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1 INTRODUÇÃO 1

2 2 1- INTRODUÇÃO A Oclusão, a Disfunção Temporomandibular (DTM) e a Ortodontia, apresentam-se juntas na literatura em diferentes estudos. Este fato denota o quanto é importante salientar a investigação entre estas áreas, devido a quantidade de indivíduos que apresentam DTMs necessitando de um diagnóstico. Desta forma, como existem informações controversas sobre o assunto, cresce a necessidade de novos estudos na busca de respostas para que possam contribuir de maneira mais eficaz de tratamento. A relação cêntrica (RC) foi definida como a relação entre a mandíbula e a maxila, estando os côndilos alinhados corretamente com seus respectivos discos na posição mais superior contra a eminência articular. Define-se oclusão cêntrica (OC) como a oclusão de contatos dos dentes quando a mandíbula está em relação cêntrica, que pode ou não coincidir com a posição de máxima intercuspidação habitual (MIH). A máxima intercuspidação é enunciada como a completa intercuspidação de contatos dentários independentemente da posição condilar (DAWSON 1993, ROTH 1981, WILLIAMSON 1981, VAN BLARCOM 1994). Okeson (1989) afirmou que os côndilos deveriam estar na posição mais ântero-superior, (estável músculo-esqueleticamente), apoiados nas vertentes posteriores das eminências articulares, com os discos propriamente interpostos. Nesta posição, deve haver contatos homogêneos e simultâneos de todos os dentes posteriores. Os dentes anteriores também se contatam, mas, um pouco mais suavemente do que os posteriores, em condições de oclusão normal. As condições de oclusão normal, associadas a uma boa posição condilar, recebem a denominação de oclusão de relação cêntrica (ORC).

3 3 Okeson (2000) afirmou, ainda, que a Disfunção Temporomandibular é um termo que compreende alterações clínicas caracterizadas por sinais e sintomas nos músculos da mastigação, na articulação temporomandibular (ATM) ou em ambos. Os pacientes sintomáticos apresentam os seguintes sinais e sintomas: dor de cabeça, zumbido no ouvido, estalido na ATM, dor a palpação nos músculos temporal, masseter, pterigóideo interno e lateral, diminuição na abertura da boca. O diagnóstico das alterações articulares baseia-se, inicialmente, na avaliação clínica do paciente e, quando indicado, outros procedimentos podem ser solicitados, como, por exemplo, a radiografia, a Imagem por Ressonância Magnética (IRM) e a tomografia das ATMs. As IRMs são mais utilizadas para a análise de tecido mole e as técnicas de tomografia, para a imagem dos tecidos duros, a radiografia transcraniana é utilizada para avaliar a posição condilar, a anatomia do côndilo e a fossa mandibular. A radiografia transcraniana é o exame mais solicitado quando se suspeita de desordem intra-articular ou para verificar a capacidade de translação condilar, além de ter um custo relativamente baixo, não necessitando de aparelho sofisticado (GONÇALVES 1998, MORAES ET AL 2001). Em pacientes com sinais e sintomas de DTM, o registro confiável da RC exige um período prévio de desprogramação neuromuscular da mandíbula. Entre os dispositivos interoclusais adotados com essa finalidade, a placa desprogramadora tem sido considerada o método mais efetivo (ROTH-1981, ROTH E ROLFS-1981, WEINBERG-1991, NELSON-1995). Crawford (1999) constatou, por meio do método do indicador de posição condilar (IPC), a correlação significativa entre os deslocamentos condilares determinados pela oclusão, com sinais e sintomas de DTM.

