Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Doente terminal, Assistência de Enfermagem e Unidade de Terapia Intensiva.

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1 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM CUIDADOS PALIATIVOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) Autores: Fabiane de Almeida Chaves* Liane Rosa da Silva Paulo** RESUMO Este estudo objetivou descrever os cuidados de enfermagem ao paciente em estado terminal na unidade de terapia intensiva, expondo os princípios dos cuidados paliativos e ressaltando a importância da assistência humanizada a esses pacientes. Trata-se de uma revisão de literatura com caráter teórico, de estudo secundário, observacional e com abordagem qualitativa, no campo da assistência, utilizando como fontes de pesquisa revistas eletrônicas, livros e manuais, tendo como instrumento de pesquisa o fichamento a partir de 12 estudos em português, no período de 2008 a A apresentação dos resultados foi a partir da análise de conteúdo no qual foi notório que os cuidados paliativos visam atender a pessoa, na fase final da vida, na sua totalidade, promovendo o bem estar geral e a dignidade aos pacientes que estão na UTI. Sendo assim, conclui-se que é indispensável que o enfermeiro esteja embasado na prática palitivista para proporcionar um cuidado a esse paciente de forma holística e individualizada. Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Doente terminal, Assistência de Enfermagem e Unidade de Terapia Intensiva. 1 *Bacharel em Enfermagem. fabianechaves@hotmail.com **Bacharel em Enfermagem. liur5@yahoo.com.br Artigo apresentado a Atualiza Cursos como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em UTI, sob a orientação do professor Max Pimenta. Salvador, 2014.

2 2 1 INTRODUÇÃO Segundo Freitas e Pereira (2014), os cuidados paliativos têm como objetivo aliviar o sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, tendo a finalidade exclusiva do cuidar. De acordo com Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2009b), a OMS (2002) definiu cuidados paliativos como sendo um tratamento que proporciona uma melhora na qualidade de vida tanto dos pacientes quanto dos familiares perante as doenças. Os cuidados devem ocorrem no início do diagnóstico médico e de forma harmoniosa com a equipe multiprofissional, devendo os membros estar treinados no âmbito da prática de paliação. Vale ressaltar que os cuidados supracitados abrangem as medidas terapêuticas para controlar os sintomas físicos, apoiando o paciente do diagnóstico até o óbito. Além de proporcionar apoio social e espiritual para os familiares, e psicoterapia para a equipe multiprofissional. Para a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2009a) é de fundamental importância que o enfermeiro intensivista esteja familiarizado com as ações da prática com os cuidados paliativos, juntamente com a equipe multiprofissional e os familiares, para que esses cuidados sejam implantados de maneira humanizada e efetiva dentro da terapia intensiva. Moritz, et al., (2008) segue a linha de pensamento que os cuidados prestados aos pacientes sem possibilidade de cura terapêutica necessitam de uma assistência humanizada. Amenizando a dor do paciente, proporcionado bem-estar e respeitando suas crenças para que ele consiga aceitar sua condição como um processo natural de morte. É importante que a equipe multiprofissional saiba reconhecer o momento apropriado de parar com as intervenções e decidir quais são os cuidados que deverão ser suspensos e quais serão mantidos durante o cuidado paliativo (FAUSTINO, et al., 2013).

