Biópsia do Gânglio Sentinela no Cancro da Mama - quanto tempo leva a erguer um Paradigma?

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1 Artigo de Revisão Review Article Barvalento Médico 2008; 2 (vol.1): Biópsia do Gânglio Sentinela no Cancro da Mama - quanto tempo leva a erguer um Paradigma? Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer how long does it take for a paradigm shift? Gabriela Valadas 1, Eduardo Barragan 2, António Frasson 3, 1 - Observership at the European Institute of Oncology. Surgeon, Surgical Department Barlavento-Algarve Hospital-Portugal 2- Observership at the European Institute of Oncology. Oncologic Gynaecology Guadalajara-Mexico 3 - Mastologista do Hospital Albert Einstein - SP. Hospital São Lucas - PUC - Porto Alegre - Brasil SUMÁRIO: Para a medicina contemporânea é fundamental a existência de novos paradigmas. Mas nesta época da medicina baseada na evidência qualquer tendência é rapidamente analisada e colocada no seu lugar. O esvaziamento axilar, previamente um tratamento standard no tratamento do cancro da mama, vem sendo questionado quanto à sua adequação no tratamento de estádios iniciais da doença. Os autores fazem uma breve revisão do conceito da identificação do gânglio sentinela no cancro da mama, bem como as implicações no tratamento. Concluem que a técnica de identificação do gânglio sentinela em doentes com cancro da mama ganhou rápida aceitação, estabelecendo-se em menos de 15 anos como actual paradigma de verificação menos invasiva, do estado dos nódulos axilares e que nos últimos cinco anos tem sido crescentemente validada em todo o mundo. PALAVRAS-CHAVE: Esvaziamento Axilar, Identificação do Gânglio Sentinela; Paradigma. ABSTRACT: New paradigms are fundamental in modern medicine. But in a time of evidence based medicine, trends are quickly seen and cast aside. Axillary lymph node dissection (ALND), a standard treatment in breast cancer, is being questioned as to its appropriateness in treatment of early stage breast cancer. The authors briefly review the development of the lymphatic concept in breast cancer, sentinel node detection and implications in breast cancer care. They conclude that the sentinel node biopsy technique has gained rapid acceptance, in less than 15 years, as a minimally invasive way of accurately assessing the axillary nodal status in patients with breast cancer and has been widely validated all over the world, in the last 5 years, as a diagnostic procedure. KEY WORDS: Axillary lymph node dissection; breast sentinel node biopsy; paradigm 13 INTRODUÇÃO INTRODUCTION Correspondência Correspondence mgvaladas@gmail.com Em Medicina, as mudanças de paradigmas ocorrem cada vez com mais frequência. A importância de uma rápida distinção entre paradigma e tendência ou moda, tornou-se fundamental neste enriquecimento de uma medicina moderna que dispõe de técnicas recentes e eficazes. O cancro da mama é uma das áreas da oncologia onde a evidencia se impõe de uma forma esmagadora e vimos assistindo a uma mudança assinalável tanto no seu diagnóstico como tratamento. O tratamento desta patologia tem evoluído de procedimentos com exerése da neoplasia com radicalidade, para procedimentos mais conservadores que, no essencial, remove pouco mais do que o tumor. Esta evolução surgiu da necessidade da avaliação do estado dos gânglios axilares, em simultâneo, com a dúvida de uma necessidade real de um esvazia mento axilar, como factor de impacto na In Medicine, paradigms shifts have become more frequent. The importance of rapidly distinguishing between a trend and a new paradigm is fundamental in empowering modern medicine with new and efficient techniques. Breast cancer is one of the areas of cancer where evidence has been overwhelming and change has been most evident in diagnosis and treatment. Its treatment has evolved from a radical procedure removing cancerous tissue and an extensive surrounding area, to a conservative procedure, which essentially only removes little more than the tumour. This evolution has brought on the need to evaluate the state of the axillary lymph nodes and has brought up the question of the real need for axillary dissection for survival. There are no non-invasive methods of identifying accurately the state of the axilla, making the axillary