4 4 Cobin (1952) observou que no tratamento oclusal, onde ocorre reposicionamento da mandíbula para relação cêntrica, geralmente proporciona um alívio dos sintomas dolorosos, na região da ATM. A placa desprogramadora é utilizada como parte do tratamento para a DTM e para controle dos efeitos do bruxismo. Ela é também utilizada com sucesso para o tratamento das disfunções muscular e articular, embora os mecanismos, pelos quais os efeitos benéficos ocorrem não tenham sido claramente bem estabelecidos. Uma razão para se usar a placa, consiste em eliminar ou reduzir, temporariamente, os fatores que causam um distúrbio na acomodação do complexo disco-côndilo da ATM na fossa mandibular. Tais fatores podem estar relacionados, não só à oclusão, mas também, à interface entre os dentes, às articulações e ao sistema neuromuscular. A placa está indicada para: DTM, dor bucofacial, dor crânio cervical e no pescoço, cefaléia do tipo tensional, perda subjetiva na audição e zumbido, trauma para oclusão severa ou agravada por bruxismo, estabilização de dentes com mobilidade, facilidade na obtenção de uma relação cêntrica para um tratamento restaurador completo ou ortodôntico e é utilizada também para diagnóstico diferencial (ASH 1998). Okeson (1998) afirmou que a placa desprogramadora tende a normalizar os impulsos sensitivos e proprioceptivos gerados pela condição oclusal, eliminando, desse modo, o impulso aferente que inicia a contração muscular e agrava as condições dolorosas. Fantini e Andrighetto (2005) analisaram os deslocamentos condilares entre máxima intercuspidação habitual e relação cêntrica, obtida após a desprogramação neuromuscular, a partir de modelos montados em articulador Panadent. Foram observadas alterações positivas significativas dos deslocamentos condilares no plano vertical, horizontal e transversal.

5 5 A alteração da posição condilar modifica todo o diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, sendo muito importante para o paciente este tipo de protocolo, pois gera um bom resultado final. Neste sentido, esta pesquisa visa avaliar a alteração da posição condilar com uso da placa desprogramadora. Esta avaliação será retratada com auxilio de radiografia transcraniana da ATM, sendo uma inicial e outra pós-placa desprogramadora, comparando-as com o tipo facial dos indivíduos da amostra: braquifacial, mesofacial e dolicofacial.

6 REVISÃO DA LITERATURA 2

7 7 2- REVISÃO DA LITERATURA 2.1-Radiografia Transcraniana da ATM Omnell e Petersson (1976) descreveram uma técnica individualizada para radiografia da ATM, utilizando projeção lateral transcraniana oblíqua. O paciente foi fixado em um cefalostato com o raio central direcionado pelo longo eixo horizontal do côndilo. A técnica individualizada foi comparada com a técnica Padrão, sendo superior na visualização das estruturas anatômicas. Dawson (1979) afirmou que a radiografia transcraniana da ATM tem seu valor, observando se os côndilos estão numa posição aceitável dentro da fossa mandibular e para verificar doença degenerativa das articulações. Wood, em 1980, apresentou um estudo utilizando a técnica radiográfica transcraniana para obtenção de um traçado com objetivo da mensuração dos espaços articulares e concluiu ser uma boa técnica para avaliar a ATM. Este exame pode fornecer informações sobre o movimento do côndilo, a largura do espaço articular e da cabeça do côndilo. Rieder e Martinoff (1984) avaliaram a radiografia transcraniana de 926 pacientes, analizando a posição condilar, espaço articular e mudanças morfológicas do côndilo. Os resultados demonstraram uma correlação significativa da posição condilar, variação no espaço articular e morfologia condilar com a pontuação do perfil da anamnese da disfunção. Embora a radiografia transcraniana seja limitada em seu valor de diagnóstico total, seu uso é importante para discernir mudanças na ATM, servindo como um adjunto importante no exame e diagnóstico da DTM.

