ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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1 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ILUSTRAÇÕES: JOSÉ FALCETTI REDAÇÃO: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE AMPUTAÇÕES NA MÃO

2 AMPUTAÇÕES NA MÃO Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze DEFINIÇÃO O procedimento de amputação pode ser definido como a ressecção cirúrgica de uma extremidade. Quando esta ressecção é realizada ao nível de uma articulação denomina-se desarticulação. As amputações podem ser congênitas, traumáticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, tem como objetivos básicos criar um coto com máxima função e conforto para o paciente, desde que a indicação do tratamento implique na perda de um segmento. HISTÓRICO Amputações foram registradas há anos atrás, em pinturas de cavernas da França e Espanha. Muitos trabalhos relacionados aos procedimentos de amputação e confecção de próteses foram publicados, mas os grandes avanços relacionados à preservação do membro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de protetização só ocorreram no século XX. INDICAÇÕES As principais indicações para procedimento de amputação podem ser relacionadas como: 1. Trauma: agente mecânico, elétrico, térmico ou químico; 2. Tumores malígnos; 3. Infecção: casos agudos agressivos, com objetivo de salvar a vida, ou crônicos que não respondem aos métodos de tratamento que preservam função; 4. Vascular: 5. Úlceras tróficas; 6. Deformidades congênitas: na presença de tecido sem utilidade e que, inclusive, prejudique o desempenho funcional do membro superior. REDAÇÃO: Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) CEP São Paulo SP Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, São Paulo SP Tel/Fax.: (011)

3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR PRINCÍPIOS As amputações no membro superior podem ser indicadas por ocasião do atendimento de urgência, ou de forma eletiva. A principal preocupação sempre deve ser o restabelecimento máximo da função do membro superior, sendo a única exceção, o tratamento de tumores malígnos. Nas amputações realizadas para tratamento de tumores malígnos o fundamental é a ressecção da lesão obedecendo a critérios oncológicos. O objetivo é a obtenção de um coto de amputação indolor, estável e útil, não interferindo na função das unidades músculo-tendíneas e articulações remanescentes. Na anamnese inicial, é fundamental questionar a ocupação do paciente, suas atividades de vida, histórico detalhado da lesão, patologias associadas ou concomitantes e os aspectos emocionais relacionados a lesão e a indicação da amputação. Freqüentemente existem fatores culturais e psicosociais que podem influenciar na conduta terapêutica e sempre devemos considerar o sentimento de preservação da imagem corporal, presente em todo ser humano. Os objetivos ou metas a serem atingidas em um procedimento cirúrgico de amputação podem ser assim relacionados : 1. Preservar o máximo de comprimento; 2. Preservar a sensibilidade; 3. Prevenir a formação de neuromas sintomáticos; 4. Proporcionar retorno precoce às atividades de vida diária e ao trabalho; 5. Prevenir contratura e rigidez articular; 6. Não adicionar morbidez à situação clínico-cirúrgica do paciente; 7. Proporcionar protetização precoce, quando indicada. 8. Promover, o mais precoce possível, a reabilitação e readaptação do membro. Com relação ao procedimento cirúrgico, os tecidos devem ser tratados obedecendo a princípios básicos: Pele: toda pele viável (com perfusão) deve ser mantida e utilizada para proporcionar revestimento cutâneo adequado no coto. Na mão, a utilização da pele palmar é preferível por ser mais espessa, possuir um tecido celular subcutâneo estável e sensibilidade mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser revestido sem tensão. Se houver necessidade, pode-se utilizar enxertos de pele em áreas onde não há pressão. Quando há pele insuficiente em área de estresse mecânico, é mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais ou livres. É fundamental proporcionar sensibilidade protetora à cobertura cutânea para evitar úlceras de pressão. Osso: o tecido ósseo deve ser regularizado de forma a proporcionar contorno regular e liso. Cartilagem: a cartilagem articular pode ser mantida nas desarticulações. Ela pode absorver choques e ser menos dolorosa, segundo Omer (1982). O que é importante é evitar a proeminência dos côndilos, ressecando-os e dando um contorno regular ao coto. Nervo: o tratamento do nervo periférico é o procedimento mais controvertido na amputação. Deve-se evitar neuromas dolorosos. Para tanto, o nervo não deve ser seccionado próximo a extremidade do coto ou em leito hipovascular. A técnica mais utilizada é a dissecção do nervo proximalmente, tração suave e seccão, deixando-o retrair para as partes moles proximais. Na nossa opinião, a ligadura, coagulação, implantação no osso ou esmagamento não evitam a formação de neuromas dolorosos. Tendões: o tendão flexor profundo não deve ser suturado à extremidade de um dedo amputado pois este procedimento pode limitar a movimentação dos dedos normais. A movimentação precoce, após a amputação, evita aderências tendinosas. Vasos sangüíneos: os vasos devem 3

