ANDERSON RICARDO FRÉZ FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO

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1 ANDERSON RICARDO FRÉZ FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO Cascavel 2003

2 ANDERSON RICARDO FRÉZ FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Campus Cascavel, como pré-requisito para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia. Orientadora: Carla Adriane Pires Ragasson Cascavel 2003

3 TERMO DE APROVAÇÃO ANDERSON RICARDO FRÉZ FRATURAS DO FÊMUR EM PACIENTES IDOSOS: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do Título de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Carla Adriane Pires Ragasson UNIOESTE (orientador) Alberito Rodrigo de Carvalho - UNIOESTE Rodrigo Daniel Genske - UNIOESTE Cascavel, 16 de abril de 2003.

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais, irmãos, amigos e professores.

5 ...and the world is drawn into your hands, and the world is etched upon your heart, and the world so hard to understand, is the world you can t live without... (muzzzle - the smashing pumpkins)

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus tudo que tenho; aos meus pais o carinho, compreensão e apoio em todas as fases da minha vida; ao meu irmão e meu amigo João a ajuda na revisão deste trabalho; à minha irmã e minha tia, que me auxiliaram na impressão deste trabalho; ao meu grupo de estágio: Caroline, Lucélia e Maria, que sempre tiveram muita paciência comigo; aos meus amigos pela companhia e o incentivo durante todos os anos; aos meus professores o conhecimento que passaram e as oportunidades que me ofereceram; à minha orientadora e coordenadora do projeto, que sempre teve muita paciência comigo; os professores que aceitaram participar da banca e aprovaram este trabalho; a todos os alunos que participaram do projeto; e a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho. Muito Obrigado!

7 RESUMO As fraturas, principalmente do fêmur, decorrentes de quedas na população idosa, representam um motivo de preocupação para profissionais da saúde e dos familiares destes pacientes, pois podem acarretar uma série de complicações, levando à incapacidade física, limitações funcionais, perda da independência e comprometimento da qualidade de vida desta população. Estudos tornam-se necessários a fim de buscar meios mais efetivos para minimizar sua incidência. O objetivo deste estudo é analisar a incidência de fraturas do fêmur em pacientes idosos, decorrentes de quedas, no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, na cidade de Cascavel, atentando-se para a importância da prevenção. A amostra apresentou uma incidência de 25,3% de fraturas do fêmur; destas, 62,5% do sexo masculino, 37,5% do sexo feminino, idade média de 59,4 anos e todos pacientes da raça branca. A incidência destas fraturas na população idosa representou 54,2%, sendo 84,6% decorrentes de quedas. Associado ao levantamento de dados, procedeu-se uma revisão das principais causas de fraturas, fatores de risco das quedas em pacientes idosos, e as medidas preventivas, que se fazem necessárias para reduzir a exposição destes idosos aos fatores de risco. Palavras chave: fratura do fêmur, idoso, quedas, prevenção.

8 ABSTRACT The femoral fracture, by falls in elderly population, shows an important role to health professional and relatives. The fractures carry a lot of complications, as physical and functional handicaps, loss in independence and decrease of life quality in this population. Studies regarding their falling have become a necessity so that we can seek more effective means to minimize the incidence rate. The purpose of this study has been to analyse the incidence of femoral fracture in elderly pacients in Hospital Universitário do Oeste do Paraná, in Cacavel city, with special atention to prevention. The sample showed an incidence of femoral fracture was 25,3%; 62,5% was male, 37,5% was famale, the mean age was 59,4 years old and all was white. The incidence of femroal fracture in elderly population was 54,2%, and 84,6% was fall-induced. A review of the causes and the risk factors from falling and fractures in elderly pacientes is also present, as the preventive measures, that should be taken to reduce the exposition elderly to risk factors. Key words: femoral fracture, elderly, falls, prevention.

