ARTIGO DE REVISÃO RESUMO ABSTRACT

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1 Efetividade da cirurgia artroscópica da ATM em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução ARTIGO DE REVISÃO Efetividade da cirurgia artroscópica da ATM em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução: revisão de literatura Effectiveness of the temporomandibular joint artrhoscopic surgery in patients with mouth opening limitation caused by anterior disc displacement without reduction: review of literature Wladmir Antônio Dal Bó 1, José Carlos Martins Junior 2, Carmen Hoyuela 3, Sérgio Guimarães 4, Frederico Santos Keim 5, Pedro Vinícius Jales de Araújo 6 RESUMO Introdução: A artroscopia é altamente eficaz em melhorar a limitação de abertura da boca, independentemente da patologia intra-articular, reduzindo consideravelmente os sintomas dolorosos e aumentando significativamente a qualidade de vida dos pacientes operados, principalmente nos casos de deslocamento do disco articular irredutível. As complicações decorrentes desse tipo de cirurgia foram mínimas, considerando o grande número de articulações operadas. Objetivo: Revisar e discutir a literatura a respeito da efetividade da cirurgia artroscópica da articulação temporomandibular (ATM) em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução. Método: Revisão da literatura de artigos e livros indexados. Conclusões: A cirurgia artroscópica da ATM pode ser recomendada para o tratamento de diversas doenças intra-articulares após o fracasso do tratamento conservador, podendo levar a melhoria considerável na qualidade de vida dos pacientes. Apesar das altas taxas de sucesso relatadas na literatura, especialmente em casos de travamento fechado da ATM, há necessidade de padronização de uma metodologia eficaz para o tratamento artroscópico da ATM. A artroscopia é um tratamento eficaz para os casos de travamento fechado de disco articular. Descritores: Artroscopia. Transtornos da articulação temporomandibular. Disco da articulação temporomandibular. ABSTRACT Introduction: Arthroscopy is highly effective in improving the limitation of mouth opening, regardless of intra-articular pathology, significantly reducing the painful symptoms and significantly increasing the quality of life of the patients, especially in cases of irreducible dislocation of the articular disc. Complications with this type of surgery were minimal, considering the large number of operated joints. Objective: To review and discuss the literature regarding the effectiveness of arthroscopic surgery of the temporomandibular joint (TMJ) in patients with limited mouth opening resulting from anterior displacement of the articular disc without reduction. Methods: A literature review of articles and books indexed. Conclusions: Arthroscopic surgery of the TMJ may be recommended for the treatment of various intra-articular pathologies after failure of conservative treatment and may lead to an improvement in the quality of life of patients. Despite the high success rates reported in the literature, especially in cases of TMJ closed lock closed, there is need for standardization of an effective methodology for the arthroscopic treatment of TMJ. The artroscopia is an effective treatment for closed lock cases of articular disc. Keywords: Arthroscopy. Temporomandibular joint disorders. Temporomandibular joint disk. 1. Mestre em Morfologia Aplicada à Saúde, cirurgião dentista. 2. Médico e Cirurgião Dentista. Especialista em DTM e Dor Orofacial pela UNIFESP - Cirurgião Maxilofacial dos Hospitais Santa Catarina e Santo Antônio de Blumenau-SC, Brasil. 3. Especialista em DTM e Dor Orofacial pela UNIFESP - Cirurgião dentista. 4. Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial da UNIFESP - Cirurgião dentista. 5. Médico e Residente em Otorrinolaringologia SP, Brasil. 6. Graduando em Medicina na Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, PR, Brasil. Correspondência: José Carlos Martins Jr Rua Armando Odebrech, 70 Sl 808 Garcia Blumenau, SC, Brasil CEP

2 Dal Bó WA et al. INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) é do tipo sinovial, formada pela cabeça da mandíbula, fossa mandibular e tubérculo articular, revestida por cartilagem e envolta em uma resistente cápsula articular, produtora de líquido sinovial 1. Uma fina e flexível camada de tecido fibroso denso ou fibrocartilagem, denominado disco articular, divide o espaço articular em dois, chamados de compartimento superior e inferior da ATM. A cabeça da mandíbula é mantida em sua posição pela própria cápsula articular, seus ligamentos, e músculos da mastigação 2. As desordens internas da ATM podem ser definidas como desorganizações dos seus componentes internos, havendo, em um grande número dos casos, o deslocamento do disco articular de seu posicionamento funcional normal da cabeça da mandíbula e a porção articular do osso