4 ser identificados e ligados adequadamente para evitar sangramento e formação de pseudoaneurismas. COMPLICAÇÕES As complicações podem ocorrer nas diversas fases que envolvem o procedimento de amputação: Pré-operatório: Choque hipovolêmico: na grande maioria das vezes, nas amputações traumáticas, a compressão do ferimento e a elevação do membro controla o sangramento. Quando isto não é conseguido, deve-se indicar o uso de um torniquete que deve ser liberado a cada hora para proporcionar perfusão aos tecidos viáveis; Infecção: a lavagem exaustiva e o desbridamento criterioso do ferimento são as grandes armas do ortopedista para prevenir infecções. Da mesma forma, a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, com culturas e antibiogramas, que podem orientar a mudança da droga utilizada. Intra-operatório: Choque hipovolêmico: esta complicação deve ser evitada através da ligadura criteriosa de todos os vasos; Cobertura cutânea: o planejamento da reparação do revestimento cutâneo é fundamental para o sucesso do procedimento de amputação. Não devemos aceitar exposição de osso, nervo, tendões e vasos. Da mesma forma, revestimento cutâneo instável, que não suporta pressão e atrito, e a presença de retrações cicatriciais, causando deformidades, podem comprometer a função; Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a presença de mioglobulinemia são complicações de traumas graves e esmagamentos, podendo causar, inclusive, a morte. Pós operatório Hematoma; Infecção; Necrose; Neurológicas: os pacientes devem ser avisados a respeito da ocorrência da dor fantasma e as diversas formas de sua apresentação. Após período variável do pós-operatório, a maioria dos pacientes para de se queixar deste sintoma. Outras complicações neurológicas nesta fase relacionam-se com a presença de neuromas e distrofia simpática reflexa. Músculo-esqueléticas: o paciente deve ser orientado para manter a mobilidade articular para evitar deformidades. Aderências tendinosas e retração cápsulo-ligamentar são as principais causas de restrição da mobilidade. Os problemas ósseos são causados geralmente por crescimento e perda da cobertura cutânea adequada do coto. Vasculares: apesar de raros, os pseudo-aneurismas são complicações possíveis e que requerem tratamento cirúrgico. Cutâneas: cobertura cutânea inadequada, pele instável, dermatite, úlceras de pressão e infeção são as complicações mais freqüentes. Psicológicas: alterações da personalidade, depressão, ansiedade, agressividade, frustração e negação são as alterações mais encontradas relacionadas aos trauma graves da mão. A perda real ou simbólica de qualquer parte da mão deve ser bem detectada pelo cirurgião antes de iniciar qualquer tratamento, que é influenciado diretamente pelo que se convencionou chamar seqüência de recuperação picológica, dividida em 3 estágios: Negação: pode durar horas ou dias. O paciente ainda não acredita no ocorrido, nem prestando atenção às explicações e orientações; Pesar ( luto ): também pode durar horas ou dias, dependendo da personalidade do paciente. É uma fase de lamenta- 4

