INFLUÊNCIA DA NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS) NO TRATAMENTO DE INCOORDENAÇÃO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO

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1 INFLUÊNCIA DA NEUROESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (TENS) NO TRATAMENTO DE INCOORDENAÇÃO DO COMPLEXO CÔNDILO-DISCO UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba TRANSCUTANEOUS ELETRICAL NERVE STIMULATIONS (TENS) TREATMENT OF INTERNAL DERANGEMENT OF THE DISC-CONDYLE COMPLEX ANDRÉ ROBERTO S. ARANA Professor doutor de Prótese e Oclusão da Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep Professor doutor de Prótese e Oclusão da Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep Professora doutora de Prótese da Faculdade de Odontologia de Lins/ Unimep Professor mestre de Prótese e Oclusão da Faculdade de Odontologia de Lins/Unimep MARCO POLO MARCHESE CÉLIA MARISA RIZZATTI BARBOSA MAURÍCIO TANJI RESUMO As desordens internas da articulação temporomandibular (ATM) são caracterizadas por sintomas intracapsulares que resultam de uma disfunção do complexo-côndilo disco contra a fossa mandibular. Objetivou-se avaliar a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) no tratamento de incoordenação do complexo côndilo-disco da ATM. Foram selecionados dez pacientes do sexo feminino com dentição completa que apresentassem ruídos e dores articulares comprovados por um exame de eletrovibratografia (EVG). Nos primeiros 30 dias de tratamento, os pacientes receberam um aparelho plano oclusal (APO) maxilar, ajustado em relação cêntrica. Do 31 o ao 60 o dia, modificouse o APO em um aparelho reposicionador de disco (ARO), permitindo uma melhor relação entre côndilo mandibular e disco articular. Ao final, os pacientes foram examinados pela EVG e tratados com TENS, com duas sessões semanais, durante quatro semanas. Após 90 dias, todos os pacientes passaram por um novo exame EVG e os dados coletados foram tratados estatisticamente. Observou-se uma melhora no estado dos pacientes já durante os primeiros 60 dias de tratamento. Porém, quando avaliados e comparados após o tratamento com TENS, notou-se uma sensível melhora. Concluiu-se que a associação de aparelhos oclusais planos e reposicionadores de disco com o TENS causa um efeito benéfico ao paciente, possivelmente em função de uma melhora na coordenação neuromuscular do sistema estomatognático. UNITERMOS: ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR APARELHOS OCLUSAIS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES. 44 SUMMARY Internal derangement of the disc-condyle complex is a temporal mandibular disorder (TMD) characterized by symptoms resulting from interference disorders of this complex. The main purpose of this study is to evaluate the transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) treatment of the internal derangement of the disc-condyle complex. A sample of ten female patients with full dentition and complaining of clicking and joint pain (verified by EVG) were selected. Initially the patients received an occlusal splint for 30 days, followed by 30 days of using a repositioning splint to allow for a better relation between condyle and disc. A reevaluation was carried out at this point with (EVG) and treatment with TENS began twice a week for the following four weeks. Another EVG was carried out. The results of the study showed improvement after 60 days with significant results at 90 days. We conclude that the association between the use of occlusal splints and TENS is beneficial for the patient and it seems to be correlated with improvements in the masticatory system. UNITERMS: TEMPORAL MANDIBULAR JOINT OCCLUSAL SPLINTS TEMPORAL MANDIBULAR DISORDER.

