagna Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - PUCRS Professor Adjunto de Anatomia Humana e de Cabeça e Pescoço - UFPR V

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7 Forward I am honored to write this Forward for task of learning about the TMJ - something Dr. Eber Stevao's outstanding book on TMJ many oral surgeons avoid. During Dr. Stevao's surgery. When I was a resident in the early Fellowship years, we operated many patients 1970's, we knew very little about the TMJ, or with TMJ disorders and performed research methods of treatment. In fact, we were taught studies. When Dr. Stevao's Fellowship that TMJ was a psychological disorder and that program was through, I believe he took with surgery should not be considered except for him all the TMJ knowledge I had gathered cases of ankylosis! Since those early days, I during my lifetime. He returned home to Brazil have devoted the last 40 years of my life to to practice, teach and make his contribution to understanding and treating this complex and Oral and Maxillofacial Surgery. often poorly understood joint of the body. Over the course of my professional career, I I am proud to support this important have written countless journal articles, book book. It is the first book written and published chapters, and scientific abstracts on my in Brazil dedicated to TMJ surgical treatment. research studies of the TMJ joint and the Dr Stevao has compiled many of the TMJ surgical treatment outcomes. surgical procedures developed during the past 3 decades and presents them in a well- I first met Dr. Stevao when he applied organized treatise. He discusses the various for my Fellowship Program in Among TMJ disorders, diagnostic methods, treatment the many applications I received for the options, and surgical outcomes. He has taken a position, Dr. Stevao stood out because I saw researcher's role in this book, thoroughly and something of myself in him - the young, carefully explaining this complex and often ambitious surgeon, committed to learning all misdiagnosed joint. he could about the TMJ, and unafraid of the many challenges encountered in treating these Dr. Stevao's book is historically sometimes complex TMJ patients. significant, and will have a profound effect on the success of TMJ surgeons everywhere, and I Dr. Stevao was chosen for my heartily endorse it. His insight and superb Fellowship Program, and over the course of the understanding of the TMJ joint have resulted in 2 years he spent with me, I came to know him this excellent book. I congratulate Dr. Stevao as a hard-working and dedicated Oral and on his remarkable work. Maxillofacial Surgeon. He was devoted to the Larry M. Wolford, DMD Clinical Professor Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery Clinical Professor Dept. of Orthodontics Texas A&M University Health Science Center, Baylor College of Dentistry Director of the TMJ and Orthognathic Surgery Fellowship Program Private Practice Baylor University Medical Center, Dallas, Texas, USA VII

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9 Dedicatórias Ao meu Pai Celestial e ao seu Filho Jesus Cristo, Senhor da minha vida; em quem tenho a redenção e a certeza do acesso à eternidade. Aos meus queridos irmãos Eliel Gilberto, Joel Marcos, Eliane Mara e Gilson Davi que me apoiaram e não mediram esforços para que eu pudesse cursar Odontologia. Especialmente, aos meus amados pais, Gilberto e Maria, espelhos para minha alma, norte para o meu rumo, verdadeiros mestres da Educação, que sempre dedicaram suas vidas a ensinar ao próximo e me mostraram o caminho que eu deveria andar, do qual com certeza eu nunca me desviarei, fazendo o possível e o impossível para que eu pudesse me aperfeiçoar na Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. A vocês, meus pais, a minha eterna gratidão. Ao meu cunhado Péricles de Matos, um homem de caráter ímpar, de posicionamentos austeros, amoedado pela probidade de seus queridos pais e urdido por uma formação modelar. À minha linda esposa Eliziane Ferreira Rinaldi Stevão, pela paciência e compreensão que teve, principalmente na etapa final do livro e por estar aprendendo a palmilhar comigo nessa difícil estrada que nos levará a distantes lugares; jamais sonhados. Para você o meu mais sincero, meigo e terno amor. Ao meu pequeno filho Felipe Rinaldi Stevão - Pippo - amado de minh`alma. Que este livro lhe sirva de estímulo para você alcançar tudo aquilo que Deus tem preparado para sua vida. Go and get it boy! IX