8 8 Weinberg (1984) comentou que a reavaliação da radiografia lateral transcraniana se faz necessária devido à confusão que cerca o diagnóstico e tratamento da disfunção da ATM. A falta de aceitação universal da radiografia transcraniana, contribui para falta de progresso do tratamento da disfunção da ATM e melhora dos métodos para tratamento de pacientes protéticos. A posição condilar na fossa pode ser corretamente avaliada em radiografia transcraniana, porque a relativa posição condilar na fossa é similar em todas as vistas sagitais e a imagem é sempre a mesma no plano sagital. Afirmou ainda que existe alguma evidência clínica no qual o deslocamento condilar esteja associado com remodelação patológica e, ou lesões de osteoartrose do côndilo. O reposicionamento condilar pode paralizar o processo patológico. Pullinger e Hollender (1985) fizeram um estudo comparativo entre a radiografia transcraniana e a tomografia linear. A radiografia transcraniana é frequentemente utilizada para avaliar a relação côndilo-fossa. Porém, sua validade na representação da posição condilar tem sido questionada. Na comparação intermétodo foram apresentadas entre métodos que avaliem a posição condilar pela avaliação subjetiva, ainda pela linear e área medida dos espaços interarticular. A medida linear subjetiva mais próxima do espaço interarticular anterior e posterior, avaliando pelo método preferido entre ambas as radiografias transcranianas e tomografia. Uma correlação estatisticamente significante foi mostrada (p<0,05) para posição condilar entre pares de radiografia transcraniana e tomografia linear para a mesma ATM. Encontraram uma concordância qualitativa em avaliar concentricidade posterior e posição anterior em somente 80% dos pares, e a concordância completa no grau de deslocamento condilar que foi achada em somente 60% dos casos. Concluíram que o uso das radiografias transcranianas foi clinicamente útil para monitorar pequenas mudanças na posição condilar relativo ao tomógrafo.

9 9 Aquilino et al (1985) afirmaram que a posição do côndilo na fossa mandibular é um importante fator no plano de tratamento para DTM, Dor miofacial, Prótese e Ortodontia. Porém, a interpretação da posição condilar em radiografia transcraniana e a utilidade de cada radiografia na informação relativa para vários procedimentos de tratamento são ainda controversos. Com base em uma revisão da literatura, os autores avaliaram a determinação da posição condilar e dimensão do espaço articular das radiografias. Os resultados desta investigação suportaram as seguintes conclusões: 1- A classificação da posição condilar não é a mesma em diferentes localizações sagitais dentro da ATM. 2- A posição do crânio e projeção radiográfica deve ser identificada se a medida do espaço articular de radiografias consecutivas vão ser comparadas. 3- A dimensão atual do espaço articular e a anatomia da posição condilar anterior e posterior na fossa mandibular podem ser registrada com precisão pela técnica radiográfica, utilizada nesta investigação (Técnica bordo do ângulo da ATM, Denar Accurad-100 e Franklin F-100). Dawson (1993) afirmou que o exame radiográfico pela técnica transcraniana para a avaliação da ATM é considerado de fundamental importância por permitir o acompanhamento de um processo patológico em longo prazo, decorrente da possibilidade de tomadas seriadas. O que possibilita a observação de pequenas alterações na posição oclusal da mandíbula e na superfície articular do côndilo. Uma análise comparativa entre duas técnicas radiográficas transcranianas foi realizada por Almeida, Bóscolo, Pereira (1997), com o auxílio do cefalostato ACCURAD-200, nas posições padrão e corrigida, desenvolvendo um gabarito que auxilia o profissional a medir os espaços articulares anterior e posterior, fornecendo informações sobre o posicionamento condilar. Foram radiografados 59 pacientes, entre 18 e 35 anos, que participaram

10 10 voluntariamente deste estudo. A correção da incidência do feixe central de radiação foi obtida com a radiografia ínfero-superior. Sobre as radiografias transcranianas, foram realizados os traçados com o auxílio dos gabaritos e feitas as medidas lineares dos espaços articulares, usando-se, para tal, um paquímetro digital. Os resultados demonstraram que, para ambas as técnicas empregadas, o espaço articular posterior apresentou-se menor que o anterior e que o método desenvolvido permite a avaliação do posicionamento condilar. Concluíram que não houve diferença estatisticamente significante entre as técnicas radiográficas utilizadas neste estudo e nem entre os lados estudados, existindo uma predominância da posição posteriorizada do côndilo para ambas as técnicas. O emprego das técnicas transcranianas com cefalostato ACCURAD-200 nas posições padrão, e corrigida, e o uso do gabarito para determinar os espaços articulares são de fáceis aplicações para a avaliação do posicionamento condilar. Gonçalves (1998) e Moraes et al (2001), comparando as diversas técnicas de exame da ATM, avaliaram que o exame mais solicitado quando se suspeita de disfunção da ATM é a radiografia transcraniana por ter um custo baixo, não necessita de aparelho sofisticado. Ferrer & Nouer, em 2002, avaliando as estruturas da ATM com IRM em pacientes com má oclusão de Classe II 1ª divisão, reafirmaram a necessidade de uma avaliação radiográfica preliminar ao tratamento, incluindo as radiografias transcranianas com a mandíbula em posição com a boca fechada e aberta. 2.2-Placa Desprogramadora Calagna, Silverman, Garfinkel (1973) numa revisão de literatura, afirmaram que o registro de relação cêntrica pode ser significantemente afetado pelo condicionamento neuromuscular do aparelho mastigatório. Existem fatores que influenciam o registro estático da relação maxilomandibular, como tensão física ou emocional, dor na ATM ou em outras partes do sistema mastigatório e