2 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP INTRODUÇÃO As desordens internas da articulação temporomandibular (ATM) são caracterizadas por sintomas intracapsulares que resultam de uma disfunção do complexocôndilo disco contra a fossa mandibular, apresentando-se muitas vezes crônicas e assintomáticas, sendo as características clínicas mais comuns os ruídos articulares, as aderências, as interferências nos movimentos mandibulares, a captura irregular do disco durante a função e até um possível travamento. 25 Os primeiros relatos do deslocamento articular datam de 348 a.c., segundo Eversole & Machado. 9 A relação anormal do disco articular com o côndilo mandibular, a fossa e a eminência articular é definida por Dolwick & Riggs 8 como desordem interna da ATM, e como resultado temos o ruído articular na forma de estalido. Esses autores citam, ainda, que a causa da desordem interna é desconhecida, mas pode ocorrer em função de hiperextensão mandibular, problemas oclusais, hiperatividade muscular ou a combinação desses fatores. Já para Solberg, 33 desordem interna é um termo ortopédico para uma variedade de desarranjos que possuem características comuns, como os distúrbios mecânicos. Em 1990, Bell 2 apresentou uma classificação que caracterizou as desordens temporomandibulares (DCMs) que foi aceita pela Associação Dentária Americana (ADA). Entre outros, introduziu o termo desordem de interferência do disco, que pode ocorrer devido a um desarranjo ou a uma alteração na inserção do disco ou do côndilo por uma incompatibilidade entre as superfícies articulares do côndilo, disco e fossa, ou, ainda, pelo fato de que muitas estruturas relativamente normais foram distendidas além de seu grau usual de movimento. Essas observações originaram as subclassificações: 1. deslocamento de disco; 2. deslocamento de disco com redução; e 3. deslocamento de disco sem redução. Como tratamento para esses problemas, alguns autores 4, 7, 11, 12 indicam a placa oclusal, com a função de diminuir a atividade parafuncional, proporcionando uma melhor função do complexo côndilo-disco. A neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) é amplamente utilizada para o alívio de dores aguda e crônicas em várias partes do corpo, mas estudos relatando o alívio das dores orofaciais são poucos. 19,23 A proposta deste estudo, dentro das condições experimentais estabelecidas, foi avaliar a influência da neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) no tratamento das incoordenações do complexo côndilo-disco nas desordens internas da articulação temporomandibular. MATERIAL E MÉTODO Para o presente trabalho, foram selecionados dez pacientes do sexo feminino, com idade variando entre 18 e 40 anos (idade média de 28,7 anos), que apresentavam todos os dentes, com exceção dos terceiros molares, sem má oclusão e com oclusão tipo Classe II ou III e com sinais e sintomas de DCMs, como dor e ruídos intra-articulares, desvio no padrão de abertura bucal e características de desordem interna, 25 qualificados e quantificados pela eletrovibratografia (EVG). Após a seleção, a todos os pacientes foi dada a opção de participar da pesquisa, por meio de um termo de consentimento. Inicialmente os paciente passaram por uma triagem, em que se utilizou uma ficha clínica simplificada direcionada ao diagnóstico diferencial das DTMs, visando a seleção de pacientes com o mesmo perfil. Para a análise EVG, o paciente era posicionado sentado confortavelmente, com as plantas dos pés devidamente apoiadas sobre o solo, em frente ao monitor de um microcomputador. Em seguida, a pele das regiões articulares direita e esquerda eram limpas com um pedaço de algodão embebido em álcool 70%, sendo afastados os fios de cabelo da região. Em seguida, a região da ATM era apalpada, para localização do pólo lateral da cabeça do mandíbula, fazendo-se uma marcação com caneta hidrográfica para facilitar a visualização e o posicionamento da superfície dos transdutores, como ilustrado na figura 1. Esses são dois acelerômetros piezoelétricos, 5 que captam deformações mecânicas resultando em polarizações elétricas que chegam a um pré-amplificador, preso ao pescoço do paciente por um suporte (fig.2). 45

