Revisão de Neuro-anatomo. anatomo- fisiopatologia. Plano de Aula. Francisco de Assis Aquino Gondim 2008

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1 Revisão de Neuro-anatomo anatomo- fisiopatologia Francisco de Assis Aquino Gondim 2008 Plano de Aula Considerações iniciais Princípios da metodologia neurológica Integração Neuro-anatomo anatomo-fisiológica - Telencéfalo & Meninges - Diencéfalo - Compartimento infra-tentorial - Medula espinhal - Raízes e plexos - Nervos periféricos ricos - Junção Neuromuscular - Musculatura esquelética e lisa 1

2 Aspectos filogenéticos da organização do SNC: 5 reinos taxonômicos: apenas Animalia c/ sistema nervoso Aparelho locomotor: integração entre nervos e músculos Complexidade estrutural proporcional ao repertório rio de interações sociais & com o ambiente Anêmonas & água viva: ausência de cérebro e medula espinhal Moluscos & polvos: gânglios (grupamentos de neurônios) Cordados (dotados de notocorda): medula & cérebro Princípio da massa adequada (H.J. Jerison,, 1973) O tamanho do cérebro (telencéfalo) é proporcional `a complexidade do comportamento & função ão. Introdução & Estrutura Macroscópica do Sistema Nervoso 1. Periférico rico (SNP): formado pelas raízes e nervos periféricos ricos (componentes motor, sensitivo e autonômico) e gânglios autonômicos. 2. Central (SNC): formado pelo encéfalo [do grego egképhalos phalos, todo o contéudo intracraniano: cérebro, c diencéfalo (tálamo e hipotálamo), tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e cerebelo] e medula espinhal. Coeficiente de encefalização ão : ajuste em relação ao peso corporal Estágios da morfogênese: Citogênese: fertilização, multiplicação e diferenciação celulares, morte celular programada (apoptose) Histogênese: orientação das células entre si & entre os tecidos de suporte, migração e diferenciação parenquimatosa Organogênese: formação de tecidos em órgãos (forma externa & interna), crescimento somático Células formam bolas sólidas ou ocas, maços ou camadas abaixo das superficies, massas ou protusões nodulares, massas tipo bastonetes ou tubos (que sofrem evaginação ou se dobram internamente) Fases: Ovo Mórula Blastocisto Disco Embrionário Gástrula Formação do disco embrionário (citogênese histogênese) Diferenciação em 3 camadas: Ectoderma: se torna epiderme & tubo neural Mesoderma: se torna osso, músculo, tecido conectivo fibroso, tecido cardíaco e trato genitourinário Endoderma: se torna trato gastrintestinal & pulmões 2

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5 Telencéfalo & Meninges Meninges, Fossas & Compartimentos durais intracranianos: SNC envolto por 3 membranas de tecido conectivo fibroso, chamadas de meninges: dura mater, aracnóide & pia mater Dura mater: membrana mais externa, espessa, envolve a aracnóide ide. Aracnóide ide: membrana intermediária ria, formada por trabéculas culas. Pia mater: mais interna, cobre cada sulco & reenterância do córtex. Pia + aracnóide = leptomeninges (lepto significa fina & delicada) Espaços entre as meninges: - Epidural (acima da dura mater) - Subdural (entre a dura e aracnóide) - Subaracnóide (entre a aracnóide e a pia mater, contém líquor e vasos) 5

6 Base do crânio: 3 fossas: anterior, média & posterior As pregas da dura, chamadas de foice do cérebro & tenda do cerebelo dividem o espaço intracraniano em compartimentos A foice do cérebro divide no plano sagital a cavidade em 2 metades: D & E A tenda do cerebelo se insere entre o cerebelo e a superfície inferiormedial dos lobos temporal & ocipital, dividindo-a em compartimentos infra & supra-tentorial. Doenças das Meninges Paquimeningites: Leptomeningites: Sinais clínicos: rigidez de nuca, sinais de irritação meníngea ngea Métodos de investigação: Neuro-imagem & Estudo do Líquor 6

