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1 TRANSPLANTE ÓSSEO: ASPECTOS LEGAIS PARA A REFLEXÃO DA PRÁTICA EM ENFERMAGEM Atualidades BONE TRANSPLANT: LEGAL ASPECTS FOR REFLECTION IN NURSING PRACTICE Alessandra Mazzo Caldonha * Miyeko Hayashida ** Isabel Amélia Costa Mendes *** RESUMO: Este estudo de reflexão traça algumas considerações acerca da existência e funcionamento de Banco de Ossos tendo por base a legislação existente no país e a literatura disponível. Destaca aspectos inquietantes relacionados à adequação ética e legal dos serviços às normas que dispõem sobre a realização de transplantes ósseos, bem como da participação do enfermeiro na organização e funcionamento de serviços que executam os procedimentos de captação, processamento, estocagem e distribuição dos tecidos ósseos utilizados em enxertos. Palavras-chave: Enfermagem; transplante; cirurgia; osso. ABSTRACT: This reflexive study presents some considerations about the existence and functioning of bone banks, based on present Brazilian legislation and available literature. Some worrying aspects about these services ethical and legal compliance with standards for bone transplant procedures, as well as about nurses participation in the organization and functioning of the services that collect, process, store and distribute the bone tissue used in transplants, are highlighted. Keywords: Nursing; transplant; surgery; bone. INTRODUÇÃO O processo de regulamentação, bem como os procedimentos adotados para doação, captação, armazenamento e recepção de ossos nos hospitais dotados de serviços de Banco de Ossos foram abordados em outro estudo 1, quando se ressaltou a importância do conhecimento acerca dos aspectos legais que regulamentam o seu funcionamento. No âmbito legal, entende-se por Banco de Tecidos Musculoesqueléticos o serviço que contenha instalações físicas, recursos materiais e humanos adequados e que seja responsável pela captação, triagem, coleta, identificação, processamento, estocagem e distribuição de tecidos musculoesqueléticos de procedência humana, com finalidade terapêutica ou científica 2. Há autores 3 que consideram adequada a escolha da palavra banco, pelo seu significado: agrega vários depósitos para um fundo comum, embora nem sempre o depositante seja um dos beneficiários, mas contribui para aqueles que necessitam dele. Na atualidade, o Banco de Tecidos Musculoesqueléticos, que passaremos a denominar como Banco de Ossos, pode ser considerado um dos serviços mais requisitados em ortopedia, dada a sua importância na realização de técnicas cirúrgicas aprimoradas de enxertia. A literatura aponta para um crescente índice de utilização de enxertos em ortopedia, com indicações variadas como reposição de perdas R Enferm UERJ 2006 abr/jun; 14(2): p.287

2 Transplante ósseo ósseas, revisões de artroplastia e ressecções de tumores ósseos 4, enxertos ósseos em artroplastia de quadril 5, 6 e em cirurgias de coluna 7,8. Em curto prazo, a manutenção de um serviço de Banco de Ossos passará a ser considerado imprescindível em locais onde se realizam intervenções ortopédicas que requeiram estoque de grandes quantidades e diversificadas formas anatômicas desse material 9. Com o domínio do manuseio e a conquista da qualidade do aloenxerto muitos pacientes poderão beneficiar-se utilizando os materiais armazenados em bancos de tecidos no seu tratamento 10. Desde a sua implantação nos hospitais nacionais, os Bancos de Ossos passaram por uma série de modificações. Os registros na literatura nacional demonstram que tais Bancos normalmente funcionam acoplados a um hospital universitário de grande porte e ligados a uma estrutura maior, o Banco de Tecidos 3,4,9, É importante destacar que só a implantação do Banco de Ossos e sua regulamentação não são suficientes para a realização dos transplantes ósseos; é preciso ainda obter o registro junto à Coordenação Nacional de Transplantes 15. No território nacional, oficialmente há registro de seis Bancos de Ossos cadastrados, sendo três na cidade de São Paulo, um na cidade do Rio de Janeiro, um em Florianópolis e um em Curitiba 16. Especificamente no Estado de São Paulo, em estudo 1 realizado em 2002, obteve-se a informação de que 10 hospitais gerais (13% dos hospitais que responderam ao questionário enviado), acima de 100 leitos, realizavam transplantes ósseos. Desses, dois forneceram a informação posterior, que investigava as condições de funcionamento de Banco de Ossos, mas que não possuíam esse serviço e oito não responderam. Os resultados podem indicar que alguns hospitais realizam o transplante ósseo, mas não contam com serviços estruturados e regulamentados nos