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO FRATURAS ANATOMIA ESTRUTURA ÓSSEA VASCULARIZAÇÃO PRINCIPAIS MÚSCULOS FRATURAS DO COLO DO FÊMUR CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO INCIDÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS LESÕES ASSOCIADAS COMPLICAÇÕES FRATURAS INTERTROCANTERIANAS DO FÊMUR CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO INCIDÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS LESÕES ASSOCIADAS COMPLICAÇÕES FRATURAS SUBTROCANTERIANAS DO FÊMUR CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO INCIDÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS LESÕES ASSOCIADAS COMPLICAÇÕES... 31

10 2.5 FRATURAS DA DIÁFISE DO FÊMUR CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO INCIDÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS LESÕES ASSOCIADAS FRATURAS DISTAIS DO FÊMUR CLASSIFICAÇÃO MECANISMO DE LESÃO INCIDÊNCIA CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS LESÕES ASSOCIADAS COMPLICAÇÕES QUEDAS EM IDOSOS IDOSOS QUEDAS CLASSIFICAÇÃO CONTROLE POSTURAL E QUEDAS Mecanismos Aferentes Mecanismos Centrais Mecanismos Eferentes INCIDÊNCIA COMPLICAÇÕES FATORES QUE INFLUENCIAM A QUEDA NOS IDOSOS Envelhecimento Alterações Neurológicas Sistema Vestibular Cognição e Memória Sistema Visual Sistema Muscular Estado Funcional Alterações Cardiológicas Estado de Saúde... 47

11 Osteoartrose Atividades de Lazer Reposição Hormonal Medicamentos Ausência de Cônjuge Sexo Feminino Fatores Externos Outros Fatores PREVENÇÃO PREVENÇÃO DE FRATURAS PREVENÇÃO DE QUEDAS INDICADORES DE QUALIDADE METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 67

12 LISTA DE FIGURAS Figura 01 - Anatomia das trabéculas ósseas na extremidade proximal do fêmur e o triângulo de Ward (W) Figura 02 - Fêmur direito. Vista anterior e posterior Figura 03 - Anatomia vascular da cabeça e colo femorais. Vista anterior e posterior Figura 04 - Artérias da cabeça e colo femorais. Vista anterior Figura 05 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada superficial. Vista posterior 20 Figura 06 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada superficial. Vista anterior. 21 Figura 07 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada profunda Vista anterior Figura 08 - Classificação de Pauwels das fraturas do colo femoral Figura 09 - Classificação do grupo AO das fraturas intertrocanterianas do fêmur Figura 10 - Classificação de Russell-Taylor das fraturas subtrocanterianas Figura 11 - Classificação do grupo AO das fraturas da diáfise femoral Figura 12 - Classificação do grupo AO das fraturas distais do fêmur... 36

13 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 - Deterioração da função geral em sujeitos idosos e a influência do treinamento Gráfico 02 - Incidência de fraturas do fêmur no HUOP Gráfico 03 - Incidência de fraturas do fêmur em pacientes idosos Gráfico 04 - Incidência de fraturas do fêmur em pacientes idosos do sexo masculino Gráfico 05 - Incidência de fraturas do fêmur em pacientes idosos do sexo feminino Gráfico 06 - Intensidade dos traumas que levaram à fratura do fêmur Gráfico 07 - Mecanismo de lesão das fraturas femorais Gráfico 08 - Intensidade dos traumas que levaram à fratura do fêmur em pacientes idosos Gráfico 09 - Incidência de traumas de baixa energia em pacientes idosos do sexo masculino Gráfico 10 - Incidência de traumas de baixa energia em pacientes idosos do sexo feminino Gráfico 11 - Localização das fraturas femorais Gráfico 12 - Localização das fraturas femorais em pacientes idosos... 61

14 LISTA DE ABREVIATURAS AO - Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen BdS- Base de Sustentação CdM - Centro de Massa ed. - Edição Fig. - Figura HUOP - Hospital Universitário do Oeste do Paraná IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística n. - Número OA - Osteoartrose p. - Página RVE - Reflexo Vestíbulo-espinhal RVO - Reflexo Vestíbulo-ocular SNC - Sistema Nervoso Central UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná v. Volume