2 There comes a time in the treatment of surgical disease when methods are no longer improving the outlook for the patients and a paradigm shift in our concepts of aetiology and hence surgical treatment is required. (We have been given) this opportunity by not only challenging convention but also (have been provided) with a lucid alternative thesis and compelling arguments for changing current surgical practice Kingsnorth 1, AN, sobrevivência do doente. Esta duvida também se aplica para nódulos mediastínicos. Não existindo métodos não invasivos na identificação efectiva do estado axilar, a informação por avaliação linfática axilar é parte necessária para o estádio e controlo regional da doença2,3,4. Contudo, a dissecção linfática axilar como tratamento standard foi colocada em causa por diversas razões: 1) O sucesso dos rastreios por mamografia (são diagnosticadas pequenas lesões primárias que têm pouca probabilidade de metástases ganglionares); 2) Os efeitos a longo prazo no membro superior dos doentes submetidos à linfadectomia axilar;

3 1 Kingsnorth AN. Invited comment on pilonidal disease. Curr Pract Surg.1994 ; 6: 181. Hansen NM, Baiba JG, Giuliano 2 AE.The Time has Come to Change the Algorithm for the Surgical Management of Early Breast Cancer. Arch Surg. 2002; 137: Zurrida S, Orecchia R, Galimberti V. Axillary Radiotherapy instead of Axillary dissection: A Randomized Trial. Annals of Surgical Oncology 2002; 9(2): Hansen NM, Grube BJ, Giuliano AE, The Time Has Come to Change the Algorithm for the Surgical Management of Early Breast Cancer. Arch Surg 2002; 137: Singletary SE. Current status of axillary node dissection. Contemp Surg. 2002;58: Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kherr HH. Observations on Sentinel Node in cancer of the parotid. Cancer 1960; 13: Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, Foshag LJ, Cochran AJ. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: Veronesi, U Sentinel node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph nodes. The Lancet : Krag D. Current Status of Sentinel Lymph Node Surgery for Breast Cancer. J. Natl. Cancer Inst : ) Elementos dos tumores primários, mais do que do estado histológico dos nódulos linfáticos para terapia sistémica; 4) Precisão da localização do gânglio sentinela. 5) Radioterapia no pós-operatório, em toda a axila. Estavam criadas as condições para aquele que até anos 90s fosse o standart, a linfadenectomia axilar no tratamento do cancro da mama, fosse reapreciado. Este artigo revê de forma breve a história e evolução do conceito linfático no cancro da mama, a detecção pelo gânglio sentinela e as suas implicações no cancro da mama, assinalando o estabelecimento de um novo paradigma. HISTÓRIA DA BIOPSIA PELO GÂNGLIO LINFÁTICO SENTINELA Historicamente Gould publicou, em 1951, o primeiro artigo sobre o papel do gânglio sentinela na linfadenectomia radical cervical em tumores das parótidas. O nódulo linfático, encontrado na confluência das veias faciais anterior e posterior, foi removido e na sua análise foram encontradas células tumorais 6. Vinte anos depois, Cabanas refere-se ao gânglio sentinela como predictivo do estado dos nódulos regionais no carcinoma do pénis. Ele definiu o gânglio sentinela como o primeiro gânglio a receber a drenagem linfática de uma dada área tumoral e descreveu igualmente o procedimento para biópsia do gânglio sentinela 7. Donald Morton foi o primeiro a utilizar no estadiamento do melanoma a injecção de corante vital azul de isosulfan, na cicatriz ou tecido peri-tumoral para observação da coloração azul do canal linfático e identificação do gânglio sentinela. A precisão da biópsia pelo gânglio sentinela, a informação do estádio ganglionar e o reduzido número de falsos negativos foi, mais tarde, confirmado por um significativo número de instituições 8. Os primeiros resultados do gânglio sentinela no cancro da mama foram obtidos por Giuliano e colaboradores em 1992, utilizando a técnica do corante vital azul. Krag e outros introduziram a utilização de detecção de isótopos radioactivos peri-tumorais para localizar a área de drenagem linfática no peito atingido, bem como o respectivo gânglio sentinela, através da detecção dos raios gama por uma sonda. Assim que estes resultados foram