5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ções, ira e acusações a si ou a outros; desespero; agitação. Nesta fase é importante o cirurgião entender o paciente, criar uma empatia necessária para passar a fase seguinte. Reação: o paciente começa a entender que há ainda esperança de função, e começa a aceitar a perda como passado inevitável. Nasce um período de pensamento positivo, que o médico deve aproveitar para criar um ambiente de otimismo e entusiasmo pelo tratamento realizado ou a se realizar. Quanto mais cedo o médico entrar em sintonia psicológica com o paciente, melhor. AMPUTAÇÕES DA EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS (PONTA DOS DEDOS) São as amputações traumáticas mais comuns e seu tratamento é ainda muito controverso. A conduta dependerá do comprometimento das diversas estruturas, da experiência do cirurgião e da escolha do paciente já que, normalmente, existe mais do que uma opção. 1. Amputações com perda de pele (polpa digital) sem exposição óssea O tratamento, de certa forma, depende da geometria da lesão (transversa, oblíqua, comprometimento predominantemente volar ou dorsal, etc.). A utilização da parte amputada como enxerto de pele total é o método mais popular de tratamento. Para aumentar a chance de sucesso é necessário remover, da parte amputada, todo tecido gorduroso, deixando apenas o tegumento apoiado em um leito bem vascularizado. Segundo Holm e Zacharie (1974), deixar a ferida aberta e aguardar a cicatrização por segunda intenção proporciona resultados excelentes. A maior queixa dos pacientes tratados com enxerto é a falta de sensibilidade, mas o paciente deve ser esclarecido que esta deve retornar gradativamente. Quando a parte amputada não pode ser aproveitada, é possível utilizar enxerto de pele convencional para fechar um ferimento. 2. Amputações com exposição óssea Nesta situação a decisão mais importante é determinar qual comprimento do dedo é possível manter, lembrando sempre do princípio de conservar o máximo de função. O tratamento deve basear-se na transformação de um ferimento com osso exposto para outro fechado e, para isso, regulariza-se a borda óssea com sacabocados delicados, utilizando-se de procedimentos de revestimento cutâneo (retalhos). Os retalhos realizados para este fim podem ser locais, de vizinhança ou a distância. Os retalhos locais mais utilizados são o avanço tipo V-Y volar de Atasoy (1970), ou o V-Y lateral de Kutler (1947). RETALHO VOLAR TIPO V-Y DE ATASOY-KLEINERT Este retalho é indicado principalmente nas amputações transversas. Deve-se planejar a incisão em V marcando-a com uma caneta ou similar. O ápice do V é proximal e deve estar localizado na prega cutânea volar da interfalangiana distal. Os vasos sangüíneos e os nervos digitais deste retalho devem ser preservados. A divulsão do plano entre a bainha dos flexores e o retalho facilita seu avanço. A base do triângulo é suturada no leito ungueal ou na própria unha remanescente. Após o deslizamento, a região proximal é suturada convertendo o V em um Y. É muito importante verificar a perfusão do retalho e do dedo após a sutura, que deve ser sem tensão. Normalmente, este retalho proporciona boa qualidade de cobertura cutânea mantendo, inclusive, sensibilidade adequada e não compromete, de forma significativa, a mobilidade articular. RETALHO LATERAL TIPO V-Y 5

6 Incisão em V para retalho volar Tipo V-Y de Atasoy-Kleinert em amputação da extremidade distal do dedo Avanço e sutura Sutura do retalho (observar figura em Y ) Caso clínico: retalho volar V-Y de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano e evitando sinéquia. 6

7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR KUTLER Indicado principalmente quando há preservação das porções laterais A dos dedos, como em algumas amputações oblíquas. Um ou dois retalhos triangulares são desenhados na porção lateral dos dedos. O ápice do V deve situar-se na linha médio-lateral do dedo, próximo à articulação interfalangiana distal. Os retalhos são dissecados de tal forma a preservar os vasos sangüíneos e nervos digitais e avançados distalmente para serem suturados no leito ungueal ou unha. A porção proximal é suturada de tal forma que o V transforma-se em um Y. Após a sutura deve-se testar a perfusão do retalho e do dedo. Uma das críticas deste retalho é a presença de uma cicatriz hipersensível na região mediana da polpa digital. RETALHO DE AVANÇO VOLAR C B D Retalho lateral tipo V-Y Kutler: A Incisões marcadas B Incisão C Avanço D Sutura Caso clínico: retalho lateral tipo V-Y Kutler 7

