TRATAMENTO DA ÚLCERA DUODENAL SECUNDÁRIA À INFECÇÃO POR H.PYLORI: PAPEL DOS INIBIDORES DE BOMBA PROTÔNICA.

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1 TRATAMENTO DA ÚLCERA DUODENAL SECUNDÁRIA À INFECÇÃO POR H.PYLORI: PAPEL DOS INIBIDORES DE BOMBA PROTÔNICA. IMG DR. LUIZ GONZAGA VAZ COELHO - Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFMG / Presidente do Núcleo Brasileiro para Estudo do Helicobacter pylori. HISTÓRIA L.M., 38 anos, masculino, casado, contador, natural de Lagos Santa (MG). História de azia e dor epigástrica há vários anos, que se agravava com o jejum e era aliviada com leite ou comprimidos de magnésia bisurada prescritos pelo farmacêutico de sua cidade. Em fevereiro/2011 procurou atendimento médico sendo submetido a endoscopia digestiva alta que revelou úlcera duodenal (Figura 1) com pesquisa de Helicobacter pylori (H. pylori) positiva através do teste da urease e da pesquisa histológica. figura 1 Medicado com esquema tríplice clássico, com omeprazol 20mg associado a amoxicilina 1,0g e claritromicina 500mg, administrados duas vezes ao dia, durante sete dias. O tratamento foi ainda complementado pelo emprego de omeprazol 20mg/dia, durante 14 dias. Ficou completamente assintomático com o tratamento até março/2012 quando voltou apresentar a mesma sintomatologia de azia e dor epigástrica quase diárias, sendo então encaminhado para Belo Horizonte para avaliação. ANTECEDENTES: Tabagista (10 cigarros/dia) há 15 anos. Bebe socialmente. Crises frequentes de sinusite carecendo antibioticoterapia frequente. Mãe foi operada de úlcera no estômago. Sedentário, faz caminhadas ocasionais nos finais de semana. Apendicectomia aos 12 anos. Calmo, tranquilo. Inovando para o seu bem-estar.

2 EXAME FÍSICO Peso: 75 Kg; Altura: 1,78cm; Bom estado geral; Exame dos diversos aparelhos sem alterações. CONDUTA Submetido a nova endoscopia que mostrou novamente úlcera duodenal em atividade (Figura 2), sendo a pesquisa de H. pylori novamente positiva tanto pelo teste da urease quanto pela histologia. Submetido a retratamento da infecção com a associação de esomeprazol 40mg, levofloxacina 250mg e amoxicilina 1,0g, administrados duas vezes ao dia durante dez dias, com desaparecimento dos sintomas. Em junho/2012 submetido a teste respiratório com ureia-marcada com carbono-13 que confirmou a erradicação da bactéria. Assintomático desde então. Recomendado abandono do tabagismo e estimulado a iniciar atividades físicas regulares. figura 2 COMENTÁRIOS Úlcera péptica é definida como uma solução de continuidade na mucosa do estômago ou duodeno maior que 5mm em diâmetro e ultrapassando a muscularis mucosae. Elas ocorrem na presença de desequilíbrio entre os fatores que protegem a mucosa e aqueles que a agridem, especialmente ácido e pepsina. A maioria das úlceras estão localizadas no duodeno e, aproximadamente 90% delas estão localizadas até 3cm do piloro (1,2). A infecção por H. pylori é a principal causa da doença ulcerosa péptica, sendo responsável por mais de 90% das úlceras duodenais e mais de 70% das gástricas. Outras causas de ulceração péptica gastroduodenal acham-se listadas na Figura 3. Outros fatores adicionais, embora sem vinculação etiológica, como tabagismo, alcoolismo, estresse e antecedentes de úlcera péptica em familiares de primeiro grau, podem também contribuir para o surgimento da doença ulcerosa (2,3). CAUSAS COMUNS Infecção por HP; Uso de AINEs. CAUSAS RARAS Síndrome de Zollinger-Ellison; Hiperpatiroidismo; Doenças granulomatosas (doença de Crohn, sarcoidose); Neoplasias (carcinoma, linfoma, leiomioma, leiomiosarcoma); Infecções (tuberculose, sífilis, herpes simples, citomegalovirus); Tecido pancreático ectópico. figura 3