7 Planos de Visualização do Sistema Nervoso Plano sagital Plano coronal 7

8 Plano axial Córtex cerebral: 2-5 mm de espessura, 100 bilhões de neurônios Neocórtex (90%): 6 camadas Alocórtex (10%): 3 camadas e 2 subtipos: arquicórtex (hopocampo & giro dentato) & paleocórtex (córtex olfatório) Neurônios granulares (estrelados): axônios curtos, interneurônios, associativos Neurônios piramidais & fusiformes: axônios longos Camadas I-III: funções intra-corticais associativas (II e III: conexões horizontais) Camada IV: Terminação dos impulsos sensoriais Camadas V & VI: origem principal das vias descendentes (V: fibras p/ medula e tronco encefálico & VI: fibras para o tálamo) Substância branca & Córtex cerebral: Histologicamente pode ser dividido em 2 camadas: - Substância cinzenta: formada pelos corpos celulares dos neurônios - Substância branca: formada pelos axônios Medula espinhal versus hemisférios cerebrais versus tronco encefálico 8

9 Major sulci of the brain Central sulcus or fissure of Rolando As you open the lateral fissure by moving apart the opercular parts of the frontal, parietal and occipital lobes, you expose the hidden insula (gray matter). Parieto- Sylvian or lateral fissure An arbitrary line may be imagined by extending the parieto-occipital ventrally to the preoccipital notch. Those 3 major sulci will now help us to delimit the 4 major lobes of the brain In the next lab, we will dissect the opercula to fully expose the insula. Now lets get back to the lateral view to identify a few more sulci and gyri. Lobes of the brain The parietal lobe lies between the central sulcus rostrally and an imaginary line extending from the parieto-occipital sulcus caudally. The frontal lobe is defined as the area rostral (in front) of the central sulcus and above the lateral fissure. Pre- and Postcentral Gyri The postcentral gyrus (or somatosensory cortex), delimited posteriorly by the postcentral sulcus and anteriorly by the central sulcus. The occipital lobe is situated caudal to the same imaginary line of the parieto-occipital sulcus. The temporal lobe is located under the lateral fissure and rostral to the imaginary line extending from the parieto-occipital sulcus. The calcarine fissure (on the medial surface) within the occipital lobe, and surrounded by striate (visual) cortex. The precentral gyrus (or motor cortex), delimited anteriorly by the precentral sulcus and posteriorly by the central sulcus. 9

10 Frontal and Temporal Gyri The superior, middle and inferior frontal gyri (from top to bottom), separated by the superior and inferior frontal sulci. Note that the inferior frontal gyrus is further divided into 3 areas (next slide). The inferior temporal gyrus bounded by the inferior temporal sulcus on the lateral surface and the occipito-temporal sulcus on the ventral surface. Collateral and Rhinal Sulci Collateral sulcus The superior temporal gyrus bounded dorsally by the lateral fissure and ventrally by the superior temporal sulcus. Fusiform gyrus The inferior temporal gyrus, better seen from a ventral view (next slide). The middle temporal gyrus bounded ventrally by the inferior temporal sulcus. Parahippocampal gyrus Speech Areas : Wernicke and Broca Uncus At the dorsal end of the lateral fissure is the supramarginal gyrus. Similarly, the cortical area around the end of the superior temporal sulcus is called the angular gyrus. Again we see the collateral sulcus which changes its name rostrally and becomes the rhinal sulcus, which separates the temporal cortex laterally from the parahippocampal gyrus medially. The uncus (hooked-like structure) lies on the medial most part of the parahippocampal gyrus. Temporal lobe cortex Both areas are part of the inferior parietal lobule, functionally known as Wernicke s area, specialized in speech comprehension. Also notice a group of orbitofrontal gyri and sulci on the ventral surface of the frontal lobe. 10

