O contributo da imagiologia no diagnóstico dos distúrbios temporomandibulares

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1 ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA O contributo da imagiologia no diagnóstico dos distúrbios temporomandibulares ALICE SOARES ALVES Orientador Professor Doutor João Carlos Gonçalves Ferreira de Pinho Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto Co-Orientador Mestre Miguel Carvalho Silva Pais Clemente Assistente convidado da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto PORTO 2011

2 Agradecimentos Ao Professor Doutor João Carlos Pinho, manifesto a minha gratidão pelo seu apoio incondicional. Foi para mim uma honra poder ter as suas orientações e colaboração inexcedível, que me foi transmitida ao longo desta monografia. Transmitiu me o exemplo de um distinto académico com grande sentido humanista e responsabilidade profissional. A todos aqueles que directa ou indirectamente me ajudaram a alcançar mais uma meta, na minha vida académica, o meu muito obrigado, com um cumprimento de amizade ao Dr. Miguel Carvalho Silva Pais Clemente 2

3 Resumo Introdução O diagnóstico e plano de tratamento de doentes com distúrbios temporomandibulares é uma área controversa. Como meio auxiliar de diagnóstico dos distúrbios temporomandibulares, a imagiologia é essencial para o diagnóstico e tratamento de doentes com distúrbios temporomandibulares sendo, provavelmente, o mais usado. Neste contexto, é fundamental que o médico dentista conheça a anatomia, fisiologia e biomecânica da articulação temporomandibular para estar apto a interpretar os exames imagiológicos da articulação temporomandibular. Durante décadas as técnicas imagiológicas resumiam se a radiografias (plain film) que mostram apenas as partes mineralizadas da articulação temporomandibular e as lesões, quando evidentes, com sobreposição de estruturas. Objectivos O objectivo deste trabalho é descrever as técnicas imagiológicas mais usadas, como meios auxiliares de diagnóstico dos DTM, discutir as suas vantagens e desvantagens e verificar quais, no estado actual do conhecimento destas matérias, fornecem mais informação e podem contribuir para melhorar o diagnóstico e tratamento dos doentes com distúrbios temporomandibulares. Material e métodos Foi efectuada uma pesquisa bibliográfica na base electrónica PubMed, e consulta de diversos livros e algumas revistas em suporte de papel. Obtiveram se 1859 publicações. Após a aplicação dos critérios de exclusão foram obtidos 189 artigos, para além de 26 livros e capítulos de livros de referência, que foram o suporte científico para a elaboração deste trabalho de revisão 3

4 Desenvolvimento Existe um grande número de técnicas imagiológicas utilizadas, ao longo dos anos, no estudo dos distúrbios temporomandibulares. Dividem se em duas categorias: avaliação de tecidos duros e tecidos moles, embora nem todas sejam eficazes na visualização das estruturas da articulação temporomandibular. Conclusões As conclusões deste estudo sugerem que, actualmente, as técnicas imagiológicas mais eficientes são: Tomografia computadorizada e a tomografia computadorizada por feixe cónico (tecidos duros); Imagem por ressonância magnética (tecidos moles) Imagiologia nuclear (alterações fisiológicas) Palavras chave: imagiologia das ATM, radiografia panorâmica, tomografia da ATM, tomografia computadorizada da ATM, tomografia computadorizada por feixe cónico da ATM, ressonância magnética da ATM, ultrassonografia da ATM e imagiologia nuclear. 4

