DISSERTAÇÃO ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO Conceição Lemos

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1 DISSERTAÇÃO ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO Conceição Lemos

2 INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia Mestrado 2 ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO Autora: Conceição Lemos Orientador: Prof. Dr. Carlos A.M. Gottschall Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde: Cardiologia, do Programa de Pós-graduação do Instituto de Cardiologia do RS / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, 2005

3 3 Catalogação na fonte: L555 Lemos, Conceição. Associação entre depressão, ansiedade e qualidade de vida em pacientes que apresentam quadro de pós infarto do miocárdio. Porto Alegre: Fundação Universitária de Cardiologia, f. Dissertação de Mestrado. Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde (Cardiologia). Áreas de concentração: Aterogênese e Cardiopatia Isquêmica Cardiologia Fetal e Pediátrica - Função cardíaca. Normal e Patológica. Infarto do miocárdio Depressão Ansiedade Pós infarto CDU: : Bibliotecária responsável Diana da Motta CRB 10/397

4 4 Ao meu marido Edegar e aos meus filhos Paulo Custódio e Marcus Vinicius

5 5 AGRADECIMENTOS Muitos foram aqueles, que direta ou indiretamente, cooperaram na realização deste trabalho. Dirijo um agradecimento especial ao meu orientador Professor Doutor Carlos Antônio Mascia Gottchall pela idéia de desenvolver esta pesquisa com pacientes pós infarto do miocárdio. A toda equipe de enfermagem do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul na pessoa de Jaqueline Fagundes pelo precioso apoio na realização deste trabalho. A toda equipe do ambulatório do SUS do Instituto de Cardiologia pela preciosa colaboração. Aos professores do programa de pós-graduação do Instituto de Cardiologia pelos conhecimentos adquiridos. À Drª Lucia Pellanda, à Vânia Naomi Hinhata e ao Prof. Brasílio R. C. da Silva pela orientação na análise estatística. Ao Psiquiatra Zanir Boherer pelo apoio a este projeto. Aos meus colegas do curso de pós graduação pelo incentivo constante na realização deste trabalho.

6 6 À Maria Peres e à Diana Motta, da biblioteca do Instituto de Cardiologia, incansáveis na busca e solicitação de periódicos necessários à revisão bibliográfica deste trabalho. Às secretárias do curso de pós-graduação pelo apoio pedagógico. Aos setores de pesquisa da instituição, pelo empenho e estímulo em todas as fases do desenvolvimento deste estudo. À professora de português e inglês, Lourdes Marmet Thomas pela sua preciosa cooperação neste trabalho. A melhor maneira de agradecer aos muitos pacientes e todos aqueles que fizeram parte desta pesquisa talvez se expresse publicando o resultado desta pesquisa Por último, mas não menos importante, meus agradecimentos a meu marido e aos meus filhos pela paciência e estímulo contínuos que permitiram minha dedicação a este trabalho, embora roubando-lhes meu convívio como esposa e mãe.

7 7 SUMÁRIO BASE TEÓRICA 1 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA FATORES DE RISCO CORONARIANO INFARTO DO MIOCÁRDIO E A DEPRESSÃO DEPRESSÃO Histórico Transtornos depressivos Transtornos de humor devido a enfermidade clínica Ansiedade Depressão e Ansiedade Qualidade de vida e doenças cardiovasculares Instrumentos de avaliação JUSTIFICATIVA OBJETIVOS ARTIGO PARA PUBLICAÇÃO... ASSOCIAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, ANSIEDADE E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES QUE APRESENTAM QUADRO DE PÓS INFARTO DO MIOCÁRDIO RESUMO ABSTRACT INTRODUÇÃO MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS... Anexo 1 Inventário de depressão de Beck BDI Anexo 2 Escala de avaliação clínica de ansiedade de Beck BAI Anexo 3 Questionário do Qualidade de Vida do WHOQOL versão abreviada Anexo 4 Ficha de dados sócio-demográficos e clínicos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... A - REFERÊNCIAS DA BASE TEÓRICA B - REFERÊNCIAS DO ARTIGO... 70