3 FIGURA 1. FIGURA 2. FIGURA Nele ocorrem as transformações, e a eletricidade recebida é emitida sob a forma de vibrações articulares a uma placa específica onde os dados são analisados e o diagnóstico é emitido. A abertura máxima interincisal mais o espaço da sobremordida eram determinados. A partir daí, o paciente era orientado a abrir e a fechar a boca em sincronia com o metrônomo digital presente na tela do monitor por um período de 10 segundos (fig. 3). Após esse período, a imagem era congelada na tela e analisada através de três janelas principais: 1. JVA Sweep; 2. JVA Summary; 3. Interpreter. Basicamente, foram quatro os registros numéricos analisados e inter-relacionados, que forneceram subsídios ao sonopak* para análise dos valores numéricos e sua transformação em diagnóstico. O primeiro registro foi a integral, que representa a quantidade total de energia vibratória presente no registro. Esse valor é dado em Pascal (Pa) x Hertz (Hz). O segundo foi a integral menor que 300 Hz, ou seja, quanto de energia vibratória situa-se abaixo de 300 Hz, também dado em Pa x Hz. Esse valor abaixo de 300 Hz geralmente confere à articulação uma condição de deslocamento de disco sem degeneração. O terceiro registro foi a integral maior que 300 Hz, ou seja, quanto de energia vibratória situa-se acima de 300 Hz, também dado em Pa x Hz. O valor acima de 300 Hz geralmente confere à articulação uma condição de degeneração articular. Por fim, o pico de amplitude (PcA), que representa o valor máximo da amplitude registrada dos ruídos da ATM dentro dos movimentos realizados. Esse valor é dado somente em Pa. Portanto, na grande maioria das vezes, o software permite mais de uma probabilidade de diagnóstico, com porcentagens de confiabilidade diferenciadas. A partir daí, estabeleceu-se qual dos dois diagnósticos deveria ser considerado o correto, o que foi feito com base na anamnese e no exame clínico do paciente associados à análise dos registros acima citados. 27 Dessa forma, pôde-se observar, analisar, confrontar dados e estabelecer o correto diagnóstico. Feito isso, foram desprezados os dados incorretos e estabelecidos critérios que permitissem compreen- * SonoPak BioResearch Inc., Milwaukee, Wiscosin, USA UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

4 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP der se houve ou não mudanças positivas, representadas por um estado clínico melhor para cada ATM. Assim, a diferença entre uma classificação e outra, após um determinado período do tratamento, foi expressa na forma de sinais matemáticos, com os valores expressando as seguintes situações: (+) mudança favorável ao tratamento; (++) mudança favorável em relação ao estágio de melhoria anterior; ( ) mudança não favorável; e (0) não apresentando mudança em relação ao estágio anterior. Para diminuição de erros, os exames foram repetidos três vezes para cada paciente, 5, 33 sendo sempre considerado o valor médio dos três. A EVG foi realizada nos períodos pré/pós-intervenção. Os arcos superiores e inferiores dos pacientes foram moldados com hidrocolóide irreversível (Jeltrate Dentisply) e os moldes, vazados sobre vibração mecânica com gesso pedra tipo III (SoliRock, Herodent Vigodent). Após a presa do gesso, o conjunto molde/modelo foi separado e os modelos, montados em articuladores semi-ajustáveis tipo Arcon (modelo 8600 Gnatus) com auxílio do arco facial. As placas oclusais foram enceradas sobre os modelos superiores com cera tosa tipo 7 (Herpo Produtos Dentais) e, a seguir, polimerizadas em resina acrílica termopolimerizável (JET Artigos Odontológicos Clássicos). As placas oclusais foram instaladas (fig. 4) e ajustadas em relação cêntrica. As pacientes usaram-nas 24 horas por dia durante 30 dias para estabilizar e equilibrar os músculos da mastigação, fixando o posicionamento mandibular, removendo-as somente durante a alimentação. 