5 Abstract Introduction The diagnosis and treatment planning of a patient with temporomandibular disorders is a controversial area, where imaging is an auxiliary means of diagnosis essential for the treatment of these patients, being, probably, the most common tool used in these situations. Therefore, dentists should understand the anatomy, physiology and the biomechanics of the temporomandibular joint, in order to interpret the imaging exams of the temporomandibular joint. Throughout decades imaging techniques were restricted to plainfilm that only allowed the visualization of mineralized areas of the temporomandibular joint and lesions, when patent, with overlapping structures. Objectives This study intends to describe the most common imaging techniques, used as auxiliary means of diagnoses of temporomandibular disorders, enumerate their advantages and disadvantages, and verify at this point, with the actual knowledge of all these issues, which imaging technique can actually contribute with more information to achieve a better diagnoses and treatment planning of a patient with temporomandibular disorders. Material and Methods A literature review was realized on the data search PubMed, and the consultation of enumerous books and published printed papers. We obtained 1859 publications. After applying the criteria of exclusion, we remained with total of 189 papers, as well as 26 reference books and book chapters, which were the scientific scaffold to this review. Discussion There is a variety of imaging techniques in the study of temporomandibular disorders, which can be divided in two categories: evaluation of soft and hard 5

6 tissues. Nevertheless not all of them are efficient in the visualization of the structures of the temporomandibular joint. Conclusions The conclusions of this work suggest that, currently, the most efficient imaging techniques are: TMJ computed tomography; TMJ cone beam computed tomography (bone structures); TMJ magnetic resonance image (soft tissues) TMJ nuclear image (physiological modifications) Key words: TMJ plain film; TMJ panoramic radiography; TMJ tomography; TMJ ct tomography; TMJ cone beam ct; TMJ magnetic resonance image; TMJ ultrasonography TMJ nuclear image 6

7 Índice INTRODUÇÃO 8 Articulação temporomandibular 8 Imagiologia 10 OBJECTIVOS 12 MATERIAL E MÉTODOS 12 DESENVOLVIMENTO 13 Fontes de exposição à radiação 13 Considerações gerais sobre imagiologia da ATM 18 Técnicas imagiológicas usadas no diagnóstico dos DTM 21 Imagiologia dos tecidos duros da ATM 21 Telerradiografia da face de perfil 21 Telerradiografia póstero anterior 23 Radiografia transcraniana lateral oblíqua 25 Radiografia transmaxilar 29 Radiografia transfaríngea 30 Radiografia transorbital 31 Incidência de Towne reversa 32 Incidência submento vertex (Incidência de Hirtz) 32 Tomografia 34 Tomografia convencional 34 Ortopantomografia 36 Tomografia computadorizada 45 Tomografia computadorizada volumétrica com tecnologia por feixe cónico (cone beam ct CBCT) 50 Imagiologia dos tecidos moles da ATM 55 Artrografia 55 Ultrassonografia 58 Imagem por ressonância magnética 63 Imagiologia nuclear 76 CONCLUSÕES 83 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 85 7

8 Introdução É consensual que o diagnóstico e plano de tratamento de doentes com distúrbios temporomandibulares (DTM) é uma área repleta de estudos controversos, mesmo na área dos procedimentos e protocolos de diagnóstico (1 15). A imagiologia é essencial para o diagnóstico e tratamento de doentes com DTM (16), sendo, como meio auxiliar de diagnóstico dos DTM, provavelmente, a mais usada, não é uma excepção. Nesta perspectiva, é fundamental que o médico dentista conheça a anatomia, fisiologia e biomecânica da articulação temporomandibular (ATM) para poder estar apto a interpretar os exames imagiológicos da ATM e, em cada situação, escolher o que mais informação pode fornecer, para melhorar o diagnóstico e o plano de tratamento (12, 17 20). Estas considerações são importantes porque os objectivos das técnicas imagiológicas, como meios auxiliares de diagnósticos dos DTM, visam analisar a integridade das estruturas articulares quando existe suspeita de lesão e determinar a extensão da lesão ou monitorizá la quando ela existe, bem como avaliar a eficácia do tratamento instituído (17, 19). Articulação temporomandibular A ATM tem sido considerada como a articulação mas complexa do organismo humano e é a única que possui um músculo no seu interior, o pterigoideu lateral superior (12, 21 27). Existem duas ATM, direita e esquerda, que não podem funcionar separadamente pelo que é conhecida como uma diartrose bicondília. Por permitir a efectivação de movimentos de rotação e translacção também é conhecida como uma articulação ginglemoartroidal (12, 28). Como é constituída por dois ossos (mandíbula e temporal), com um disco fibroso interposto, considerado, por alguns autores, um osso não ossificado, também é classificada como uma articulação composta (12). As superfícies articulares da ATM são forradas por tecido fibroso que diminuem o envelhecimento, diminuem o atrito entre as superfícies articulares e permitem a absorção de forças de compressão (7, 12, 26 28). A estrutura mais importante da ATM é o disco articular (29) que é uma estrutura densamente fibrosa, cujas fibras se orientam em várias direcções e que, de acordo 8