conhecidos vários centros iniciaram a iopsia pelo gânglio sentinela. Em 1997, Veronesi e colaboradores reportaram no Lancet, a sua experiência com gânglio sentinela numa série com 163 doentes com cancro da mama 9. Esta experiência culminou em 1998, no Congresso do Gânglio Sentinela, em Amesterdão e fez-se referência à curva de aprendizagem que o procedimento do gânglio sentinela requer 10. Posteriormente, Filadélfia em 2001, na conferência Proceedings of the Consensus Conference a biópsia do gânglio sentinela no carcinoma da mama foi consid- lymph node procedure a necessary part of cancer staging and regional control 2,3,4. However, axillary lymph node dissection (ALND), as standard treatment, is being questioned for several reasons: 1) Successful mammographic screening (small primary lesions hold a low probability of nodal metastasis), 2) Long-term side effects of ALND in survivors, 3) Considerations based on primary tumour features rather than the histological lymph node status for systemic therapy 4) Accuracy of sentinel node mapping, 5) Postoperative use of therapeutic local radiation covering the lower axilla 4,5. This article briefly reviews the history and development of the lymphatic concept in breast cancer, sentinel node detection and implications in breast cancer care. HISTORY OF SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY (SLNB) Historically, Gould published the first paper on the role of the sentinel node (SN) in radical cervical lymphadenectomy for parotid tumours in The lymph node, found on the confluence between the anterior and posterior facial veins, was removed, analysed, and found to have tumour cells 6. Twenty years later, Cabañas made clear reference to the sentinel node as being predictive of the state of the regional nodes in penile carcinoma. He defined the sentinel node as the first node to receive lymphatic drainage from a tumour area and also described the excisional sentinel node biopsy procedure 7. Donald Morton was the first to use isossulfan blue injected into peri-tumoral tissue or into the tumoral scar tissue to observe the blue coloration of the lymphatic canal and identify the sentinel node in the staging of malignant melanoma. The accuracy of the sentinel node biopsy, precise lymph node staging and low numbers of false negatives were thereafter confirmed by a number of other Institutions 8. The first results of the sentinel node biopsy (SNB) procedure in breast cancer were obtained by Giuliano et al in 1992 using the blue dye technique. Krag et al later introduced the use of a radiotracer peritumourally to map the area of lymphatic drainage of the affected breast and its sentinel node with detection of the gamma rays by means of a probe. As early results became known, some centres began SLNB. In 1997, Veronesi et al reported, in the Lancet, on their sentinel lymph node experience in a series of 163 patients with breast cancer 9. These experiences culminated in The Sentinel Node Congress in Amsterdam in 1998, which made reference to the learning curve the sentinel node procedure entailed 10. The Philadelphia Proceedings of the Consensus Conference (2001) on the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast considered SNB to be a suitable replacement for axillary dissection (AD) 15

4 16 11 Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U. Proceedings of the Consensus Conference on the Role of Sentinel Lymph Node Biopsy in Carcinoma of the Breast, April 19 22, 2001, Philadelphia, PA. Cancer 2002; 94: Mignotte H, Treilleux I, Faure C. Axillary lymph-node dissection for positive sentinel nodes in breast cancer patients. EJSO 2002; 28: Veronesi U, Goldhirsch A, Yarnold J. Peckam M, Pinedo HM, Veronesi U, Section 8- Breast Cancer. Oxford Textbook of Oncology 1995 Vol. 2: Goldhirsch A, Glick J H, Gelber RD, Coates AS, Senn H-J. Meeting Highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. J. Clin. Oncol. Sep ;Vol 19: erado um método que poderia substituir a dissecação axilar nos casos de tumores T1 e T2 11. Actualmente, os Centros com mais experiência têm taxas de identificação do gânglio sentinela de 98%, com predição do estado neoplasico dos gânglios axilares em % e falsos negativos de cerca de 1% 4. Esta importante evidência estatística reforça o papel do