11, 24, 33 Decorrido esse período, foi construído o aparelho reposicionador do disco (ARD) durante sessão clínica, 24 na qual a paciente era orientada a abrir e fechar a boca numa posição mandibular ligeiramente protruída em que não mais percebesse a ocorrência de sons articulares. Em um frasco dappen de vidro, era manipulada uma pequena porção da resina acrílica incolor anteriormente mencionada. Quando a mistura da resina apresentava-se na fase plástica, os dentes inferiores da paciente eram isolados com vaselina sólida, FIGURA 4. FIGURA 5. FIGURA 6. 47

5 48 a resina era depositada ao longo da placa oclusal e o conjunto era levado à boca, quando a paciente realizava o movimento de protrusão, permanecendo nessa posição até a polimerização completa da resina acrílica. O ARD era ajustado de modo a permitir que todos os dentes inferiores o tocassem ao mesmo tempo no fechamento da boca. Procedeu-se ao acabamento do ARD com pontas abrasivas e ao polimento com discos de feltro. As pacientes usaram esse aparelho ininterruptamente por 24 horas diárias, inclusive durante as refeições, 11, 24, 33 também por 30 dias. Decorrido esse período, concluiu-se a primeira etapa da terapia proposta e as pacientes foram novamente submetidas a EVG para uma nova avaliação da condição articular. Na segunda etapa de tratamento, foi empregada a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS Dualpex 961 ),** como terapia conjunta para as desordens internas da ATM. (fig. 5). As pacientes receberam aplicações terapêuticas pelo TENS duas vezes por semana durante quatro semanas seguidas, totalizando oito procedimentos. Nessa fase, foram orientadas a usar o ARD apenas nos períodos de sono. Durante a preparação para a aplicação, a pele livre de pelos da paciente era limpa com um pedaço de algodão embebido em álcool 70%. As áreas eleitas para o posicionamento dos eletrodos foram o feixe anterior do músculo temporal e a porção superficial do músculo masseter. Para que a corrente elétrica fosse fechada nessa região, utilizou-se um aparelho de TENS com dois canais de saída e quatro eletrodos, dispostos dois a dois em cada lado e bilateralmente simétricos (fig. 6). A corrente elétrica foi a de média freqüência (Mf) a hertz (Hz), modulada em 100% da amplitude para a baixa freqüência (Bf) a 200 Hz. A corrente de Mf era constituída de pulso quádruplo bifásico simétrico, com um período de 100 microsegundos (mseg.). A corrente elétrica foi constituída de modo a que as pacientes sentissem os efeitos imediatos da alta freqüência (Af), como alívio da dor e descanso muscular, porém com pouco efeito residual, com ação mais duradoura da baixa freqüência (Bf), que oferece algum efeito ** DUALPEX 961, v.2.1, Quark Produtos Médicos, Piracicaba, São Paulo, Brasil. residual, mas sem efeito imediato. Dessa forma, utilizou-se a Af modulada em pacotes de Bf, que oferecia um alívio imediato ao desconforto muscular com o efeito residual, dando uma sensação de massagem ao paciente. 17 RESULTADOS Após a obtenção dos dados, passou-se à sua interpretação. O exame de EVG foi desenvolvido em redes neurais artificiais, ou seja, uma espécie de inteligência artificial 28 capaz de oferecer um diagnóstico. Porém, o menu Interpreter, em função da própria característica do programa, dentro de uma variabilidade de até 100% de confiabilidade no diagnóstico, pode emitir duas classificações de desordens internas da ATM. Quando somados, os valores de probabilidade das duas classificações podem exceder ou não o valor de 100% no registro. Ainda, essas classificações podem ou não serem mutuamente excluídas, dependendo dos achados clínicos. 