11 11 ação de reflexo protetor causado pelo contato oclusal prematuro. Por estes motivos, os autores indicaram o uso de uma placa desprogramadora para obtenção do registro correto da relação cêntrica e um reposicionamento condilar. Williamson (1983) relatou que, em casos que apresentam como queixa principal o estalido sem dor, os procedimentos devem normalizar a relação côndilo-disco. Uma placa desprogramadora é inicialmente utilizada durante quatro semanas para este propósito, construída de forma que as cúspides vestibulares dos dentes posteriores inferiores apresentem contatos simultâneos durante o fechamento. Os caninos e incisivos faziam contatos leves e separava os posteriores imediatamente em qualquer movimento excêntrico. Uma avaliação cuidadosa deveria ser realizada para se certificar que a mandíbula está assentada numa oclusão fisiológica para o tratamento. Neste estudo, foi feita uma avaliação da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, onde se obteve uma redução dos sintomas e da atividade muscular após o uso da placa desprogramadora. Em pacientes com sinais e sintomas de DTM, o registro confiável da RC exige período prévio de desprogramação neuromuscular da mandíbula. Entre os dispositivos interoclusais adotados com essa finalidade, a placa desprogramadora tem sido considerada o método mais efetivo por Roth, 1981, Roth e Rolfs, 1981, Weinberg, 1991, Nelson, Baragona e Cohen (1991), revisando a literatura, afirmaram que a terapia com placa desprogramadora provocou mudanças dentro da articulação ou da musculatura adjacente. Algumas mudanças graduais ocorrem nos tecidos que têm tempo de adaptação para retornar a sua relação original. O diagnóstico correto leva a um reposicionamento da mandíbula para eliminar som da articulação bem como dor. Durante o término do tratamento, os ruídos

12 12 articulares podem retornar, contantos, que não estejam associados com dor ou disfunção, são aceitáveis. Sakuda et al (1992), em estudos clínicos, reportaram vários tratamentos em que a terapia com placa desprogramadora foi prosperamente usada como um tratamento conservador. Em casos com estalido doloroso e desarranjos internos da ATM, em particular, foram reduzidos pela estabilização e reposicionamento do disco anterior com uma placa. Quanto à má oclusão original essa a ser corrigida pelo alinhamento dos dentes, mantendo a posição mandibular obtida com a terapia com placa. Barbosa (1994) relatou que a tendência em tratar os dentes, sem relacioná-los à fisiologia da ATM, consistia em ignorar o fato de que os côndilos e dentes apresentavam uma relação íntima entre si. Os dentes e as articulações são partes de uma unidade funcional. Todas as partes do sistema mastigatório são inter-relacionadas e devem trabalhar em harmonia anatômica e funcional. Nelson (1995) afirmou que, embora muitas teorias tenham sido estudadas para explicar o efeito terapêutico de aparelhos interoclusais, nenhuma delas predomina. Os efeitos da terapia, envolvendo estes tipos de aparelhos, requerem mais investigações e descrições com estudos controlados e comparações entre os resultados antes de afirmar que a terapia vai oferecer grande benefício com baixo risco e custo para o paciente. O mesmo acredita que a seleção do aparelho devia ser baseada na terapêutica ideal e com uma filosofia de tratamento de não façam nenhum dano. Cada decisão de tratamento é complicada pelo fato inegável de que a terapia, usando uma placa desprogramadora, pode ter um profundo dano ou efeito não planejado numa oclusão individual. Uma abordagem conservadora ou reversível é recomendada para o gerenciamento inicial da DTM e é considerado apropriado para gerenciar