temporal 3. Segundo Farrar 4, aproximadamente 25% da população possuem algum tipo de desordem interna da ATM, sendo tratada inicialmente por métodos não cirúrgicos. As desordens do disco articular são tradicionalmente descritas na literatura como sendo alterações geralmente progressivas, classificadas em 4 estágios clínicos consecutivos 3,5 : Estágio 1: deslocamento do disco articular com redução; Estágio 2: deslocamento do disco articular com redução e travamento fechado intermitente; Estágio 3: deslocamento do disco articular sem redução (travamento fechado); Estágio 4: deslocamento do disco articular sem redução com evidência de perfuração do disco articular ou doença articular degenerativa. Esses estágios estão frequentemente acompanhados de sintomas como dor, ruídos articulares e limitação de abertura de boca, responsáveis por diminuição considerável da qualidade de vida dos pacientes 6. Previamente à realização de qualquer intervenção cirúrgica da ATM, um correto e disciplinado tratamento conservador deve ser instituído por um determinado período de tempo, com a finalidade de reduzir os sintomas existentes Segundo Okeson 11, as modalidades de tratamento conservador incluem ajustes oclusais, terapia farmacológica (analgésicos e antiinflamatórios), modalidades de fisioterapia, termoterapia, estimulação elétrica transcutânea (TENS), e o uso de placas interoclusais, sendo que o controle do estresse emocional deve perdurar durante todo o tratamento, quer seja ele conservador ou cirúrgico. Israel & Roser 7 e Kurita et al. 10 concordam na indicação da cirurgia artroscópica somente após o insucesso de um tratamento conservador e consideram a importância da inclusão do tratamento fisioterápico e psicológico a essa terapia, previamente à realização das cirurgias 12. Segundo Moses et al. 13, a presença de hábitos parafuncionais, interferências oclusais, história de trauma e estresse são fatores a serem considerados antes e após o tratamento artroscópico da ATM. Sorel & Piecuch 14 ressaltaram a importância da instalação de placas interoclusais pré-operatoriamente, e de sua manutenção pós-operatória por intervalos de tempo variáveis, a fim de controlar hábitos parafuncionais que podem influenciar nos resultados do tratamento. Com relação ao período de tempo pelo qual o tratamento conservador deve ser instituído previamente às artroscopias, pôde-se observar uma grande variação por parte dos autores. Períodos de tempos variáveis de 2,5 15 a 18 meses 8 têm sido relatados na literatura como sendo suficientes para se conseguir a redução dos sintomas, sem a necessidade de uma intervenção cirúrgica. A artroscopia da ATM consiste em uma técnica cirúrgica relativamente recente 16, segura e minimamente invasiva 7,17,18. Murakami 19 afirma ser a artroscopia uma técnica cirúrgica simples, menos traumática que a cirurgia aberta da ATM, sendo importante a instituição de um programa de fisioterapia pós-operatoriamente, com o intuito de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Segundo Barkin & Weinberg 20, a artroscopia é uma alternativa eficaz no tratamento das desordens internas da ATM, empregada na tentativa de sanar os sinais e sintomas presentes, evitando-se a necessidade da realização de cirurgias abertas. Diversos autores têm ressaltado as vantagens da cirurgia artroscópica, desde o ganho repentino da mobilidade mandibular 7,8,18,21, evidenciado já no pós-operatório imediato, até a diminuição da dor articular 7,22,23 e melhora da qualidade de vida dos pacientes 6,24. Além disso, não requer dissecação cirúrgica, o que reduz o tempo de internação hospitalar e resulta em uma melhor recuperação pós-operatória em relação às cirurgias abertas da ATM 18. A artroscopia permite a visualização direta das estruturas intra-articulares 19, facilitando o diagnóstico 5 e/ou tratamento das desordens e doenças intra-articulares 12. White 25 ressalta que técnica da lavagem articular e liberação das adesões artroscopicamente é responsável por resultados favoráveis em curto prazo, com mínimas complicações pós-operatórias. Apesar das inúmeras vantagens citadas, a artroscopia é considerada uma técnica de difícil emprego e, dessa forma, necessita de um treinamento intenso por parte do operador, para que seja executada de forma correta e eficaz, obtendose o mínimo possível de complicações 16. Por necessitar de equipamento avançado para sua execução, e de internação hospitalar nos casos de anestesia geral, é considerada uma técnica de custo elevado em relação a procedimentos mais conservadores 18. A artroscopia diagnóstica, segundo Martins 26, está indicada nos casos onde o tratamento conservador não foi capaz de eliminar a sintomatologia, e quando a causa principal 26