3 Causas de úlcera péptica H. pylori é uma bactéria Gram-negativa capaz de sobreviver no ambiente ácido do estômago utilizando a urease para produzir amônia. A bactéria induz alterações no estômago humano que podem levar ao desenvolvimento da úlcera, incluindo ativação da resposta inflamatória, aumento da secreção ácida e comprometimento do sistema de defesa da mucosa (3). Mais de 80% dos pacientes com úlcera péptica apresentam dor epigástrica, referida como azia, queimação, ardor epigástrico, ou mesmo, como dor de fome. O alívio da dor após a ingestão de alimentos ou antiácidos e a recidiva da queimação com o jejum, ou, à noite, despertando o paciente, é muito sugestivo da doença, especialmente nas úlceras duodenais. O exame físico do paciente portador de úlcera péptica não complicada é, habitualmente, normal, podendo ocorrer dor leve à palpação da região epigástrica. A confirmação diagnostica é realizada através da endoscopia digestiva alta, que, além de mais sensível que a radiologia, permite a realização de biópsias. Paralelo ao diagnóstico da cratera ulcerosa, impõe-se a pesquisa da presença do H. pylori, que pode ser efetuada durante o procedimento endoscópico, por pesquisa histológica ou pelo teste da urease, ou por meios não invasivos como o teste respiratório com uréia marcada com carbono 13 ou 14, determinação de antígenos fecais e por testes sorológicos com a pesquisa de anticorpos anti-hp (4). A abordagem terapêutica das úlceras secundárias à infecção por H. pylori, consiste, fundamentalmente, na erradicação do microrganismo. Ao se promover a erradicação do microrganismo, rapidamente se obtém a melhora da sintomatologia dolorosa, a cicatrização da cratera ulcerosa, a prevenção das recidivas e das complicações. A estratégia inicialmente utilizada consiste na utilização de um inibidor de bomba protônica (IBP) em dose padrão, associado a amoxicilina 1,0g e claritromicina 500mg, todos administrados duas vezes ao dia, por um período de 7 a 14 dias, sendo que a recomendação atual é tratar durante sete dias (5). Estudos têm comprovado que, habitualmente, não é necessário prolongamento do uso de anti-secretores após o final do tratamento para erradicação. Constituem exceções a esta recomendação o tratamento antibacteriano logo após episódio de hemorragia digestiva ou cirurgia para úlcera perfurada, condições de potencial gravidade, onde se recomenda o uso de anti-secretores por quatro a oito semanas depois do tratamento de erradicação visando a obtenção de cicatrização, mesmo em situações onde o microrganismo possa não ter sido erradicado. O esquema tríplice clássico descrito antes é capaz de erradicar o microrganismo em torno de 80% dos casos. A falha terapêutica tem como principal causa a resistência do microrganismo à claritromicina. Por isso não é recomendado a simples repetição do tratamento diante de uma má resposta ao tratamento inicial.