13 13 em longo prazo o bruxismo e o trauma oclusal. A placa desprogramadora está indicada para: bruxismo, tratamento da DTM, diagnóstico diferencial, pré e pós restauração e estabilização oclusal provisória. Chang, Chen, Shiau (1997) relataram que a placa desprogramadora ajuda a determinar a posição de relação cêntrica verdadeira achando a correta relação entre a maxila e a mandíbula. Este método é particularmente utilizado quando existe dificuldade de manipulação da mandíbula do paciente ou na presença de DTM, tentando eliminar a contração anormal ou assimétrica que ocorre durante a adaptação neuromuscular. Após o uso da placa, os músculos podem ser relaxados e o côndilo mandibular pode ser colocado na posição concêntrica na fossa articular. Sem um resultado estável e conforto na posição de relação cêntrica da mandíbula, um completo e apropriado plano de tratamento não pode ser realizado. Okeson (1998) afirmou que a placa desprogramadora tende a normalizar os impulsos dolorosos gerados pela condição oclusal. Santos, Cerqueira e Fantini (2004) avaliaram a atividade eletromiográfica (EMG) de repouso mandibular dos músculos masséter e temporal anterior, em um grupo de 16 indivíduos assintomáticos, com má oclusão de Classe II de Angle e média de idade de 17 anos e 4 meses. Os registros EMG foram realizados por meio de eletrodos bipolares de superfície, antes e após a desprogramação neuromuscular com placa desprogramadora, pelo período médio de 9 meses e 26 dias. Concluíram que ocorreu diminuição estatisticamente significante das atividades EMG dos músculos masseter e temporal anterior, durante o repouso mandibular, após a desprogramação neuromuscular com o uso de placa desprogramadora. Na posição de repouso mandibular, observou-se correlação positiva entre as atividades EMG dos lados direito e esquerdo do músculo temporal anterior, tanto antes como após a

14 14 desprogramação neuromuscular. A mesma correlação foi encontrada para o músculo masseter, apenas após a referida desprogramação. O músculo temporal anterior apresentou maior contribuição relativa, durante o repouso mandibular, antes e após a desprogramação neuromuscular, quando comparado ao masséter. A efetividade da placa oclusal reposicionadora no controle de patologias intra-articulares da ATM foi estudada por Conti et al (2005). A amostra final constou de 52 pacientes portadores de sinais e sintomas de desordens intraarticulares da ATM, divididos, aleatoriamente, em três grupos, de acordo com o procedimento empregado: o grupo I (n=20) utilizou placa estabilizadora por 24 horas diárias, o grupo II (n=18) utilizou placa reposicionadora por 24 horas diárias e grupo III (n=14), não recebeu nenhum tipo de tratamento. Toda a amostra foi acompanhada durante um ano, sendo avaliada através de questionários anamnésicos, palpação muscular e da ATM, movimentação mandibular e detecção de sons articulares. Uma avaliação da condição oclusal também foi realizada nos diferentes períodos de exame. Os resultados demonstraram uma maior efetividade das placas reposicionadoras na redução inicial da dor relatada pelo paciente, assim como, uma diminuição na sensibilidade a palpação na ATM. Todos os grupos mostraram-se semelhantes após seis meses de controle em relação aos sintomas, assim como em relação aos ruídos articulares. Os índices de palpação muscular mostraram-se melhor para todos os grupos, sendo que a oclusão também não se alterou significantemente. Baseado no acima exposto, concluiu-se que a terapia de uso parcial das placas reposicionadoras constituiu-se num meio efetivo de controle das patologias intra-articulares da ATM, diminuindo a pressão interna e aliviando os tecidos retrodiscais. 2.3-Deslocamento Condilar Calagna, Silverman, Garfinkel (1973) fizeram um estudo utilizando o plano de mordida 24 horas por dia, tendo achado a posição de RC que foi