3 3 Baseado nessas reflexões, esse estudo investigou Qual a Assistência de Enfermagem ao paciente em cuidados paliativos na UTI, ressaltando que o tema é relevante, pois proporcionará aos profissionais da saúde um aprofundamento sobre o assunto e uma atualização sobre a assistência de enfermagem ao paciente em cuidados paliativos na UTI. Este estudo teve como objetivos: descrever os cuidados de enfermagem ao paciente em estado terminal na UTI, relatar os princípios dos cuidados paliativos na UTI, além de explanar sobre a assistência humanizada a pacientes em cuidados paliativos na UTI. A escolha do tema ocorreu devido ao grande número de pacientes em cuidados paliativos na Unidade de Terapia Intensiva e da necessidade de proporcionar uma assistência de enfermagem mais humanizada, com maior conforto, bem-estar e permitindo uma morte digna e tranquila. A elaboração deste estudo é de suma importância, pois proporcionará conhecimento tanto para o meio acadêmico quanto para o meio científico, pois esclarecerá sobre a importância da assistência de enfermagem ao paciente em cuidados paliativos na UTI. Com base nas informações supracitadas, o presente estudo é uma revisão de literatura com caráter teórico, de estudo secundário, observacional e com abordagem qualitativa, no campo da assistência. A revisão bibliográfica foi elaborada a partir de uma seleção criteriosa de artigos científicos pesquisados eletronicamente nas bases de dados Scientific ElectronicLibrary Online (Scielo) e Lilacs, além de livros encontrados no acervo bibliográfico da Atualiza Cursos. Alguns critérios de inclusão e exclusão foram adotados para padronização dos resultados. Só foram incluídos estudos que abordaram os descritores: Cuidados Paliativos, Doente terminal, Assistência de Enfermagem e Unidade de Terapia Intensiva; na língua portuguesa, e publicados no período de 2008 a Entretanto foram excluídos os estudos que não atendiam aos critérios supracitados. Foram encontrados 20 estudos, sendo 8 excluídos porque não empregavam os descritores em sua totalidade, e 12 foram selecionados, pois atendiam aos critérios

4 4 de inclusão supracitados, e em seguida, foi realizada uma leitura analítica, e os resultados foram extraídos, transcritos e apresentados em forma descritiva, considerando as categorias estabelecidas, com o intuito de favorecer a compreensão dos resultados. Finalmente, uma leitura analítica interpretativa foi realizada para a avaliação crítica dos resultados e a construção da discussão. Na pesquisa foram respeitados todos os aspectos éticos do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem que estão expostos na Resolução do COFEN nº 311/2007, Capitulo III, e dispõe sobre a produção técnico cientifica, o ensino e a pesquisa. Foram respeitados os artigos 91, 92 e 93 da resolução que tratam sobre os princípios da honestidade e da fidedignidade; e também dos direitos autorais no processo de construção da pesquisa, principalmente na divulgação dos resultados da pesquisa; e a disponibilização desses resultados à comunidade cientifica e a sociedade em geral. Além de promover a defesa e o respeito aos princípios éticos e legais da profissão no ensino, na pesquisa, no ensino e nas produções técnico científicas, respectivamente. Quadro 1 Categorias para análise dos dados. Quadro 1 Categorias de análise 1. Cuidados de enfermagem ao paciente em estado terminal na UTI; 2. Princípios dos Cuidados paliativos na UTI; 3. Assistência humanizada a pacientes em cuidados paliativos na UTI. Fonte: Elaborado pela Autoras. Salvador, 2014.

5 5 2 DESENVOLVIMENTO A partir da análise de 12 publicações no período de 2008 a 2013 foi possível apresentar os resultados com as seguintes categorias de análise: Cuidados de enfermagem ao paciente em estado terminal na UTI; Princípios dos Cuidados paliativos na UTI; Assistência humanizada a pacientes em cuidados paliativos na UTI. Quadro 2 Características dos artigos analisados, segundo autor, ano de publicação, periódico, título, tipo de estudo e população. AUTOR TÍTULO REVISTA / LIVRO ANO RESULTADOS ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (Rio de Janeiro). Manual de Cuidados Paliativos. Livro Manual de Cuidados Paliativos Conceituar cuidados paliativos, explanar sobre os fundamentos e princípios, ressaltando a importância do enfermeiro intensivista na prática palitivista. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (São Paulo) O que são cuidados paliativos? Livro Manual de Cuidados Paliativos Definir cuidados paliativos e explanar que os mesmos devem ocorre no início do diagnóstico médico e de forma harmoniosa com a equipe multiprofissional. ARAÚJO; FIRMINO; SILVA. Cuidado paliativo. Livro Cuidado paliativo A enfermagem deve oferecer cuidados paliativos, proporcionando conforto, além de