3 Efetividade da cirurgia artroscópica da ATM em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução da dor for articular, e não miálgica. Nessas circunstâncias, as indicações incluem os casos de dor inexplicada na ATM e região pré-auricular, diagnóstico clínico nos casos de hipomobilidade e hipermobilidade, estalidos e crepitações, invasão tumoral local e envolvimento da articulação por doença sistêmica. As indicações cirúrgicas estabelecidas pela American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 27 restringemse àquelas articulações onde houve a recidiva da disfunção após o tratamento conservador, e que requeiram modificações estruturais internas. A artroscopia cirúrgica da ATM está indicada nos casos de desarranjos internos ou artropatias refratárias a outras terapêuticas, doenças articulares que requeiram biopsia, sinovites, adesões disco-sinoviais e doenças articulares degenerativas 16. Como indicações específicas, McCain et al. 24 consideram que a artroscopia terapêutica pode ser utilizada no tratamento do deslocamento anterior irredutível (agudo ou crônico) do disco articular por meio da liberação capsular anterior, lise das adesões, lavagem articular e manipulação discal, e para os casos de hipermobilidade que requeiram a lise, lavagem, redução discal e possível cauterização por eletrocautério ou escleroterapia na região posterior. Além disso, alguns autores lançam mão da artroscopia cirúrgica para a realização do debridamento articular e para o tratamento da lesão capsular traumática, evidenciada por hemartrose, adesões ou fibrose 28,29. Apesar das indicações da cirurgia artroscópica variarem muito de autor para autor, um grande número de trabalhos demonstra que esta técnica tem-se mostrado altamente efetiva, com altas taxas de sucesso, quando indicada para os casos de estágio III de desordens internas da ATM 19, Sanders 30 afirma que os casos de hipomobilidade secundária aos deslocamentos anteriores do disco, com e sem redução, hipermobilidade, doenças articulares degenerativas e sinovites consistem de artropatias da ATM que podem ser amenizadas por meio da artroscopia. Nessas articulações, o disco articular permanece irredutível durante o movimento de abertura de boca, ocorrendo, consequentemente, a limitação da abertura de boca (geralmente menor que 30 mm) em decorrência da barreira mecânica criada internamente. Em consequência disso, a limitação da função mandibular, acompanhada ou não de dor articular, é frequentemente observada 20, sendo responsável pela diminuição considerável da qualidade de vida dos pacientes 26. Segundo Nitzan et al. 21, nos casos de travamento fechado da ATM, deslocamento anterior do disco articular sem redução (DADSR), o disco articular deslocado encontrase frequentemente deformado, e impedindo a translação normal da cabeça da mandíbula durante a execução dos movimentos mandibulares, ocorrendo frequentemente o desvio mandibular para o lado afetado nos movimentos de abertura de boca e protrusivos da mandíbula. Os casos de limitação de abertura de boca ocasionados pelo travamento fechado da ATM estão frequentemente associados com a formação de adesões/aderências entre o disco articular e a fossa mandibular e fibrose anquilose da ATM, sendo o aumento da medida de abertura de boca, a evidência mais objetiva do sucesso cirúrgico 12,33,34. A etiologia e a patogênese das adesões intra-articulares ainda não foram totalmente elucidadas 35. Murakami et al. 28 descreveram duas hipóteses para sua formação. Uma das teorias é que nos casos de inflamação sinovial (sinovites) ocorre a deposição de fibrina no espaço intra-articular, diminuindo a lubrificação, o que resulta em um efeito de sucção e imobilização articular que intensifica o depósito de fibrina e a formação de adesões fibrosas na ATM. Outra hipótese é que hematomas formados na membrana sinovial atraem fibroblastos e fibrócitos para a região, formando um tecido cicatricial e, secundariamente, bandas e muros fibrosos, que contribuem para a permanência do travamento fechado da ATM. Segundo alguns autores, essas adesões são nada mais do que mudanças degenerativas que contribuem para o aparecimento da dor, hipomobilidade articular e limitação mecânica da função do disco articular 10,28,35. Em contrapartida, outros autores afirmam que a remoção dessas adesões pode não ser o fator responsável pela melhora da dor e mobilidade mandibular, mas sim a remoção dos mediadores inflamatórios por meio da irrigação articular realizada durante o procedimento artroscópico 32,34. Embora os resultados artroscópicos pareçam favoráveis, especialmente nos casos de travamento fechado da ATM e os sintomas associados a esta condição, a artroscopia da ATM deve ser indicada somente após criteriosa avaliação clínica e por meio de exames complementares. Por essa razão, ainda há a necessidade de realizar uma análise completa e sistemática dos artigos presentes na literatura, a fim de comprovar a longo prazo a sua real efetividade perante o tema proposto. MÉTODO A revisão da literatura foi realizada minuciosamente de forma sistemática utilizando como bases de dados a Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medline, e Web of Science, entre 1966 e Para tanto, os seguintes unitermos foram empregados: arthroscopy and closed lock ; arthroscopy and temporomandibular joint ; artroscopia and articulação temporomandibular. Foram selecionados diversos trabalhos envolvendo o tratamento artroscópico da ATM, onde foram registradas medidas pré e pós-operatórias de abertura de boca, excursão lateral e protrusão da mandíbula e agrupadas no Quadro 1. 27

