PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A DIABETES EM RONDONÓPOLIS - MT

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1 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO A DIABETES EM RONDONÓPOLIS - MT

2 FICHA TÉCNICA: José Carlos Junqueira de Araújo Prefeito Municipal Valdecir Feltrin Secretário Municipal de Saúde Mariúva Valentin Chaves Departamento de Ações Programáticas Técnicos Responsáveis Alba Xavier de Souza Anésia Nunes de Freitas Ângela Cristina de Amorim Camila Naiara R. S. Santos Cristina Pereira da Silva Eliane Pereira Ormund Elizia Aparecida de Melo Machado Elvira Sampaio de Oliveira Ester Martins dos Santos Alves Gláucia Rocha Silva Laurinda Maria V. Cardoso Lazara M. Lima de Moraes Lenir Pereira Gavilan Lourenço Ribeiro da Cruz Neto Márcia Regina dos Anjos Maria de Lourdes de Carvalho Mariúva Valentin Chaves Rhafaela Marques Monteiro Salgado Diagramação Cícero Francisco de Moraes Fernando da Silva Souza Hemerson Rodrigues Silva Colaboradores Cristiane dos Santos Ponce Francisco Ferreira Chaves Helenita Alves de Siqueira Cavalcante Irenilda Araujo Bugalho Martha Maria Pereira Sérgio Aparecido da Silva - 3 -

3 SUMARIO 1. Introdução Objetivo Objetivo geral Objetivo especifico Epidemiologia Critérios de diagnóstico e classificação Quadro suspeitar Como confirmar O teste oral de tolerância à glicose (TTG Oral) Como classificar para o tratamento O Diabetes gestacional Tratamento Principais objetivos do tratamento Diabético não-insulino dependente e obeso Educação conteúdo desejável Dieta princípios Tratamento medicamentoso Metas para o controle Roteiro de acompanhamentos clínico Diabetes e cirurgia Complicações Agudas Hipoglicemia Cetose : dia com doença intercorrente Estado hiperosmolar Complicações Crônicas Retinopatia Nefropatia Macroangiopatia Neuropatia O pé diabético Problemas Comuns em Diabetes Dislipidemia Hipertensão arterial Infecções comumente associadas ao diabetes Doença periodontal Concepção e contracepção Drogas com efeitos deletérios no diabetes Atribuições e Competência da equipe de Saúde

4 10. Fluxograma de Atendimento Conclusão Bibliografia Anexos Introdução. Este protocolo foi elaborado com o objetivo de esclarecer e reorganizar o programa de diabetes na rede básica de saúde como foco nos programas de Saúde da Família. Com pretensão de contemplar todos os aspectos que os envolvem, orientando as ações desenvolvidas pelas equipes de saúde, como suporte em detecção precoce, estabelecimento de diagnostico, identificação de lesões em órgãos alvo e complicações crônicas. Diante do exposto, faz-se necessária a adição de esforços de todos os envolvidos com essa grave situação de saúde pública, buscando-a reorganização da atenção básica, tendo como estratégias principais a prevenção dessas doenças, suas complicações e a promoção da saúde, objetivando assim uma melhor qualidade de vida. Considerando que uma equipe de PSF dessas tenha 4000 pessoas para serem assistida, dessas 49% da população é de adulto, estima-se que 2000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco desta doença, dessas 8% poderão ser diabéticos totalizando 160 diabéticos na população descrita. De acordo com o exemplo acima, podemos esperar que 128 indivíduos sejam identificados como diabéticos e possam ser tratados pela equipe

5 2. Objetivo. 2.1 Objetivo Geral. Identificar e visualizar os usuários portadores de Diabetes Mellitus a rede básica de Saúde intensificando orientações e tratamento, garantindo o bem estar do usuário como um todo. 2.2 Objetivo Específico. -Realizar a detecção de suspeitos por intermédios de oferta de exames e avaliação do quadro clínico. -Garantir atendimento/tratamentos e suporte técnico a população alvo e profissionais da rede básica. -Garantir condições adequadas de trabalho e incentivo ao crescimento individual do profissional. -Cadastrar 40% da população alvo em diabetes no município