6 6 controlar os possíveis sintomas e aliviar a dor. CARVALHO e ARANTES. Particularidades em cuidados paliativos: UTI. Livro Cuidado paliativo Descrever quais são os pacientes que permanecem na UTI. CHAVES, et al. Cuidados paliativos na prática médica: contexto bioético. Revista Dor Abordar sobre a relação equipepaciente nesse contexto de final de vida e mostrar a importância da equipe multidisciplinar perante esses pacientes. FAUSTINO, et al. Concepções da equipe multiprofissional sobre a implementação dos cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Revista Ciências e Saúde Coletiva Assistir o paciente terminal em UTI promovendo conforto físico, o despreparo da equipe multiprofissional em lidar com o paciente crítico terminal e os desafios na prática dos cuidados paliativos no ambiente de terapia intensiva. FREITAS e PEREIRA. Percepção dos enfermeiros sobre cuidados paliativos e o manejo da dor na UTI. Revista O Mundo da Saúde Citar quais são os cuidados de enfermagem em cuidados paliativos na UTI e ressaltar a importância da integração da família na UTI.

7 7 JORGE e PAULA. Cuidados Revista 2014 Priorizar que o Paliativos: Estação enfermeiro, tenha assistência Científica. não só o humanizada a conhecimento pacientes com técnico- cientifico, câncer em mas humanizado, estágio terminal. elaborando cuidados multidisciplinares. MACIEL. Cuidado paliativo Livro Cuidado paliativo Relatar que o cuidado paliativo deve ser iniciado o quanto antes e a equipe multiprofissional deve traçar um plano de cuidados desde o diagnóstico até a morte do paciente, englobando os aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado. MORITZ, et al. Terminalidade e Revista 2008 Abordar sobre cuidados algumas definições paliativos na unidade de terapia intensiva. O Mundo da Saúde. relacionadas aos cuidados paliativos e descrever as ações paliativas na unidade de terapia intensiva.

8 8 OLIVEIRA, et al. Bioética e Revista 2011 Relatar sobre a humanização na Bioética. humanização durante fase final da vida: os cuidados visão de médicos. paliativos, não cuidando somente da patologia, mas de todo o contexto psicossocial e espiritual. SANTOS e SUTER. A Importância da Revista 2011 Abordar sobre como Humanização do Faculdade amenizar a dor, com Atendimento de de Ourinhos. a humanização nos enfermagem processos do cuidar, pacientes em nem sempre Fase Terminal. necessitando de medicamentos nesse processo.

9 9 2.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE EM ESTADO TERMINAL NA UTI Carvalho e Arantes (2008) explanam que na UTI prevalecem os pacientes que estão com doenças aguda e crônicas, necessitando de atenção especial devido ao alto risco de agravo e/ou mortalidade, além da necessidade de monitorização contínua. Segundo Moritz, et al., (2008), os cuidados paliativos prestados aos pacientes em estado terminal na UTI acontecem quando não é mais possível a cura, fazendo com que muitas medidas curativas tornem-se fúteis. Com isso, é necessário proporcionar o conforto ao paciente permitindo uma morte digna e tranquila. Algumas ações paliativas são necessárias nessa fase, sendo elas: ações terapêuticas e de prevenção que devem ser planejadas com o paciente e com a equipe multiprofissional a fim de proporcionar conforto e bem-estar, fornecer apoio aos familiares e funcionários, flexibilizar o horário de visitas e quando possível deixar um acompanhante com o paciente, controlar os sintomas e a dor proporcionando conforto ao paciente, proporcionar bem estar ao paciente e reconhecer os tratamentos indispensáveis e suspender os tratamentos fúteis (MORITZ, et al., 2008). Algumas medidas podem ser consideradas fúteis tais como: administração de drogas vasoativas, nutrição parenteral ou enteral, ventilação mecânica e até a permanência do paciente na UTI. A prioridade dos cuidados paliativos deve ser definida com a equipe multiprofissional juntamente com o paciente, quando ele for capaz, com a família ou representante legal e consequentemente algumas medidas fúteis são descartadas, mas para que isso ocorra é necessário que exista uma boa comunicação entre os envolvidos (MORITZ, et al., 2008). Araújo, Firmino e Silva (2008) esclarecem que ao oferecer cuidados paliativos a enfermagem deve saber compartilhar momentos tristes e alegres com esse paciente, proporcionando uma morte digna, oferecendo conforto, prestando um cuidado holístico e humanizado, além de controlar os possíveis sintomas e aliviar a dor. Carvalho e Arantes (2008) acrescentam que a equipe deve está próxima dos

