Formulação, preparo, armazenamento e controle de qualidade das dietas enterais e parenterais.

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1 III CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL ADULTO/PEDIATRIA Formulação, preparo, armazenamento e controle de qualidade das dietas enterais e parenterais. Nut. Eduila Couto Santos

2 NUTRIÇÃO ENTERAL

3 Fórmulas enterais QUIMICAMENTE ANALISADAS DIETAS DE FÓRMULA DEFINIDAS QUIMICAMENTE ESTIMADAS INDUSTRIALIZADAS SUPLEMENTOS ARTESANAIS NUTRICIONALMENTE COMPLETAS MÓDULOS PRODUTOS IN NATURA POLIMÉRICAS MONOMÉRICAS OLIGOMÉRICAS OLIGOMONOMÉRICAS PROTEÍNAS LIPÍDEOS CARBOIDRATOS Adapatada de lameu, 2005

4 Fórmulas enterais DIETAS MONOMÉRICAS AMINOÁCIDOS LIVRES ABSORVIDAS NO TRATO DIGESTIVO SUPERIOR MECANISMOS ATIVOS DE TRANSPORTE DE Aa NÃO CONTÉM FIBRAS ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO % REDUZIDO DE LIPÍDEOS

5 Fórmulas enterais DIETAS OLIGOMÉRICAS CONSTITUÍDAS DE PROTEÍNAS HIDROLISADAS ABSORÇÃO PASSIVA NÃO CONTÉM FIBRAS EXCEÇÃO (FIBRAS SOLÚVEIS) ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO TCL/ TCM

6 Fórmulas enterais DIETAS OLIGOMONOMÉRICAS CONTÉM UMA MISTURA DE Aa E HIDROLISADOS PROTÉICOS MELHOR ABSORÇÃO ALTA OSMOLARIDADE CUSTO ELEVADO TCL/ TCM

7 Fórmulas enterais DIETAS POLIMÉRICAS PROTEÍNA INTACTA ISOTÔNICAS HIPERTÔNICAS TEOR DE FIBRA VARIÁVEL MENOR CUSTO DIETAS MODULARES MAIOR MANIPULAÇÃO

8 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

9 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

10 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

11 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

12 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

13 Fórmulas enterais FÓRMULAS ESPECIALIZADAS CARACTERÍSTICAS Imunossupressão Intolerância à glicose Doença renal Doença pulmonar Doença hepática Trauma/estresse Arginina, glutamina, aminoácidos ramificados, w6:w3. Fibras, maltodextrina e lipídeos(40 45%). Hipercalóricas, conteúdo reduzido de eletrólitos e algumas vitaminas. Carboidratos (< 40%) e lipídeos (40 55%). Hipoprotéicas, elevado AACR e reduzido AAA. Glutamina, nucleotídeos, antioxidantes, w6:w3.

14 Fórmulas enterais CLASSIFICAÇÃO HIPOTÔNICA ISOTÔNICA LEVEMENTE HIPERTÔNICA HIPERTÔNICA OSMOLALIDADE (mosm/kg de água) ACENTUADAMENTE HIPERTÔNICA >750 Baxter et al, 2000

15 Fórmulas enterais CATEGORIZAÇÃO ACENTUADAMENTE HIPOCALÓRICA HIPOCALÓRICA NORMOCALÓRICA HIPERCALÓRICA ACENTUADAMENTE HIPERCALÓRICA DENSIDADES CALÓRICAS (cal/ml) < 0,6 0,6 a 0,8 0,9 a 1,2 1,3 a 1,5 > 1,5 Baxter et al, 2000

16 Fórmulas artesanais Leite, ovos, carnes, frutas, vegetais, módulos; Não garante a quantidade necessária de macro e micronutrientes; Não garante assepsia; Degrada se rapidamente; Carga osmolar não definida.

17 Fórmulas enterais critérios de seleção Diagnóstico do paciente; Idade; Estado nutricional; Tempo de jejum; Anatomia e função do TGI; Condições metabólicas; Necessidade específicas de nutrientes; Custo e relação custo/benefício.