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11 Agradecimentos Ao Dr. Larry M. Wolford, deixo regis- mento que lhe foi dada por Deus. trado neste livro o meu profundo agradeci- Quero agradecer muito ao Claudio mento, pois foi o mestre que abriu meu enten- Marcelo Kreniczki por todo empenho, toda dimento para a Articulação Temporoman- ajuda e paciência para fazer as centenas de dibular de forma progressiva porém con- alterações e novas diagramações dos textos e clusiva. Obrigado por ter-me dado acesso às das fotos que lhe foram solicitadas, mesmos portas da Baylor College of Dentistry e Baylor em dias como sábados, domingos e feriados, University Medical Center em Dallas, Texas - quando sentamos juntos para trabalhar no livro. EUA, do seu consultório e da sua casa. Em Foi um aprendizado, creio que para ambos. última análise, este livro é o resultado do Aos ortodontistas por este Brasil afora tempo que se dedicou a me ensinar. com quem tenho trabalhado todos esses anos, Ao Dr. Dante Luiz Escuissato, Dr. mas especialmente a dois ilustres e gabaritados André Francisco Gomes e Dr. Vinícius especialistas da Ortodontia, Anselmo A. Chissini Pagnella, médicos radiologistas do Kajewski e Miguel Grison, por acreditarem e laboratório radiológico DAPI - Diagnósticos confiarem na filosofia, sempre encaminhando por Imagens - Curitiba, pelos precisos diag- seus pacientes portadores das mais variadas nósticos e imagens contidas neste livro, além sortes de disfunções articulares para tratada paciência na discussão de vários casos mento cirúrgico das ATMs e ortognático. clínicos da minha prática particular. Ao professor, especialista em fisio- Ao Dr. Louis G. Mercuri pelas fotos terapia, José Lourenço Kutzke, Mestrando em gentilmente cedidas. Engenharia Biomédica pela Universidade Ao meu assistente e amigo, Carlos Tecnológica Federal do Paraná (UTFPR), por Leandro de Mello, CD, Periodontista, por sua dedicação como colaborador do capítulo todos esses anos de ajuda nas minhas cirurgias. 12, o qual perfeitamente adaptamos à inter- Um par de mãos auxiliares ímpar, mente e relação das nossas condutas clínico-cirúrgicas. presteza raras de serem encontradas nos dias Apenas uma parcela do seu conhecimento foi atuais. inserido nesse capítulo de fisioterapia e tenho Ao Dr. Ademar Scortegagna, um pro- observado que as suas técnicas de terapia fissional dotado de um conhecimento inve- manual têm feito verdadeiros milagres nos jável da anatomia humana e uma capacidade meus pacientes por ele tratados. de memorização como de poucos que já vi até Por fim, a todos os pacientes que perhoje, pela correção deste livro. A você meu mitiram a inclusão de seus casos neste livro, amigo Ademar, o meu sincero obrigado e com o intuito de a outros ajudarem. minha admiração pela virtude do conheci- XI