10 10 pacientes para controlar os sinais e sintomas, além de proporcionar suporte emocional, espiritual e social. Dessa maneira, o cuidado paliativo deve ser precocemente diagnosticado e tem por objetivo aliviar o sofrimento do ser humano, diminuindo as dores físicas e os tratamentos desnecessários, proporcionando bem estar e conforto tanto para o paciente quanto para o familiar. Além de prestar um cuidado individualizado tanto para o paciente quanto para o familiar, controlando todos os sintomas e prevenindo o sofrimento. 2.2 PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS Os cuidados paliativos devem ser fundamentados em conhecimento técnico e científico da equipe multiprofissional, analisando as intervenções clínicas e terapêuticas que são essenciais nessa fase da vida. Sendo assim, eles possuem alguns princípios que norteiam a equipe na tomada de decisão perante um paciente em fase terminal. Os princípios fundamentais dos cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva são: aceitar a morte como um processo natural do fim da vida, priorizar sempre o bem-estar do paciente, não realizar e procedimentos e diagnósticos considerados fúteis, não encurtar a vida nem prolongar o processo de morte, garantir uma morte digna, aliviar a dor e outros sintomas associados, respeitar a autonomia do paciente e proporcionar conforto tanto ao paciente quanto à família (MORITZ et al., 2008). Maciel (2008) concorda com Moritz, et al., (2008) e acrescenta que o cuidado paliativo deve ser iniciado o mais cedo possível a fim de antecipar os sintomas e preveni-los, além de permitir que a equipe trace um plano integral de cuidados que vá desde o diagnóstico até a morte do paciente e que englobe os aspectos psicossociais e espirituais ao cuidado. O limite da possibilidade terapêutica não significa o fim da relação equipe-paciente nesse contexto de final de vida. Esta situação traz à tona a importância da equipe multidisciplinar diante do quadro em que o paciente se encontra, mais fragilizado,

11 11 necessitando ainda mais de atenção e de conforto diante da sua morte associada a sua patologia (CHAVES, et al., 2011). Os cuidados paliativos sempre devem estar associados a patologia do paciente, diante de cada fragilidade em que o paciente se encontre, deve ser proporcionado um maior conforto, seja com medicamentos, com higiene, com carinho, atenção, se for necessário explicar diversas vezes ao paciente o seu quadro patológico e o avanço da doença, para uma melhor aceitação da morte, juntamente para a família, deve ser feito, quantas vezes forem necessárias, visando o entendimento e a aceitação dessa etapa de fim da vida. 2.3 ASSISTÊNCIA HUMANIZADA A PACIENTES EM CUIDADOS PALIATIVOS NA UTI O processo de humanização em saúde busca resgatar o respeito à vida, incluindo circunstâncias biopsicossociais, espirituais e educacionais, considerando o respeito à individualidade e às diferenças pessoais, bem como a necessidade da construção de uma assistência humanizada da equipe multiprofissional aos pacientes em estado terminal (OLIVEIRA, et al., 2011). O paciente, fora da expectativa de cura, ou seja, em fase terminal, apresenta-se frágil e com limitações de natureza psicossocial, espiritual e física, nessa circunstância, devem ser tomadas condutas paliativas (OLIVEIRA, et al., 2011). Abre-se, então, ampla gama de condutas que podem ser oferecidas ao paciente e sua família na UTI, visando, agora, ao alívio da dor e diminuição do desconforto, mas, sobretudo, à possibilidade de situar-se frente ao momento do fim da vida, acompanhados por alguém que possa ouvi-los e dar-lhes suporte. Permitir, sempre que possível, que o paciente tenha sua autonomia e escolhas preservadas.