8 BASE TEÓRICA

9 2 1 INTRODUÇÃO A doença arterial coronariana (DAC) e a depressão maior serão em 2020 as duas principais causas de morte devendo a possibilidade de comorbidade entre as duas doenças se tornar preocupante. Estudos se refere à depressão, como a quarta maior causa de perda de anos de vida, e a coronariopatia a sexta causa no início deste século XXI. Observaram os momentos estressantes nos pacientes acometidos de coronariopatia, concluindo que o transtorno depressivo maior (TDM) após um infarto agudo do miocárdio (IAM) e quando não tratado adequadamente é considerado um fator de risco aumentando a morbidade e a mortalidade. 1-3 A depressão está entre os transtornos psiquiátricos mais comuns dos adultos, tornando-se relevante ao se associar à morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares. Em razão desses dados, estudos epidemiológicos tornaram-se mais rigorosos a fim de detectar o risco que a depressão acrescenta ao IAM. Muitos desses indicam que a depressão está presente em aproximadamente 45% dos pacientes admitidos em hospital após o infarto do miocárdio. 4-6 Investigações multicêntricas chamadas de Enrichd (Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease), referem os transtornos depressivos como presentes entre 30 e 50% dos pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda (SCA). Há referências mostrando que existem vários

10 3 fatores de risco na doença cardíaca e que entre eles se destacam os fatores emocionais e as características de personalidade, desempenhando um papel de destaque tanto na gênese quanto na recuperação da depressão e do IAM. cardíaca e cardiopulmonar referem que o infarto afetou mais a vida das mulheres do que a dos homens. 7-9 Galam Fazendo referência em estudo sobre a percepção da qualidade de vida (QV) em pacientes em reabilitação, Vacarino e colb. Observaram em seus estudos sobre a depressão, aspectos psicológicos de mulheres infartadas, destacando essa patologia como uma doença grave que interfere na pessoa como um todo, desencadeando reações orgânicas que ameaçam a integridade do ego. Foi observado ainda, que o infarto do miocárdio interfere no equilíbrio do individuo provocando reações fisiológicas intensas que fogem do seu controle consciente. O medo da perda do controle provoca reações emocionais nessas mulheres devido à mobilização desencadeada pelo medo da morte, representado uma ameaça. O medo da morte faz a pessoa reavaliar aspectos de sua vida e isso leva com freqüência a processo depressivo. 7 A depressão, é explicada por um conjunto de sintomas e sinais entre os quais se salientam a tristeza profunda, a incapacidade de reagir adequadamente, oportunamente e prazerosamente às incitações do meio ambiente. Em que está associada à excessiva ativação do sistema nervoso simpático, predispondo ao aumento de arritmias, podendo vir a causar morte súbita. 7,9 Krapelim coloca que há uma relação entre as disfunções cardíacas, o estresse e as dificuldades de lidar com ele, como também com os sentimentos de solidão, depressão, abandono e isolamento. 10

11 4 Porto e Toscano relaciona a depressão com os sintomas de ansiedade e situações de estresse prolongado, em que consideram a ansiedade como resultado de um sentimento de ameaça, dificuldade para predizer, controlar ou conseguir os resultados desejados em situações urgentes, na verdade, a neurose cardíaca é apenas um quadro de ansiedade em que predominam os sintomas cardiovasculares, representando um transtorno emocional que tem no coração a sua expressão somática. Estudos epidemiológicos, aponta que 2 a 4% da população geral apresentam ansiedade significativa e 10 a 14% dos pacientes que procuram cardiologistas relatam queixas relacionadas com a ansiedade. 11,12 Ao fazer referência aos estudos de Toscano, Uuskula refere-se à ansiedade como um fator que deve ser melhor estudado, pois é comum durante a hospitalização no período pós IAM, contribuindo para complicações letais do IAM.(12) No entanto, relatos de estudos feitos sobre a depressão como fator de risco para o IAM concluíram que a depressão não teve efeito significativo na mortalidade até aproximadamente 12 meses após o evento agudo, nem foi preditora de infarto recorrente não fatal. 12 Há considerações sobre a depressão como forma de manutenção do tabagismo, da compulsão alimentar e do abuso de álcool nos quadros de IAM. Segundo Peres, tratar a depressão repercutirá no tratamento da cardiopatia, pois o desânimo, a apatia, a intolerância, a frustração e a falta de flexibilidade psíquica, peculiares ao humor deprimido, desfavorecem o tratamento e a mudança de estilo de vida. 13 Sintomas depressivos mais intensos são preditores graves de mortalidade entre indivíduos que sofreram IAM e sua influência mostra-se