15 1 INTRODUÇÃO O envelhecimento da população é um fenômeno mundial. No Brasil, aproximadamente 8,6% da população são idosos, ou seja, há quase 14,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade. Embora esta incidência seja significante, está abaixo dos valores divulgados por países da Europa, da Oceania e da América do Norte. Paralelamente ao aumento da população idosa, existe uma aumento da vulnerabilidade para estes sofrerem lesões, as quais geralmente acontecem por traumas de baixa energia. Aumentando estas injúrias, também aumenta a necessidade de intervenções hospitalares. E entre os idosos, estas intervenções tornam-se mais longas, elevando a debilidade destes pacientes. A pré-disposição para lesões pode estar associada ao processo de senescência, ou seja, o envelhecimento fisiológico. Ocorrem alterações em vários sistemas as quais diminuem a funcionalidade dos idosos. Este envelhecimento também pode estar associado a patologias, sendo caracterizado como senilidade. Entre as lesões traumáticas mais comuns na população idosa está a fratura do fêmur. Esta perda da continuidade óssea pode acontecer na região proximal, distal ou ainda na diáfise femoral. O osso perde a capacidade de transmitir normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade estrutural, deixando o idoso imobilizado por períodos prolongados, aumentando a debilidade e diminuindo a funcionalidade. Nos idosos esta fratura ocorre por traumas pequenos, de baixa intensidade, como quedas. Estas geralmente não são intencionais e ocorrem por debilidade decorrente da senescência, da senilidade ou ainda dependem de fatores extrínsecos. Segundo o romancista Marquez (2001), a velhice começa com a primeira queda e a morte vem com a segunda. Evitar as quedas torna-se um trabalho essencial para esta população. Trabalhos preventivos incluem a intervenção de uma equipe multidisciplinar. O trabalho preventivo primário deve evitar que o primeiro episódio de queda ocorra, enquanto o secundário é realizado para evitar quedas recidivantes, e em ambos devem ser observados os fatores intrínsecos e extrínsecos. A fisioterapia pode atuar na prevenção de quedas através de exercícios físicos, aumento da mobilidade, fortalecimento muscular, melhora do equilíbrio, treino de marcha, melhora da aferência sensorial e facilidade em transferências, que levam a um aumento da

16 estabilidade e permitem uma maior independência pela recuperação da confiança em sua atividades. As atividades devem ser realizadas sempre dentro dos limites, mas na maior intensidade tolerada. Porém os efeitos destas atividades são observados apenas enquanto são mantidas, ou por poucos meses após o término. Os objetivos do presente trabalho é o de caracterizar a alta incidência entre as fraturas do fêmur em pacientes idosos, ocasionadas por quedas traumáticas, evidenciando a importância do desenvolvimento de medidas preventivas frente a este fator de risco.

17 2 FRATURAS DO FÊMUR As fraturas do fêmur podem ser dividias em 3 grupos: as fraturas proximais, as fraturas da diáfise e as fraturas distais. Nas fraturas proximais estão incluídas as fraturas do colo fêmur, as fraturas intertrocanterianas e as fraturas subtrocanterianas (BAUMGAERTNER et al., 2000; DELEE, 1994; HELFET e LORICH, 2000). 2.1 ANATOMIA ESTRUTURA ÓSSEA O quadril é uma articulação de bola e soquete que compreende o acetábulo e a cabeça do fêmur. Ligando a cabeça femoral à diáfise do fêmur está o colo do fêmur. O ângulo que este subtende com o eixo longo do fêmur é o ângulo de inclinação, e é usualmente entre 120º e 135º na população adulta. Com a idade existe uma diminuição gradual deste ângulo. Além do ângulo no plano frontal em relação ao eixo vertical, o colo femoral é ligeiramente antevertido, em média de 10º a 15º em relação à posição dos côndilos femorais no plano horizontal ou transverso (BAUMGAERTNER et al., 2000). Delee (1994) relata que a cabeça do fêmur não é uma esfera perfeita, e a articulação é congruente apenas na posição de sustentação de peso. Na cabeça e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso trabecular. Este sistema foi descrito por Ward em 1838, e é composto por cinco grupos normais de trabéculas no fêmur proximal (Fig. 01). A orientação é ao longo das linhas de estresse, abrindo um leque sob a cúpula superior da cabeça femoral, e concentrando-se no colo femoral medial estão as trabéculas compressivas primárias onde as forças que atuam nesta arcada são em grande maioria compressivas. Arqueando-se desde a fóvea para o córtex femoral lateral imediatamente distal ao trocânter maior situa-se o grupo primário de tração. Grupos compressivos e de tração secundários são orientados ao longo de linhas de tensão no colo femoral, com uma relativa escassez de osso trabecular na área central conhecida como triângulo de Ward (WARD 1 apud DELEE, 1994). 1 WARD, F. O. Humam Anatomy. London: Renshaw, 1838.