6 3. Epidemiologia O diabetes mellitus é um dos mais importantes problemas de saúde na atualidade, tanto em termos do número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações. Estima-se que no Brasil existam 5 milhões de diabéticos,dos quais metade desconhece o diagnóstico, no município de Rondonópolis estima-se casos de diabetes. Onde apenas estão registrados no sistema de informação Gestão do SUS. Do total de casos de diabetes, 90% são do tipo não-insulino-dependente (Tipo 2), 5 a 10% do tipo insulino-dependente (Tipo 1) e 2% do tipo secundário ou associado a outras síndromes. O diabete gestacional, uma condição transitória durante a gravidez ocorre em torno de 2 a 3% das gestações. O coeficiente de prevalência (número de casos existentes, em determinado momento, em relação à população focalizada) traduz a magnitude do problema e fornece subsídios para o planejamento das ações de saúde.no Brasil, a prevalência do diabetes,na população urbana de 30 a 69 anos é de 7,6%,magnitude semelhante à de países desenvolvidos. A intolerância à glicose, condição de maior risco tanto de evoluir para o diabetes como de desenvolver doença aterosclerótica, tem prevalência de 7,8% (semelhante à do diabetes). Representa uma situação onde as medidas de intervenção podem apresentar grandes impactos, modificando sua evolução. O coeficiente de incidência expressa a relação entre número de casos que surgem durante um determinado período (geralmente o ano) e a população estimada para a metade do período considerado. A incidência mede o risco médio de um indivíduo da população focalizada vir a apresentar a doença. Para o diabetes, a incidência é geralmente referente ao insulino-dependente (Tipo 1). No estado de São Paulo, a incidência é de 7,8% para indivíduos com menos de 15 anos de idade, cifra semelhante à observada na Inglaterra e França, por exemplo. A prevalência dos diabetes é semelhante para homens e mulheres. Aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Dados brasileiros mostram que a prevalência varia de 2,7% para o grupo etário anos até 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos. Todos os diabéticos insulino-dependentes(tipo 1) usam insulina.quanto aos diabéticos não-insulinos-dependentes, é um consenso internacional que,aproximadamente,25% dos casos requerem utilização de insulina para o seu controle metabólico.no - 7 -

7 Brasil, essa proporção é da ordem de 8%, provavelmente evidenciando um despreparo dos médicos na indicação do uso da insulina nos diabetes tipo 2. A utilização de hipoglicemiantes orais é feita por 40% dos diabéticos adultos brasileiros, cifra ligeiramente inferior à observada em países desenvolvidos. Estima-se que 40% dos diabéticos não-insulino-dependentes (Tipo 2) podem conseguir o controle metabólico apenas com dieta apropriada. Prevenção -Para o diabetes insulino-dependente, não disposmos de medidas que previnam sua incidência,no momento; -Para o diabetes não insulino-dependente,metade dos casos novos poderiam ser prevenidos evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o combate ao sedentarismo; -Nos diabéticos, o controle da pressão arterial previne 80% dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputações de membros inferiores, 50% das doenças renais terminais e 40% das doenças coronianas; -Programas educativos podem reduzir pela metade o número de hospitalizações por diabetes

8 4. Critérios de Diagnóstico e Classificação. 4.1 Quando suspeitar Quando suspeitar Sinais / Sintomas Poliúria Nictúria Polidipsia Boca Seca Polifagia Emagrecimento rápido Fraqueza astenia Letargia Prurido vulvar Balanopostite Redução rápida da acuidade visual Encontro casual de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina Sinais ou sintomas relacionados às complicações do diabetes: proteinúria,neuropatia perifèrica,retinopatia,ulcerações crônicas nos pés,doença vascular aterosclerótica,impotência sexual,paralisia oculomotora,infecções urinárias ou cutâneas de repetição,etc. Condições de Risco Idade a 40 anos História familiar Obesidade (particulamente do tipo andróide) Presença de doença vascular aterosclerótica antes dos 50 anos ou de seus fatores de risco (hipertensão,dislipidemia,etc.) História prévia de diabetes, hiperglicemia ou glicosúria Mães de recém-nascidos com mais de 4 Kg Mulheres com antecedentes de abortos freqüentes, partos prematuros, mortalidade perinatal,poliidrâmnio Uso de medicamentos diabetogêncios(corticóides,anticonce pcionais,etc.) - 9 -