gânglio sentinela e, actualmente, esta técnica é recomendada em doentes com tumores de diâmetro máximo até 3 cm e axilas clinicamente negativas. Pode ser feito em tumores multifocais e multicentricos, embora neste último com evidência limitada. É igualmente recomendada no cancro intraductal extenso (maior que 4 cm), de alto grau ou com comedonecrose e em mulheres a submeter a mastectomia. As mesmas indicações são aplicáveis a homens com carcinoma na mama. No caso do gânglio sentinela ser o único com invasão ganglionar positiva (em 50-60% dos casos), os estudos não concluíram na identificação de doentes cuja linfadenectomia axilar podesse ser evitada. A importância da micro metástases (> 0,2 mm e 2 mm) mantém-se controversa, uma vez o seu significado prognóstico se mantêm pouco claro 12. O gânglio sentinela axilar é o primeiro gânglio do 1º nível de três que compõem o sistema linfático axilar, apesar de vários documentarem o skip de nódulo. Em 98,7% dos casos a distribuição mostrou uma disseminação metastática ordenada do 1º para o 3º nível. O 1º nível corresponde a um envolvimento de 54%. Os 1º e 2º níveis corresponde a 23 % e os 3 níveis ocorrem em 21% dos casos. Uma distribuição irregular foi apenas observada em 1,3% dos casos, com um salto metastático do 1º nível (1,2%) ou dos 1º e 2º níveis (0.1%). Vários estudos provam claramente que os valores preditivos da informação obtida no 1º nível estão muito perto do excelente. Este método tem um valor preditivo da negatividade do envolvimento de nódulos axilares > 94%. Assim quando os gânglios do 1º nível estão livres de metástases, a possibilidade de estarem presentes no 2 e 3 níveis é insignificante. Nos casos de tumor T1 1/3 dos pacientes tem a probabilidade de ocultar metástases axilares. Nos tumores T2 quase ½ dos doentes tem envolvimento axilar e nos T3 2/3 dos doentes terão provavelmente metástases 13. Consequentemente a biópsia do nódulo sentinela que identificará os verdadeiros doentes pn0 é um importante desenvolvimento na avaliação do prognóstico. O conhecimento do estado ganglionar axilar evita uma cirurgia mais extensiva não necessária e permite a planificação da terapia adjuvante com um mínimo de morbilidade 14. TÉCNICAS UTILIZADAS NA BIOPSIA PELO GÂNGLIO SENTINELA Existem duas técnicas disponíveis para identificação in T1 and T2 tumours 11. At present, most experienced Centres have SN identification rates of 98%, predictors of tumour status of axillary nodes of % and false-negatives of about 1%4. This statistically important evidence supports the role of SLNB and it now recommended in patients with tumours up to 3 cm in maximum diameter and clinically negative axillas. It can be done in multifocal tumours and in multicentric tumours, the latter with limited evidence. It is also indicated in extensive intraductal cancer (greater than 4 cm), high grade, or with comedonecrosis, and in women undergoing mastectomy. The same indications apply to male breast carcinoma. In the case of the sentinel node found to be the only positive nodal metastasis (in 50-60% of cases), studies have been unable to identify if there was an existing subset of patients for whom AND could be avoided. The significance of axillary micro metastases also remains controversial, as the prognostic value is yet unclear (> 0.2 mm and 2 mm) 12. The axillary sentinel node is the 1st node of the 1st level of the 3 levels of the axillary lymphatic system although studies document skip nodes. In 98.7 % of the cases, the distribution showed an orderly progression of metastatic spread from the 1st to 3rd level. The 1st level involvement was 54%. The 1st and 2nd level involvement was 23% and all 3 levels involved in 21%. An irregular distribution was only observed in 1.3% of cases with metastatic skipping of the 1st level (1.2%) or the 1st and 2nd levels (0.1%).Several studies clearly prove that the predictive value of the information obtained from the 1st level is next to excellent. It predicts the axillary node status with a negative predictive value of >94%. So when nodes of the 1st level are clear of metastases, the possibility of metastatic nodes being present at the 2nd and 3rd levels is negligible. In T1 cases, 1/3 of the patients have the probability of occult or overt axillary metastases. In