18 Dietas enterais industrializadas DIETAS EM PÓ DIETAS SEMI PRONTAS DIETAS PRONTAS Exigem manipulação; Necessitam de área de preparo; Risco microbiológico. Menor manipulação; Necessitam de área de preparo; Risco microbiológico reduzido. Não há manipulação; Não necessitam de área de preparo; Controle microbiológico garantido.

19 Risco microbiológico DIETAS ENTERAIS NUTRIENTES ph ATIVIDADE DE ÁGUA OSMOLARIDADE

20 Risco microbiológico CONTAMINAÇÃO COMPROMETER A EVOLUÇÃO CLÍNICA DESNUTRIDOS OU IMUNOSSUPRIMIDOS Lameu, 2005

21 Risco microbiológico conseqüências DIARRÉIA, DISTENSÃO ABDOMINAL, VÔMITOS, INFECÇÃO INTESTINAL, SEPSE. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR, OS CUSTOS E A TAXA DE MORTALIDADE Waitzberg, 2001

22 Regulamento técnico para a terapia de nutrição enteral A portaria 337 de 14/04/99 da Agência nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde, modificada pela resolução 63 de 06/07/2000 veio estabelecer a necessidade de uma área própria de manipulação de dietas enterais a fim de garantir segurança.

23 Regulamento técnico para a terapia de nutrição enteral A complexidade da TNE exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes. O nutricionista é o profissional responsável pela supervisão da preparação da nutrição enteral.

24 Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral INFRA ESTRUTURA FÍSICA Adequada para o preparo de NE e assegurar a qualidade do preparo. Superfícies lisas, sem fendas, laváveis e resistentes aos produtos de limpeza. Pisos lisos, impermeáveis, resistentes, sem ralos. A água deve seguir os padrões de potabilidade.

25 Boas Práticas de Preparação de AMBIENTES Nutrição Enteral A) SALA DE RECEBIMENTO DE PRESCRIÇÕES E DISPENSAÇÃO DE NE B) SALA DE HIGIENIZAÇÃO C) ÁREA DE ARMAZENAMENTO D) VESTIÁRIO E) SALA DE MANIPULAÇÃO E ROTULAGEM F) SALA DE PREPARO DE ALIMENTOS IN NATURA

26 Fluxograma RECEBIMENTOS DOS INSUMOS E MATERIAIS PARA O PREPARO DA NE ARMAZENAMENTO DOS MATERIAIS E INSUMOS PROCEDIMENTO DE HIGIENIZAÇÃO CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE PROCEDIMENTO PARA O PREPARO Waitzberg, 2001

27 Procedimentos para preparo de NE Aquisição e requisição dos insumos; Avaliação da prescrição de NE; Preparo (técnica asséptica); Controle de qualidade; Validação de processos; TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS PRÁTICAS DE PREPARO (RESOLUÇÃO MS n.63, 2000).

28 Sala de recebimento INSUMOS E RECIPIENTES INSUMOS E RECIPIENTES Devem ser registrados nos órgãos competentes; Certificado de Análise emitido pelo fabricante; Devem ser previamente tratados para garantir a sua assepsia e inspecionados visualmente. GARANTIR A SUA PUREZA FÍSICO QUÍMICA E MICROBIOLÓGICA.

29 Área de armazenamento Deve ter capacidade suficiente para assegurar o armazenamento organizado dos insumos, materiais de embalagem e NE industrializadas. Para movimentar os itens do depósito, deve ser estabelecido o sistema PEPS. Deve existir área segregada para estocagem de insumos, materiais de embalagem e NE reprovadas, recolhidas ou devolvidas.

30 Sala de higienização de insumos Ambiente destinado à assepsia das embalagens dos insumos antes da manipulação. Deve ser contíguo à sala de manipulação.

31 Área de manipulação A manipulação da NE deve ser realizada com técnica asséptica, seguindo procedimentos escritos e validados; Recomenda se que possua duas passagens diferentes, uma para entrada de insumos limpos e uma para saída de NE.