9 com a sua composição físico química e o arranjo geométrico da sua matriz extracelular, é um tecido micro heterogéneo com especializações regionais distintas e avascular na sua fase central, o que lhe permite suportar melhor as forças de pressão (12). Morfologicamente, o disco é constituído por 3 zonas, posterior, intermédia e anterior, de espessuras diferentes, sendo a zona intermédia a mais fina. A morfologia do disco, a membrana sinovial e o líquido sinovial, por ela produzido, são fundamentais para a biomecânica muito complexa da ATM, que depende da interacção harmoniosa durante o repouso e a função, de ossos, disco, ligamentos, lubrificação, vascularização e inervação. Quando existe patologia da ATM, quer intra, quer extra articular, esta biomecânica pode ficar comprometida. As situações patológicas, que podem ter várias origens, são classificadas como DTM. Os DTM são um termo genérico que incluem problemas clínicos que abrangem os músculos mastigatórios, a ATM e as estruturas que lhes estão associadas. Os doentes com DTM, por norma, apresentam, frequentemente, dor muscular e/ou articular, limitação ou alteração da amplitude dos movimentos mandibulares e ruídos articulares. Cefaleias de tensão, otalgias, obstrucção tubar, zumbidos, tonturas e cervicalgias são, também, sintomas frequentemente associados aos DTM. Este sintomas ocorrem em, aproximadamente 6% a 12% da população adulta, sendo mais prevalentes entre os 20 e os 50 anos e no género feminino. A nível da ATM, os DTM podem classificar se em intra e extra articulares. A nível intra articular, que são de interesse neste trabalho, podem considerar se alterações morfológicas, distúrbios de interferência de disco, distúrbios de incompatibilidade estrutural, distúrbios inflamatórios e doença degenerativa articular (5, 7, 12, 28, 30). Por norma, atendendo à prevalência na população, a presença de estalidos a nível da ATM sem qualquer outro sintoma, pode ser considerada como uma variação do normal e não uma verdadeira anomalia da ATM, razão pela qual não necessita de exames complementares de diagnóstico a nível imagiológico (18). 9

10 Imagiologia Quando existe a necessidade de utilização de técnicas imagiológicas, como meios auxiliares de diagnóstico dos DTM, é fundamental que o médico dentista: - Tenha conhecimento das técnicas imagiológicas existentes; - Conheça as directrizes actualizadas sobre aos técnicas de diagnóstico por imagem utilizadas nos DTM (31); - Dentro dos parâmetros anteriores escolher os tipos de técnicas imagiológicas mais aconselhadas, quanto à sensibilidade, especificidade, precisão e qualidade da imagem, tendo por base a necessidades objectivas de cada doente, no que respeita ao aperfeiçoamento do diagnóstico, bem como ao desenvolvimento de planos de tratamento e resultados desse tratamento (19). As técnicas imagiológicas radiográficas (plain film), a tomografia convencional, a ortopantomografia, a tomografia computadorizada (CT), a imagem por ressonância magnética (IRM) e a ultrassonografia são consideradas técnicas morfológicas ou estruturais, pois detectam diferenças estruturais específicas ou alterações anatómicas. Do outro lado do espectro situa se a imagiologia nuclear, considerada uma técnica funcional, visto que avalia alterações fisiológicas decorrentes de alterações bioquímicas a nível celular (32, 33). Durante décadas as técnicas imagiológicas resumiam se apenas a radiografias em que, tanto a fonte de RX, como o receptor de imagem se encontram fixos numa determinada posição (19). As radiografias mostram apenas as partes mineralizadas da ATM e, quase sempre, só aparecem lesões ósseas quando a lesão e/ou alteração são evidentes; isto é. lesões incipientes da ATM não são visíveis nas radiografias (19). As radiografias apresentam também outro óbice que é a sobreposição de estruturas adjacentes à ATM. No intuito de superar esta deficiência foram desenvolvidas vários protocolos de técnicas imagiológicas, baseadas nas radiografias, de modo a evidenciar a ATM a partir de ângulos diferentes (19). 10