8 DE MOBERG A B Este retalho é mais indicado para proporcionar cobertura cutânea nas lesões da extremidade do polegar, que possui uma pele volar mais móvel. São realizadas duas incisões medio-laterais, de cada lado do polegar e dissecase um retalho volar incluindo os pedículos neuro-vasculares. Este retalho é avançado até cobrir a lesão da extremidade. A dissecção deste retalho provoca lesão dos vasos que nutrem os tendões flexores assim como os ramos arteriais dorsais. Outra complicação é a possibilidade de provocar uma retração articular em flexão. Outra vantagem deste retalho no polegar é que este tolera melhor uma deformidade em flexão sem haver comprometimento grave de sua função. RETALHO CRUZADO ENTRE OS DEDOS ( - CROSS FINGER ) C A Retalho de Moberg (avanço) para cobertura cutânea em amputações da extremidade distal do polegar B Sutura C Para promover um deslocamento distal mais eficiente do retalho, é possível realizar uma incisão cutânea na base deste, preservando o pedículo vásculo-nervoso. O defeito, de forma retangular, criado após o deslizamento, pode ser tratado com enxerto de pele convencional. 8

9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a variante reversa ( cross-finger reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integração do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movimentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o paciente deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo. RETALHO TENAR Retalho Cross Finger reverso para promover a cobertura da falange distal exposta após queimadura por agente químico para queimar verruga vulgar Retalho Cross Finger para cobertura cutânea do dedo anular 9

10 As indicações para este retalho são similares ao do retalho cruzado entre dedos ( cross-finger ). Baseia-se na utilização de um retalho cutâneo da região tenar com base proximal, distal ou em forma de H. O dedo com lesão em sua extremidade é fletido de tal forma a possibilitar a sutura do retalho. A maior crítica a este retalho é a manutenção desta posição em flexão por período longo (cerca de duas semanas) que pode causar rigidez articular, principalmente limitação da extensão. Outro problema é a cicatriz na região tenar normalmente esta área é tratada com enxerto de pele convencional e, normalmente, a cicatriz resultante não é de boa qualidade. Os dedos que podem ser tratados com este retalho são o indicador e médio pois, normalmente, os dedos anular e mínimo não fazem oposição, de forma natural, com a eminência tenar. O retalho é fixado na região receptora de forma similar. Qualquer condição clínica que favoreça o desenvolvimento de rigidez articular deve ser considerada uma contra-inidcação: artrite reumatóide, moléstia de Dupuytren, osteoartrose (idade avançada), etc. RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER) Retalho tenar para promover a cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo indicador Incisão 10

11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Sutura Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo Liberação do retalho tenar. Área doadora tratada com enxerto de pele e retoque na região receptora para reconstrução da extremidade do dedo indicador. 11

12 Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar. Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferência, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura), até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcutâneo na região palmar, suficiente para passagem do tecido cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na região receptora de forma convencional e a região doadora é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de Braun. Os problemas relacionados com este retalho são, principalmente, a possibilidade de haver necrose, normalmente devida a problemas técnicos na dissecção e manuseio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e anestesia no dedo doador devido a secção do nervo digital. Existem várias variações deste retalho: utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo vascular, preservando o nervo digital do dedo o retalho não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensibilidade; utilização do retalho de forma convencional mas o nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do polegar (para evitar a sensibilidade cruzada); utilização do retalho de forma reversa como existem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das articulações interfalangianas proximal e distal, é possível dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e manter sua nutrição através de circulação sanguínea retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circulação arterial de distal para proximal). Este retalho é particularmente útil para promover a cobertura cutânea em lesões distais (ponta do dedo). AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN- Retalho neuro-vascular em ilha para promover sensibilidade no polegar tratado com retalho axial não inervado 12