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13 SUMÁRIO Capítulo 1 - Estabelecendo um novo conceito: Relação/Posição Funcional e Oclusão Funcional 1.1 Introdução 1.2 Relação Cêntrica versus Relação/Posição Funcional 1.3 Oclusão Cêntrica e Máxima Intercuspidação Habitual versus Oclusão Funcional 1.4 Implicações da Relação/Posição e Oclusão Funcional Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 2 - Desordens da ATM que demandam artrotomia 2.1 Introdução 2.2 Tecidos moles articulares e estímulos funcionais Estímulos neurossensoriais nas junturas 2.3 Desordens temporomandibulares: fisiopatogenia e evolução 2.4 Fatores predisponentes para as doenças degenerativas da ATM 2.5 Clique articular e pulo mandibular - suas correlações anatomofuncionais 2.6 Nova classificação para o estadiamento do distúrbio interno da ATM Exemplos de casos clínicos baseados na nova classificação Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 3 - Procedimentos clínicos, intra-articulares e seus resultados 3.1 Introdução 3.2 Alívio da dor: filosofia de tratamento paliativo com aplicação equivocada 3.3 Tratamento clínico do distúrbio interno - quadro inicial (agudo) 3.4 Tratamento cirúrgico do distúrbio interno - quadro crônico 3.5 Oclusão e desgaste seletivo - ajuste oclusal 3.6 Tratamento do distúrbio interno da ATM e a cirurgia ortognática Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 4 - Doenças da ATM correlacionadas com a má-oclusão e/ou deformidade dentoesquelética 4.1 Introdução 4.2 Diagnóstico diferencial das assimetrias faciais envolvendo a ATM 4.3 Má-oclusão como resultado da doença da ATM 4.4 Opções no tratamento das deformidades dentoesqueléticas e das doenças da ATM Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus XIII

14 Capítulo 5 - Anatomia cirúrgica da ATM 5.1 Introdução 5.2 Côndilo mandibular 5.3 Disco articular 5.4 Tubérculo articular 5.5 Fossa mandibular e eminência articular 5.6 Processo retroarticular 5.7 Fissura petrotimpânica 5.8 Anatomia vascular Artéria maxilar Artéria temporal superficial Drenagem venosa Drenagem linfática 5.9 Anatomia nervosa 5.10 Músculos 5.11 Cápsula da ATM 5.12 Ligamentos articulares 5.13 Fáscias articulares Fáscia temporal superficial (temporoparietal) Fáscia temporal profunda Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 6 - Acessos cirúrgicos para a ATM 6.1 Introdução 6.2 Acesso endoaural 6.3 Acesso pré-auricular 6.4 Acesso retroauricular 6.5 Acesso hemicoronal Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 7 - Técnicas cirúrgicas 7.1 Introdução 7.2 Cirurgia com preservação do disco Reposicionamento discal e reparo ligamentar Discoplastia (meniscoplastia) Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 8 - Cirurgias para substituição do disco articular 8.1 Introdução 8.2 Retalho miofascial do músculo temporal 8.3 Enxerto livre da fáscia do músculo temporal XIV

15 8.4 Enxerto do disco esternoclavicular 8.5 Enxerto dérmico autógeno 8.6 Enxerto de cartilagem conchal 8.7 Materiais aloplásticos Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 9 - Outros procedimentos artroplásticos 9.1 Introdução 9.2 Recontorno condilar 9.3 Condilotomia 9.4 Ressecção condilar alta e baixa (condilectomias parciais) 9.5 Ressecção condilar radical (condilectomia total) 9.6 Eminectomia e eminoplastia 9.7 Fossoplastia Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus 131 Capítulo 10 - Reconstrução total da ATM 10.1 Introdução 10.2 Enxerto costocondral ou condrocostal Enxerto esternoclavicular ou claviculoesternal 10.4 Enxerto metatársico 10.5 Prótese total aloplástica da ATM Fatores de risco com a prótese total da ATM Toxicidade Incompatibilidade biológica Contaminantes residuais Infecção e contaminação microbiana Instabilidade e limitações de características físicas e ergonômicas Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 11 - Sistema de prótese articular total e parcial TMJ Concepts 11.1 Introdução 11.2 Aspectos relevantes para o tratamento da ATM com sistemas de próteses articulares totais Hemiartroplastia Diagnosticando corretamente Reconstrução da articulação com prótese total Breve histórico Reconstrução da ATM com prótese total Hipersensibilidade aos metais e reações celulares 11.3 Histórico da prótese TMJ Concepts nos EUA 11.4 Histórico da prótese TM Concepts no Brasil 11.5 Indicações para reconstrução da ATM com o sistema de prótese TMJ Concepts 171 XV