11 Por norma as modalidades de técnicas imagiológicas dividem se em duas categorias (12, 17, 19, 20): - Avaliação de tecidos duros o Radiografia (telerradiografia da face de perfil, telerradiografia póstero anterior, radiografia transcraniana lateral oblíqua (RTLO), radiografia transmaxilar, radiografia transfaríngea, radiografia transorbital, incidência reversa de Towne, incidência submento vertex (incidência de Hirtz)) o tomografia convencional o ortopantomografia o tomografia computadorizada (CT) o tomografia por feixe cónico o imagiologia nuclear - Avaliação de tecidos moles o Artrografia o ultrassonografia o ressonância magnética (RM) - Imagiologia nuclear As técnicas imagiológicas devem ser efectuadas de acordo com o estadio da doença. No entanto, devido à grande variação morfológica das ATM, os exames imagiológicos devem ser efectuados às ATM direita e esquerda, para se poderem efectuar comparações (18). Frequentemente são usados protocolos em que as imagens se complementam, de modo a proporcionar uma informação mais completa que contribua para um diagnóstico mais preciso e um tratamento mais eficaz (19). 11

12 Objectivos O objectivo deste trabalho é descrever as técnicas imagiológicas mais usadas como meios auxiliares de diagnóstico dos DTM, discutir as suas vantagens e desvantagens e verificar quais, no estado actual do conhecimento destas matérias, fornecem mais informação e podem contribuir para melhorar o diagnóstico e tratamento dos doentes com DTM. Material e métodos Para a realização deste estudo foi efectuada uma pesquisa bibliográfica na base electrónica PubMed (NLM). Foram, também consultados diversos livros de referência e algumas revistas em suporte de papel. Como palavras chave utilizaram se: TMJ plain film; TMJ panoramic radiography; TMJ tomography; TMJ ct tomography; TMJ cone beam; TMJ magnetic resonance image; TMJ ultrasonography TMJ nuclear image. Obtiveram se 1859 publicações às quais foram aplicadas os seguintes critérios de exclusão: - Referências que não possuíam texto completo - Impossibilidade de obter o texto - Artigos não redigidos em inglês e Português. - Artigos com abordagens distintas dos objectivos desta revisão bibliográfica. Após a aplicação dos critérios de exclusão, foram obtidos 189 artigos, para além de 26 livros e capítulos de livros de referência, que foram o suporte científico para a elaboração deste trabalho de revisão. 12