12 5 mais significativa no estado funcional desses pacientes do que no grau de comprometimento arterial. Estudos enfatizam que o IAM, entre as doenças cardíacas, é a maior causa de mortalidade no mundo inteiro. 14 Muitos questionamentos polemizam o assunto depressão IAM. Diante disso uma gama de pesquisas está sendo realizada em diversas instituições de saúde, buscando alternativas para essa elevada prevalência que associa essas duas doenças. Carney e Fleck fazem referência ao impacto emocional provocado pela depressão pós infarto e pelos inúmeros danos à qualidade de vida em que consideram a qualidade de vida como um processo dentro das ciências humanas e biológicas, no sentido mais amplo do que de controle de sintomas, diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida. O autor relaciona qualidade de vida com o impacto do estado de saúde sobre a capacidade do individuo de viver plenamente. 9,15 É significativa a referência a alguns estudos sobre o suporte social como agente colaborador na proteção da doença coronariana. Esses mostraram a influência da coesão social como fator protetor do infarto do miocárdio. 16 Face ao exposto, este trabalho tem como objetivo investigar a freqüência da depressão pós IAM durante o período de hospitalização no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Para que esta pesquisa fosse realizada se fez necessário o usa de instrumentos como escala de avaliação de Beck para depressão (BDI), escala de avaliação do Beck para ansiedade (BAI) e Questionário de Qualidade de Vida WHOQOL-bref.

13 6 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA CORONARIANA As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos, respondendo por 16,7 milhões de mortes por ano, havendo uma projeção para o ano de 2020 de que será a causa principal de mortalidade e incapacitação. Em países desenvolvidos, como os Estados Unidos e a Inglaterra, a projeção encontra-se em torno de 25% de óbitos masculinos por doenças coronarianas (DAC), em uma faixa etária abaixo de 65 anos. Já o Brasil apresenta 50% de óbitos masculinos por doença arterial coronariana (DAC) nessa mesma faixa etária. A magnitude das taxas de mortalidade coronariana apresentam índices significativos tanto para as capitais como para todo o país, revelando que as doenças cardiovasculares merecem o devido destaque na área de saúde pública. Elas atualmente, respondem por um terço dos óbitos no país. 17 Desde o século XX, a doença coronariana vem progredindo e se colocando numa posição de relevância epidemiológica nas sociedades de consumo, sendo considerada a principal causa de morbi mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. 18 Dentre os fatores explicativos

14 7 se incluem: a vida sedentária, o estresse da vida atual, o tabagismo e uma dieta desequilibrada. A incidência da doença coronariana cresceu muito nos últimos 50 anos, atingindo o primeiro lugar como causa de morte em vários países, inclusive no Brasil, que também está inserido nesses índices. Estudos realizados em 1970 mostram que a cardiopatia aterosclerótica transformou-se num grande problema de saúde pública nos países desenvolvidos, e aumentou nos países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil. Ainda na década de 70 pode-se observar que a cardiopatia aterosclerótica preponderava na civilização ocidental, em especial na americana, e tinha como causa a dieta hiperlipidêmica. 19 Estudos entre 1980 e 1999, evidenciam que a doença arterial coronariana é a segunda causa cardiovascular de morte no Brasil, mas a primeira em São Paulo, estado e capital, e em outras poucas capitais. Dos óbitos por doença arterial coronariana em 1999 no país, (75,6%) foram por infarto agudo do miocárdio, sendo que 59,5% ocorreram em homens. 18 O impacto dessa doença é ainda relevante quando se tem em conta que as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 27,4% das mortes no Brasil em 2001, por cerca de 40% dos óbitos nos EUA e são, de longe, a maior causa de mortalidade nos países industrializados e em desenvolvimento. 19