T2 cases nearly ½ of the patients have axillary involvement and in T3, 2/3rds will probably have metastases 13. Therefore, biopsying the sentinel node that will identify the true pn0 patients is an important feature in the assessment of baseline prognosis. The knowledge of the node status avoids unnecessarily extensive surgery and permits the planning of adjuvant therapy with a minimal morbidity 14. TECHNIQUES EMPLOYED FOR BREAST SENTINEL LYMPH NODE BIOPSY (SLNB) There are two techniques available for identification of breast SLN: (1) the blue dye method and (2) the radioisotope method. The two techniques can be used individually or in combination. The older blue dye method has an identification rate of %. It is simple and cheap, but it is not very sensitive because it

5 15 Nos C, Fréneaux P, Guilbert S. Sentinel Lymph Node Detection for Breast Cancer: Which Patients are Best Suited for the Patent Blue Dye Only Method of Identification? Annals of Surgical Oncology 2001, 8(5): D Eredita G, Serio G, Mele M. Effect of the Use of Vital Dye, Lymphoscintigraphy, or a Combination for Axillary Lymphatic Mapping and Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer. World J Surg 2002; 26: Cserni G, Rajtar M, Boross G. Comparison of Vital Dye-guided Lympahtic Mapping and Dye plus Gamma Probe-guided Sentinel Node Biopsy in Breast Cancer. World J Surg 2002; 26: , 18 Cody HS, Fey J, Akhurst T. Complementarity of Blue Dye and Isotope in Sentinel Node Localization for Breast Cancer: Univariate and Multivariate Analysis of 966 Procedures. Annals of Surgical Oncology 2001; 8(1): Guenther JM, Axillary dissection after unsuccessful sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg Oncol 2000; 7: Bass SS, Reintgen DS. Learning Curves and Certification for Breast Cancer Lymphatic Mapping. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8: do gânglio sentinela: (1) o método de contraste pelo corante vital azul e (2) o Método por radioisótopo. As duas técnicas podem ser utilizadas individualmente ou de forma combinada. O método de corante vital azul tem uma taxa de identificação de 70-97,2%. É um método simples e barato mas não é muito sensível porque é dependente do operador Em 1997, Veronesi e outros publicaram a sua experiência com o gânglio sentinela em 163 doentes com cancro da mama. Vários Institutos referenciaram taxas de identificação muito semelhantes a esta, através da utilização exclusiva do método radioisótopo e com a combinação com a aplicação do contraste azul muitas atingiram os 100%. Muitos autores apoiam a ideia da aplicação das duas técnicas combinadas por uma maior taxa de identificação, uma maior precisão e uma taxa mínima de falsos-negativos Na América é utilizado no método de contraste vital o azul de isosulfan e na Europa é geralmente utilizado o azul-de-metileno. A injecção poderá ser peri-tumoral (mais frequente), subcutânea, intradermia ou subareolar. Existem dados contraditórios nas comparações entre a rota intradermica e periareolar e a rota peritumoral na mais fidedigna. Este facto não é consensual. A biópsia do gânglio sentinela inicia-se entre 5 a 30 minutos depois da injecção (também não é consensual) 10. O gânglio sentinela é detectado pelo seguimento do caminho linfático tingido de azul até ao primeiro gânglio axilar. Se o gânglio estiver fortemente invadido por um tumor poderá ficar bloqueado e não tingir 15,19,20. No que respeita ao radiocoloide, technetium sulphur colloid é utilizado no continente Americano e tecnesium ligado a human serum albumin ( HSA) é utilizado na Europa. No período pré-operatório compreendido entre as 2-24 horas o radiocoloide é injectado na área peri-tumoral em 1 4 locais, espaçados por 1 cm, em cima e na periferia da lesão. Foram utilizados diferentes qualidades do radiocoloide ( MBq ou mci), em volumes variáveis de solução salina (de ml). Esta é normalmente administrada pelos médicos de Medicina Nuclear. Posteriormente é efectuada uma linfocintigrafia aos minutos e novamente cerca de três horas mais tarde. A localização do gânglio sentinela é marcada na pele. A detecção do local em causa, durante o acto operatório é efectuada por uma sonda (radiotracer probe) de detecção de radiações gama. A intensidade e frequência dos sinais acústicos são directamente