13 Desenvolvimento Fontes de exposição à radiação Entende se por radiação a transmissão de energia através do espaço e da matéria e pode ocorrer como radiação de partículas e radiação electromagnética. A radiação de partículas consiste em partículas de núcleo atómico ou subatómico, enquanto que a radiação electromagnética consiste no movimento da energia, através do espaço, em que existe uma combinação de campos eléctricos e magnéticos (34). Os raios X (RX), radiação electromagnética, são produzidos a partir da interacção extra nuclear de electrões com o núcleo, nas máquinas que produzem RX. Neste espectro, a radiação pode ser ionizante ou não ionizante, dependendo da energia que lhe está associada. Assim, quando se associa uma quantidade suficiente de energia à radiação, de modo a que os electrões orbitais sejam removidos dos átomos, na matéria irradiada, a radiação é considerada ionizante (34). Os factores que controlam o feixe de RX, produzidos numa máquina de RX, são a duração de exposição do feixe, a taxa de exposição, a energia do feixe, a forma do feixe e a distância alvo/doente. Isto é, a alteração de um ou mais destes factores, modifica o feixe de RX (34). Definições na área da radiação (34) Estas definições foram formuladas e ou actualizadas pela Comissão Internacional sobre Protecção Radiológica (International Commission Radiological Protection ICRP) Dosimetria é definida como a quantidade de exposição à radiação. Por dose absorvida, entende se o aumento da energia absorvida por unidade de massa, num local de interesse e tem, como unidade de medida o Gray (Gy) Dose equivalente é uma medida que compara os efeitos biológicos dos diferentes tipos de radiação, por unidade de massa, de qualquer tipo de matéria. O sievert (Sv) é, actualmente, a unidade de medida, em substituição do rem (roentgen 13

14 equivalent man). Um sievert equivale a 100 rem e, para exames de diagnóstico por imagiologia, equivale a um Gy. A dose equivalente é expressa como uma soma, para permitir a possibilidade de que um tecido ou órgão seja exposto a mais do que um tipo de radiação. Dose efectiva utiliza se para calcular o risco da radiação em seres humanos. É a soma das doses equivalentes para cada tecido, multiplicadas pelo factor de ponderação de cada um dos tecidos envolvidos. Tem por unidade de medida o sievert (Sv). Exposição define se como uma medida de radiação baseada na capacidade de ionizar o ar, sob condições estandardizadas de temperatura e pressão. A unidade internacional de medida da radiactividade, que descreve a taxa de decaimento de uma amostra de material radiactivo, é o becquerel (Bq) que é igual a uma desintegração por segundo. Factores de ponderação tecidular Os factores de ponderação tecidular foram definidos pela Comissão Internacional sobre Protecção Radiológica (International Commission Radiological Protection ICRP) A exposição à radiação está dependente de inúmeras fontes, naturais e artificiais, sendo a média anual de exposição à radiação da ordem dos 3,6 msv, para um indivíduo que viva nos EUA (32). Por norma, a radiação classifica se em radiação natural e artificial. Radiação natural A vida na terra está continuamente exposta a radiação natural da ordem dos 3 msv. 14

15 Fig. 1 Distribuição da radiação natural e artificial a que um indivíduo pode estar sujeito. A radiação natural contribui para uma maior exposição do que a radiação artificial. O RX para diagnóstico é a maior fonte de radiação artificial (Retirado de White SC; Pharoah MJ. Oral Radiology: Principles and interpretation. 5ª Edition. St.Louis. Mosby, Inc. 2004) A radiação natural engloba a radiação de origem externa e a radiação de origem interna (fig 1). A radiação de origem externa é o somatório da radiação cósmica e da radiação terrestre, que tem origem no meio ambiente e contribui com 16% da radiação total a que a população se encontra exposta (fig 1 e 2) (32). 15