15 8 2.2 FATORES DE RISCO CORONARIANO Fatores de risco coronariano são anormalidades demonstráveis em pessoas assintomáticas, mas que se associam, sabida e significativamente, com possibilidades aumentadas de desenvolvimento de cardiopatia isquêmica a curto e a longo prazo. O conceito sobre fatores de risco nasceu da teoria da multicausalidade das doenças e que está sendo substituído pelo de unicausalidade. 11 Gottschall e cols. observaram a necessidade de incluir outros fatores para explicar vários aspectos clínicos e epidemiológicos da doença. Segundo os autores referidos acima esse significado tem fundamental importância teórica e prática na etiologia, patogenia e prevenção da cardiopatia isquêmica de uma maneira geral e do infarto do miocárdio de uma maneira especial. Até o presente momento já foram identificados múltiplos fatores de risco coronariano cuja importância pode ser relativizada, mas nunca posta em dúvida em qualquer análise criteriosa que se faça. 19 Consideram-se os primeiros fatores de risco, a dieta inapropriada, o vício do cigarro e a hipertensão arterial sistêmica. As relações entre doenças cardiovasculares e dieta começaram a ser pesquisadas antes da segunda guerra mundial. W. Raab (1932) observava que a dieta cumpria papel relevante na gênese da doença coronariana devido à regressão da aterosclerose durante os períodos da fome na Europa Central; a relativa raridade da aterosclerose e da hipertensão entre os vegetarianos da Ásia, contraposta à enorme freqüência da aterosclerose entre os povos da Europa e da América do Norte que consomem grande quantidade de ovos e manteiga. Segundo as referências dos clássicos Estudos dos Sete Países

16 9 que foram realizados na década de 50 na Finlândia, Holanda, Itália, Grécia, Iugoslávia, Estados Unidos e Japão, foi feita uma relação da hipertensão arterial e cardiopatia isquêmica com a dieta destas populações, ficando evidente que o colesterol poderia ser um dos indicadores de doença arterial coronariana. 20 O segundo aspecto identificado foi o tabagismo. Dudlei-White (1934), associou o tabagismo com a angina pectóris. O terceiro aspecto associado à doença coronariana foi a hipertensão, em que havia uma hipertensão benigna para vencer a vasoconstrição. 20 Grandes projetos de pesquisa sobre fatores de risco para doenças coronarianas começaram em 1948 com Framingham Heart Study. Dez anos depois, os estudos de Framingham conseguiram estabelecer os principais fatores de risco para a doença coronariana: colesterol elevado, hipertensão e tabagismo. 21. Esses dois estudos foram fundamentais para compreender as doenças cardiovasculares, porém outros aspectos, tais como, os componentes ambiental, social, cultural e psicológico passaram a ser também elucidados. Aspectos como imigração, posição inferior na escala de hierarquia profissional passaram a ser valorizados. Nos EUA, as taxas mais elevadas de infarto do miocárdio ocorriam nos trabalhadores das fábricas, do que nos de escritório. 21 Entretanto, na década de 80, alguns estudos relataram que a metade dos coronariopatas não apresentavam os clássicos fatores de risco ambiental no desenvolvimento da doença. Então, surgiu o seguinte questionamento: quais foram os mecanismos causadores da doença nesses pacientes? 21

17 10 A resposta para este questionamento reside no desenvolvimento de inúmeras pesquisas clínicas e experimentais relacionando o estresse com a doença coronariana. Além disso, Porto argumenta que a coronariopatia, certamente, é uma doença multifatorial engendrada pela soma de vários fatores e que o estresse seria um deles. O estresse psicológico determina uma série complexa de respostas fisiológicas que podem apresentar implicações na origem da atereosclerose e eventos cardiovasculares. O estresse é definido como sofrimento, adversidade, aflição ou solicitação excessiva de um órgão ou da mente. Porto também faz referências aos cardiologistas pelo seu interesse ao estresse pois, além de ser um fator de risco cardiovascular, o estresse aumenta alguns fatores de risco como: retenção de sódio, perda de potássio, aumento dos níveis de colesterol e glicose, obesidade, hipertensão arterial, isquemia miocárdica, arritmias cardíacas e morte súbita. 11 Estudos mostram que o estilo de vida de uma pessoa pode interferir nas suas condições de saúde, e consideram os mais evidentes: alimentação, profissão e tipo de trabalho, lazer, atividades físicas, culturais e religiosas, hábitos como tabagismo, uso de bebidas alcoólicas e drogas ilícitas. 11 Desta forma, houve o desenvolvimento de estudos sobre fatores psicossociais presentes na gênese e na evolução da doença coronariana, atingindo grande proporção e razoável confiabilidade. 16 Lotufo, em muitos desses estudos, confirmou a associação das características da personalidade e do comportamento com as doenças coronarianas. A partir daí se identificam cinco grandes fatores comportamentais ou diagnósticos psiquiátricos: depressão, ansiedade, fatores relacionados com a personalidade, isolamento