16 Indicações da prótese customizada Destruição do enxerto autógeno Insucesso do enxerto autógeno Anquilose e/ou reanquilose Doença articular inflamatória severa Enxerto de Proplast-Teflon Insucesso no uso de prótese de estoque ou customizada Contra-indicações relativas da prótese customizada Estado mental do paciente Idade do paciente Infecção ativa no sítio da implantação da prótese Doenças sistêmicas não controladas Contra-indicações absolutas da prótese customizada Bruxismo Desordem mental Alergias à metais Indicações da prótese de estoque Contra-indicações relativas e absolutas da prótese de estoque 11.6 Vantagens da reconstrução aloplástica da ATM Início imediato da fisioterapia Segundo sítio (doador) desnecessário Habilidade para imitar a anatomia normal 11.7 Desvantagens da reconstrução aloplástica da ATM Custo do implante Desgaste e falência do material Estabilidade a longo prazo Os implantes aloplásticos não obedecem ao crescimento do paciente 11.8 Acidentes transoperatórios Hipersensibilidade seio cavernoso Morte reflexa do seio carotídeo Hemorragia 11.9 Complicações Níveis aumentados de dor Infecção pós-operatória Edema facial pós-cirúrgico Hematoma Espasmo crônico Fraqueza muscular temporária Parestesia temporária Problemas auditivos Perda da mobilidade articular Má-oclusão dentária Reabsorção ou erosão da fossa articular Reação de corpo estranho Desgaste, deslocamento, fratura ou perda dos componentes do implante XVI

17 Comprometimento funcional da ATM contralateral Reação alérgica Descontentamento do paciente Desenvolvimento de adesão ou anquilose Lesão do nervo auriculotemporal Critérios para o sucesso no uso de dispositivos aloplásticos para a reconstrução articular Primeiro critério Segundo critério Terceiro critério Quarto critério Resultados das próteses Techmedica e TMJ Concepts Conclusões Considerações futuras Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus Capítulo 12 - Fisioterapia aplicada à ATM e às dores miofasciais cervicofasciais disfuncionais 12.1 Introdução 12.2 Terapia manual na ATM e desordens miofasciais cervicofaciais Tratamento manipulativo Manipulação da mandíbula Liberação intrabucal Liberação miofascial do temporal e masseter 12.3 Outras técnicas fisioterápicas Referências bibliográficas Cartinhas de crianças para Deus 211 XVII