16 A radiação de origem interna é constituída por radionuclídeos que são absorvidos a partir do meio ambiente externo por inalação ou ingestão. Como o organismo humano não consegue distinguir entre isótopos radiactivos e elementos químicos, todos os isótopos, radiactivos ou não, têm a mesma possibilidade de serem incorporados no corpo humano. Estima se que esta fonte de radiação seja responsável por 67% (2,4 msv) da radiação a que a Tabela 1. Média anual de exposição a radiação ionizante a que está sujeito um indíviduo que viva, actualmente, nos EUA. (Retirado de White SC; Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and interpretation. 5ª Edition. St.Louis. Mosby, Inc. 2004) população se encontra exposta. Neste tipo de radiação ionizante o radão (um produto da série de desintegração do urânio) é o isótopo que se encontra em maior quantidade; cerca de 56% (2,0 msv) a que a população se encontra exposta (fig. 1; tab. 1). Os radionuclídeos ingeridos através da água e dos alimentos produzem, em média, uma radiação efectiva anual de 0,4 msv, nos EUA. Esta radiação deve se essencialmente aos produto de degradação do urânio e do tório.um fonte de radiação interna que não pode ser subestimada é a castanha do Brasil que contem grandes concentracções de nuclídeos radiactivos. Uma pessoa que coma 100 gramas de castanhas do Brasil por semana, que não é de todo incomum nesse país, poderá receber, só por isso, uma dose anual de 0,2 msv (Tab. 1) (32). 16

17 Radiação artificial A par de avanços tecnológicos impressionantes e cada vez mais sofisticados, tem sido constatado um aumento de radiação no meio ambiente, provocada pela actividade humana. Esta radiação artificial pode dividir se em três grandes grupos: Grandes fontes de energia, pequenas fontes de energia, produtos industriais e de consumo e radiação emitida por aparelhos de radiodiagnóstico e tratamento (fig. 1, 2 e 3). A radiação artificial contribui, actualmente, com uma média de radiação efectiva da ordem dos 0,6 mvs, que corresponde a 17% da exposição anual à radiação de um indivíduo residente nos EUA (Tab. 2) (32). Tabela 2. O ICRP desenvolveu uma estimativa que inclui a probabilidade para a indução de um cancro fatal ou não fatal e os efeitos hereditários decorrentes numa população exposta à radiação. O coeficiente da probabilidade dos efeitos estocásticos que resultam da exposição a baixas doses de radiação, é da ordem dos 7,3 x 10-2 Sv -1. O produto deste coeficiente de probabilidade e a dose efectiva que resulta de um exame imagiológico específico originam uma probabilidade de ocorrência por milhão de indivíduos expostos à radiação. (Retirado de White SC; Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and interpretation. 5ª Edition. St.Louis. Mosby, Inc. 2004) 17

18 Considerações gerais sobre imagiologia da ATM Embora seja consensual que, frequentemente, o exame clínico das ATM não é suficiente para diagnosticar a sua patologia, os meios auxiliares de diagnóstico, entre os quais a imagiologia, devem ser efectuados apenas quando, após uma anamnese pormenorizada e concisa, aliada a um exame clínico minucioso, haja necessidade de mais informação para efectuar e/ou confirmar o diagnóstico(19, 35). Por outro lado, devem ser tidos em conta os resultados de exames anteriores, os planos de tratamento efectuados e os resultados esperados.(17) Nos novos exames deve existir uma monitorização da qualidade das imagens, bem como uma exposição adequada do doente à radiação, devido aos efeitos nocivos que provoca e uma optimização das imagens quanto à sua densidade e contraste.(17, 32, 36) Nesse sentido, uma avaliação quer da confiabilidade e validade, quer dos riscos, custos e utilidade dos exames imagiológicos, como meios auxiliares de diagnóstico, é essencial para o processo de diagnóstico (37), embora seja consensual que o principal risco das técnicas imagiológicas usadas em medicina dentária é o cancro induzido por radiação (32). No entanto, o risco de cancro em humanos, induzido por baixas doses de radiação, é difícil de calcular (32). Neste contexto, a imagiologia tem sido e é, actualmente, um dos meios de diagnóstico mais utilizados no estudo dos DTM, tendo em conta a variedade de doenças que afectam a ATM (19). As mais comuns podem agrupar se em malformações genéticas ou congénitas da mandíbula ou dos ossos do crânio; distúrbios adquiridos; distúrbios inflamatórios e doença articular degenerativa (17). Por norma, a imagiologia é uma ferramenta de diagnóstico que é prescrita quando os doentes referem dor e/ou sintomas de DTM e o exame clínico não foi conclusivo, com o objectivo de clarificar o diagnóstico (20). A necessidade de técnicas imagiológicas para o estudo da ATM deve ser estabelecida com base em critérios de selecção que devem incluir evidência clínica da presença de doença intra articular (18). Essa evidência é fornecida por sinais e sintomas que sugerem que o exame imagiológico pode contribuir para o diagnóstico e tratamento do doente (38). 18