32 Envase A NE deve ser acondicionada em recipiente atóxico, compatível físicoquimicamente com a composição do seu conteúdo. O recipiente deve manter a qualidade microbiológica do seu conteúdo durante a conservação, transporte e administração.

33 Rótulo NE deve ser rotulada com identificação do nome do paciente, composição, volume total, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de validade e identificação do responsável técnico.

34 Conservação e transporte NE industrializada devem ser consideradas as recomendações do fabricante. Toda NE preparada, deve ser conservada sob refrigeração, em geladeira exclusiva, com temperatura de 2 C a 8 C. Transporte da NE preparada deve ser feito, em recipientes térmicos exclusivos de modo a garantir a temperatura.

35 Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral CONTROLE DE QUALIDADE Controle físico; Verificar a precisão das informações do rótulo; Controle microbiológico.

36 Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral CONTROLE DE QUALIDADE <100 unidades formadoras de colônias(ufc)/g antes da administração. <1000 germes aeróbios mesófilos ao final da administração Coliformes, Escherichia coli, Staphilococus aureus e Clostridium perfringens abaixo de 3 UFC/g Listeria monocy togenes, Salmonella Sp e Yersinia enterocolitica ausentes

37 Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral SAÚDE, HIGIENE E CONDUTA Admissão dos funcionários deve ser precedida de exames médicos, e a realização de avaliações médicas periódicas, atendendo ao Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO); Todos os funcionários devem ser orientados quanto às praticas de higiene pessoal.

38 Boas Práticas de Preparação de Nutrição Enteral VESTUÁRIO É a pré área destinada a paramentação. Os funcionários envolvidos na preparação da NE devem estar adequadamente paramentados para assegurar a proteção do produto.

39 NUTRIÇÃO PARENTERAL

40 Formulação de nutrição parenteral Glicose(na forma de dextrose) a 25, 50 ou 70% Fornece 3,4Kcal/g Nível de infusão não deve exceder 5mg/Kg/min ou 7g/Kg/dia Concentração máxima periférica é 10% Quantidade mínima de glicose/dia é 200g primariamente p/ o cérebro

41 Formulação de nutrição parenteral AM INOÁCIDOS : Soluções a 10% Formulação Padrão Aas cristalinos ( E e NE) Formulação renal Aas essenciais Formulação hepática ACR Fornece 4Kcal/g

42 Estabilidade e compatibilidade dos nutrientes AMINOÁCIDOS Cisteína: adicionado a nutrição parenteral imediatamente antes de sua administração. Pode sofrer oxidação tornado se insolúvel Glutamina: concentração de 1 a 1,5% é estável por 22 dias a 4 o C Alanina glutamina e glicina glutamina: solubilidade permite tto de pessoas com restrição hídrica. Dose de 0,3 a 0,4g/Kg

43 Formulação de nutrição parenteral Lípides: : emulsão a base de óleo de soja, lecitina de ovo e glicerol Podem ser acrescentadas diariamente: solução 3:1 ou duas vezes por semana Disponíveis em concentração de 10 e 20% Densidade calórica 10% 1,1 Kcal/ml 20% 2,0 Kcal/ml Usados para evitar deficiência de AGE (ac. Linoléico 2 a 4% do VCT) Dose atual 0,5 1,0g/Kg/dia (máxima de 2,0g) PACIENTES CRÍTICOS: EMULSÕES MISTAS DE TCL/ TCM

44 Estabilidade e compatibilidade dos nutrientes EMULSÕES LIPÍDICAS Atenção para a instabilidade termodinâmica das emulsões; Diâmetros das micelas de lipídios varia entre 0,4 e 1,0 µm ( > agregação e floculação)

45 Formulação de nutrição parenteral Eletrólitos Na, Cl, Ca,, Mg, P, K. Forma e quantidade são administradas conforme quadro, balanço hidroeletrolítico e ácido base base. Deve se considerar a solubilidade Ca/P Concentrações de Ca e P ( 15mEq/ 30mEq/L) Formulação e concentração de Aas Concentração de glicose Temperatura e ph Ordem de adição dos componentes O aspecto físico químico para detectar a precipitação

46 Formulação de nutrição parenteral Vitaminas e Oligoelementos 4 vitaminas lipossolúveis e 9 hidrossolúveis 4 oligoelementos: Zn,Cu, Cr, Mn.