18 Figura 01 - Anatomia das trabéculas ósseas na extremidade proximal do fêmur e o triângulo de Ward (W). Fonte: DELEE, J. C. Fraturas e Luxações do Quadril. In: ROCKWOOD JR., C. A.; GREEN, D.; BUCHOLZ, R. W. Fraturas em Adultos. São Paulo: Manole, 1994, 3ª ed., v. II, p Na região subtrocanteriana existe a transação do osso esponjoso da região intertrocanteriana para o osso cortical espesso da diáfise (RUSSELL e TAYLOR, 2000). A diáfise estende-se desde o nível do trocânter menor até a dilatação dos côndilos. É ligeiramente arqueada anteriormente e é mais estreita em seu terço médio. Sua secção transversa é aproximadamente circular, exceto na linha áspera que corre para baixo pela face posterior, é a fixação para vários músculos, além de reforçar posteriormente para contrabalancear com as forças de flexão ântero-posterior que ocorrem durante a sustentação de peso (WOLINSKY e JOHNSON, 2000). A área metafisária do fêmur distal é a zona de transição entre a diáfise distal e os côndilos articulares femorais. Nesta junção a metáfise dilata-se, especialmente no lado medial, para fornecer uma plataforma para a superfície condiliana de sustentação de peso da articulação do joelho. Anteriormente entre estes dois côndilos fica uma depressão articular lisa para a patela. Posteriormente entre os côndilos situa-se a incisura intercondiliana. Medialmente existe o tubérculo adutor, o ponto máximo de alargamento da metáfise (Fig. 02) (HELFET e LORICH, 2000).

19 Falavinha (2003) relata que no início do alargamento distal ocorre uma troca lenta e gradativa de osso cortical para osso esponjoso, como ocorre na região proximal. O eixo anatômico da diáfise do fêmur é diferente do eixo de sustentação de peso. Este último passa através da cabeça do fêmur e do meio da articulação do joelho, formando 3º com a vertical. O eixo femoral anatômico tem uma angulação em valgo de 7º em relação ao eixo vertical (HELFET e LORICH, 2000). Figura 02 - Fêmur direito. Vista anterior (A) e vista posterior (B). Fonte: < VASCULARIZAÇÃO As artérias da extremidade proximal do fêmur podem ser descritas em três grupos: (1) um anel arterial extracapsular localizado na base do colo femoral; (2) ramos cervicais ascendentes do anel arterial extracapsular na superfície do colo femoral; e (3) as artérias do ligamento redondo (Fig. 03 e 04). O anel arterial extracapsular é formado posteriormente pela artéria circunflexa femoral medial e anteriormente pela artéria circunflexa femoral lateral. As artérias glúteas superior e inferior também dão pequenas contribuições a este anel (DELEE, 1994).

20 Figura 03 - Anatomia vascular da cabeça e colo femorais. Vista anterior (A) e posterior (B). Fonte: < Figura 04 - Artérias da cabeça e colo femorais. Vista anterior. Fonte: < Os ramos cervicais ascendentes originam-se do anel arterial extracapsular e passam por cima da cápsula no sentido da cartilagem articular que demarca a cabeça femoral do seu colo. Estas artérias são conhecidas como artérias retinaculares. Anteriormente, elas penetram na cápsula da articulação do quadril na linha intertrocanteriana, e posteriormente passam por baixo das fibras orbiculares da cápsula. Esta estrita proximidade das artérias retinaculares ao osso coloca-se em risco de lesão em qualquer fratura do colo femoral (DELEE, 1994).

21 Segundo Delee (1994), a artéria do ligamento redondo é um ramo da artéria obturatória. Embora os vasos deste auxiliem na vascularização da cabeça femoral, eles são inadequados para assumir a nutrição principal da cabeça femoral após uma fratura com desvio. Wolinsky e Johnson (2000) relatam que o fêmur distal e a diáfise apresentam um suprimento sangüíneo por uma única artéria nutridora, que é uma ramificação da artéria profunda da coxa e penetra na metade superior da diáfise, perto da linha áspera. A artéria nutridora forma as artérias medulares no canal medular que se estende proximal e distalmente. Toda a drenagem venosa da diáfise é no sentido da superfície perióstica PRINCIPAIS MÚSCULOS Os principais músculos envolvidos nas fraturas do fêmur são: Gastrocnêmio, Semitendinoso, Semimembranáceo, Bíceps Femoral, Quadríceps, Psoas Maior, Ilíaco, Tensor da Fáscia Lata, Piriforme, Quadrado Femoral, Obturador Interno, Oburador Externo, Gêmeo Superior, Gêmeo Inferior, Glúteo Mínimo, Glúteo Médio, Glúteo Máximo, Sartório, Pectíneo, Adutor Magno, Grácil, Adutor Curto e Adutor Longo (Fig. 05, 06 e 07). Figura 05 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada superficial. Vista posterior. Fonte: <