moldes estabelecidos para o funcionamento de Banco de Ossos. Frente ao exposto, alguns aspectos podem ser considerados inquietantes, desencadeando questionamentos, especialmente no que diz respeito ao conhecimento dos profissionais sobre os aspectos técnicos e ético-legais que regulamentam os serviços que utilizam enxertos ósseos. Os objetivos deste estudo são apresentar uma reflexão e tecer algumas considerações sobre a inserção do enfermeiro frente aos aspectos legais do funcionamento de Banco de Ossos; e divulgar a legislação existente no país acerca da implantação e funcionamento de Banco de Ossos, especialmente para despertar ou subsidiar as ações dos profissionais de enfermagem atuantes na área. METODOLOGIA Trata-se de um estudo de atualidade que apresenta uma reflexão sobre a inserção do enfermeiro em serviço de Banco de Ossos, tendo como base a legislação que regulamenta o seu funcionamento. A legislação existente em âmbito nacional e utilizada como material de referência para o desenvolvimento do estudo foi extraída da base de dados da pesquisa sobre a Enfermagem em Banco de Ossos: da implantação à assistência 1. A legislação consultada contempla inclusive as especificações dos aspectos técnicos e ético-legais referentes ao doador cadáver, doador vivo, assinatura do termo de orientação e doação, receptor, registros, preservação e acondicionamento de tecidos ósseos. A legislação que trata sobre a manipulação de enxertos ósseos foi composta por: -Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de , que dispõe sobre a remoção de órgãos e tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências; -Decreto Lei nº 2.268, de 30 e junho de , que regulamenta a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências; -Portaria nº 3.407, de 5 de agosto de , que aprova o regulamento técnico sobre as atividades de transplantes e dispõe sobre a Coordenação Nacional de Transplantes (contém os requerimentos de autorização para os estabelecimentos e equipes realizarem enxerto de tecido ósteocondro-fascio-ligamentoso); -Portaria nº 904, de 16 de agosto de , que regulamenta o funcionamento e cadastramento dos bancos de tecidos ósteo-fásciocondro-ligamentosos, com o intuito de garantir a qualidade dos padrões técnicos e de qualidade que a complexidade do procedimento requer; -Portaria nº 1.686, de 20 de setembro de , que revoga a Portaria nº 904, de 16 de agosto de 2000, considera a necessidade da utiliza- p.288 R Enferm UERJ 2006 abr/jun; 14(2):

3 ção, a qualidade do processo de captação, estocagem, armazenamento e implantação e estabelece normas para regulamentar os bancos de tecidos músculo-esqueléticos. A INSERÇÃO DO ENFERMEIRO NOS SERVIÇOS DE TRANSPLANTES ÓSSEOS E OS ASPECTOS LEGAIS VIGENTES Do ponto de vista prático, a regulamentação não esgotou a discussão, pelo contrário, trouxe mais desafios para os profissionais que atuam na área, em especial para a enfermagem. Como os enxertos ósseos são procedimentos realizados em centro cirúrgico, acreditamos que o enfermeiro deva conhecer a legislação para instrumentalizar e questionar sobre a sua participação no processo de instalação e funcionamento dos Bancos de Ossos. A falta de conhecimento acerca dos aspectos determinados por forças legais pode levar os profissionais de saúde a participarem involuntariamente de infrações ético-legais e até mesmo em conflitos internos institucionais. Conforme dados contidos no texto sobre a Captação de Órgãos 20, o país conta atualmente com uma lista de espera de órgãos de mais de 25 mil pessoas. Ao acrescer os pacientes à espera de um enxerto ósseo não incluídos nesse número, é possível dimensionar a expectativa de demanda para os serviços dessa natureza. O processo de captação e doação de ossos não difere dos demais órgãos, e como tal deve ser encarado com a mesma seriedade e respeito às normas ético-legais que requerem o processo de transplante de órgãos. Como enfermeiros, é desejável que tenhamos conhecimento da legislação específica e das implicações éticas e legais que envolvem os procedimentos, uma vez que as ações técnicas e humanas que abarcam os transplantes comprometem o resultado final do trabalho desenvolvido pelos profissionais que atuam na equipe. Concordamos com a proposta de que o profissional de enfermagem deve abandonar a ignorância ético-profissional-legal de cidadania e assumir o papel de responsabilidade perante a sociedade que espera ser assistida com dignidade, ética e humanidade 21:7. A oportunidade de envolvimento com equipes variadas, num ambiente extremamente dinâmico como o do centro cirúrgico, fornece ao enfermeiro uma riqueza de situações e experiências