47 Estabilidade e compatibilidade dos VITAMINAS nutrientes Assegurar estabilidade p/ não causar incompatibilidade na NP Conhecer dose exata de cada vitamina. Altera estabilidade: ph, concentração, luz, tipo de frasco. Protegidas da luz e refrigeração Compatíveis por 24h à temperatura ambiente.

48 Estabilidade e compatibilidade dos OLIGOELEMENTOS nutrientes Incompatibilidade floculação com lipídios, degradação de vitaminas, complexo com Aas. Precipitação com fosfatos em ph > 5,5. Podem atuar como catalisadores de fotodegradação das vitaminas.

49 Preparo da Nutrição Parenteral Risco nível 2: componentes estéreis. Risco nível 3: combinação de estéreis e não estéreis empregando sistema aberto de transferência e envase antes da esterilização final. ASHP, Preparo supervisionado por farmacêutico

50 Requisitos para Preparo de NP Minimizar riscos de contaminação e erros de prescrição. Instalações do Laboratório: Instalações do Laboratório: a) Equipamentos de forma organizada e racional de modo a evitar contaminação,misturas inadivertidas e garantir a seqüência de operações.

51 Requisitos para Preparo de NP b)setores do laboratório: 1 Área de limpeza e higienização 2 Vestiários e pré área 3 Área de preparo 4 Setor de liberação e acondicionamento 5 Setor de armazenagem 6 Área de expedição 7 Depósito de medicamentos e materiais

52 Procedimentos para preparo de NP Aquisição de produtos e materiais; Avaliação de produtos e materiais; Técnica asséptica; Controle de qualidade; Validação de processos; Estabilidade e Compatibilidade. TODOS OS PROCEDIMENTOS DEVEM ESTAR ESCRITOS, VALIDADOS E ATENDER ÀS BOAS PRÁTICAS DE PREPARO (PORTARIA MS n.272 de 08/04/98).

53 Procedimentos para preparo de NP Aquisição e recepção das matérias primas Especificação das matérias primas Avaliação da prescrição médica Viabilidade técnica Compatibilidade dos componentes Cálculos para manipulação da fórmula

54 Procedimentos para preparo de Procedimento de preparo Técnica asséptica Produtos esterilizados NP DEVE SE COMPROVAR A IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E A FÓRMULA PRESCRITA. Rotulagem e envase Nome, nº quarto, no prontuário, composição, osmolaridade, volume total, velocidade de infusão, via de acesso, data e hora, prazo validade, to conservação, transporte e nome farmacêutico.

55 Estabilidade e compatibilidade dos nutrientes MATERIAL DAS BOLSAS DE NP PVC: não usar para emulsões lipídicas; EVA: permeável ao O2; EVA multilaminar: tempo de armazenamento prolongado; Bolsas multilaminares: diminuem a possibilidade de oxidação.

56 Procedimentos para preparo de NP Conservação e distribuição Refrigerador 2 o a 8 o C Proteger da luz solar e t o ambiente Controle de qualidade Inspeção visual (mudança de coloração, separação de fases...) Cultura microbiológica.

57 Procedimentos para preparo de NP Validação dos processos Os procedimentos devem estar escritos e documentados; Objetivo: processos reprodutíveis e soluções de qualidade esperada. PROGRAMA DE MONITORAMENTO DO CONTROLE AMBIENTAL E DOS FUNCIONÁRIOS PARA GARANTIR A QUALIDADE MICROBIOLÓGICA.

58 Considerações finais Área de manipulação com normas de biossegurança, técnicas estéreis na manipulação, produtos farmacologicamente estéreis para o preparo e armazenamento da fórmula.

59 Obrigada!

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