15 15 calculada em 0,70mm mais posterior do que a posição de MIH. Em quatro das quinze pessoas, as diferenças foram maiores que 1 mm. Eles enfatizaram a importância do deslocamento superior dos côndilos. Não há nenhum método científico conhecido disponível para determinar quais pacientes requerem condicionamento neuromuscular. Outro fator desconhecido é o tempo requerido para condicionar efetivamente o aparato neuromuscular. Às 24 horas do método plano de mordida do condicionamento neuromuscular conduziram para registros mais consistentes. Williamson (1983), revisando a literatura, afirmou que quando a posição dos dentes inibe a liberdade de movimento condilar, há uma resposta proprioceptiva e um ajuste no sistema nervoso central para evitar contatos dentários prematuros, o que levaria aos deslocamentos condilares. Isto pode causar atividade neuromuscular prolongada, que geralmente é vista em pacientes que apresentam DTM. Parece lógico então restabelecer a fisiologia, colocando a mandíbula numa posição como um ponto único para diagnóstico e como um objetivo final de melhorar a função para o paciente. É uma observação clínica comum que a posição de RC da mandíbula e a posição de MIH possam diferir notadamente. Embora, a maioria dos indivíduos não tratados, mostre alguma diferença entre as duas posições, parece lógico tratar a que apresenta melhor resultado fisiológico. Do ponto de vista da função muscular, a posição de RC alcança este melhor resultado. Em sua pesquisa demonstrou que 33% dos adolescentes, que se apresentam para rotina ortodôntica, já apresentavam sintomas incipientes de DTM. Afirmou, ainda, que o plano oclusal divergente da trajetória condilar permite uma desoclusão imediata dos dentes posteriores durante os movimentos protrusivos. Quando o plano oclusal está mais próximo da trajetória condilar, ou seja, paralelos, isto dificulta uma desoclusão dos dentes posteriores, então, desvios condilares podem ocorrer. Janson (1986) avaliou 20 casos tratados com ortodontia pelo Departamento da FOB-USP, terminados num período de um ano. Os resultados

16 16 encontrados foram de 85% dos casos, onde máxima intercuspidação dentária não coincidia com relação cêntrica, sendo 10% desses casos com disfunção mandibular. Fantini (1990) afirmou que, partindo-se do princípio de que os fatores oclusais possam ser responsáveis pelo surgimento de distúrbios da ATM, fica evidente a responsabilidade das diversas especialidades da Odontologia, na prevenção e no tratamento daquela disfunção. Sakuda et al (1992) afirmaram que vários estudos indicam que a má posição do côndilo relativo à fossa mandibular pode ser uma das mais importantes causas de DTM, embora a DTM seja de natureza multifatorial. Com o propósito de avaliar a relação entre o côndilo e a fossa mandibular, desenvolveram um método de avaliação da posição tridimensional do côndilo relativo à fossa mandibular, utilizando tomografia e investigaram sua aplicação clínica para pacientes ortodônticos com DTM. Neste estudo, os autores avaliaram deslocamentos condilares provocando DTM. Tal mudança posicional da mandíbula ou côndilo pode ocorrer durante tratamento ortodôntico. Então uma avaliação da posição do côndilo no espaço da ATM será preciso. Assim sendo a relação entre o côndilo e fossa mandibular deve ser determinada precisamente para diagnóstico e plano de tratamento. Wood e Elliott (1994) afirmaram que os deslocamentos condilares entre as posições de RC e MIH podem ser registrados com alta reprodutibilidade, nos três planos de espaço, por meio do indicador de posicionamento axial Panadent (IPC). Ren, Isberg, Westesson (1995) investigaram a posição condilar em 34 voluntários assintomáticos, sem deslocamento de disco, verificado por artrografia, e em 85 articulações de pacientes em diferentes estágios de desarranjo interno. Os resultados mostraram que: nos voluntários com