13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR GIANA DISTAL Quando o reimplante não é possível, a regularização deve ser realizada respeitando o tecido cutâneo viável remanescente. Não há necessidade de ressecar o tecido cartilaginoso. Este pode proporcionar um revestimento adequado e pouco doloroso. As saliências ósseas devem ser ressecadas para proporcionar um contorno regular, distribuindo, de forma mais eficiente, o apoio para a maior área possível, e evitando que a pele tenha regiões de maior tensão. Por esta razão, os côndilos da falange média devem ser ressecados em suas porções lateral e volar. As extremidades distais dos tendões flexores devem ser inspecionadas e desbridadas, evitando-se toda contaminação. Os nervos digitais devem ser tratados de forma adequada, seccionando-os proximalmente e evitando seu contato com áreas cicatriciais. Não há indicação para realizar suturas tendinosas que só causam restrição da movimentação dos dedos. Uma complicação possível é o desenvolvimento de uma deformidade tipo intrínseco plus, particularmente no dedo indicador o tendão flexor profundo deste dedo é, freqüentemente, isolado dos demais e sua retração causa uma ação exagerada do lumbrical que flete a articulação metacarpofalangiana e extende as interfalangianas. Caso isto seja um problema para o paciente pode-se realizar a secção do tendão do músculo lumbrical, que corrige o desequilíbrio e a deformidade. Quando a amputação ocorre proximalmente à inserção do flexor superficial, não haverá controle da movimentação da falange média remanescente e a manutenção desta tem como objetivo mais o aspecto estético que o funcional. As amputações ao nível da interfalangiana proximal devem ser tratadas de forma similar às da interfalangiana distal, regularizando a região lateral e anterior dos condilos da falange proximal. Ao nível da falange proximal, a integridade anatômica dos músculos intrínsecos e extrínsecos proporciona função e movimentação. A falange proximal remanescente pode fletir graças a ação dos lumbricais e interósseos e extender graças a ação do extensor extrínseco. Quando a amputação ocorre próximo ou ao nível da metacarpofalangiana nos raios centrais (dedos médio e anular) objetos podem cair da mão por este espaço, criando um problema funcional cuja solução pode ser a ressecção um raio. AMPUTAÇÃO DE RAIO A B AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA FALANGE MÉDIA, INTERFA- LANGIANA PROXIMAL E FALANGE PROXIMAL Na maioria das vezes o procedimento realizado é a regularização do tecido ósseo e a cobertura cutânea com a pele local viável. Retalhos só são utilizados em situações de lesão de múltiplos dedos, quando a manutenção do máximo comprimento dos dedos remanescentes é muito importante para preservar a função. C A Amputação do dedo: Incisão para proporcionar boa qualidade de cobertura cutânea. O retalho volar deve ser maior que o dorsal para permitir que a maior parte do coto seja revestido pela pele palmar, mais resistente e com sensibilidade mais diferenciada. B Incisão C Surtura 13

14 A ressecção das falanges e do metacarpiano (amputação de um raio) é um procedimento utilizado no tratamento de traumas, infecções, deformidades congênitas e tumores. Apesar de reduzir a largura da região palmar, a ressecção de um raio evita a formação de um espaço entre dedos remanescentes e proporciona um aspecto estético melhor para a mão do paciente. Do ponto de vista funcional, vários fatores interferem com a decisão de se indicar ou não a ressecção de um raio. São argumentos favoráveis à amputação de um raio: O espaço entre dedos remanescentes pode provocar um prejuízo funcional pois objetos podem cair da mão por este espaço; A preservação de um dedo com comprometimento funcional importante e rígido pode causar prejuízo para os demais; Nas amputações ao nível da articulação metacarpofalangiana dos dedos indicador e mínimo, a cabeça do metacarpiano ou seu colo ficam proeminentes. A cabeça do segundo metacarpiano proeminente ocupa a nova primeira comissura. A ressecção da metade distal destes metacarpianos proporciona um contorno melhor para a mão. São argumentos favoráveis para a preservação do raio: Em algumas atividades, a preservação da largura da palma da mão é muito importante. A ressecção do raio está contra-indicada em paciente que manuseiam e necessitam realizar a preensão de objetos grandes em sua atividade profissional; O paciente pode optar por utilizar uma prótese estética para propocionar melhor aspecto estético e fechar o espaço indesejável na mão; Após a ressecção de um raio, há diminuição da força da mão para preensão e pinça, segundo alguns estudos biomecânicos. A amputação de um raio é realizada mais freqüentemente como um procedimento eletivo e, sempre que possível, a ressecção do raio deve ser evitada na emergência. Portanto, na maioria das vezes, há possibilidade de refletir e discutir com o paciente qual o melhor procedimento. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO INDICADOR De acordo com a etiologia da patologia que levou a indicação de amputação pode-se ou não utilizar a exsanguinação com faixa de Esmarch. Nas lesões tumorais e em infecções este procedimento deve ser evitado e o torniquete pode ser aplicado após a manutenção do membro superior elevado por cerca de 10 minutos. Realiza-se uma incisão ao nível da metacarpofalangiana do dedo indicador, formando a figura de V, volar e dorsal, com ápice proximal, e estendendo-a longitudinalmente na região dorsal no eixo do metacarpiano. As veias dorsais são ligadas e os tendões extensor comum dos dedos para o indicador e o extensor próprio do dedo indicador são seccionados ao nível da base do metacarpiano. O metacarpiano é exposto e seccionado com uma serra de Gigli, serra elétrica ou osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta osteotomia pode ser oblíqua, deixando a extremidade medial mais longa que a radial, dando assim um contorno melhor para a primeira comissura. O tendão do primeiro interósseo dorsal é identificado e seccionado. O músculo lumbrical, situado redialmente ao segundo metacarpiano, é seccionado na sua inserção tendinosa no 14