22 Figura 06 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada superficial. Vista anterior. Fonte: < Figura 07 - Músculos da coxa e quadril direitos. Camada profunda. Vista Anterior. Fonte: <

23 2.2 FRATURAS DO COLO DO FÊMUR Apley e Solomon (2002) definem fraturas de colo de fêmur como sendo aquelas que ocorrem no colo intracapsular do fêmur CLASSIFICAÇÃO Delee (1994) classifica as fraturas do colo do fêmur baseado nas características da fratura, isto é, pela localização anatômica, pelo ângulo de fratura e pelo desvio da fratura. O grupo suíço Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (grupo AO) considera o local da fratura e procura relacionar o tipo com o prognóstico, além de classificá-las em B1 (subcaptal, sem ou com mínimo deslocamento), B2 (transcervical) e B3 (subcapital deslocada) (MACEDO e GALIA, 2003). Já Klenerman e Marcuson 2 (apud DELEE, 1994) relatam que as fraturas intracapsulares do colo do fêmur podem ser classificadas em subcapital, quando ocorre imediatamente abaixo da superfície articular da cabeça femoral ao longo da antiga placa epifisária; e transcervical, que passa através do colo femoral entre a cabeça femoral e o trocânter maior. A fratura da base do colo é classificada como extracapsular A classificação pelo ângulo foi realizada por Pauwels em 1935, e apresenta três tipos (Fig. 08), baseando-se na direção da linha da fratura através do colo femoral. O tipo I é uma fratura a 30º com a horizontal; o tipo II, a 50º; e o tipo III, a 70º. As fraturas tipo I são mais horizontais que o tipo III, que são quase verticais (PAUWELS 3 apud MACEDO e GALIA, 2003). O desvio da fratura foi classificado por Garden, baseando-se no grau de desvio observado em radiografias pré-redução. A fratura do tipo Garden I é uma fratura incompleta ou impactada;. a tipo Garden II é uma fratura completa sem desvios; tipo Garden III é uma 2 KLENERMAN, L; MARCUSON, R. W. Intracapsular fractures of the neck of the femur. J Bone Joint Surg, 52B: , PAUWELS, F. Der Schenkenholsbruck, em mecchanisches problem. Grundlagen des Heilungsvorganges. Prognose und kasuale Therapie. Stuttgart, Beilageheft zur Zeistschrift fur Orthopaedische, Ferdinand Enke, 1935.

24 fratura completa com desvio parcial; e a tipo Garden IV é uma fratura completa com desvio total dos fragmentos de fratura (GARDEN 4 apud DELEE, 1994). Figura 08 - Classificação de Pauwels das fraturas do colo femoral. Fonte: < MECANISMOS DE LESÃO Existem dois mecanismos de lesão: o primeiro é uma queda produzindo um golpe direto sobre o trocânter maior; e o segundo, que é a rotação externa da extremidade. Neste, a cabeça é firmemente fixada pela cápsula anterior e ligamentos iliofemorais. Enquanto o colo roda posteriormente, a cortical posterior colide contra o acetábulo, e o colo dobra-se (KOCHER 5 apud DELEE, 1994). Delee (1994) afirma que a maioria dos pacientes que sofrem fratura do colo do fêmur tiveram um traumatismo pequeno. A presença de microfraturas assintomáticas no trabéculo do colo do fêmur leva ao questionamento sobre o que ocorre primeiro, a fratura ou a queda (MACEDO e GALIA, 2003) INCIDÊNCIA Delee (1994) escreve que as fraturas do colo do fêmur são incomuns em pacientes jovens e em pacientes mais velhos de raças nas quais a osteoporose é incomum. 4 GARDEN, R. Malreduction and avascular necrosis in subtropical fractures of the femur. J Bone Joint Surg, n. 53B, pp , KOCHER, T. Beitrage zur kentruss einiger praktisch wichtiger fracturformen. Basel and leipzig, Carl Sallman, 1896.