4 Dal Bó WA et al. Quadro 1 Medidas pré e pós-operatórias de abertura de boca, excursão lateral e protrusão da mandíbula encontradas na revisão de literatura. Autor /ano Medidas pré-operatórias Última avaliação (meses) Medidas pós-operatórias Sanders (1986) 30 NR 10 meses NR (Melhora na MAB) Montgomery et al. (1989) 15 NR 12 meses MAB-Ganho de 10,38 mm MLE-Ganho de 3,75 mm MLD-Ganho de 3,62 mm Moses et al. (1989) 13 MAB-Menor que 40 mm em 71% dos pacientes e ML-menor que 7 mm em 45% dos pacientes MP-menor que 7 mm em 50% dos pacientes 10,7 meses MAB-Maior ou igual a 40 mm em 73% dos pacientes ML-Maior que 7 mm em 78% dos pacientes MP-Maior que 7 mm em 56% dos pacientes Indresano (1989) 22 MAB=23,33 mm 17,5 meses MAB=36,09 mm Israel, Roser (1989) 7 MAB=30,5 mm 7,5 meses MAB=36,4 mm White (1989) 25 MAB=28,1 mm 19,4 meses MAB=40,8 mm Murakami (1990) 19 NR De 2 meses a 5 anos NR Nitzan et al. (1990) 21 MAB=22 mm De 6 a 24 meses MAB=37,5 mm Perrot et al. (1990) 8 NR Maior que 6 meses NR Davis et al. (1991) 12 Unilateralmente MAB=26,8 ± 4,6 mm Bilateralmente MAB=28,9 ± 4,0 mm Média de 29,4 ± 18,0 semanas Unilateralmente MAB=41,4 ± 5,5 mm Bilateralmente MAB=37,8 ± 5,4 mm Genovesi (1991) 36 NR NR NR Clark et al. (1991) 31 MAB=29,91 ± 10,10 mm 21 a 30 meses MAB=37,93 ± 10,52 mm Montgomery et al. (1991) 9 MAB=32,44 mm Média de 30 semanas Ganhos de 8,45 mm de MAB, 1,49 mm de MLD e 2,26 mm de MLE McCain et al. (1992) 24 NR 6 anos MAB=Aumento de 13 mm Murakami et al. (1992) 28 NR NR NR Mosby (1993) 17 MAB <35 mm em 51 pacientes MEL <7 mm em 44 pacientes MP<7 mm em 48 pacientes 3 anos MAB > 40 mm em 81 pacientes MEL> ou igual a 7 mm em 92 pacientes MP> ou igual a 7 mm em 92 pacientes Kuwahara et al. (1994) 33 MAB= 31,9 ± 7 mm 12 meses MAB = 38,5 ± 3 mm Gateno 37 (1994) NR NR NR Hoffman, Cubillos (1994) 38 MAB = 28,1 mm MLD = 5 mm MLE = 5,5 mm MP = 3,4 mm 29,6 meses MAB = 39,6 mm MLD = 7,3 mm MLE = 7,6 mm MP = 6,6 mm Murakami et al. (1995) 39 MAB=27,5 ± 5,8 mm 6 meses MAB=42,1 ± 5,3 mm Chossegros et al. (1996) 6 NR NR MAB=Melhora de 12,4 mm Murakami et al. (1998) 40 MAB=30,39 mm entre 3 e 5 anos MAB=43 mm 28

5 Efetividade da cirurgia artroscópica da ATM em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução Quadro 1 Continuação Miyamoto et al. (1998) 41 MAB=27,2 ± 5,4 mm média 34,9 meses MAB=44,4 ± 4,1 mm Kurita et al. (1998) 42 MAB = 28,2 mm 28,5 meses MAB = 41,6 mm Hori et al. (1999) 43 MAB=32,1 mm 2 a 3 semanas MAB=35,9 mm Martins, Consolaro (1999) 44 NR proservação de 2 anos NR Casares et al. (1999) 29 NR 10 meses 441% de pacientes com MAB pré = 22,7 mm=sem melhora 27% de pacientes com MAB pré = 34,7 mm com MAB pós= 38,7 mm 25% de pacientes com MAB pré = 45,5 mm com MAB pós = 45,1 mm em 73% dos mesmos Miyamoto et al. (1999) 45 NR 12 meses MAB=Melhora nos 2 grupos Rosenberg, Goss (1999) 46 NR NR NR (Melhora de 82% na MAB) Goudot et al. (2000) 23 MAB= 19 a 35 mm 12 meses MAB = 27 a 44 mm Sorel, Piecuch (2000) 14 MAB = 39,2 mm (média 4,4 anos) MAB = 47,3 mm Murakami et al. (2000) 47 NR 10 anos e 2 meses NR (Melhora na MAB) Holmlund et al. (2001) 48 NR 1 ano Aumento significante nas medidas de abertura de boca, protrusão e lateralidade direita e esquerda da mandíbula Martins (2002) 26 NR 24 meses NR Dimitroulis (2002) 32 MAB =25,5 ± 5,4 mm 6 semanas MAB =35,3 mm Reston, Turkelson (2003) 49 X X X Hiroshi Kurita et al. (2007) 50 NR 20 a 79 meses NR- Melhora dela Plata et al. (2009) 51 26,73 mm 2 anos Aumento em 7 mm Young-Kyun Kim et al. (2009) 52 NR NR Aumento da abertura de boca em 5 mm Morey-Mas et al. (2010) 53 NR 14 a 84 dias NR González-García et al. (2010) 54 NR 1 a 24 meses Aumento da abertura de boca e diminuição da dor Shan-Yong Zhang et al. (2010) 55 NR 1 a 7 dias NR MAB = Máxima abertura de boca; MAB pré = Máxima abertura de boca pré-operatória; MAB pós = Máxima abertura de boca pós-operatória; ML = Movimento de lateralidade da mandíbula; MLD = Movimento de lateralidade direita da mandíbula; MLE = Movimento de lateralidade esquerda da mandíbula; MP = Movimentos protrusivos da mandíbula; X = sem dados; NR = Não Relata. RESULTADOS O Quadro 1 sintetiza os resultados encontrados a partir da busca realizada na literatura. DISCUSSÃO As cirurgias artroscópicas são realizadas geralmente sob anestesia geral, com intubação nasotraqueal 25. Goudot et al. 23 demonstraram uma discreta melhora da mobilidade mandibular em pacientes submetidos à artroscopia quando comparada com os resultados de pacientes submetidos à artrocentese da ATM, supondo que durante a intubação, realizada sob anestesia geral, ocorre maior relaxamento muscular em decorrência do estiramento ativo dos músculos. Isso facilita a manipulação mandibular transoperatória e, consequentemente, a melhora imediata das medidas de abertura de boca e dos movimentos excursivos da mandíbula. Embora se tenha o conhecimento da importância do tratamento conservador previamente às cirurgias artroscópicas da 29