4 Uma das recomendações do 3º Consenso Brasileiro sobre H. pylori para o retratamento da infecção após falha do esquema tríplice clássico é a associação de IBP em dose padrão associado a amoxicilina 1,0g, duas vezes ao dia e levofloxacino 250mg, administrados duas vezes ao dia, durante 10 dias. Tal regime é capaz de erradicar a bactéria em 80% dos casos entre nós. Regimes quádruplos, empregando IBP, tetraciclina ou amoxicilina, sal de bismuto e furazolidona também podem ser utilizados (5). O emprego de IBP como parte do tratamento da infecção por H. pylori está bem estabelecido. Estudos iniciais de metanálise demonstraram que os regimes terapêuticos empregando IBPs administrados duas vezes ao dia eram mais eficazes que aqueles empregando dose única diária associada a antimicrobianos (6). Outros fatores, ligados ao hospedeiro, também podem interferir no sucesso terapêutico. Estudos asiáticos têm demonstrado que a presença polimorfismos do citocromo P450, isoenzima 2C19 (responsável pela metabolização dos IBPs) é capaz de, ao acelerar o metabolismo dos IBPs, impedir a manutenção de um ph intragástrico mais alcalino e favorável para a ação dos antimicrobiano, e comprometer o sucesso terapêutico. (7). Mais recentemente, um estudo de metanálise tem sugerido que doses elevadas de IBPs são capazes de elevar as taxas de erradicação de H. pylori quando comparadas com as doses convencionais. Os autores analisaram seis estudos, envolvendo 1703 pacientes, que compararam a terapia tríplice clássica contendo amoxicilina (ou tinidazol) e claritromicina associada com IBP em dose padrão ou em dose elevada. As taxas de erradicação, por intenção de tratamento, foram 74% (IC 95%:71-77%) para os estudos com IBP em dose padrão e 82% (IC 95%: 78-84%) para os estudos com dose elevada, significando um ganho terapêutico em torno de 8%. Subanálise destes dados mostraram que o efeito máximo foi visto naqueles estudos que compararam doses elevadas dos IBPs de segunda geração, ou seja, esomeprazol 40mg duas vezes ao dia, com IBP de primeira geração, em dose padrão, também administrados duas vezes ao dia (8). Tais achados, embora possam ser consequência dos índices elevados de resistência à claritromicina nos dois grupos, tem justificado a recomendação emanada pelos recentes consensos de Maastricht (9) e espanhol (10) em se recomendar o emprego de IBP em doses elevadas nos regimes tríplices empregados para a erradicação da bactéria. O controle de cura da infecção deve ser realizado em período não inferior a um mês após o final do tratamento. O teste respiratório com uréia marcada com carbono13 constitui o método não invasivo ideal para confirmação da cura da infecção. É altamente sensível e específico, de custo moderado, porém ainda pouco disponível. A pesquisa de antígenos fecais também tem sido utilizada com ótimos resultados. Caso o teste respiratório ou a pesquisa de antígenos fecais não sejam disponíveis, o controle da erradicação pode ser feito pela endoscopia digestiva, pesquisando-se a bactéria em cortes histológicos e pelo teste da urease pré-formada, empregando-se nesta situação fragmentos do antro e do corpo gástrico.

5 A recidiva da infecção, após um tratamento bem sucedido, é pouco frequente entre nós. Estudos realizados em São Paulo e Belo Horizonte, com seguimento entre 6 e 10 anos, apontam taxas de reinfecção entre de 2 a 5% (11-12). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. McQuaid KR. Gastrointestinal disorders. In: SJ McPhee, MA Papadakis, MW Rabow, eds. Current Medical Diagnosis & Treatment. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2011: , Del Valle J. Peptic ulcer disease and related disorders. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, N.Y.: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2012: Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3: Coelho LGV. Úlcera péptica gastroduodenal. In: Dani R, editor. Gastroenterologia Essencial. 3a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; p Coelho LG, Maguilnik I, Zaterka S, Parente JM, Passos MC, Moraes-Filho JP. 3rd Brazilian Consensus on Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol 2013;50; Vallve M, Vergara M, Gisbert JP, et al. Single vs. double dose of a proton pump inhibitor in triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16: Furuta T, Shirai N, Sugimoto M, Nakamura A, Hishida A, Ishizaki T. Influence of CYP2C19 pharmacogenetic polymorphism on proton pump inhibitor-based therapies. Drug Metab Pharmacokinet. 2005; 20: Villoria A, Garcia P, Calvet X, Gisbert JP, Vergara M. Meta-analysis: high-dose proton pump inhibitors vs. standard dose in triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2008;28: Malfertheiner P, Megraud F, O Morain CA, et al. European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut. 2012; 61: Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, ET AL. III Conferencia Espãnola de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. Gastroenterol Hepatol. 2013;36: Coelho LGV, Passos MCF, Cunha FAF, et al. Helicobacter pylori reinfection rates and serological evaluation in a 6,4 years follow-up study from an emerging country. Gut 1999;45(Suppl 111):A Eisig J, Zaterka S, Silva FM, et al. Helicobacter pylori recurrence in patients with duodenal ulcer: Clinical, endoscopic, histologic, and genotypic aspects. A 10-year Brazilian series. Helicobacter 2006;11:431-5.

6 CASO CLINICO ESOP 1/2014