diferenciadas na assistência e na administração do serviço, o que poderá conferir-lhe conhecimento e capacidade técnico-operacional para elaborar e implementar projetos de implantação de Banco de Ossos. Em geral, pelas suas próprias características profissionais, o enfermeiro é inovador nas suas ações e dotado de espírito empreendedor. Assim, com o domínio do conhecimento da técnica, da legislação e dos aspectos éticos e legais torna-se o profissional mais indicado para responder pela organização e funcionamento de Banco de Ossos, o que encontra respaldo na literatura 4, No aspecto formal, o profissional enfermeiro foi pela primeira vez inserido na equipe do Banco de Tecidos do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo apenas em 1998, quando o serviço foi reestruturado, com a proposta de atuação efetiva em todas as etapas: captação, processamento, estocagem e distribuição dos aloenxertos 4. O atendimento às determinações da Portaria nº e Portaria nº torna árduo o processo de legalização do Banco de Ossos, exigindo mais do que competência administrativa. Assim, consideramos importante que os profissionais de saúde recebam preparo para tais empreendimentos nos cursos de formação, pois na prática há muita cobrança e exigência de conhecimentos ético-legais, desconhecidos para muitos envolvidos nesse tipo de assistência. Como enfermeiros, participando da assistência em todas as suas dimensões e especificidades, é desejável a busca pelo conhecimento e recursos necessários para enfrentar tal responsabilidade. Há relato na literatura apontando que os Bancos de Ossos e os transplantes ósseos têm sido impulsionados pelo trabalho do enfermeiro 4,22,26. Há que se ressaltar que, embora fazendo parte efetivamente da equipe, o enfermeiro também não é mencionado na Portaria nº que regulamenta o funcionamento dos Bancos de Ossos no país, assim como na Portaria nº que trata das atividades relacionadas aos transplantes e dispões sobre a Coordenação Nacional de Transplantes. Acreditamos que haja evidências de que o enfermeiro participa efetivamente das ações dos Bancos de Ossos, bem com das Organizações de Procura de Órgãos e Centrais de Transplantes, R Enferm UERJ 2006 abr/jun; 14(2): p.289

4 Transplante ósseo uma vez que marca sua presença em discussões sobre o tema em cursos e eventos científicos. Assim, urge a necessidade de regulamentar a sua inclusão, pois desconhecemos pronunciamento oficial dos órgãos de classe que trate da participação do enfermeiro nas ações específicas de um Banco de Ossos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Acreditamos que o acesso ao conteúdo expresso na legislação do país seja o primeiro passo em busca do estabelecimento de padrões mínimos em termos de qualidade da assistência prestada nos serviços de Banco de Ossos. Paralelamente, somos concordantes com a idéia de que os órgãos de classe reivindiquem a nossa representação nos serviços, nos quais muitas vezes assumimos a responsabilidade técnica, porque detemos o conhecimento, mas não temos o reconhecimento formal da responsabilidade das atividades prestadas por um serviço de tal complexidade como o Banco de Ossos. É igualmente desejável que essa discussão também ocorra no âmbito interno das instituições, que atentem para os aspectos legais do funcionamento dos serviços para que o enfermeiro não assuma a responsabilidade administrativa na ilegalidade. De nossa parte, cabe-nos a iniciativa de desenvolver cada vez mais o tema, investindo em pesquisas que mostrem a realidade e proponham soluções para intervir de tal forma que possa aproximá-la das determinações legais vigentes. Aos enfermeiros que atuam em serviços que realizam ou pretendam realizar tratamento cirúrgico de patologias osteo-articular, chamamos sua atenção para a necessidade de consultar os conteúdos da Portaria nº , Lei , Decreto Lei nº e principalmente da Portaria nº , referente às normas para cadastramento dos serviços e especialmente às exigências quanto à equipe técnica, instalações físicas, equipamentos, controle de qualidade, alteração de local de instalação e renovação de licença de funcionamento. REFERÊNCIAS 1. Caldonha AM. Enfermagem empreendedora Banco de Ossos: da implantação à assistência [tese de douorado]. Ribeirão Preto (SP): Universidade de São Paulo; Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.686, de 20 de setembro de Aprova normas para a autorização de funcionamento e cadastramento de Banco de tecidos músculo-esqueléticos. Brasília (DF): Ministério da Saúde, Carvalho ET, Batalha ESC, Andreucci M. Emprego de ossos conservado em cirurgia ortopédica: banco de osso. Acta Ortop Brás. 1996; 4(1): Giovani AMM et al. Captação e processamento de tecidos para transplantes ósseos: um novo desafio de atuação do enfermeiro. Nursing; 2000; 3(21): Alencar PG et al. Uso de enxerto autólogo de cabeça femural em artroplastia total de quadril primária. Rev Bras Ortop. 