6 Dal Bó WA et al. ATM, não existe um consenso por parte dos autores quanto ao tempo pelo qual o mesmo deve ser instituído para que seja considerado como falho e se decida por uma intervenção cirúrgica, bem como as modalidades de tratamentos que fazem parte dessa terapia prévia. Com relação à faixa etária dos pacientes operados, as menores e maiores médias de idade encontradas foram, respectivamente, de e 46,9 anos 43, com tempo de duração dos sintomas variando de 3 meses 31 a 10 anos 30. Hoffman & Cubillos 38 observaram que a média de melhora da abertura interincisal diminuiu consideravelmente de acordo com o aumento da idade dos pacientes. Em contrapartida, Murakami et al. 39 relataram os melhores índices de melhora dos sintomas de travamento fechado persistente da ATM nos pacientes mais velhos e afirmaram ser a artroscopia mais eficaz que a artrocentese nesses casos. Segundo Martins 26, a duração dos sintomas foi maior para os pacientes mais velhos e a gravidade dos achados transoperatórios foi diretamente proporcional à duração dos mesmos. Na maioria dos artigos selecionados, uma maior predisposição do gênero feminino aos sintomas de DTM articular foi observada, em vista do grande número de pacientes do gênero feminino envolvidos nos estudos 26. De acordo com Martins & Consolaro 44, o gênero feminino apresentou melhora precoce da máxima abertura de boca em relação ao masculino, porém os resultados equivaleram-se ao final do tempo de proservação. Com base na literatura, gênero, idade e duração dos sintomas, parecem não interferir nos resultados do tratamento artroscópico no que se refere à melhora da abertura de boca, porém há a necessidade de novos estudos que tenham como objetivo principal a avaliação desses aspectos. As queixas mais frequentemente relatadas pelos pacientes submetidos às cirurgias artroscópicas foram: limitação dos movimentos mandibulares 15,22, travamento fechado persistente da ATM 13,30, dor articular 7,25, disfunção miofascial 8, restrição da dieta 15,24 e presença de ruídos articulares 6. Esses sintomas podem vir combinados e estar associados a diversas desordens intra-articulares e miofasciais 7,22,40, o que pode implicar muitas vezes em um diagnóstico errôneo por parte do cirurgião, caso não seja realizado de forma minuciosa. Especificamente nos pacientes submetidos às cirurgias artroscópicas, o estabelecimento do diagnóstico inicial é de suma importância, a fim de conhecer as condições intraarticulares pré-existentes, para que os pacientes sejam cuidadosamente selecionados e esse procedimento corretamente indicado e executado com sucesso. Para tanto, a anamnese e história dos pacientes 25, o exame clínico (inspeção e palpação da região pré-auricular e dos músculos da mastigação) 15 e exames de imagem (radiografias convencionais, ressonâncias magnéticas ou tomografias computadorizadas) 13,15,30 foram os métodos para a obtenção do diagnóstico inicial preferencialmente utilizados pelos autores. Na execução desse trabalho, constatou-se falta de padronização da metodologia para o estabelecimento do diagnóstico, ou seja, as técnicas para sua obtenção variaram de estudo para estudo, de acordo com os objetivos propostos e preferências por parte do(s) autor(es), tornando os trabalhos de difícil análise e comparação, no que diz respeito à precisão dos diagnósticos encontrados. A limitação de abertura de boca pode estar associada a diversas condições intra-articulares, dentre as quais podemos citar o deslocamento do disco articular sem redução ou travamento fechado da ATM como a indicação preferencial à cirurgia artroscópica pela maioria dos auto res 7,12,13,15,19,21,22,25,30. Em contrapartida, autores têm indicado com sucesso a cirurgia artroscópica para os casos de limitação de abertura de boca causada pelo deslocamento do disco articular com redução 7,9,15,21,22,24,26,33,49, doença articular degenerativa 7,14,22,24,25,30,36,44, capsulite, na presença de adesões, e anquilose fibrosa da ATM. Nos casos de limitação da abertura de boca ocasionada pelo deslocamento irredutível do disco articular, autores têm utilizado com sucesso a técnica da lise e lavagem artroscópica 13,15,22,30 e a artroscopia cirúrgica propriamente dita 6,12,24,26,38,40, A técnica da lise e lavagem artroscópica é preconizada por autores que sugerem ser esta eficaz