28 Na tabela 1, são apresentados os registros obtidos após o tratamento dos pacientes e na tabela 2, as mudanças ocorridas na classificação das desordens internas da ATM, depois de cada exame de EVG, analisadas e apresentadas na forma de sinais matemáticos. Considerando as características dos dados obtidos e devido ao fato de as informações se referirem a pacientes submetidos a tratamentos e avaliados após 60 e 90 dias, decidiu-se aplicar o Teste dos Sinais. 3 Por esse teste estatístico, os dados consistem em n pares de observações (X i ; Y i ), onde X i representa uma situação pré e Y i, uma situação pós, ou, então, (X i ; Y i ) são pareados de acordo com suas afinidades e os objetivos da pesquisa. Para efeito de teste, os resultados dos pacientes foram representados resumidamente pelos sinais negativo ( ) e positivo (+) e (++). O sinal ( ) foi usado para indicar que a situação do paciente piorou, o sinal (+), para indicar que o paciente melhorou e o sinal (++), para indicar que houve uma melhora em relação ao estágio anterior. Para os casos em que não houve mudança em relação ao estágio anterior do paciente, foi utilizado o algarismo 0 (zero). UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

6 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP TABELA 1. REGISTROS OBTIDOS APÓS TODO O PERÍODO DE TRATAMENTO.* situação inicial após aparelhos oclusais após TENS (60 dias) (90 dias) 1 E) DM 56 / DDW-VIB 29 E) Q39 / DDQ 56 E) Q 86 / DDQ 9 D) DM 55 / DDW-VIB 30 D) Q39 / DDQ 56 D) Q 86 / DDQ 9 2 E) EC 5 / DJD-AD 90 E) DDW-VIB 29 / DJD-E 95 E) Q 71 / DDQ 24 D) DDW-VIB 36 / DJD-AD 95 D) Q71 / DDQ 24 D) Q 71 / DDQ 24 3 E) DM 57 / DDW-VIB 29 E) DM 46 / DDW-VIB 46 E) DDR 17 / DDW-VIB 41 D) DDW-VIB 39 / DJD-AD 13 D) DM 46 / DDW-VIB 46 D) DM 59 / DDW-VIB 30 4 E) Q 39 / DDQ 56 E) DM95 E) EC 26 / DDR 32 D) DDW-VIB 83 / DJD-E 37 D) EC 9 / DDR 95 D) EC 26 / DDR 39 5 E) DM 22 / DDW-VIB 80 E) Q 61 / DDQ 34 E) Q 71 / DDQ 24 D) DM 24 / DDW-VIB 80 D) DM 20 / DDW-VIB 56 D) Q 71 / DDQ 24 6 E) Q 78 / DDQ 17 E) Q 61 / DDQ 34 E) Q 86 / DDQ 9 D) DM 71 / DDW-VIB 14 D) Q 61 / DDQ 34 D) DM 75 / DDW-VIB 8 7 E) EC 25 / DDR 66 E) Q 92 / DDQ 3 E) Q 95 D) DM 95 D) Q 92 / DDQ 3 D) Q 95 8 E) DDR 85 / DDRW-DJD 45 E) DM 21 / DDW-VIB 78 E) Q 61 / DDQ 34 D) DM 24 / DJD-E 92 D) DDW-VIB 77 / DJD-E 60 D) Q 61 / DDQ 34 9 E) DM 3 / DJD-E 95 E) DDW-VIB 94 / DJD-E 22 E) Q 71 / DDQ 24 D) DM 70 / DJD-E 41 D) EC 9 / DDW-VIB 95 D) Q 71 / DDQ E) DDW-VIB 83 / DJD-E 7 E) Q 71 / DDQ 24 E) DM 75 / DJD-E 12 D) DM 23 / DDW-VIB 83 D) DM 61 / DDW-VIB 26 D) Q 86 / DDQ 9 * Registros de EVG. Q: normal; EC: momento do estalido; DM: movimento do disco; DDR: deslocamento do disco com redução; DDRW-DJD: deslocamento do disco com redução com degeneração da articulação; DDQ: deslocamento do disco sem redução; DDW-VIB: deslocamento do disco sem redução com degeneração da articulação com crepitação; DDW-DJD: deslocamento do disco sem redução com degeneração da articulação; DJD-E: degeneração da articulação primária; DJD-AD: degeneração da articulação avançada. TABELA 2. DIAGNÓSTICO PARA CADA PACIENTE COM TODOS OS RESULTADOS APÓS O PERÍODO DE TRATAMENTO.* situação inicial após aparelhos oclusais R após TENS R (60 dias) (90 dias) 1 E) DM 56 E) DDQ 56 E) - E) Q 86 E) + D) DM 55 D) DDQ 56 D) - D) Q 86 D) + 2 E) DJD-AD 90 E) DJD-E 95 E) + E) Q 71 E) + D) DJD-AD 95 D) Q71 D) + D) Q 71 D) 0 3 E) DM 57 E) DDW-VIB 46 E) - E) DDW-VIB 41 E) + D) DDW-VIB 39 D) DDW-VIB 46 D) - D) DM 59 D) + 4 E) DDQ 56 E) DM 95 E) + E) DDR 32 E) - D) DDW-VIB 83 D) DDR 95 D) + D) DDR 39 D) + 5 E) DDW-VIB 80 E) Q 61 E) + E) Q 71 E) + D) DDW-VIB 80 D) DDW-VIB 56 D) + D) Q 71 D) + 6 E) Q 78 E) Q 61 E) - E) Q 86 E) + D) DM 71 D) Q 61 D) + D) DM 75 D) + 7 E) DDR 66 E) Q 92 E) + E) Q 95 E) + D) DM 95 D) Q 92 D) + D) Q 95 D) + 8 E) DDR 85 E) DDW-VIB 78 E) - E) Q 61 E) + D) DJD-E 92 D) DDW-VIB 77 D) + D) Q 61 D) + 9 E) DJD-E 95 E) DDW-VIB 94 E) + E) Q 71 E) + D) DM 70 D) DDW-VIB 95 D) - D) Q 71 D) + 10 E) DDW-VIB 83 E) Q 71 E) + E) DM 75 E) - D) DDW-VIB 83 D) DM 61 D) + D) Q 86 D) + * Registros de EVG Q: normal; EC: momento do estalido; DM: movimento do disco; DDR: deslocamento do disco com redução; DDRW-DJD: deslocamento do disco com redução com degeneração da articulação; DDQ: deslocamento do disco sem redução; DDW-VIB: deslocamento do disco sem redução com degeneração da articulação com crepitação; DDW-DJD: deslocamento do disco sem redução com degeneração da articulação; DJD-E: degeneração da articulação primária; DJD-AD: degeneração da articulação avançada. 49