12 12 De acordo com Oliveira, et al., (2011) um dos grandes desafios do profissional enfermeiro é que a vida acadêmica pode estar distante da realidade dos quartos dos hospitais. O tempo para se humanizar o tratamento ao paciente é pequeno diante de tantas necessidades e o que vai realmente caracterizar a humanização é fazer desse curto período de tempo em que houver o contato com esse paciente, que esse contato seja de forma especial, individualizado, ocupando de forma eficaz, usar o tempo, conscientemente, e não apenas no comprometimento com a tarefa, mas também se permitir ouvir sem ter que dedicar todo o tempo ao paciente, mas ocupar esse pequeno espaço de tempo de forma humanizada. Santos e Suter (2011) concordam com Oliveira et al., (2011) e acrescentam que dentro das ações dos cuidados paliativos em que o paciente se encontra deve-se agir preventivamente, proporcionando ao paciente uma sensação de amparo e de pertencimento ao longo do tratamento, desde o diagnóstico da doença até a morte, pode reduzir substancialmente a necessidade de tratamentos invasivos e sedações entorpecentes. Os profissionais devem possuir conhecimentos de diversas áreas, formando uma equipe multidisciplinar, na qual cada integrante desempenha seu papel específico, e com ação integrada e individualizada para prestar cuidado a cada paciente (JORGE e PAULA, 2014). No entanto, a humanização nos cuidados paliativos não se baseia apenas em prática e improvisação, constituem-se num conjunto de saberes científicos inerentes a diversas áreas de conhecimento e a inúmeros protocolos de intervenção clínica e terapêutica da ciência médica. Embora tenham que se adaptar à situação do paciente e às circunstâncias do momento terapêutico, possuem princípios claros, disponíveis em todo o repertório de atividades desenvolvidas.

13 13 3 CONCLUSÃO A partir desse estudo foi possível perceber que os cuidados paliativos estão diretamente relacionados ao sofrimento, dignidade, qualidade de vida dos pacientes e deve estar pautado nas necessidades humanas básicas dos mesmos. O cuidado paliativo é indicado para pacientes que estão na fase final da vida e tem por objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente na sua totalidade, fornecendo apoio tanto para o paciente quanto para o familiar, promovendo o bem estar geral e a dignidade do paciente terminal que se encontra na UTI. Esse cuidado deve ser prestado de maneira humanizada e holística pela equipe multiprofissional, ressaltando que cada profissional deve possuir conhecimento técnico-científico e habilidades na prática paliativa para oferecer suporte a esses pacientes. Vale ressaltar que é inerente ao enfermeiro proporcionar bem-estar e apoio biopsicossocial espiritual tanto para o paciente quanto para o familiar, avaliando as necessidades assistenciais prioritárias e as fúteis, para proporcionar uma morte digna a esse paciente. Apesar de o enfermeiro intensivista ser capacitado para a tarefa de prestar cuidado humanizado ao paciente em fase terminal, ainda assim, ele enfrenta como principal dificuldade a de aceitar o fim da vida de seu semelhante, pois muitas vezes não está preparado para o processo de morrer. Uma das medidas para melhorar a formação do enfermeiro frente aos cuidados paliativos seria a inclusão de uma disciplina na grade curricular da graduação que aborde sobre a prática paliativa e o processo de morte e morrer perante os pacientes em fase terminal.