no que diz respeito à melhora da relação entre o disco articular, fossa mandibular e cabeça da mandíbula, seja pela simples pressão hidráulica exercida no momento da irrigação articular e manipulação mandibular durante o ato cirúrgico, ou pela eliminação da barreira mecânica e liberação das adesões (quando evidentes), formadas entre o disco e afossa articular, ou ambos 31. Em contrapartida, a artroscopia cirúrgica da ATM é utilizada por autores que acham necessário o reposicionamento e sutura do disco articular deslocado irredutivelmente, resultando, dessa forma, na melhora da mobilidade articular 47. Miyamoto et al. 45 compararam os resultados da técnica da lise e lavagem artroscópica, com e sem a liberação do disco, e cápsula articular, e concluíram que ambas as técnicas artroscópicas utilizadas foram similarmente efetivas no tratamento dos desarranjos internos avançados com presença de travamento fechado da ATM, reduzindo a dor intra-articular e melhorando a mobilidade mandibular e capacidade mastigatória. Montgomery et al. 9 supuseram que, em pacientes com o diagnóstico de DADSR recente e de curta duração dos sintomas, a posição do disco articular é mais sensível à lise e lavagem artroscópica, podendo resultar tanto na melhora como na piora da sua posição. Kuwahara et al. 33 afirmam que, durante a lise e lavagem artroscópica, não ocorre a recaptura do disco articular. Clark et al. 31 ressaltam que, apesar da artroscopia melhorar a mobilidade articular nos casos de travamento fechado da ATM, o disco articular provavelmente não acompanha o movimento da cabeça da mandíbula durante a translação. O tratamento cirúrgico das desordens da ATM é tradicionalmente direcionado pela restauração da forma anatômica normal e da função, porém muitos estudos têm demonstrado que a efetividade dos resultados artroscópicos independe da posição dos componentes internos da ATM 13,15,21. A posição do disco articular permaneceu inalterada em 21 das 30 articulações operadas por Casares et al. 29, e em 30

7 Efetividade da cirurgia artroscópica da ATM em pacientes com limitação de abertura de boca decorrente do deslocamento anterior do disco articular sem redução 23 das 29 articulações operadas por Montgomery et al. 15, havendo uma melhora na posição do disco articular em 6 articulações. Rosenberg & Goss 46 afirmam que a presença de adesões contribui para a permanência do deslocamento do disco articular, impossibilitando seu reposicionamento com medidas conservadoras, como a utilização de placas oclusais. Montgomery et al. 15 asseguram que quaisquer diferenças no alívio da dor e melhora da posição do disco articular, baseadas na idade, gênero, cirurgia uni ou bilateral e tipo de desordem, são inconclusivas. Embora tenha sido constatada a escassez de autores que comparem os resultados entre as técnicas da lise e lavagem artroscópica e artroscopia cirúrgica propriamente dita num mesmo artigo, a opção por uma dessas técnicas parece não influenciar nos resultados do tratamento, em vista que os resultados foram favoravelmente semelhantes quando analisados em diferentes estudos. A posição do disco articular permanece inalterada na maioria dos casos, e a opção pelo reposicionamento do disco articular irredutível durante as artroscopias da ATM, parece desnecessária, em vista que a redução dos sintomas dolorosos e o ganho de abertura de boca independem de sua localização 9,17. Os resultados quanto à melhora ou piora dos ruídos articulares após as cirurgias artroscópicas são inconclusivos, em vista que não foram citados pela grande maioria dos artigos selecionados, além do que sua avaliação não foi o objetivo principal deste trabalho. A análise dos movimentos mandibulares (máxima abertura de boca e movimentos excursivos da mandíbula) foi realizada objetivamente pelos autores, por meio da mensuração, executada e registrada em diferentes etapas dos trabalhos a título de comparação 8,25, e subjetivamente por meio de questionários 25. Deste modo, a avaliação dos resultados quanto à melhora/ piora da mobilidade mandibular após a artroscopia da ATM torna-se confiável em virtude desta ser uma variável de fácil mensuração e comparação entre os diferentes períodos de controle pós-operatório. Os resultados artroscópicos indicam ser a artroscopia altamente efetiva no aumento da mobilidade mandibular, obtendo-se o aumento das medidas de máxima abertura de boca e movimentos excursivos da mandíbula observados desde a primeira avaliação pós-operatória, e mantendose até o final das avaliações 7,22,25,31. Essa afirmação pode ser confirmada por estudos que comparam as medidas de abertura de boca e movimentos excursivos da mandíbula tomadas pré-operatoriamente, com os dados obtidos na última avaliação 7,9,12,14,17,21,23,25,31-33,37-41,43, cujo registro foi realizado em intervalos de tempos que variaram de 2 semanas 43 a 5 anos 40. Aumentos consideráveis das medidas