7 TABELA 3. EFEITO DO TRATAMENTO DA ATM APÓS A EVG. Pacientes tratamento (lado esquerdo) Tratamento (lado direito) 60 dias 90 dias 60 dias 90 dias (TENS) (TENS) UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba 50 Conforme as tabelas 1 e 2 demonstram, houve três mensurações junto à EVG para cada paciente. Os dados obtidos foram organizados e distribuídos na tabela 3, que contém todos os dados dos pacientes após o tratamento. A partir da diferença entre os resultados de 90 e 60 dias, para o lado esquerdo, verificamos que para oito pacientes, conforme apresentado na tabela 3, houve uma melhora após 90 dias em relação ao estado observado aos 60 dias. Nesses casos, utilizando o procedimento descrito por Campos, 3 temos B = 08*** e um nível mínimo de significância igual a 0,0107, constituindo evidência de que o tratamento surtiu efeito. Ou seja, ao se utilizar a neuroestimulação elétrica transcutânea, ocorreu uma evolução favorável do quadro clínico, conferindo uma posição mais fisiológica ao complexo côndilo-disco. Para o lado direito, entre os dez pacientes, nove apresentaram uma melhora após 90 dias em relação ao período de 60 dias. Houve apenas um caso que não respondeu positivamente ao tratamento, mantendo-se no estágio anterior. Em casos como esse, há uma recomendação para que se descarte o resultado, redefinindo-se o número de pares, de dez para nove pacientes. Ainda segundo Campos, 3 existem situações em que o problema exige que se define por um dos tratamentos, não havendo, consequentemente, contribuição dos empates para uma tomada de decisão. Assim, torna-se desnecessária a realização de um *** Número de amostras com resultados ++. TABELA 4. GRÁFICO 1. teste, pois todos os pacientes apresentaram melhoria após o tratamento. Adicionalmente, reorganizamos os dados, conforme a tabela 4. E, com base na tabela 4, construímos o gráfico 1. DISCUSSÃO NÚMERO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO TRATAMENTO (90 DIAS), SEGUNDO O EFEITO CONSEGUIDO E O LADO AVALIADO. Lado Efeito esquerdo direito Sem (0) 0 1 Pior (-) 2 0 Melhor (+) 8 9 Total A etiologia das desordens internas da ATM ainda hoje parece ser fonte de controvérsia na literatura. O modo pelo qual o disco se desloca de posição, indo localizar-se na

8 FOL Faculdade de Odontologia de Lins / UNIMEP frente do côndilo mandibular, não é completamente esclarecido. Parece haver uma seqüência lógica de eventos que iniciam com uma alteração na atividade motora dos músculos mastigatórios, causando um rompimento no seu sinergismo e gerando um padrão de atuação diferenciado entre os músculos, principalmente em relação ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral, que é inserido na porção anterior do disco articular, segundo Laskin, 18 Dolwick & Riggs 8 e Okeson. 25 Concordamos especialmente com Wabeke et al. 35 quando afirmam que a atuação sinérgica, principalmente entre feixe superior do pterigóideo lateral e disco articular, parece ser o ponto chave para não haver deslocamento anterior de disco, exceto em caso de trauma mecânico associado ao início dos problemas. 