1999; 34(9/10): Rondinelli PC, Cabral FP, Freitas EH, Penedo JL, Silveira SLC, Medina BT. Cirurgia de revisão na artroplastia do quadril com utilização de enxerto de Banco de Ossos. Rev.Bras Ortop.1993; 28(6): Sarwat AM, Brien JPO, Renton P, Sutcliffe JC. The use of allograft (and avoidance of autograft) in anterior lumbar interbody fusion: a critical analysis. Eur Spine J. 2001; 10: Malinin TI, Brown MD. Bone allografts in spinal surgery. Clin Orthop and Related Reserc. 1981; 15 (4): Roos MV, Camisa Jr A, Michelin AF. Procedimentos de um Banco de Ossos e a aplicabilidade dos enxertos por ele proporcionados. Acta Ortop Bras. 2000; 8(3): Amatuzzi MA. Banco de tecidos: estruturação e normatização. Rev Bras Ortop.2000; 35(5): Feofiloff ET, Garcia RJ. Técnicas de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de homoenxertos ósseos: protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina. Rev Bras Ortop.1996; 31(11): Rondinelli PC, Cabral FP, Freitas EH, Penedo JL, Leite JEL, Silveira SLC. Rotina de Banco de Ossos do Hospital de Traumato-Ortopedia (HTO-RJ). Rev Bras Ortop. 1994; 29(6): Fazzi A. Banco de osso: da obtenção, preparo, conservação e utilização do enxerto ósseo congelado resultado de 239 casos [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Biagini S. Padronização da rotina operacional em Banco de Ossos realizada por um serviço hemoterápico: propostas de elaboração de normas. Rev Bras Ortop.1999; 34(6): Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 3.407, de 5 de agosto de Aprova regulamento técnico sobre as atividades de transplantes e dispõe sobre a Coordenação Nacional de Transplantes. Brasilia (DF): Ministério da Saúde; Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Registro Brasileiro de Transplantes-RBT. 2001; 7 (4): Ministério da Saúde (BR). Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Brasília (DF): Ministério da Saúde, Ministério da Saúde (BR). Decreto lei nº 2.268, de 30 de junho de Regulamenta a lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; p.290 R Enferm UERJ 2006 abr/jun; 14(2):

5 19. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 904, de 16 de agosto de Regulamenta o funcionamento e cadastramento do banco de tecido ósteo-fáscio-condroligamentoso. Brasília (DF): Ministério da Saúde; Conselho Regional de Enfermagem (SP). Captação de órgãos: a vida continua. Rev COREN-SP. 2001; 3 (5): Leifert RMC. Negligência e conivência. uma reflexão sobre as perigosas armadilhas para os profissionais de enfermagem. Rev COREN-SP. 2002; 4 (Edição especial): Piasecki PA. The nursing role in limb salvage surgery. Nurs Clin North America 1991; 26(1): Patton JG. Looking for guarantees. Holist Nurs Pract. 1995; 9(3): Aho AJ, Hirn M; Aro HT; Heikkila JT; Meurman O. Bone bank service in Finland. Acta Orthop. Scand. 1998; 69: Nather A. Organization, operational aspects and clinical experience of National University of Singapore Bone Bank. Ann Acad Med. 1991; 20: Nather A. Bone banking and transplantation in developing countries. Transplantation Proceedings, 1992; 24(5): TRASPLANTE ÓSEO: ASPECTOS LEGALES PARA REFLEXIÓN DE LA PRÁCTICA EN ENFERMERÍA RESUMEN: Este estudio reflexivo traza algunas consideraciones acerca de la existencia y del funcionamiento de banco de huesos con base en la legislación existente en Brasil y la literatura disponible. Destaca aspectos inquietantes relacionados a la adecuación ética y legal de esos servicios a las normas sobre la realización de trasplantes óseos, y también sobre la participación del enfermero en la organización y en el funcionamiento de servicios que ejecutan los procedimientos de captación, procesamiento, almacenamiento y distribución de los tejidos óseos utilizados en injertos. Palabras Clave: Enfermería; trasplante; cirugía; hueso. Recebido em: Aprovado em: Notas * Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP (EERP-USP). Enfermeira do Centro Cirúrgico do Hospital São Francisco, Ribeirão Preto-SP. Docente do Centro Universitário Claretiano de Batatais-SP. ** Enfermeira. Doutora em Enfermagem Fundamental. Chefe da Seção de Apoio Laboratorial da EERP-USP. *** Enfermeira. Professora Titular e Diretora da EERP-USP. Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP. Avenida Bandeirantes, 3900 Campus USP Ribeirão Preto SP. E- mail: R Enferm UERJ 2006 abr/jun; 14(2): p.291

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