18 social e estresse crônico Esses fatores comportamentais proporcionam maior risco para doença coronária, aumentando a freqüência de fatores de risco ou agindo de forma independente. Dois cardiologistas, Meyer Friedman e Ray Rosenman, desenvolveram estudos sobre o perfil de personalidade que exemplifica esse tipo de comportamento: são os chamados Tipo A e Tipo B. 22 Outros pesquisadores conceituaram um padrão específico de comportamento Tipo A, que coloca em ação a patofisiologia necessária para a produção da doença da artéria coronariana. Concluíram que esse tipo de comportamento é um fator importante de risco como o colesterol, hipertensão, hábito de fumar e história familiar. 23 O comportamento Tipo A inclui indivíduos que procuram fazer mais e mais em menos tempo, são pessoas ambiciosas, competitivas, impacientes necessitando aparentar serem fortes. Pessoas com tipo A têm traços mais agressivos, sempre numa luta crônica e intensa para vencer e superar tudo. Sofrem de hostilidade e pressa doentia. Estudos relatam que a associação entre raiva e hostilidade não manifestada e o aumento da pressão sanguínea é um achado incontestável. 24 Os mesmos estudos também concluíram, que são pessoas com tendência a desenvolver arteriosclerose prematura e que estão mais sujeitos a morte súbita do que aqueles que têm personalidade tipo B. 16 Em contrapartida, aqueles de personalidade tipo B são menos agressivos e mais cooperativos, diferentes do tipo A, que têm maior dificuldade de relacionamento social e tendem a um certo isolamento, envolvendo-se mais em conflitos. 12,24

19 12 O meio social competitivo, aglomerado, poluído, apressado e de baixa coesão grupal seria a cultura ideal para o desenvolvimento da doença coronariana, gerando além das tensões psicossociais, estímulo ao sedentarismo, ao tabagismo e aos erros alimentares. 16 Assim, esses estímulos desenvolveriam quantidade aumentada de lipoproteínas de baixa densidade, colesterol sérico, triglicerídios e 17-hidroxicorticosteróides que acabariam contribuindo para a extensão e gravidade da doença. 20 Alguns pesquisadores citaram a existência de uma personalidade hipertensiva, aparentemente pessoas submissas, relaxadas, gentis, com um auto controle precário etc. 12,24 Silva acrescenta que essas são pessoas com necessidade de agradar e ser queridas, mas ao mesmo tempo a sensação interna é de raiva reprimida, tensão e dúvida. 25 Contrapondo sobre esse tipo de personalidade, Toscano relata que não há índices de comprovação sobre esse tipo de estrutura, porém reconhece que há fatores psicológicos que contribuem para o desenvolvimento da hipertensão. Refere que não existe uma relação causal e absoluta entre hipertensão e depressão, mas que fatores intervenientes contribuem para o surgimento da depressão nos hipertensos e de hipertensão em deprimidos, sendo que a incidência de hipertensão arterial é mais alta em pessoas que apresentam transtornos depressivos graves. 26 Romano faz referência a um certo tipo de personalidade chamada de coronariana, quando pessoas apresentam reações emocionais que podem desencadear os fatores de risco para doenças isquêmicas, infarto e hipertensão. 24

20 13 Dados significativos de várias pesquisas demonstram a multifatoriedade das doenças cardíacas inter-relacionadas com os seus possíveis fatores de risco. Entre esses estudos estão The Precursors Study, do Departamento de Medicina, e The Prospective Data From the Baltimore ECA Follow-up, do Departamento de Epidemiologia, ambos da Universidade Johns Hopkins (USA). A depressão, alterações emocionais agudas e crônicas, são consideradas fator de risco independente para doença cardíaca, elevando mais de duas vezes o risco relativo de doença coronariana e de IAM. 27,28 Stoudemire relaciona a depressão com o risco de mortalidade entre os pacientes com doenças cardiovasculares CAV. A partir desses dados se faz necessário compreender os tipos de depressão mais comuns encontrados no contexto médico. Esses processos seriam fundamentais para compreender o mecanismo no qual a depressão é fator de risco para a doença coronariana e infarto do miocárdio. 27 Estudos relatam que na cardiologia fatores psicológicos podem predispor e precipitar distúrbios como: 1 Transtornos do Ritmo comuns. Influências emocionais se destacam nas arritmias cardíacas mais 2 Arteriopatia Coronariana O estresse pode influenciar no surgimento de arteriosclerose. Quando o estresse é alto há vasoconstrição e liberação de colesterol que pode levar à obstrução de artérias coronarianas e produzir o infarto do miocárdio. 3 A Hipertensão Arterial