25 Macedo e Galia (2003) relatam que o número de casos entre adultos jovens tem crescido, devido ao aumento da intensidade dos traumas. A idade média da ocorrência de uma fratura do colo femoral é de 77 anos nas mulheres e 72 anos nos homens. Homens podem sofrer 80% destas fraturas, e a taxa de fratura duplica a cada década de vida após os 50 anos (AAOS BULLETIN 6 apud DELEE, 1994). Os pacientes com fratura do colo de fêmur são em média 3 anos mais jovens que aqueles com fratura trocanteriana, ambas ocorrendo mais comumente na oitava década (DELEE, 1994). Fraturas por estresse do colo femoral podem ser vistas em atletas que praticam balett, corridas de longa distância, marcha atlética ou ginástica (MORAES, 2001) CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS As fraturas por estresse e impactadas levam a dor na virilha ou dor referida ao longo do lado medial do joelho, mas não existe nenhuma deformidade clínica. Os pacientes são capazes de deambular com uma claudicação antálgica e apenas um desconforto é produzido pelo movimento ativo ou passivo na amplitude de movimento do quadril. Pode estar presente algum espasmo muscular e a percussão sobre o trocânter maior é dolorosa (DELEE, 1994; MACEDO e GALIA, 2003). Fraturas deslocadas levam a dor no quadril e os pacientes apresentam a perna em rotação externa, abdução e ligeiro encurtamento (DELEE, 1994) LESÕES ASSOCIADAS A maior magnitude do traumatismo leva a um arrancamento de partes moles e cominuição (DELEE, 1994). 6 AAOS BULLETIN. Femoral Neck Fractures (adult), p , 1989.

26 2.2.6 COMPLICAÇÕES As fraturas do colo femoral têm todos os problemas associados com a consolidação de fraturas intracapsulares, como em outros locais do corpo (DELEE, 1994). A porção do colo que é intrcapsular não possui uma camada de câmbio na sua cobertura fibrosa para participar na formação do calo periférico no processo de consolidação. Por essa razão, a consolidação na área do colo femoral é dependente unicamente da consolidação endostal. A não ser que os fragmentos da fratura sejam cuidadosamente impactados, o líquido sinovial é capaz de lisar a formação de coágulos e desse modo destruir um novo modo de consolidação secundária, pela prevenção da formação de células e de uma estrutura em arcabouço para possibilitar a invasão vascular da cabeça femoral. Para todas as finalidades práticas, a cabeça femoral é tornada em grande parte avascular, por uma fratura com desvio. A consolidação da fratura pode ocorrer apesar de um fragmento avascular, embora a incidência de pseudoartrose seja aumentada (DELEE, 1994). Delee (1994) acrescenta que mesmo com tratamento ótimo podem ocorrer sinais de necrose asséptica, que é o infarto ocorrido em seguida a uma fratura do colo femoral, é secundário à fratura, redução ou fixação; e mais tardiamente pode ocorrer o colapso segmentar. O decúbito prolongado imposto durante a recuperação pode levar a formação de úlceras de pressão (DELEE, 1994). 2.3 FRATURAS INTERTROCANTERIANAS DO FÊMUR As fraturas intertrocanterianas ocorrem na região desde o colo femoral extracapsular até a área imediatamente distal ao trocânter menor (BAUMGAERTNER et al., 2000) CLASSIFICAÇÃO O aspecto mais importante de um esquema de classificação intertrocanteriano é a sua capacidade de caracterizar um padrão de fratura como estável ou instável. Sendo a definição de estabilidade a capacidade da fratura, após redução anatômica e fixação, suportar cargas

27 compressivas sem redesviar-se; e a fratura instável é aquela que colapsa ainda mais ou desviase nas mesmas circunstâncias (BAUMGAERTNER et al., 2000). A codificação das fraturas proximais do quadril foram realizadas na tentativa de oferecer uma classificação alfanumérica uniforme das fraturas que incorporam o prognóstico e sugerem o tratamento. Neste sistema, advogado pelo grupo AO, as fraturas são divididas em três grupos, e cada grupo é novamente dividido em três subgrupos (Fig. 09). As fraturas do grupo A1 são fraturas simples com uma única extensão para dentro do córtex medial; o córtex lateral do trocânter maior permanece intacto. O subgrupo define a linha da fratura. As do grupo A2 são multifragmentárias por definição. A linha da fratura começa em qualquer lugar no trocânter maior e estende-se medialmente em dois ou mais lugares. Isto cria um terceiro fragmento de fratura que inclui o trocânter menor. O córtex lateral permanece intacto. As fraturas neste grupo são geralmente instáveis, dependendo do tamanho dos fragmentos mediais. O subgrupo das fraturas grupo 2 define o número e a geometria dos fragmentos. As do grupo A3 são aquelas com ambos os córtices medial e lateral fraturados; os subgrupos descrevem a direção e a cominuição da fratura (MÜLLER et al. 7 apud BAUMGAERTNER et al., 2000). Figura 09 - Classificação do grupo AO das fraturas intertrocanterianas do fêmur. Fonte: < 7 MÜLLER, M. E.; NAZARIAN, S.; KOCH, P; et al. The Comprehensive Classification of Fractures of the Long Bones. New York, Springer-Verlag, 1990, p. 118.