14 14 PATIENT NURSING ASSISTANCE IN PALLIATIVE CARE IN THE INTENSIVE CARE UNIT ABSTRACT This study aimed to describe the patient nursing care terminally ill ICU, exposing the principles of palliative care and highlighting the importance of humanized care to these patients. This is a theoretical character with literature review, secondary, observational and qualitative approach in the field of assistance, using as source of research electronic journals, books and manuals, and as a research tool from the book report 12 studies in Portuguese, from 2008 to The presentation of results was from the content analysis in which it was clear that palliative care aim to meet the person, in the final stage of life as a whole, promoting the general welfare and dignity to patients who are in intensive care. Therefore, it is concluded that it is essential that the nurse is grounded in palitivista practice to provide care to this patient in a holistic and individualized way. Keywords: Palliative care, Terminally ill, Nursing Care and Intensive Care Unit.

15 15 REFERÊNCIAS ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (Rio de Janeiro). Manual de Cuidados Paliativos. Rio de Janeiro, 2009 A. 320 p. Disponível em: < e o Morrer/MANUAL DE CUIDADOS PALIATIVOS.pdf>. Acesso em: 04 out. 14. ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS (São Paulo). O que são cuidados paliativos? 2009 B. Disponível em: < Acesso em: 04 out. 14. ARAÚJO, Mônica; FIRMINO, Flávia; SILVA, Maria. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer. Cuidado paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo,,2008. Cap. 3. p CARVALHO, Ricardo Tavares de; ARANTES, Ana Claudia de Lima Quintana. PARTICULARIDADES EM CUIDADOS PALIATIVOS: UTI. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer de.cuidado paliativo. SÃo Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo,, Cap. 6. p CHAVES, José Humberto Belmino et al. Cuidados paliativos na prática médica: contexto bioético. Revista Dor, São Paulo, v. 12, n. 3, p.1-6, Trimestral. Disponível em: < Acesso em: 17 dez FAUSTINO, et al. Concepções da equipe multiprofissional sobre a implementação dos cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Ciências e Saúde Coletiva, Salvador, v. 18, n. 9, p , Disponível em:< ext. Acesso em: 04 out. 14. FREITAS, Noélle de Oliveira; PEREIRA, Mirana Volpi Goldinho. Percepção dos enfermeiros sobre cuidados paliativos e o manejo da dor na UTI. O Mundo da Saúde, São Paulo, v. 37, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 04 out JORGE, Camila de Abreu; PAULA, Graziela Lonardoni de. Cuidados Paliativos: assistência humanizada a pacientes com câncer em estágio terminal. Revista Estação Cientifica, Juiz de Fora, v. 11, p.3-22, Disponível em: < camila de abreu jorge e graziela lonardoni de paula.pdf>. Acesso em: 17 dez MACIEL, Maria Goretti Sales. DEFINIÇÕES E PRINCÍPIOS. In: OLIVEIRA, Reinaldo Ayer. Cuidado paliativo. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, Cap. 1. p MORITZ, et al. Terminalidade e cuidados paliativos na unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. São Paulo. v.20 n.4 Oct./Dec

16 16 Disponível em: < &script=sci_arttext>. Acesso em: 04 out OLIVEIRA, et al. Bioética e humanização na fase final da vida: visão de médicos. Revista Bioética, São Paulo, v. 1, n. 19, p , Disponível em: < viewfile/553/635>. Acesso em: 17 dez SANTOS, C. C. A.; SUTER, T. M.C. A Importância da Humanização do Atendimento de Enfermagem Pacientes em Fase Terminal. Departamento de Enfermagem Faculdades Integradas de Ourinhos-FIO/FEMM.Ourinhos Disponível em: < >.Acesso em: 17 dez.2014.