21 14 A elevação da pressão sanguínea sistólica e ou diastólica acima do limite previsto provoca uma perturbação hemodinâmica por múltiplas causas, já que o organismo frente às situações de estresse e ansiedade libera catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) e corticosteróides, isquemia cardíaca, arritmias, IAM, e /ou morte súbita INFARTO DO MIOCÁRDIO E A DEPRESSÃO Gottschall em seu livro Dinâmica Cardiovascular expressa o que aprendeu, o que descobriu e o que desenvolveu no campo da fisiopatologia cardiocirculatória. Segundo o autor o coração sempre se destacou por ser um órgão especial e o que mais despertou interrogações ao homem. Esses questionamentos vêm de primórdios e também ocupam um lugar de destaque nas religiões, na música, elevando sentimentos, etc. Os estudos corroboram as afirmações de que o coração não é o único órgão vital, porém é através dele que os sentimentos se evidenciam mais, onde a expressão da emoção aparece através do seu pulsar. 30 O coração e a circulação do sangue se tornaram ciências através de Hipócrates no século IV a.c., quando aplicou o método indutivo para criar um corpo de doutrinas baseado em observações partindo daí para o conhecimento científico. O homem sempre diz que o coração é símbolo da vida e da morte, isto é, Aristóteles no século IV a.c.,chamava-o de o primeiro a mover-se e o no fim da vida, o último a morrer.

22 15 Por que é um órgão especial? Porque sem ele não existe vida, mas não é o único vital, porque vida não existe sem fígado, rim, cérebro. 3o Baseado nessa concepção, o órgão visto desde a Antiguidade como a sede da vida, o coração, associa-se como sendo a sede das emoções. Essa idéia é explicada devido a ligação que existe entre o funcionamento do coração e o sistema nervoso autônomo e, portanto com as emoções, refletindo-se como seria de se esperar sobre o psiquismo e sobre o estado de humor das pessoas. Isto torna-se verdadeiro quando se trata do infarto do miocárdio. Silva diz que a depressão após o infarto do miocárdio é quase uma marca registrada. 25 O infarto agudo do miocárdio (IAM) foi considerado nos primórdios do século XX como sendo uma patologia quase sempre fatal, e foi descrita em termos atuais, por Herrick em O IAM é uma situação clínica de alta gravidade (quase sempre de origem aterosclerótica), determinada por um processo isquêmico agudo e suficientemente demorado, o tanto necessário para gerar a morte celular, ou seja, a necrose miocárdica. 25 O IAM é uma necrose isquêmica do músculo cardíaco, geralmente secundária à redução do fluxo sangüíneo coronariano de um segmento do miocárdio, sendo que mais de 90% dos casos estão relacionados com a oclusão coronariana aguda com trombose. A lesão coronariana, responsável pelo IAM, freqüentemente, é um estreitamento vascular leve a moderado, sendo a trombose acrescida à placa rompida, que ocasiona a oclusão aguda, ao invés da gravidade do estreitamento da placa. 30 O IAM pode ser benigno ou fatal, dependendo do tamanho e do local que foi atingido. Há três coronárias principais e várias secundárias. Quando