28 2.3.2 MECANISMOS DE LESÃO Uma pequena porcentagem das fraturas intertrocanterianas ocorrem com traumatismos de alta energia. A maioria resulta de uma queda simples. O paciente descreve trauma no trocânter maior ou uma atividade de torção imediatamente seguida por uma queda, e a maior parte das fraturas ocorre em casa (BAUMGAERTNER et al., 2000) INCIDÊNCIA Quase 9 de cada 10 destas fraturas ocorrem em pacientes acima de 65 anos, e aproximadamente 3 de 4 fraturas ocorrem em mulheres. Esta incidência está aumentando paralelamente à longevidade aumentada da população (BAUMGAERTNER et al., 2000). Estima-se que um terço de todas as mulheres e um sexto de todos os homens que atingirem a idade de 90 anos terão sofrido pelo menos uma fratura de quadril. Aproximadamente metade são fraturas intertrocanterianas (CUMMINGS et al. 8 apud BAUMGAERTNER et al., 2000). As fraturas intertrocanterianas ocorrem em uma população mais idosa que as fraturas de colo de fêmur. As pessoas desta faixa de idade são seriamente afetadas por osteoporose e condições clínicas em geral, e mais freqüentemente apresentam padrões cominutivos ou instáveis (BAUMGAERTNER et al., 2000) CONSEQÜÊNCIAS ANATÔMICAS E FUNCIONAIS Após a queda o paciente é incapaz de se levantar ou levantar apenas a perna. O membro inferior fica encurtado e mais em rotação externa que nas fraturas do colo femoral, pelo fato de a fratura ser extracapsular (APLEY e SOLOMON, 2002). 8 CUMMINGS, S. R.; KELSEY, J. L.; NEVITT, M. C.; et al. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 7: , 1985.

29 2.3.5 LESÕES ASSOCIADAS Embora a maioria dos pacientes idosos com fraturas intertrocanterianas do fêmur não sofram outras lesões, 7 a 15% têm fraturas associadas. Os ossos comumente afetados incluem os mais susceptíveis a osteopenia: rádio distal, úmero proximal, costelas, púbis e coluna vertebral. As fraturas da diáfise femoral ipsilateral do joelho ou tornozelo também podem ocorrer concomitantemente com a fratura do quadril (BAUMGAERTNER et al., 2000) COMPLICAÇÕES A taxa de mortalidade é mais alta que em pacientes com fraturas de colo femoral (BAUMGAERTNER et al., 2000). É importante determinar o nível de função do paciente antes da ocorrência da fratura. Nas melhores circunstâncias, este nível é o máximo que o paciente pode esperar obter com a recuperação. Após a recuperação da fratura, o estado deambulativo é deteriorado em algum grau. Um deambulador na comunidade pode ficar limitado a deambulação domiciliar (BAUMGAERTNER et al., 2000). 2.4 FRATURAS SUBTROCANTERIANAS DO FÊMUR As fraturas subtrocanterianas são aquelas que ocorrem entre o trocânter menor e o istmo da diáfise do fêmur (RUSSELL e TAYLOR, 2000) CLASSIFICAÇÃO Russel e Taylor (2000) propuseram uma classificação baseada principalmente na sua orientação no sentido da fixação interna que possibilita melhor construção biomecânica com o menor dano vascular à fratura. As fraturas subtrocanterianas são divididas em dois grupos, cada um dos quais tem dois subgrupos (Fig. 10). As fraturas do grupo I não comprometem a fossa piriforme, de modo que as técnicas de fixação intramedular são relativamente diretas. Nas de tipo IA, a cominuição e as linhas de fratura estendem-se desde abaixo do trocânter