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19 Nota introdutória do autor A intenção deste pequeno compêndio sobre novos conceitos, anatomia cirúrgica e procedimentos abertos da Articulação Temporoman- dibular (ATM), escrito de forma simples e bem objetiva, é promover no meio dos cirurgiões bucomaxilofaciais um auxílio na compreensão necessária das desordens articulares, dores miofasciais associadas ou não a deformidades dentofaciais, que podem ocorrer de forma isolada ou concomitante, motivando o emprego de uma moderna e previsível técnica cirúrgica para resolução daqueles casos que surjem diariamente em nossos consultórios. O conteúdo todo do livro se traduz em uma filosofia de tratamento que não dissocia a Ortodontia da cirurgia da ATM e ortognática para aqueles pacientes portadores das disfunções oclu- so-articulares-miofasciais. Para a prática dos profissionais da Odontologia, a filosofia é um todo, é pegar ou largar, não é possível empregar apenas parte dela. As cirurgias da ATM executadas nas décadas de 70 e 80 nos Estados Unidos da América do Norte (EUA), que empregavam enxertos alo- plásticos como o Proplast/Teflon e Silastic foram um vexame geral, e fizeram com que os procedimentos a céu aberto da ATM caíssem em absoluto descrédito. É muito importante salientar que nunca se atribuiu o insucesso dessas cirurgias ao fato de se abrir a articulação, pois outras junturas do corpo humano são abertas cirurgicamente com sucesso, porém, à conduta terapêutica aplicada às estru- turas articulares, não tanto ao que se retirava, mas muito mais àquilo que no interior delas se inseria. Novas correntes e filosofias cirúrgicas, sobretudo menos invasivas, apareceram como miraculosas, no entanto, serviram para mostrar que não ofereciam um resultado positivo à longo prazo, gerando melhorias temporárias. Esse progresso se devia à diminuição de fatores inflamatórios (flogísticos) da juntura. Um grande profissional de Dallas, no Estado do Texas - EUA, com extraordinária pa- ciência, dedicação, habilidade, lutando contra mui- tos, foi publicando os seus resultados obtidos através do reposicionamento discal com a âncora Mitek (Mitek Surgical Products Inc., Westwood, MA - EUA), das osteotomias modificadas mais precisas, e reconstruções da ATM com prótese total aloplástica. Isso foi um divisor de águas há quase quatro décadas para a especialidade. Sem sombra de dúvidas, um dos cirurgiões que mais opera ATM e executa cirurgias orto- gnáticas no mundo atualmente, aclamado pela classe médico-odontológica Norte-Americana como o melhor cirurgião nessas subespecialidades, em última análise, da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF) nos EUA, nesses últimos dez anos, tem muito a nos ensinar. Esse singular cirurgião, denominado Larry Miller Wolford, fez com que uma nova luz fosse lançada dentro da especialidade, através de sua refinada técnica cirúrgica para a ATM, e exí- mios procedimentos ortognáticos. A CTBMF deve muito respeito e consideração a esse mestre, XIX

20 pois é baseado na sua filosofia, aprendida direta- concomitantes da ATM e ortognática, a implemente no convívio pessoal que com ele estabe-leci, mentação dessas técnicas cirúrgicas na nossa espeé que revelo os temas empolgantes descritos neste cialidade está sendo um processo muito vagaroso. livro. Este livro traz novos conceitos, apresenta Infelizmente, ainda não existe no Brasil casos clínicos particulares de mais de uma década uma escola com filosofia definida sobre a cirurgia de estudos, revisa a anatomia cirúrgica pertinente da ATM e ortognática, que ensine regularmente aos acessos para a ATM e apresenta várias técnicas nos cursos de pós-graduação em CTBMF técnicas cirúrgicas, discutindo as vantagens e falhas em claras e objetivas. O mesmo conceito retrógrado potencial de cada uma delas. Também, aborda da década de 80 vivenciado nos EUA, através dos doenças específicas, incluindo diagnósticos e insucessos das cirurgias da ATM e que lá ficou considerações para o tratamento. Reconstrução para trás há muito tempo, ainda persiste vivo e total da ATM com prótese aloplástica é o auge, pois atuante na CTBMF brasileira que se renovou se traduz em técnica de exímia habilidade, muito quase nada, e tampouco parece ter dado conta mais quando a cirurgia ortognática está associada. de que muito se publicou nessa área. O motivo pelo qual a artrocentese, cirurgia Essa visão equivocada dos procedi- artroscópica ou qualquer outro procedimento por mentos cirúrgicos abertos da ATM deu motivo vídeo para as desordens da ATM não serão para que profissionais clínico-gerais da Odonto- abordados neste trabalho, é porque na nossa comlogia adentrassem a complexidade do tratamento preensão, não acreditamos que com essas conduda ATM, prescrevendo as famosas placas de uso tas seja possível realizar o correto restabelediurno e noturno, sem qualquer ciência das cimento da anatomia intra-articular, assim como implicações diretas desse tipo de tratamento. também foi claramente afirmado por Keith (1997). Vivemos na geração odontológica da Apesar de compreendermos que a artro- placa oclusal que alguns profissionais, com centese e a cirurgia artroscópica são procedimencapacitação questionável, reprovam a quem assim tos distintos, e que a lavagem do espaço articular chama, o por eles cognominado dispositivo com o auxílio das imagens de vídeo pode ser interoclusal. A propósito, surgiu uma especiali- comparada à cirurgia artroscópica, ela não é o dade odontológica denominada Dor e Disfunção tratamento alternativo quando essa última está da ATM que está repleta de clínico gerais com for- indicada, segundo Murakami et al. (1995). mação sofrível e que nunca, sequer, viram ao vivo A artrocentese, sem sombra de dúvidas, uma ATM aberta cirurgicamente, não podendo de remove fatores bioquímicos algógenos presentes forma nenhuma correlacionarem os achados nos espaços articulares como calcitonina, cirúrgicos com aqueles da clínica. Caso diagnos- substância P, neurocinina A, neuropeptídeo Y, ticassem corretamente e encaminhassem para a prostaglandina E2, interleucina 1-ß e leucotrieno execução do(s) procedimento(s) indicado(s), para BA4, como muito bem demonstrado por Quinn e o qual não foram habilitados, devido ao fato de Bazan (1990), Holmund et al. (1991), Kubota et al. não realizarem a amplitude do atendimento, seria (1998) e Alstergen et al. (1998). Porém, esses menos aviltante, mas nem isso ocorre. elementos estão presentes quando uma osteoartrite Para Wolford e Stevão (2003), os pro- existe, pois são subprodutos da doença (processo blemas da ATM basicamente foram ignorados no inflamatório), e podem até mesmo, se prolongapassado porque não existiam métodos previsíveis damente permancerem no local, exacerbá-la. para corrigir muitos dos processos patológicos Sabe-se muito bem que o tratamento de que acometem essa estrutura. Porém, métodos uma osteoartrite não é a simples lavagem articular, altamente previsíveis foram desenvolvidos para caso fosse não existiriam pacientes com osteoarcorrigir essas condições. Infelizmente, devido aos trose, uma vez que bastaria apenas lavar todas as poucos programas de residência nos EUA e, talvez, articulações osteoatríticas e os pacientes estariam nenhum no Brasil, oferecendo treinamento curados. Ela é muito mais complexa e requer um adequado, rotinizado e amplo para as cirurgias maior aprofundamento teórico-técnico-científico XX