dos movimentos mandibulares em períodos variáveis de tempo têm sido relatados na literatura, após a realização das cirurgias artroscópicas da ATM conforme Quadro 1. Embora a melhora da mobilidade mandibular tenha sido constatada pela maioria dos trabalhos, sua fidelidade pode ser muitas vezes questionável, em vista da falta de alguns dados importantes que comprovem a efetividade dessa conduta terapêutica perante essa evidência. Em vista disso, as medidas de mobilidade mandibular obtidas pré-operatoriamente não são citadas por alguns autores 6,8,13-15,19,24,28-30,36,37,45,46, o que implica na dificuldade de comparação dos dados pré com os pós-operatórios e impossibilita a quantificação do sucesso terapêutico. Da mesma forma, o tempo pelo qual a última avaliação foi realizada não é mencionado por alguns autores 6,26,28,37,46,48, o que dificulta a avaliação do sucesso artroscópico a longo prazo. Ainda que a melhora da mobilidade mandibular tenha sido constatada em todos os artigos analisados, a falta desses dados torna os estudos de fidelidade discutível e contestável. Por essa razão, a padronização dos períodos de tempo de coleta e registro dos dados, e a necessidade de estudos a longo prazo são fatores a serem considerados na avaliação da real efetividade dessa conduta terapêutica no que diz respeito ao tratamento da limitação de abertura de boca. Segundo Murakami et al. 28, a presença de adesões intraarticulares é um dos fatores contribuintes para a limitação de abertura de boca em pacientes com travamento fechado da ATM, porém não é a causa da dor articular. Ressaltam, ainda, que a duração do travamento parece estar diretamente relacionada com a gravidade e distribuição das adesões. Nitzan et al. 21 e Dolwick et al. 3 sugerem que a presença dessas aderências fibrosas, localizadas entre o disco articular e fossa mandibular, e frequentemente observadas nos casos de DADSR, pode estar relacionada com o aumento da viscosidade do líquido sinovial, exercendo possível efeito de vácuo no interior da ATM, o que contribui para a restrição da abertura de boca. Casares et al. 29 afirmam que o travamento fechado doloroso provavelmente não se deve somente a um problema mecânico intra-articular, podendo ser a dor causada tanto pela posição do disco articular quanto pela inflamação articular, sendo que as adesões devem ser removidas para se conseguir o aumento da mobilidade do disco articular e evitar a progressão do travamento. Relatam, ainda, que a redução da dor em 84,6% dos pacientes pode ter ocorrido em decorrência da eliminação do infiltrado inflamatório através da lavagem articular, e/ou ganho da mobilidade articular. Rosenberg & Goss 46 afirmam que a presença de adesões contribui para a permanência do deslocamento do disco articular irredutível, devendo estas ser removidas por impossibilitar a melhora dos movimentos mandibulares. Kuwahara et al. 33 asseguram que o insucesso do tratamento artroscópico na melhora da mobilidade mandibular deve-se à presença de bandas tensas de adesão que impedem a recaptura do disco articular, adesões estas que somente podem ser removidas através de cirurgias abertas, não sendo a artroscopia eficaz nesses casos. A avaliação da dor e qualidade de vida dos pacientes tornase difícil de ser realizada precisamente em função de estes sintomas serem subjetivos, e o limiar de tolerância variar de indivíduo para indivíduo 6. Na ausência de métodos comprovadamente eficazes, escalas analógicas visuais e questionários contendo perguntas direcionadas aos sintomas existentes, atividades da vida diária e melhora/piora das disfunções encontradas têm sido empregados 31

8 Dal Bó WA et al. com frequência para quantificar a dor e avaliar a qualidade de vida dos pacientes submetidos à cirurgia artroscópica da ATM 7-9,13-15,17,19,21-23,26,28,29,32,33,38,39,41,45,46,48. Esses métodos, quando aplicados de tempos em tempos, e dependendo da metodologia empregada pelo autor 40,45, servem para comparar os dados préoperatórios, com os encontrados no decorrer do estudo e ao final das avaliações 9,17,28. A melhora da dor foi constatada por todos os autores que realizaram essa avaliação, independentemente da disfunção ou doença encontrada, com exceção daqueles onde a análise desse sintoma não fez parte da metodologia empregada 9,12,16,26,28,44. Montgomery et al. 9 evidenciaram uma redução de 57% dos sintomas dolorosos em relação à intensidade de dor inicialmente relatada pelos pacientes após a realização de cirurgias artroscópicas. Similarmente, outros estudos demonstram excelentes resultados no que se refere à melhora da dor articular. Hoffman & Cubillos 38 constataram a melhora da dor em 77% dos 136 pacientes participantes do seu estudo. Chossegros et al. 6 demonstraram a melhora da dor em 71% dos pacientes, enquanto que 10% não sentiram nenhuma melhora e 19% dos pacientes relataram a piora dos sintomas dolorosos após