25 Riise & Sheikholeslam, 29 quando criaram interferências oclusais em pacientes normais sem nenhum sintoma de DCM e fizeram medições eletromiográficas antes, depois de 48 horas e após uma semana dessa criação, observaram já nas primeiras 48 horas uma atividade motora muscular diferenciada, quando em repouso. Clinicamente, os pacientes iniciaram os sintomas de DCM característicos, como sensibilidade muscular e articular, nesse período. Isso parece suportar a idéia de sinergismo neuromuscular existente, que deve ser mantido para que se evitem sinais e sintomas de DCM. Neste trabalho, pareceu-nos claro que o TENS atuou de forma decisiva no tratamento de pacientes com desordens internas. Sua forma de ação restaura o sinergismo neuromuscular, equilibrando a musculatura mastigatória, diminuindo sua atividade motora em repouso e permitindo ao disco articular restabelecer-se com o côndilo, estando de acordo com os trabalhos de Clark, 7 Wessberg 36 e Ciancaglini et al. 6 Os resultados da presente investigação também concordam com Katch, 16 quando diz que o TENS não é panacéia. Acredita-se que devem haver indicações precisas para sua aplicação. Ele não deve ser encarado como a última opção e, sim, como mais uma opção, quando bem indicada. Afinal, não se pode tratar qualquer dor orofacial com o TENS, a não ser que se deseje apenas alívio sintomatológico. Neste trabalho, o TENS atuou diretamente sobre músculos elevadores da mandíbula, promovendo um sinergismo entre eles. Isso só é possível quando se escolhe adequadamente a forma da corrente elétrica e, principalmente, se ela for estimulada por um número suficiente de sessões clínicas, segundo Ciancaglini et al. 6 Um fator importante deste estudo refere-se à estimulação do músculo pterigóideo lateral. Geissler & McPhee 10 afirmaram que, para isso, os eletrodos deveriam ser posicionados superficialmente sobre o músculo masseter, logo abaixo do arco zigomático e unilateralmente. O tempo máximo do TENS não deve exceder 30 minutos, indo ao encontro de alguns autores que afirmaram o mesmo, como Linde et al. 19 e Geissler & McPhee. 10 Trinta minutos é o tempo em que ocorre maior liberação das endorfinas responsáveis pela analgesia. Mesmo assim, quando havia uma acomodação da corrente elétrica durante a sessão clínica, a intensidade da corrente (ma) era aumentada, para que sempre houvesse uma plena estimulação elétrica. Segundo Lucena, 20 a eletroestimulação atua como forma alternativa de tratamento, pela ação estimulante que possui em função da produção de calor localizado, alterando o tônus muscular, ampliando a permeabilidade celular e provocando vasodilatação. Essa vasodilatação aumenta o fluxo sangüíneo no tecido, exacerbando sua oxigenação, melhorando o tônus celular e causando uma reabilitação tecidual. O controle feito com aparelhos oclusais mostrou melhoras relativas em relação aos registros iniciais dos pacientes, porém não tanto quanto esperado. É possível que isso se deva ao período total de utilização dos aparelhos pelos pacientes 30 dias para cada tipo de aparelho, que, segundo Anderson et al., 1 Lundh et al. 21 e Okeson, 25 indicam o uso dos aparelhos oclusais por um período entre quatro e seis semanas. Já Shiikholeslam et al. 31 e Chen et al. 4 indicam seu uso por três meses. Moloney & Howard 22 indicaram que o tempo máximo para a terapia com a placa seria de 12 meses. Quanto ao tempo diário de uso dos aparelhos oclusais, foi semelhante ao da literatura presente. Concordamos que o uso de um APO pelo paciente deve ser de 24 horas, exceto durante as refeições. Quando o aparelho for um ARD, o paciente deve usá-lo mesmo durante as refeições. 8, 11, 24, 33 acredita-se 51

9 52 que, embora os APO e ARD não terem sido tão eficazes quanto esperado, o seu uso preparou o sistema estomatognático do paciente para um melhor aproveitamento do TENS. Com o uso da APO, foi conseguido um equilíbrio muscular que acabou por sustentar e guiar todo o sistema estomatognático para uma oclusão considerada ideal, após o ajuste em relação cêntrica. 1, 4, 11, 33 Sobre o aparelho anterior, foi construído um novo, o ARD já com uma situação muscular estabilizada. Este aparelho, então, orientou a mandíbula para uma posição mais anterior, com o objetivo de recapturar o disco e levá-lo para sua posição ideal em relação ao côndilo. 