19 Fryback e Thornbury (39), considerando que a imagiologia tem por objectivo contribuir para o diagnóstico e tratamento dos doentes de um modo eficiente e eficaz, idealizaram um modelo de eficácia da técnica imagiológica hierarquizado em seis níveis, no sentido de racionalizar a sua prescrição que, frequentemente, tem sido efectuada sem o mínimo critério, obrigando o doente a suportar custos e a exposição a radiação ionizante desnecessários : - Nível 1. Eficácia técnica descreve a qualidade técnica das imagens. - Nível 2. Eficácia da precisão do diagnóstico. Descreve a precisão, sensibilidade e especificidade da imagem, o desempenho do observador e os valores preditivos, positivos e negativos, dos achados imagiológicos. - Nível 3. Eficácia do raciocínio diagnóstico. Descreve se as informações fornecidas pela técnica imagiológica poderão alterar o diagnóstico clínico. - Nível 4. Eficácia terapêutica. Descreve como as informações fornecidas pela técnica imagiológica podem alterar a escolha terapêutica. - Nível 5. Eficácia da evolução do doente. Descreve o efeito da informação fornecida pela técnica imagiológica nos resultados do tratamento do doente. - Nível 6. Eficácia social. Descreve o custo benefício da técnica imagiológica do ponto de vista social. No mesmo sentido, Westesson (40) apresenta quatro questões que devem ser analisadas e respondidas quanto à validade e confiabilidade das técnicas imagiológicas empregues, como meios auxiliares de diagnóstico, nos distúrbios temporomandibulares. - 1ª Qual a precisão dos achados das imagens? - 2ª Qual a consistência da imagem, quando várias imagens da mesma morfologia são obtidas ao longo do tempo? - 3ª Qual a interpretação das imagens por um observador em várias ocasiões, bem como entre observadores diferentes? - Qual a relevância dos achados imagiológicos para a sintomatologia dos doentes? 19

20 Na mesma corrente de pensamento, antes de optar por uma técnica imagiológica, como meio auxiliar de diagnóstico é conveniente e fundamental, conhecer o problema clínico específico, se a ténica imagiológica deve ser específica para tecidos duros ou moles,(1) verificar se essa técnica fornece novas informações relevantes (17, 40, 41) e se pode contribuir para a escolha do tratamento bem como para o seu prognóstico (40, 42) sem despesas nem exposição a radiação desnecessárias para o doente (17). Por norma, o protocolo de exame por imagem começa com o estudo imagiológico dos tecidos duros, por forma a avaliar os contornos ósseos, o relacionamento posicional espacial côndilo/fossa e a amplitude da cinemática mandibular, sendo recomendável a combinação de várias técnicas para uma melhor visualização das estruturas da ATM (1). O exame imagiológico dos tecidos moles está primordialmente indicado quando existe necessidade de conhecer a posição do disco e anomalias musculares, ligamentares e dos tecidos circundantes, bem como a presença de edemas e derrames intra articulares (1). A influência do observador é outro dos factores críticos na avaliação da técnica imagiológica, como meio auxiliar de diagnóstico. É consensual que a variação intra e inter observador influencia os resultados dos estudos imagiológicos.(20) Limchaichana et al. (43) mostraram, numa revisão sistemática da literatura sobre a eficácia da imagem por ressonância magnética (IRM) no diagnóstico dos distúrbios inflamatórios e degenerativos da ATM, que os critérios de diagnóstico(40) e desempenho do observador influenciavam o resultado dos estudos. Nesta perspectiva, afigura se importante estabelecer critérios bem definidos bem como uma calibragem mais homogénea, quer intra quer inter observadores, para uma avaliação mais precisa e eficiente das técnicas imagiológicas, de que as propostas de Ahmad et al. (44) são um exemplo. 20