23 16 ocorre numa coronária secundária o dano é pequeno, podendo chegar a máximo e mortal ao atingir uma artéria principal. Os principais fatores relacionados ao risco para IAM são hipercolesterolemia, tabagismo, hipertensão arterial, diabete mellitus e história familiar. 30 Castro constatou que 45% dos infartados têm quadros depressivos em seu histórico clínico. A federação mundial da saúde FMS leva em conta a depressão como fator de risco para as doenças do coração e baseia-se na análise de 40 maiores estudos sobre a relação entre o infarto e a depressão. 14. Estudos indicam que os transtornos depressivos e ansiosos estão associados ao aumento da morbidade e da mortalidade nas doenças cardiovasculares. Assim, a depressão é reconhecida hoje, como importante fator de risco clássico, como a hipertensão arterial, hipercolesterolemia e obesidade. Por sua vez, 1/5 dos pacientes com doenças cardiovasculares, incluindo os que vivenciaram um infarto do miocárdio, podem ter concomitantemente depressão mais grave. 10 Os estudos mostram que de 1 a 3 pacientes admitidos no hospital por doença cardiovascular são acometidos por depressão após o IAM e angina instável. 27 Isto reflete na piora do prognóstico, aumentando a mortalidade em 3,5 vezes. Os mecanismos provavelmente envolvidos compreendem a redução da variabilidade da freqüência cardíaca e o aumento da agregação plaquetária, verificadas na depressão e amplificados em caso de isquemia coronariana.

24 17 Foram feitas pesquisas a respeito de sintomas depressivos, risco de declínio funcional e morte em pacientes com insuficiência cardíaca num hospital de New Haven. Esses pacientes apresentavam uma relação entre sintomas depressivos e o curso da insuficiência cardíaca, evidenciando uma ativação simpatoadrenal elevada em que pode-se considerar uma resposta danosa para pacientes com insuficiência cardíaca. 27 Frasure e col. explicam que a depressão está associada à excessiva ativação do sistema nervoso simpático. A hipersecreção de norepinefrina em pacientes depressivos e a intensa ativação neuro-humoral pode exacerbar as anormalidades hemodinâmicas da insuficiência cardíaca, aumentando a freqüência cardíaca (FC), e induzir a vasoconstrição e retenção de sódio. Além disso, a ativação acentuada do sistema nervoso simpático pode predispor ao aumento das taxas de arritmias e de morte súbita. Os mesmos autores da pesquisa afirmam, ainda, que a depressão está associada à perda da atividade vagal e à redução da variabilidade da FC, determinando risco de morbidade e de mortalidade cardiovasculares. E salientam ainda que a identificação precoce e o tratamento clínico da depressão nesse grupo de indivíduos pode ser importante para a redução da morbi-mortalidade da insuficiência cardíaca. 9 Outras evidências salientam que a estimulação simpática provocada por fatores psicológicos e emocionais é mais prejudicial para o coração do que aquelas que são oriundas das atividades físicas, porém não causam o infarto do miocárdio, mas são somatório de sua ocorrência a uma situação de depressão, fadiga, desapontamentos e sofrimento psíquico. 25 Ainda fazendo referência ao sistema simpático, Mulsselman (1998), se posiciona quanto às evidências sobre os deprimidos apresentarem uma redução da variabilidade

25 18 da freqüência cardíaca, mostrando o desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático (diminuição do tônus parassimpático), o que pode justificar um aumento dos índices de mortalidade por doenças cardiovasculares em pacientes deprimidos. 28 O diagnóstico desses pacientes é freqüentemente negligenciado e se recomenda o uso rotineiro de escalas de auto-avaliação para depressão em infartados. A partir dos relatos supramencionados, o estudo, a detecção e o tratamento da depressão pós-infarto passam a ser de fundamental importância para a sobrevivência dos pacientes. 31 Estudos comprovam que, entre os pacientes que tinham experimentado um infarto do miocárdio, a depressão era o principal fator de aumento de risco de morte, além de outros como fumo e obesidade. 4 Por outro lado, observa-se que a depressão diminui a aderência dos cardíacos ao tratamento, além de os mesmos não obedecerem às atitudes para preservar a própria saúde. Um paciente que desenvolve uma depressão clínica dentro dos 18 meses depois do infarto do miocárdio eleva significativamente o risco de mortalidade. As arritmias ventriculares poderiam ser o principal mecanismo implicado, notadamente as extra-sístoles. Resultados encontrados evidenciam, que em torno de 66% dos pacientes com infarto do miocárdio sofrem algum transtorno emocional, principalmente de depressão e ansiedade (U.S. Department of Health and Human Services, 1998). A depressão maior esteve presente em aproximadamente 20% dos pacientes que tiveram infarto do miocárdio, e a depressão menor foi um pouco mais presente (27%). Na

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