1, 5, 24 Dessa forma, a recuperação da atividade motora muscular permaneceu associada, com a recapturação do disco. Após 60 dias, mesmo não tendo ocorrido o resultado esperado no nível intra-articular revelado pela EVG, clinicamente, havia-se obtido um alívio das dores musculares e articulares, provavelmente em função da descompressão de suas estruturas anatômicas proporcionada pelo ARD. 26 Quando começamos a atuar com o TENS no tratamento, a corrente elétrica agiu em um tecido já restabelecido e equilibrado. Isso possivelmente favoreceu sua atuação, por não ser necessário reabilitar todo um sistema, mas apenas agir fisiologicamente sobre músculos parcialmente reabilitados, sem presença de dor, buscando apenas o sinergismo desejado. Esse é o objetivo de um tratamento no sistema estomatognático, no que concordamos com Santoro et al. 30 e Ciancaglini et al. 6 Neste estudo, ocorreram resultados opostos aos de Linde et al., 19 que compararam o TENS com o APO em dois grupos distintos de pacientes com deslocamento de disco sem redução sem obter uma resposta adequada do TENS. Essa variável, como dito, deve atuar como meio auxiliar, e não como única forma de tratamento, principalmente quando a desordem envolvida não for apenas de origem muscular, como nesse caso de deslocamento de disco sem redução. Concordamos com Lampe, 17 que acredita que não se deve esperar um tratamento reabilitador do sistema estomatognático somente por meio TENS, em especial se não houver uma correta seleção do tipo de corrente elétrica e de sua construção. Diante da revisão de literatura, a forma de mensuração da situação articular deste trabalho foi pioneira quanto à análise comparativa entre os resultados obtidos dentro do mesmo grupo, tendo avaliado os dados obtidos por EVG em três períodos: 1. inicial; 2. após o uso do ARD (60 dias); e 3. após o TENS (90 dias). A ausência deste método de avaliação na literatura levou à criação de alguns critérios comparativos com características experimentais. Na literatura, o único método de diagnóstico considerado padrão para a avaliação das desordens internas da ATM é o MRI, que foi utilizado por Chen et al., 4 Hosoki et al., 13 Stenga et al. 34 e Simmons & Gibs. 32 Porém, além do seu alto custo, somente grandes centros especializados no estudo de imagens radiológicas possuem equipamento e pessoal capacitado para a realização de tal exame. O presente estudo está em de acordo com Paiva, 27 quando afirma que, para a otimização dos resultados fornecidos pela EVG, devemos estar munidos do exame clínico e da anamnese do paciente. Dessa forma, obtemos muitas vantagens com a EVG, pois permite alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico, em comparação ao exame clínico, sem ser invasivo como a artrografia. CONCLUSÃO Diante dos resultados obtidos e da proposta deste estudo, pode-se concluir que, nas condições experimentais estabelecidas, a neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS) mostrou-se efetiva como tratamento coadjuvante nas intervenções sobre as incoordenações do complexo côndilo-disco nas desordens internas da articulação temporomandibular. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDERSON, G.C.; SCHULTE, J.K. & GOODKIND, R.J. Comparative study of two treatment methods for internal derangement of the temporomandibular joint. J. Prosth. Dent., v. 53, n. 3, pp , mar./ BELL, W.E. Temporomandibular disorder, classification, diagnosis and management. Year Book Medical Publishers, p , CAMPOS, H. Testes apropriados a dados pareados. In: Estatística Experimental Não-paramétrica. Piracicaba: esalq/ usp, CHEN, C.W.; BOULTON, J.L. & GAGE, J.P. Effects of splint therapy in TMJ dysfunction. A study using magnetic resonance imaging. Aust. Dent. J., v. 40, n. 2, pp , mar./ CHRISTENSEN, L.V.; DONEGAN, S.J. & MCKAY, D.C. Temporomandibular joint vibration analysis in a UNIMEP Universidade Metodista de Piracicaba

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