proporcionais ao nível de radioactividade detectada. A importância do tamanho do HAS está directamente relacionada com a sua mobilidade dentro do canal linfático, a retenção estável do gânglio sentinela e com a dificuldade de migração para outros gânglios da cadeia linfática. Alguns hospitais usam exclusivamente contraste azul porque a técnica de radiotracer apresenta maiores dificuldades numa utilização frequente, é mais is operator-dependent In 1997, Veronesi et al reported in the Lancet on their sentinel lymph node experience in a series of 163 patients with breast cancer. Several Institutes have quoted very similar identification rates for the radiotracer technique alone and in combination with the blue dye some achieve a 100% identification rate. Many authors support the use of the combined technique arguing a higher identification rate, a higher accuracy rate and lower false-negative rate With the blue dye method, on the American continent, isosulphan blue dye is used, in Europe, the patent dye (methylene blue dye) is generally used. The injection can be peritumoral (most frequent), subcutaneous, intradermal and subareolar. Conflicting data exists between the intradermal and the periareolar route in comparison to the peritumoural route as to which is more reliable. It is not consensual. The SNB begins from 5 to up to 30 minutes after injection (also not consensual) control10. The SN is detected by following the blue lymphatic pathway(s) to the first lymph node of the axilla. If the SN is extensively invaded by tumour it may be blocked and will not pick-up the dye 15,19,20. With respect to the radiopharmaceutical, technetium sulphur colloid is used on the American continent and technetium labelled human serum albumin (HSA) in Europe. Between 2-24 hours before surgery the radiocolloid is injected peritumorally into 1-4 sites spaced 1cm apart above and around the lesion. Differing quantities have been seen of the radiolabeled colloid ( MBq or mci) in varying volumes of saline (from 0.1-5ml) 11,17. It is usually administered by the nuclear medicine staff. Lymphoscintigraphy is performed min. later and after 3 hours as part of the procedure.the site of the SN is marked on the overlying skin. Intra-operatory detection of the hot spot is done using a gamma-detecting probe. The intensity and frequency of the acoustic signals are directly proportional to the level of radioactivity 16. The importance of the size of the HAS is related to its mobility within the lymphatic channels, its stable retention by the sentinel node and difficulty in migrating easily to other nodes in the lymphatic chain. Some hospitals only use the blue dye because the radiotracer technique is more difficult to employ routinely, is more expensive and also implies collaboration with Nuclear Medicine which is not available in many hospitals. It requires the acquisition of a radiotracer probe which might not be well looked upon by contention worried administrations 15. On the other hand the probe permits better placement of the axilla incision by identifying the hot spot cutaneously and then identifies more quickly the hot node within the incision, saving time. The optimal patient features for identifying the SLN 17

6 18 21 Krag DN, Weaver DL, Ashikagat T. The sentinel node in breast cancer, a multicenter validation study, N Eng J Med 1998, 339, Breslin TA. Literature Review. Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer and Surgical Credentialing. Contemporary Surgery. Vol 58, Nº3/Mar Luini A, Gatti G, Frasson A. Sentinel Lymph node Biopsy Performed With Local Aneshesia in Patients With Early-Stage Breast Carcinoma. Arch Surg. 2002;137: Breslin TA. Literature Review. Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer and Surgical Credentialing. Contemporary Surgery. Vol 58, Nº3/Mar 2002 cara e implica a colaboração da Medicina Nuclear, valência que não se encontra disponível em muitos hospitais. Requer ainda a aquisição da sonda de detecção de radiações gama, o que poderá ser não bem entendido nas políticas de contenção orçamental das administrações hospitalares 15. Por outro lado esta sonda permite não só uma melhor localização da incisão axilar pela identificação cutânea do local, como identifica mais facilmente, no interior da incisão, o gânglio em causa, optimizando o tempo. O perfil óptimo dos doentes para identificação do gânglio sentinela pelo método do contraste azul é uma mama pequena/média, com pouca gordura e que o procedimento seja levado a cabo previamente à excisão do tumor. O tamanho da mama é um dos factores mais importantes na identificação do gânglio sentinela. A procura dos vasos e gânglios linfáticos tingidos pelo azul, bem como o gânglio sentinela são procedimentos mais complicados em axilas volumosas e adiposas. A idade superior a 50 é igualmente um factor que poderá alterar a identificação, mas Krag refere o mesmo problema na aplicação da técnica por radioisotópos 21. A radiação a que são expostos doentes, cirurgiões, equipa operatória e profissionais dos departamentos de Medicina Nuclear e Anatomia Patológica no procedimento que utiliza o radiocoloide, é extremamente fraca. Cada procedimento tem uma exposição a uma pequena fracção da dose máxima previamente recomendada para cada ano. Existe uma curva de aprendizagem para as duas técnicas. A técnica do contraste azul é considerada como possuindo uma curva mais longa e assume-se que cerca de 30 casos são necessários para tornar o cirurgião com treino adequado, mas alguns autores contrapõem que os primeiros 10 casos constituem a curva de aprendizagem 15, 20. Na prática clínica o recurso a um cirurgião experiente como tutor poderá fazer decrescer esta curva de aprendizagem 22. A histologia do gânglio sentinela evoluiu também pelo aparecimento de métodos precisos na detecção dos diferentes tamanhos de gânglios dentro de um período de tempo aceitável (biópsias extemporâneas). No European Institute of Oncology, Milão, todos os gânglios sentinelas são referenciados a fresco para patologia. Quando são de diâmetro inferior a 5 mm são fixados sem corte. Os de diâmetro entre 5-10 mm são bissessionados nos seus eixos maiores. Os gânglios > 1 cm, são cortados em intervalos de 3-4 mm e mantidos em formol tamponado a 10%, durante 6-8 horas, em sistema de vácuo a 37Cº. Todos os tecidos são desidratados, limpos e embebidos em blocos de parafina 23. Uma análise histopatológia melhorada do gânglio sentinela, onde se inclui a realização de cortes seriados e imunohistoquímica para detectar micro metástases, são duas estratégias que melhoram a precisão e a taxa de sucesso 24. by the blue dye method are small or medium-sized breasts, low body fat, and that the procedure is carried out prior to tumour excision. Breast size is the most significant factor in identifying the SNL. The search for the blue-stained lymphatics and vessels and blue SLN is more difficult in voluminous and adipose axilla. Age (over 50) is also a factor that alters identification, but Krag refers the same for the isotope technique (lymph node fatty replacement?) 21. The radiation exposure to patients, surgeons, operating room personnel and staffs of the pathological and nuclear medicine departments using the radiocolloid procedure is extremely low. Each procedure results in exposure to a small fraction of the maximum allowable yearly dose. There is a learning curve for the 2 techniques. The blue dye technique is considered to have a longer learning curve and it is generally admitted that approximately 30 cases o SNB are required for the surgeon to become proficient, but some authors consider that the first 10 constitute the learning curve 15,20. The use of mentored practicum with an experienced surgeon could decrease the length of the learning curve 22. The Proceedings of the Consensus Conference on the role of SLNB in carcinoma of the breast say the passing score is set for a 90-95% accuracy rate and failed SLN identification/false-negatives of < 3-5%.10 Sentinel node histology has also evolved as more exhaustive methods have been used to analise the different sized nodes within a acceptable time frame (extemporary biopsies). In the EIO all SN s are received fresh for pathology. When < 5mm in thickness, they are fixed uncut. From 5-10 mm, the nodes are bisected on their major axis. < 1cm, they are sliced at 3-4 mm intervals and than fixed in 10% neutral buffered formalin for 6-8 hours under vacuum at 37º C. All available tissue slices are dehydrated, cleared and embedded in paraffin blocks 23. Enhanced histopathological analysis of