11 Choroid plexus As the window through the lateral ventricle is sufficiently enlarged, you will see the choroid plexus (the major producer of CSF). Temporal lobe We distinguish the corpus callosum and the fornix, attached to the hippocampus (underneath). For orientation purposes, the corpus callosum is shown here. Frontal pole The septum pellucidum is shown here. Rostrally it forms the medial wall of the lateral ventricle. Temporal pole Amygdala, rostral to the hippocampus. Part of the temporal lobe cortex. You should also distinguish the body and head of the caudate nucleus as it bulges into the anterior horn of the ventricle. Recall that the caudate nucleus follows the same curvature of the lateral ventricle. When this part of the temporal choroid plexus is removed, the floor of the lateral ventricle is exposed. This also further reveals the hippocampus. Fornix Note that the later constitute the anterior wall of interventricular foramen of Monro (see ahead). As we removed the choroid plexus, we have revealed the fornix. The fornix forms the medial wall of the lateral ventricle. LOBOS CEREBRAIS Área motora voluntária LOBO FRONTAL: Pensamento, emoções ÁREA DE BROCA Parte motora da fala SULCO CENTRAL Tato e outras áreas sensoriais LOBO PARIETAL Área de interpretação LOBO OCCIPTAL Visão Rostrally, it forms the columns of the fornix. Occipital pole Caudally, it becomes a flattened plate referred to as the crus of the fornix. LOBO TEMPORAL Audição Again, we see the fornix and the corpus callosum. PONTE e BULBO respiração e batimentos cardíacos CEREBELO Equilíbrio 11

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16 Síndromes clínicas Parkinsonismo Coréia Atetose Hemibalismo TOC like Tiques 16

17 Tronco Encefálico 17

18 Organização do Tronco encefálico 1. Base: feixes córtico-espinhais, núcleos ponto- cerebelares 2. Tegmento: núcleos dos pares cranianos, formação reticular & tratos ascendentes e descendentes 3. Teto: colículos culos superior & inferior, vias nociceptivas Visão o anterior (ventral) Mesencéfalo 18

19 Ponte alta: transição ponto-mesencef mesencefálica Bulbo: transição bulbo-espinhal Bulbo: nível das olivas Disposição dos pares cranianos (saídas) 19

20 Núcleos do tegmento 20

21 Spinal Cord Anatomy Ascending and Descending Spinal Tracts 1. Fasciculus gracilis 2. Fasciculus cuneatus 3. Tractus spinocerebellaris dorsalis 4. Tractus corticospinalis lateralis 5. Tractus spinothalamicus lateralis 6. Tractus spinocerebellaris ventralis 7. Tractus rubrospinalis 8. Tractus spinotectalis 9. Tractus corticospinalis anterior 10. Tractus olivospinalis 11. Tractus spinoolivaris 12. Tractus tectospinalis 13. Tractus reticulospinalis 14. Tractus vestibulospinalis 15. Tractus spinothalamicus anterior 21

22 Innervation by Motor Roots C1-2 Neck muscles C3-5 Diaphragm C5-6 Biceps, Brachialis C6 Wrist extensors C7 (6-8) Triceps C8 (7-T1) Finger flexors T1 Finger abductors T2-T12 T12 Intercostals T7-L1 Abdominal Muscles T11-L2 Ejaculation L2 Iliopsoas L3 (2-4) Quadriceps L4 Tibialis Anterior L4-5 Hamstring Muscles L5 Toe Extensors S1 (L5-S2) Gastrocnemius S2 Erection S2-3 Bowel & Bladder Innervation by Sensory Roots C2-3 Posterior head & neck C5 Anterior shoulder C6 Thumb C7 Index and middle fingers C7/8 Ring finger C8 Little finger T1 Inner forearm T2 Upper inner arm T2/3 Axilla C4/T2 Adjacent in upper thorax T4/5 Nipple T10 Umbilicus L1 Anterior upper-inner thigh L2 Anterior upper thigh L3 Knee L4 Medial malleolus L5 Dorsum of foot L5 Toes 1-3 S1 Toes 4,5; lateral malleolus S3/C1 Anus 22

23 Dermato mes Spinal Cord Injury Clinical Features Stiffness, spasms, spasticity, Clonus,, brisk reflexes Tingling, pain, loss of sensation Paresis, paralysis, muscle atrophy Incontinence, small bladder volume Deep Tendon Reflexes Reflex Roots Involved Biceps C5, C6 Brachioradial C6 Triceps C7 Patellar L4 Achilles S1 Total Cord Syndrome Cause Trauma, bleed, bends, abscess, non-organic organic Damage No function in any ascending and descending fibers Signs Loss of all sensory and motor function below level, abnl DTRs 23