9 4.2 Como confirmar Como confirmar Sinais/Sintomas Condições de Risco Glicemia (ao acaso)* < Glicemia de Jejum* 140 Diabetes Improvável Testar glicemia de jejum a cada 2 anos se assintomático e pertencente a grupo de risco TTG oral Diabetes Normal Intolerância à Glicose Vigilância Anual *mg/dl, no plasma; para sangue total ou capilar,os valores equivalentes são de 15% mais baixos. *Na ausência de sintomas óbvios, somente se o valor for confirmado ao menos mais uma vez

10 4.3 O teste oral de tolerância à glicose(ttg Oral) CANDIDATOS AO TESTE Dieta contendo ao menos 150 gramas de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste. Paciente não acamado e sem doença aguda intercorrente. Atenção ao uso concominante de drogas hiperglicemiantes. Jejum alimentar de 10 a 16 horas previamente ao teste(água pode). Iniciar o teste pela manhã. Manter-se em repouso e sem fumar durante o teste. Dose de glicose ( a ser ingerida em ml de água,em até 5 minutos): 75 gramas para adultos. 1,75 gramas/kg para crianças de até 12 anos (até o máximo de 75 gramas) Tempos de coleta de glicemia: Zero (antes da ingestão), e 2 horas após a ingestão. DIABETES Valor de 2 h 200 mg/dl INTOLERÂNCIA À GLICOSE Valor de 2 h entre mg/dl NORMAL Valor de 2 h < 140 mg/dl *Critério da O.M.S. (1985)

11 4.4 Como classificar para o tratamento. DIABETES Insulino Dependente (Tipo 1)* Maior incidência em crianças,adolescentes e adultos jovens Início abrupto dos sintomas Pacientes magros Facilidade para cetose e grandes flutuações da glicemia Menor concentração familiar Deteriorição clínica rápida se não tratado prontamente com insulina. Não-insulino Dependente (Tipo 2)** Maior incidência após os 40 anos. Inicio insidioso dos sintomas,podendo permanecer assintomático por longos períodos. 60% a 90% dos pacientes são obesos. Cetose somente em situações de estresse;glicemia mais estável. Concentração familiar freqüente. Hiperglicemia mantida geralmente na faixa Outros 1. Doenças pancreáticas 1: pancreatite,neoplasias,hemocromatose,fibrose cística,etc. 2. Doenças endócrinas 2: feocromocitoma,acromegalia,c ushing,glucagonoma,etc. 3. Latrogênico 2: diuréticos,diazóxido,corticóides,contraceptivos,hormônios tiroidianos,hidantoinatos,amina s simpáticas,betabloqueadores. 4. Formas raras 2: anomalias do receptor insulínico (com ou sem acantose nigricans),doenças autoimunes,sindromes lipoatróficas,síndromes genéticas. *Alguns casos deste tipo podem apresentar uma fase pré-cetótica não-insulino dependente. **Alguns destes podem comporta-se clinicamente como insulino-dependentes pouco tempo após o diagnostico. 1 Comportamento clínico semelhante ao do insulino dependente. 2 Comportamento clinico geralmente semelhante ao do não-insulino dependente

12 4.5 O Diabetes Gestacional Quando suspeitar: Na presença de quaisquer das condições de risco para diabetes, com as seguintes particularidades: a) a faixa etária de risco é > 25 anos b) glicemia de jejum 105 mg/dl (plasma) ou 90 mg/dl (sangue capilar) (TODAS AS GESTANTES DEVEM FAZER GLICEMIA DE JEJUM NA 1º CONSULTA DE PRÉ-NATAL) c) presença de glicosúria. Como confirmar: Todas as gestantes suspeitas devem realizar o TTG oral entre a 24º e a 28º semanas,sendo classificadas em normais,portadoras de intolerância à Glicose Gestacional,ou portadoras de Diabetes Gestacional,segundo os mesmos critérios para não gestantes.o rastreamento com sobrecarga de 50 g de glicose apresenta especificidade muito baixa em relação ao TTG oral padrão da OMS. Obs. Nestas categorias incluem-se os casos cujo início se dá durante a gestação. O comportamento metabólico é geralmente semelhante ao não insulino-ependente.associamse a complicações fetais perinatais e a um risco materno aumentando para desenvolver diabetes subseqüentemente.pacientes previamente diabéticas que engravidam não fazem parte desta classe diagnóstica