17 17 articulação normal, os côndilos foram randomizados e distribuídos em anterior, cêntrica e posterior na fossa mandibular. Das ATMs com deslocamento anterior de disco, aproximadamente metade com redução de disco, e 2/3 sem redução do disco apresentaram posição condilar posterior. Porém, a posição posterior do côndilo não pode ser utilizada para diagnosticar degeneração interna porque os côndilos podem ter posição anterior ou cêntrica em muitas articulações com deslocamento anterior de disco. A variedade da posição condilar nas articulações saudáveis deveria ser levada em consideração nos tratamentos escolhidos para normalizar a posição condilar, centralizando-o na fossa mandibular. Karl e Foley (1999), ao avaliarem o registro em relação cêntrica de 40 indivíduos, comparado antes e após o uso do aparelho de desprogramação Jig de Lucia usados por aproximadamente seis horas, acharam os seguintes resultados: 1- A diferença no overbite foi estatisticamente significante de máxima intercuspidação habitual para RC e de RC para relação central com Jig (RCJ). A mordida abriu 1,58 mm de MIH para RC e 2,23 mm de MIH para RCJ. 2- A diferença no Overjet foi estatisticamente significante de MIH para RC, mas não de RC para RCJ. O overjet aumentou 0,44 mm de MIH para RC e 0,57 mm de RC para RCJ. 3- Diferenças de valores absolutos foram estatisticamente significantes de RC para RCJ nas direções horizontais e verticais, mas não no transversal, usando o indicador de posição condilar do articulador Panadent. 4- Existem 18% de chance de se detectar uma alteração na posição condilar no IPC de mais de 2 mm de deslocamento, em qualquer direção horizontal ou vertical com o registro de mordida em RC somente, o que dobra para mais de 40% usando um aparelho de desprogramação.

18 18 5- O tipo mais prevalente de deslizamento de cêntrica resulta em um deslocamento posterior e inferior dos côndilos de MIH para RC. 6- O uso de um aparelho de desprogramação é sugerido antes de tentar um registro de RC para um paciente cuja mandíbula não é facilmente manipulada. Crawford (1999) fez um estudo com o propósito de determinar a existência de uma relação da posição condilar, sendo determinada pela oclusão, sinais e sintomas de DTM decorrente do deslocamento condilar, usando o Indicador de Posição Condilar. Utilizou uma amostra de indivíduos com uma oclusão ideal, definido pela coincidência de RC com MIH, que foi comparada com uma amostra controle de indivíduos sem tratamento prévio. A comparação foi baseada em histórias escritas dos pacientes, exame clínico e medidas do IPC. A amostra ideal de 30 indivíduos (sendo 43% de homens e 57% de mulheres) foi selecionada de uma população que tinha sofrido reconstrução total da boca, usando os princípios gnatológicos que incluíram RC, sendo coincidente MIH e uma oclusão mutuamente protegida. Foi utilizada esta amostra por causa da incidência da oclusão de adulto com RC coincidente com MIH ser muito baixa na população em geral, fazendo uma aquisição de uma amostra adequada de oclusão ideal pela seleção prática. A amostra controle consistia em 30 indivíduos (sendo 47% de homens e 53% de mulheres) sem tratamento prévio da população geral e foi emparelhada com a amostra ideal com respeito ao sexo. A seleção foi feita sem levar em conta a incidência de sintomatologia de DTM. A média de idade da amostra do grupo ideal foi 50,8 anos e do grupo controle de 38,4 anos, sem nenhuma tentativa de emparelhar por idade. O registro da mordida em RC usado foi a técnica desenvolvida por Roth. Quando comparados os exames do pré e pós-tratamento da amostra ideal, houve uma redução dos sintomas de 84% após o tratamento. Uma alta correlação (p<0,001) entre sinais e sintomas de DTM e valores do IPC foi documentada. As medidas do IPC dos 30 indivíduos no grupo ideal caíram dentro de 1 mm no eixo do articulador, que representa RC. No grupo controle, foi localizado mais distante de RC, no