24 Brown-Séquard (Lateral Cord) Syndrome Causes MS, trauma, tumor or infarct Injury to right or left hemicord Damage Pyramidal, spinothalamic tracts and dorsal columns Injured side Impaired vibration + position sense weakness, hyperreflexia below level Intact side Impaired pain + temperature sense 2-3 levels below lesion Anterior/Ventral Cord Syndrome Causes Acute Chronic Damage Signs Abnl Normal Occlusion of anterior spinal artery Disk herniation, trauma or radiation Pyramidal, autonomic, spinothalamic tracts Pain+temp, sphincter, balance, DTR, strength Touch, vibration and position sense Central Cord Syndrome Cause Usually trauma, e.g. hyperextension of spondylotic neck, syringomyelia,, hemorrhage, tumors Damage Injury to nerve cells & crossing fibers in central cord. Ascending and descending fibers intact Signs Weakness and DTRs impaired more in arms than legs Pain sense nl above/below lesion, abnl at level of lesion. Light touch normal. Variable sphincter dysfunction Posterior/Dorsal Cord Syndrome Causes Acute MS, trauma (fall on chin) Chronic HIV, B12 deficiency, MS, AVM, tumor, spondylosis Damage Dorsal columns, autonomic, pyramidal tracts Signs Abnl Vibration+position sense, balance, reflexes, power 24

25 Conus Medullaris Syndrome Cause Trauma at L1 with damage to the end of the cord Signs Incontinence from paralysis of external anal sphincter erectile dysfunction, perianal anesthesia, bladder distention, incontinence Cauda Equina Syndrome Cause Herniation, spondylosis,, tumor, trauma, inflammation below L1 vertebra Damage Loss of function of lumbosacral roots = polyradiculopathy Signs back/leg pain, impaired sensation/strength, sphincter dysfunction, loss of reflexes 25

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28 Queixas sugestivas de neuropatia periférica rica: Motoras: quedas, pé caído do, perda da destreza (abotoar a camisa, abrir a maçaneta aneta), tremor, queda de objetos das mãos, dormência, dificuldade de se pentear & se levantar da cadeira (fraqueza proximal) Sensitivas: dormência, formigamento, choques, dor com distribuição distal Autonômicas micas: impotência ncia, pele seca, boca seca, retenção ou incontinência urinárias rias, visão borrada, diarréia ia, constipação Estrutura do Complexo distrofina & Proteínas associadas ao sarcolema & complexos intracelulares relacionados a distrofia muscular. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician's Approach,

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30 Queixas sugestivas de d. da junção neuromuscular: Miopatias: Fraqueza que oscila com a atividade física Outras queixas: disfagia Autonômicas micas: boca seca Queixas sugestivas de miopatia: Motoras: fraqueza proximal: dificuldade de se pentear & se levantar da cadeira (fraqueza proximal) Fraqueza distal: dificuldade de abotoar camisas Outras queixas: disfagia,, rash cutâneo neo, cefaléia (d. do DNA mitocondrial), dificuldade de relaxamento muscular, exaustão pós atividade física (incluindo alteração da cor da urina), hipertermia após uso de halotano 30

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32 Causas de fraqueza proximal (por( envolvimento do SNP): Miopatias: maior parte das distrofias musculares, miopatia proximal miotônica nica, polimiosite, dermatomiosite, miosite por corpos de inclusão*, miopatias metabólicas licas, endócrinas & tóxicas, miopatias congênitas Forma de champagne invertida Atrofia distal Polineuropatias periféricas ricas: p. desmielinizantes adquiridas, amiotrofia diabética tica, esclerose lateral amiotrófica (raramente) Junção neuromuscular: miastenia gravis, s. de Lambert- Eaton, botulismo Causas de fraqueza distal (por( envolvimento do SNP): Miopatias: distrofias musculares do tipo fascio-escapulo escapulo- humeral, distrofias miotônicas nicas, miopatias distais, miosite por corpos de inclusão* Junção neuromuscular: Ø Polineuropatias periféricas ricas: polineuropatias axonais (maior parte dos tipos), neuropatias hereditárias rias desmielinizantes, esclerose lateral amiotrófica 32

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