the sentinel lymph node (including serial sectioning and immunohistochemistry to detect micrometastic disease) are 2 strategies which enhance mapping success rate and accuracy 24. Actual methods take into consideration micrometastases. The technique entails the examination of more than 60 sections, stained with hematoxilin-eosin in in case of uncertainty, with a immunohistological staining method. The high rate of micrometastases detected by extensive histological examination of the sentinel node their implications; outcome and treatment will evidently determine future studies 3. CONCLUSIONS In 15 years, the sentinel node biopsy technique has proven to be a minimally invasive way of accurately assessing the axillary nodal status in patients with

7 Os métodos actuais levam em consideração as micro metástases. A técnica utiliza a observação de mais de 60 cortes, corados com a hematoxilina-eosina e, em caso de dúvida, com um métodos por imunohistoquimica. A elevada percentagem de micro metástases apresentadas no estudo histológico detalhado do gânglio sentinela, as suas implicações, o prognóstico e a terapêutica determinarão certamente a realização de estudos no futuro 3. CONCLUSÕES Em quinze anos a técnica da biópsia do gânglio sentinela tem demonstrado ser uma forma precisa de avaliação minimamente evasiva, para verificação dos gânglios axilares nos doentes com cancro da mama. Baseada nestas evidências, tem sido amplamente validada nos últimos cinco anos, em todo o mundo como uma técnica diagnostica. Tem uma morbilidade mínima e permite uma grande precisão histológica. Considera-se adequada a utilização das duas técnicas, por radiocoloide e corante azul. O método por radiocoloide é mais versátil. A gama probe permite uma localização mais rápida e precisa, com menor dissecção em todos os tipos de mamas. O seu principal óbice é a falta de autonomia na realização da técnica com a necessidade da colaboração com medicina nuclear. A biópsia do gânglio sentinela é utilizada por rotina em muitos Centros, em tumores invasivos e com axilas clinicamente negativas para determinar tanto o seu prognóstico como a importância da linfadenectomia axilar no caso onde são detectadas metástases ocultas. A técnica pode ser propiciada com segurança aos doentes com gânglios axilares clinicamente negativos e pode ser utilizada como procedimento exclusivo para detectar a invasão axilar quando os resultados do exame anatomo-patológico do gânglio sentinela se apresentem negativos. O tratamento do cancro da mama evolui para tratamentos conservadores não somente na mama mas também na axila. Bastou um curto período temporal para mostrar que a biópsia do gânglio sentinela é de facto um novo paradigma. O tratamento do cancro da mama evolui para tratamentos conservadores não somente na mama mas também na axila. Em pouco tempo, mostrou-se necessária e tornou-se mesmo o paradigma. breast cancer and based on this evidence, it has, in the last 5 years, been widely validated all over the world as a diagnostic procedure. It has a minimal morbidity and high frequency of histological accuracy. The application of one or both techniques is considered valid. The radiotracer method is more versatile. The gamma probe allows for quicker, more accurate location with less dissection in all types of breasts. Its main detraction is the lack of autonomy with the procedure and the need for collaboration on the part of Nuclear Medicine. SNB is routinely used in many Centres for invasive tumours and a clinically node-negative axilla to determine both their prognosis and the role of AND if occult nodal metastases are detected. The technique can be safely offered to patients with clinically negative axillar nodes and can be used as the sole axillary staging procedure when the results of histopathologic examination of the SN are negative. SNB will also become increasingly more important for accurate histologic staging for induction chemotherapy and tumour down staging for eventual breast conservation surgery. Breast cancer management has shifted toward conservative treatment of not only the breast but also of the axilla. Only a short amount of time was needed to show that sentinel node biopsy is indeed a new paradigm. 19

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