19 19 quadrante póstero-inferior (deslocamento condilar para baixo e para trás), sendo encontrado em 70% da amostra estudada, tendo subdivisões: o primeiro grupo teve deslocamento condilar igual ou menor que 1 mm; O segundo e o terceiro tiveram deslocamentos que aumentaram em 0,5 mm; O quarto teve deslocamento maior que 2 mm. A análise estatística utilizada foi o teste-t. Os resultados deste estudo sugerem que a tolerância individual para deslocamento condilar pode ser menor do que previamente acreditava-se, demonstrando como a sintomatologia aumenta dramaticamente com aumento dos valores do IPC de 1 mm para 2 mm. O autor afirma que os ortodontistas deveriam assumir que podem ter um efeito positivo na sintomatologia da DTM, como indicado pelos resultados deste estudo, buscando atingir RC o mais próximo de MIH e que casos tratados ortodonticamente deveriam ser comparados com casos de restauração total da boca com princípios gnatológicos e não com uma população não tratada. Concluiu que existe uma relação entre a posição condilar determinada pela oclusão com a medida nos três planos de espaço pelo IPC, sinais e sintomas de DTM que foi estatisticamente significante ao nível=0,01. Fantini & Abrão (2001) estudaram uma amostra de 23 indivíduos, sendo 10 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idades entre 14a8m e19a8m, e média de idade de 16a8m. Os critérios de inclusão, para ambos os grupos foram os seguintes: dentadura permanente completa até segundos molares, má oclusão de Classe II de Angle, diagnosticadas pelas relações oclusais entre molares ou caninos, além de ausência de DTM. Foi obtido de cada paciente, um par de modelos de gesso, além de registro em cera, tanto de MIH como de RC. Utilizou o método estatístico pela prova não paramétrica de Wilcoxon e Mann Whitney. Concluíram que: os deslocamentos condilares entre RC e MIH ocorrem, com freqüência, em jovens assintomáticos com más oclusões de Classe II, com dentadura permanente completa até segundos molares, antes de iniciados os tratamentos ortodônticos. Os deslocamentos condilares entre as posições mandibulares de RC e MIH avaliados nos três planos de espaço no articulador Panadent, ocorrem indistintamente, tanto em homens como em

20 20 mulheres, não tendo sido observado neste estudo dimorfismo sexual. Considerando-se as variáveis estudadas, não se constatou diferença estatisticamente significante entre os dados dos lados direito e esquerdo. A proporção de casos com deslocamento condilar entre RC e MIH, maior que 2 mm, foram de 26,1% do lado direito e de 4,3% do lado esquerdo, ocorrendo, apenas no sentido vertical. A ocorrência freqüente de deslocamento condilar entre as posições mandibulares de RC e MIH, constitui dado importante que pode implicar em diferenças de diagnóstico e, consequentemente, de planificação dos tratamentos ortodônticos, sendo, desta forma, prudente avaliar, não apenas o aspecto morfológico, mas também os funcionais das más oclusões antes de iniciar as correções. Os procedimentos ortodônticos que resultem em distalização ou extrusão de dentes posteriores implicam, de modo geral, em aumento do deslocamento condilar original entre RC e MIH, devendo ser evitado sempre que detectados deslocamentos clinicamente significantes, logo ao início das correções, especialmente em pacientes com a musculatura hipotônica, própria dos indivíduos dolicofaciais. Hidaka, Adachi e Takada (2002) investigaram a diferença na posição condilar entre RC e MIH em pacientes japoneses ortodônticos antes do tratamento. Foram utilizados 150 casos consecutivos (idade dos pacientes: 6 57 anos) para o estudo. Os modelos foram montados em um articulador Panadent com um registro de mordida power centric em RC. As diferenças, na posição condilar entre RC e MIH em todos três planos espaciais, foram medidas usando o indicador de posição condilar. A amostra foi dividida em grupos por idade, sexo, plano do ângulo mandibular ou classificação de Angle. Não foi achada nenhuma diferença significante na magnitude das medidas no IPC entre os grupos. As três distâncias dimensionais do deslocamento condilar em ambos os lados foram quase idênticos e o deslocamento súpero-inferior (S-I) foi maior (P<0,0001) que o deslocamento ântero-posterior (A-P). O S-I foi maior (P=0,02) no lado esquerdo do que no lado direito, enquanto o deslocamento A-P foi menor (P<0,0001) no lado esquerdo do que no lado direito. Deslocamento

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