13 Tratamento: Inicialmente, dieta.monitorar a glicemia ao longo do dia logo após o diagnóstico.se a hiperglicemia permanecer após 2 semanas(jejum >105 ou 2 horas pós-prandial > 120),instituir a insulino-terapia. 5. Tratamento. 5.1Principais objetivos do tratamento. Aliviar os sintomas. Melhorar a qualidade de vida. Prevenção de complicações agudas e crônicas. Redução da mortalidade. Tratamento das doenças associadas

14 5.2 Tipos de situações clínicas. a) Diabético não-insulino dependente (Tipo 2) e Obeso. Dieta hipocalórica (com restrição de açúcares) + Aumentar atividade física (se possível) Bom controle Controle ruim Assintomático Sintomas de descompensação diabética Reforçar orientação da dieta hipocalórica e com baixo teor em gorduras Controle ruim Iniciar Metformin* no grande obeso, ou sulfoniluréia. Corrigir dislipidemia se existir. Reavaliação Periódica Controle ruim insulina Reavaliação Periódica *Exceto quando existir contraindicação

15 b) Diabético não-insulino dependente (Tipo 2) e Não-obeso. Dieta com restrição de açúcares + Aumentar atividade física (se possível) Controle Ruim Sintomas de descompensação diabética Assintomático Iniciar sulfoniluréia Corrigir dislipidemia (se presente) Bom Controle Controle Ruim Insulina Reavaliação Periódica

16 c) Diabético insulino dependente (Tipo 1) Dieta com restrição de açúcares. + Regularidade nos horários de refeições. + Aumentar a atividade física. + Insulina (pelo menos duas aplicações diárias). + Automonitoramento da glicemia. 5.3 Educação - Conteúdo desejável. Educação é essencial para o sucesso do tratamento. Cada diabético deve saber: 1- O que é diabetes. 2- Tipos e objetivos do tratamento. 3- Necessidades individuais da dieta e como planejá-la. 4- Efeitos da ingestão de alimentos, exercícios, stress, drogas hipoglicemiantes orais e insulina (aplicação e ajuste da dose quando apropriado) sobre a glicemia. 5- Como proceder em emergências (hipoglicemia,hiperglicemia,doença intercorrente). 6- Sinais, sintomas e principais problemas associados ao diabetes. 7- Automonitoramento e controle domiciliar, significado dos resultados e ações a serem executados

17 5.4 Dieta Princípios. O bom controle do diabetes não pode ser atingido sem uma dieta adequada. Principais diretrizes: 1. Manter peso adequado. 2. Evitar açúcares. 3. Baixa ingestão de gorduras saturadas (gorduras animais: banha,toucinho,pele de aves,etc.) Ácidos graxos mono ou poli-insaturados (óleos vegetais,exceto o de coco,margarina,etc.) podem ser consumidos até % do total de calorias. 4. Os carboidratos devem fornecer 50-60% do total calórico, sendo principalmente do tipo complexo (amidos) e ricos em fibras. 5. As proteínas não devem exceder 15% do total de calorias. 6. Os alimentos devem ser distribuídos em 5 ou 6 refeições durante o dia,com horários regulares. 7. A escolha dos alimentos deve ser orientada por lista com indicações daqueles que: Devem ser evitados. Podem ser consumidos Não têm restrições. 8. Restrição de ingestão de álcool, principalmente nos obesos,hipertensos e hipertrigliceridêmicos. 9. Os adoçantes artificiais calóricos (sorbitol e frutose, por exemplo) devem ser usados com moderação.os não calóricos devem ser preferidos. 10. Restrição de ingestão de sal nos indivíduos hipertensos. 11. No diabetes gestacional a dieta é o item mais importante do tratamento. A ênfase é na restrição de açúcares refinados e no fracionamento das refeições,devendo-se aumentar ligeiramente a ingestão de proteínas