21 do que esse. e menor sintomatologia álgica após seis meses. O Caso a doença articular seja incipiente, e período avaliado é muito curto, mas, ignorando se essa for a indicação artroscópica defendida para esse aspecto, o que realmente importa é que no um determinado caso clínico, ou seja, o seu relato do trabalho a maioria dos discos articulares estágio inicial, tendo como pressuposto evitar a (94,8%) permaneceram sem recaptura com a boca cirurgia aberta da ATM, certamente a artroscopia fechada após esse tipo de procedimento cirúrgico. trará maior conforto para o paciente, além de O mesmo achado observado por Ohnuki aumentar a mobilidade mandibular. et al. (2006) que empregaram a ressonância Porém, para estadios precoces do magnética na sua pesquisa. Afirmaram que embodesarranjo interno da ATM, outros procedimentos ra, os sinais clínicos e os sintomas foram aliviados clínicos apoiados em terapias coadjuvantes, que por tratamentos que envolveram esplinteterapia, serão abordados no capítulo segundo, também manipulação mandibular, artrocentese e cirurgia trarão benefícios e muitos deles semelhantes ou artroscópica, a maioria absoluta dos discos até melhores do que o procedimento minima- articulares (90%) permaneceu sem recaptura nas mente invasivo artroscópico. Os casos que são imagens da ressonância magnética. Concluíram refratários a esses tratamentos clínicos, que po- que esses quatro tipos de tratamentos propostos deriam indicar a intervenção cirúrgica por vídeo, a não melhoram a posição, nem a deformidade literatura também mostra que respondem pobre- (morfologia) do disco articular, e que a cirurgia mente a essa técnica no que diz respeito à artroscópica proporcionou o avanço da defordevolução da relação anatomofuncional da ATM, midade discal e um maior deslocamento anterior principalmente se o disco estiver deformado e não do disco. for reduzido na abertura bucal. Concluindo, o meu anseio é que este livro Ohnuki et al. (2003), quando emprega- sirva de estímulo e ajude aos que estão iniciando ram a cirurgia artroscópica para tratamento de de- nessa fascinante e ampla área que é a Cirurgia e sordens temporomandibulares refratárias às Traumatologia Bucomaxilofacial. E, àqueles mais terapias não-cirúgicas, revelaram que não houve experientes, que dividem comigo a decepção de recaptura dos discos deslocados anteriormente e a onde chegou o ensino dessa especialidade no Brasil, deformidade discal somente aumentou após a um bálsamo agradável na tentativa de resgatar a cirurgia por vídeo, apesar da mobilidade do disco dignidade de quem realmente diagnostica e trata da articular ter aumentado. ATM. Realizando artrocentese para lavagem do Um grande abraço a todos, e que Jesus seja espaço articular, Han, Ha e Yang (2004), a esperança em seus corações da vida eterna que só conseguiram obter maior mobilidade mandibular Ele dá gratuitamente. Boa leitura. Referências bibliográficas 1. Alstergren P, Ernberg M, Kvarnström M, Kopp S. 3. Holmlund A, Ekblom A, Hansson P, Lind J, Interleukin-1ß in synovial fluid from the arthritic Lunderbrg T, Theodorsson E. Concentrations of temporomandibular joint and its relation to pain, neuropeptides substance P, neurokinin A, calcitonin mobility, and anterior open bite. J Oral Maxillofac gene-related peptide, neuropeptide Y and vasoactive Surg. 1998;56(9): intestinal polypeptide in synovial fluid of the human 2. Han Z, Ha Q, Yang C. Arthrocentesis and lavage of temporomandibular joint: A correlation with TMJ for the treatment of anterior disc displacement symptoms, signs and arthroscopic findings. Int J without reduction. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Oral Maxillofac Surg. 1991;20(4): Zhi. 1999;34(5): XXI