15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR parelho extensor. À seguir, disseca-se o feixe vásculo-nervoso na região volar do dedo. As artérias digitais para o dedo indicador são ligadas ao nível da bifurcação da artéria digital comum. Os nervos digitais do dedo indicador são tracionados e seccionados proximalmente, de tal forma que os cotos, retraindo, permanecem na palma da mão. Da mesma forma, os tendões flexores superficial e profundo são identificados e seccionados, retraindo proximalmente para a palma da mão. À seguir, secciona-se o tendão do interósseo palmar e após, a bainha dos flexores, placa volar e ligamento intermetacarpiano transverso. Este último é seccionado próximo ao metacarpiano ressecado. Após a soltura do torniquete, realiza-se uma hemostasia criteriosa e sutura-se partes moles e pele com pontos separados. A movimentação ativa precoce do dedo deve ser encorajada. Normalmente o aspecto estético da amputação do raio do dedo indicador é bastante aceitável. AMPUTAÇÃO DO RAIO Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo indicador DO DEDO MÉDIO Há duas técnicas de amputação do raio do dedo médio sendo uma não envolvendo a transposição de metacarpiano (nossa preferência) e outra transpondo o segundo metacarpiano para a posição do terceiro (Carroll). A desvantagem da técnica da transposição é que envolve uma osteossíntese e a necessidade de restringir a movimentação do dedo transposto até a consolidação. A vantagem da transposição salientada pelo autor é a possibilidade de fechar de forma mais eficiente e imediata o espaço criado pela amputação de raio central. Outro problema relacionado com a transposição é o cuidado que deve ser tomado com os desvios rotacionais. É recomendado utilizar um fio de Kirschner transversal para fixar o metacarpo transposto nos vizinhos para evitar este tipo de deformidade. No procedimento de amputação sem transposição, a técnica cirúrgica é semelhante àquela aplicada na amputação do raio do indicador, mas é muito importante seccionar o ligamento intermetacarpiano transverso próximo ao metacarpo a ser ressecado, de tal forma que os cotos deste ligamento, dos metacarpos vizinhos, possam ser suturados, fechando o espaço. A eficiência do fechamento do espaço dependerá da qualidade da sutura do ligamento intermetacarpiano transverso. Desvios rotacionais podem ocorrer e, em geral, são decorrência de sutura técnicamente incorreta. Durante o período de cicatrização, um fio de Kirschner transversal pode ser utilizado para manter os metacarpianos dos dedos indicador e anular aproximados e em posição correta. Ao contrário da técnica de transposição proposta por Carroll, na reconstrução de partes moles não há necessidade de imobilizar a mão por longo período. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO 15

16 Amputação do dedo médio (vista dorsal) 16

17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação do dedo médio (vista central) 17

18 Amputação transmetacarpiana, incisão dorsal e tenotomia do tendão extensor, individualização do metacarpiano e musculatura intrínseca 18

19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano. Dissecação das artérias digitais e nervos digitais. Ligadura das artérias digitais e secção do nervo digital do dedo amputado 19

20 20 Amputação transmetacarpiana: aspecto final sutura dos intrínsecos

21 Amputação transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso Caso clínico: 21

22 DEDO ANULAR O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma, é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular 22