18 5.5 Tratamento medicamentoso Drogas hipoglicemiantes devem ser usadas apenas quando a dieta e a educação falharam em conseguir sucesso no tratamento do diabetes não-insulino dependente(tipo 2).Os hipoglicemiantes orais não devem ser usados durante a gravidez. A - Sulfoniluréias. Constituem-se na primeira escolha de droga hipoglicemiantes nos diabéticos tipo 2 não obesos. As principais sulfoniluréias disponíveis no Brasil são: Nome Mg/compr. Meia-vida Dose Min. Dose Máx. Excreção Clorpropamida Diabinese Gliclazida Diamicron Glibenclamida Daonil Euglucon Lisaglucon Glipizida Minidiab horas ½ Compr. 2 Compr. Renal horas ½ Compr. 4 Compr. Renal / Biliar 5 12 horas ½ Compr. 4 Compr. Renal / Biliar 5 12 horas ½ Compr. 4 Compr. Renal / Biliar

19 NB: 1 As sulfoniluréias de ação prolongada (clorpropamida) não são recomendadas para diabéticos com mais de 60 anos de idade, devido ao maior risco de hipoglicemia. 2 A única sulfoniluréia possível de ser utilizada na presença de insuficiência renal é a gliclazida. 3 - As sulfoniluréias podem perder seu efeito terapêutico na evolução do diabetes (falência secundária). Falência das Sulfoniluréias. CAUSAS -Obesidade,baixa aderência -Dislipoproteinemia -Interação medicamentosa -Doenças Associadas -Progressão da falência da célula beta AÇÃO -Educação,motivação -Introduzir medicação especifica quando: Triglicérides > 150 mg/dl Colesterol Total > 200 mg/dl -Considerar a substituição de diuréticos e beta-bloqueadores por inibidores da ECA e bloqueadores de cálcio como antihipertensivos. -Tratamento específico -Considerar o uso de biguanidas após descartar contra-indicações -Reavaliar o objetivo do tratamento -Iniciar insulina se as outras medidas falharem

20 B Biguanidas (Metformin) Constituem-se na primeira escolha para diabéticos obesos. Entre as biguanidas,apenas o metformin deve ser usado.dose inicial de mg duas vezes ao dia; dose máxima de 850 mg três vezes ao dia. NB: 1- O metformin não deve ser usado em diabéticos com probabilidade de desenvolver lactacidemia: insuficiência renal, hepática, respiratória, cardíaca ou coronariana; alcoolismo; presença de infecção;idade avançada. 2- Pode ser usado em combinação com sulfoniluréias quando não se obtém sucesso com apenas uma droga. C - Insulina Indicações: -Diabetes insulino-dependente (Tipo 1) -Diabetes não-insulino-dependente (Tipo 2),por ocasião de cirurgias, gravidez,infecções graves,etc. -Diabetes gestacional quando apenas a dieta não foi suficiente para o bom controle. -Ocorrência de falência primária ou secundário aos hipoglicemiantes orais. Apresentação: As insulinas comercializadas no Brasil são apresentadas na concentração de 100 unidades por mililitro (100 U). O quadro na próxima página apresenta as insulinas existentes no Brasil,segundo a origem e tempo de ação

21 Preparações Insulínicas Nome Tipo Tempo de ação (horas) Inicio Pico duração Nomes Comerciais Insulinas Mistas (Bovina + Suínas) Insulinas Suínas NPH IOLIN N Regular 0, IOLIN - R NPH NEOSULIN N Lenta NEOSULIN L Regular 05, NEOSULIN R Insulinas Suínas Monocomponentes Insulinas Humanas NPH Regular 0,5-1 2,5-5 6 NPH Lenta Regular 0, MONOTARD-MC MONOLIN-N ACTRAPID-MC MONOLIN-R BIOHULIN N* NOVOLIN N** HUMULIN N** BIOHULIN L* NOVOLIN L** HUMULIN L** BIOHULIN R* NOVOLIN R** HUMULIN R** Misturas de Insulinas (humanas) NPH + Regular 0, NOVOLIN 70/30** BIOHULIN 70/30* BIOHULIN 80/20* *Semi-sintética a partir de produto suíno. **Bio-sintética,por tecnologia recombinante