22 4. Keith DA. The long-term unfavorable result in and after arthroscopic surgery for temporomantemporomandibular joint surgery. In: Complications dibular joint disorders. Oral Surg Oral Med Oral in Oral and Maxillofacial Surgery. Kaban LB, Pathol Oral Radiol Endod. 2003;96(2): Pogrel MA, Perrott DH. Philadelphia: Saunders, 8. Ohnuki T, Fukuda M, Nakata A, Nagai H, Takahashi pp T, Sasano T, Miyamoto Y. Evaluation of the position, 5. Kubota E, Kubota T, Matsumoto J, Shibata T, mobility, and morphology of the disc by MRI before Murakami K-I. Synovial fluid cytokines and and after four different treatments for temporomanproteinases as markers of temporomandibular joint dibular joint disorders. Dentomaxillofac Radiol. disease. J Oral Maxillofac Surg. 1998;56(2): ;35(2): Murakami K, Hosaka H, Moriya Y, Segami N, 9. Quinn JH, Bazan NG. Identification of prostaglandin Iizuka T. Short-term treatment outcome study for E2 and leukotriene B4 in the synovial fluid of painful, the management of temporomandibular joint closed dysfunctional temporomandibular joints. J Oral lock. A comparison of arthrocentesis to nonsurgical Maxillofac Surg. 1990;48(9): therapy and arthroscopic lysis and lavage. Oral Surg 10. Wolford LM, Stevão ELL. Entrevista com o Dr. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Larry Wolford, relatando a sua presente filosofia 1995;80(3): cirúrgica para tratamento da ATM concomitante à 7. Ohnuki T, Fukuda M, Iino M, Takahashi T. cirurgia ortognática. Rev Bras Cir e Periodontia. Magnetic resonance evaluation of the disk before 2003;1(2): XXII

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