as artroscopias. A ausência total de dor foi constatada por Casares et al. 29 em 92,3% dos pacientes e a sua permanência em apenas 2 (7,7%) pacientes. A explicação plausível para o alívio da dor e melhora da mobilidade articular, segundo os defensores da artrocentese, seria a redução do nível dos mediadores inflamatórios intra-articulares e o aumento da lubrificação articular dados pela lavagem articular com solução de hialuronato de sódio 56. Segundo Kuwahara et al. (1994) 33, durante o procedimento artroscópico, além desses fatores, a redução da dor deve-se ao aumento da mobilidade articular, o que evita a concentração de carga sobre os tecidos e, consequentemente, auxilia na redução da inflamação sinovial e na liberação da limitação articular, responsáveis pelo esforço capsular indesejável e fadiga muscular. Da mesma forma que para a dor, a melhora da qualidade de vida dos pacientes foi constatada em todos os estudos onde esse aspecto foi analisado 6,7,9,15,19,24-26,30,31,38-40,45,47. Murakami 19 considerou como parâmetro de sucesso artroscópico, a melhora da capacidade mastigatória após as artroscopias, com uma boa abertura de boca e função mandibular normal. Clark et al. 31 obtiveram uma média de melhora na função mandibular de 67% em relação à situação inicial, após um pós-operatório de 2 anos. Montgomery et al. 9 observaram uma melhora progressiva na mobilidade mandibular e na capacidade mastigatória de todos os pacientes envolvidos no seu estudo. McCain et al. 24, avaliando a mobilidade mandibular e a habilidade de manter uma dieta normal, obtiveram resultados bons ou excelentes em 90,6% dos casos, sendo que em 92% dos mesmos, houve boa ou excelente redução no grau de incapacidade. Hoffman & Cubillos 38 relatam melhora de 80% na capacidade mastigatória e melhora geral de 85% do quadro clínico. Segundo Chossegros et al. 6, a capacidade de alimentar-se normalmente melhorou em 97% dos casos, onde somente um paciente relatou piora da mesma. Ao final das avaliações de Sorel & Piecuch 14, 91% dos 22 pacientes operados artroscopicamente não apresentaram maiores queixas a respeito de suas articulações temporomandibulares, após um período de 4,4 anos da realização das cirurgias. A melhora da dor e qualidade de vida constitui-se de um efetivo parâmetro para a avaliação do sucesso de qualquer intervenção cirúrgica, especificamente na confirmação da cirurgia artroscópica como um recurso extremamente válido para o tratamento das desordens internas da ATM 26. A instituição de um programa de fisioterapia imediatamente após as artroscopias torna-se necessária, a fim de aumentar e manter as medidas de abertura de boca e movimentos excursivos da mandíbula 21 e, dessa forma, melhorar a qualidade de vida dos pacientes 19. Como toda terapia cirúrgica, ainda que seja executada de forma cuidadosa e criteriosa, a artroscopia é suscetível a complicações. Na literatura, a grande maioria dos trabalhos publicados relatou poucas ou nenhumas complicações decorrentes da cirurgia artroscópica da ATM. McCain et al. 24 evidenciaram 193 complicações em 3146 pacientes submetidos à cirurgia artroscópica. Quando evidentes, as mais frequentemente citadas são a paralisia temporária ou permanente do nervo facial 7,8,19,22,24,26,46 e aurículo-temporal 7,24, a perfuração do tímpano 8,25, o extravasamento da solução irrigadora além da cápsula articular 19,22,23,25,26, a instalação de infecções auditivas 19,24,30 e a fratura de instrumentos por parte do cirurgião 19,24,25. CONCLUSÃO Embora a redução dos sintomas de dor articular, a melhora da mobilidade mandibular e a melhora da qualidade de vida dos pacientes submetidos à cirurgia artroscópica da ATM tenham sido constatadas, a fidelidade dos resultados torna-se questionável em virtude da dificuldade da sua avaliação pela falta de padronização de uma metodologia eficaz para o tratamento artroscópico da ATM. Observou-se grande variação entre as metodologias empregadas nos trabalhos, principalmente no que se refere às indicações precisas da cirurgia artroscópica, os critérios de inclusão dos pacientes nos estudos, os métodos utilizados para a obtenção do diagnóstico definitivo, as técnicas artroscópicas empregadas, o tempo de proservação, e os métodos de avaliação dos resultados. Além disso, a escassez de trabalhos que utilizem em sua amostra somente pacientes com DADSR dificultou a análise dos resultados dessa desordem isoladamente. REFERÊNCIAS 1. Madeira CM. Anatomia da face. 4ª ed. São Paulo:Sarvier; Nuelle DG, Alpern MC, Ufema JW. Arthroscopic surgery of the temporomandibular joint. Angle Orthod. 1986;56(2): Dolwick MF, Reid R, Sanders B, et al. Criteria for TMJ meniscus surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1984; Farrar W. Characteristics of the condylar path in internal derangements of the TMJ. J Prosthet Dent. 1978;39(3):

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