22 -USO: Diabetes Insulino Dependente (Tipo 1) a- Necessitam, no mínimo, duas injeções diárias. b- Geralmente requerem de 0,5 a 1,0 unid./kg de peso/dia,sendo 2/3 da dose aplicados pela manhã e 1/3 antes do jantar.iniciar com 0,5 unid./kg/dia e ir ajustando a dose periodicamente. c- O esquema com duas doses é comumente feito com insulina de ação intermediária (NPH + 1/3 de regular ou ¾ de NPH +1/4 de regular em cada dose). d- Vem ganhando ênfase o esquema de doses múltiplas,ou seja,três injeções de insulina regular por dia (antes das refeições) e uma de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta) antes de dormir,ou pela manhã. e- Algumas semanas após o diagnóstico pode ocorrer o fenômeno de remissão parcial( lua de mel ),quando a dose diária de insulina pode ser reduzida para 0,1 a 0,2 unid./kg/dia, de acordo com a necessidade. Diabetes Não-Insulino Dependente (Tipo 2) a- Quando apenas dieta, atividade física e hipoglicemiantes orais não forem capazes de controlar o diabetes,iniciar com uma dose de 0,3 unid./kg de peso/dia de insulina de ação intermediária (NPH ou lenta),pela manhã. b- Quando a dose for superior a 30 unid./ dia,fracionar em duas aplicações diárias(2/3 pela manhã e 1/3 antes do jantar). c- Indivíduos com diabetes tipo 2 com vários anos de duração e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistência insulínica e necessitar doses maiores de insulina(> 1 uid./kg/dia) para o controle metabólico. d- O uso de mistura de insulinas na mesma aplicação (por exemplo,2/3 de NPH + 1/3 de regular) pode produzir melhor controle,particularmente no esquema com duas injeções diárias. e- Nos idosos, o uso de insulina deve ser cauteloso e iniciado apenas quando houver falha da dieta e dose máxima de hipoglicemiantes orais. Aqui, o objetivo é aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicações

23 agudas da descompensação do diabetes (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hiperglicemia (muito prejudicial aos idosos). D-Terapêutica Combinada 1.Sulfoniluréia e Biguanida. -Indicação: Diabetes tipo 2 em uso de dose máxima de sulfoniluréia e que não conseguir controle glicêmico satisfatório. Na ausência de contra-indicação, iniciar Metformin, em dose única de 850 mg/dia. Caso o controle glicêmico não seja atingido, aumentar a dose para 850 mg/dia duas vezes ao dia, até no máximo 850 mg três vezes ao dia. Se surgir hipoglicemia, a dose de sulfoniluréia deve ser diminuída, sem aumento da dose de Metformin. 2.Sulfoniluréia e Insulina. a - Esquema concomitante. Apenas para diabéticos tipo 2 com mau controle glicêmico(glicemia de jejum > 200 mg/dl ou HbA1 > 10%),apesar do uso de insulina em duas aplicações diárias,em dose > 70 unidades/dia. A dose de insulina deve ser mantida,acrescentando-se a sulfoniluréia(dose inicial: 5 mg de glibenclamida ou equivalente),aumentando-se a dose em intervalos não inferiores a uma semana,até a dose máxima preconizada ou até o controle glicêmico adequado

24 -Vantagens: É possível reduzir em até 50% a dose diária de insulina. -Restrições: Só pode ser utilizado em diabéticos que apresentaram, previamente, falência secundária ás sulfoniluréias e que tenham função residual das células beta. b- Esquema seqüencial. -Indicações: Diabéticos tipo 2 apresentando falência secundária às sulfoniluréias. Para iniciar este esquema, o tratamento com sulfoniluréia deve ser mantido,acrescentando-se uma aplicação de insulina de ação intermediária(nph ou lenta,10-15 unid,antes de dormir ou pela manhã).a dose de insulina deve ser ajustada a cada 3 ou 4 dias até atingir o controle glicêmico. -Vantagens: Permite melhora do controle com baixas doses de insulina. Além disso, o paciente pode voltar a apresentar resposta à sulfoniluréia após algum tempo sob melhor controle glicêmico. -Restrições: As mesmas do esquema concomitante

25 5.6 Metas para o Controle. GLICEMIA(mg/dl) - Jejum... -Pósprandial... HEMOGLOBINA GLICOSILADA... (% do valor máximo normal para o método) GLICOSÚRIA EM AMOSTRA ISOLADA(g/l)... COLESTEROL TOTAL (mg/dl)... HDL COLESTEROL (mg/dl)... TRIGLICÉRIDES (mg/dl)... INDICE DE MASSA CORPORAL... Peso/Altura (Kg/m PRESSÃO ARTERIAL (mmhg) - Diastólica... - Sistólica... BOM ACEITÁVEL RUIM > > % 120% >120% 0 5 >5 <200 < >40 <35 <150 < > > >