21 Técnicas imagiológicas usadas no diagnóstico dos DTM Existe um grande número de técnicas imagiológicas utilizadas, ao longo dos anos, no estudo dos DTM, embora nem todas sejam igualmente eficazes na visualização das estruturas da ATM (17). Por outro lado, o aumento de sofisticação das técnicas imagiológicas actuais não pressupõe que, só por essa razão, exista um melhor tratamento do doente.(39) Entre as técnicas imagiológicas mais comuns, destacam se: telerradiografia da face de perfil, telerradiografia póstero anterior, radiografia transcraniana lateral oblíqua, radiografia transorbital, radiografia transmaxilar, radiografia transfaríngea, incidência submento vertex (incidência de Hirtz), incidência reversa de Towne, tomografia convencional, ortopantomografia, tomografia computadorizada, tomografia computadorizada volumétrica com tecnologia por feixe cónico (cone beam ct CBCT), ultrassonografia, imagem por ressonância magnética e imagiologia nuclear. Imagiologia dos tecidos duros da ATM Telerradiografia da face de perfil Neste tipo de radiografia o feixe de RX tem uma orientação perpendicular ao plano sagital médio do doente e do receptor de imagem e centra se sobre o meato auditivo externo. O receptor de imagem posiciona se paralelamente ao plano sagital médio do doente que se encontra com a face esquerda encostada ao receptor. Um filtro em cunha é colocado na parte anterior do tubo de emissão de RX com o intuito de absorber alguma radiação e permitir a visualização dos tecidos moles da face (Fig. 2, 3) (45). A telerradiografia da face de perfil não é importante quanto à informação que pode fornecer quanto a alterações dos tecidos duros da articulação, devido à sobreposição das ATM. No entanto, Braun, num estudo de 1996, sugeriu que a telerradiografia da face de perfil, obtida através de ecrans intensificadores, sujeita a um método geométrico de análise da ATM, permite estudar o posicionamento do côndilo na fossa mandibular, quando os dentes se encontram em intercuspidação 21

22 máxima.(46) Também tem sido usada no estudo das estruturas crânio vertebrais, craniofaciais e crânio hioideias ao fornecer, indirectamente, informação que pode terimplicaçõesnodiagnósticodedtm(30).temsidotambémreferidonaliteratura a possibilidade de existir uma relação entre o deslocamento anterior do disco e a redução da altura facial posterior (47, 48), o que também pode contribuir, como informaçãorelevante,paraumdiagnósticomaisprecisodosdtm. Esta técnica imagiológica tem sido usada no estudo das deformidades causadasporassimetrias(49). É, também, uma técnica radiográfica que não permite a visualização dos tecidosmolesdaatm. Embora não tenha grande importância no estudo das estruturas da ATM, permite efectuar traçados cefalométricos que podem contribuir para um melhor diagnósticoetratamentododoente. Estestraçadoscefalométricossãotambémessenciaisnoestudodasmá oclusões,a nível da ortodontia e com muita utilidade no diagnóstico e tratamento da apneia obstructivadosono. Fig. 2 - Telerradiografia da face de perfil. Orientação do feixe de RX e do porta-película. Retirado de White SC; Pharoah MJ. Oral radiology: Principles and interpretation. 5ª Edition. St.Louis. Mosby, Inc. 2004) Fig. 3 - Telerradiografia da face de perfil 22

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