26 5.7 Roteiro de Acompanhamento Clínico. Primeira consulta. Exame completo: -História detalhada. -Peso / Altura. -Pressão arterial -Avaliação da presença de complicações: neuropatia (sensibilidade vibratória,reflexos) e vasculopatia(palpação das artérias). -Inspeção da pele e dos pés. -Fundo de olho (sob midríase ou com retinógrafo não midriático de luz infravermelha) Obs: No tipo 1,somente a partir do 5º ano de doença. -Eletrocardiograma. Exames Laboratoriais: -Glicemia. -Hemoglobina Glicosilada (ou Frutosamina). -Triglicérides -Colesterol total -Creatinina, Sódio e Potássio Plasmáticos. -Exame de Urina (Bioquímico e Sedimento). Iniciar Programa Educativo. Orientação da Dieta. Primeiro Retorno. Peso; Pressão Arterial; Glicemia (Pós-prandial ou jejum); Continuar Programa Educativo

27 A cada 3 meses. Peso Altura Pressão Arterial Glicemia (Pós-prandial ou jejum) Inspeção dos pés nos pacientes de maior risco. Continuar Programa Educativo. Anualmente. Exame Clínico completo (Como na primeira consulta). Exames Laboratoriais (Como na primeira consulta). Microabuminúria (quando o exame de urina for normal) Fundo de olho (sob midríase ou com retinógrafo não midriático de luz infra-vermelha). Eletrocardiograma. 5.8 Diabetes e Cirurgia Em cirurgias de caráter eletivo,o diabético deve ser preparado com intensificação da terapêutica visando um bom controle metabólico. Em cirurgias de emergência,freqüentemente há descompensação metabólica.é aconselhável retardar o quanto possível a cirurgia,para melhorar as condições gerais do paciente.este período também permite melhor esclarecimento diagnóstico,particularmente nos casos de dor abdominal aguda que resulta da cetoacidose diabética em vez de abdome agudo cirúrgico. Diabéticos controlados com biguanidas devem suspender a droga 2 a 3 dias antes da cirurgia. Diabéticos controlados com sulfoniluréia de ação prolongada(clorpropamida) devem substitui-la pelas de curta ação(glibenclamida,gliclazida ou glipizida) ou por insulina,preferencialmente humana,2 a 3 dias antes da cirurgia.as drogas orais devem ser suspensas no dia da cirurgia. Quando necessário utilizar insulina nos diabéticos controlados habitualmente com dieta

28 ou hipoglicemiantes orais, deve-se dar preferência à humana ou à de maior grau de pureza disponível, devido ao fato da exposição intermitente estar associada com sensibilização a alguns tipos de insulina. Durante o período cirúrgico é preferível a hiperglicemia moderada à hipoglicemia. Níveis de glicemia devem ser determinados freqüentemente no período perioperatório, de preferência com tiras reagentes de leitura imediata. Níveis urinários de glicose não são confiáveis. Idealmente a glicemia pré-operatória deve ser mantida entre 115 e 140 mg/dl.no período intra-operatório é considerado controle satisfatório glicemia entre e 150 e 250 mg/dl. 6. Complicações Agudas. 6.1 Hipoglicemia. Quando suspeitar e Como confirmar Condições de Risco Pacientes em uso de insulina. Pacientes idoso em uso de sulfoniluréia (rara). Insuficiência renal incipiente ou instalada. Omissão alimentar ou realização de exercício não-usual. Educação em diabetes deficiente. Baixa idade. Insulino-terapia recentemente iniciada. Glicemia normal-baixa à noite. Sinais/Sintomas A. Descarga Adrenérgica* Tremores. Sudorese intensa Palidez Palpitações Fome intensa B. Neuroglicopenia Visão borrada. Diplopia Tonturas Ataxia Distúrbios do comportamento Convulsão Perda da consciência Coma Achados Laboratoriais A medida da glicemia é necessária para confirmação(ní veis < 50 mg/dl)

29 *Pode estar ausente em alguns pacientes;pode estar presente em condições diversas há hipoglicemia. (infarto do miocárdio, etc). Rastreamento e Conduta Inicial Verificar condições de risco a cada consulta e orientar o paciente. Instruir o paciente sobre sinais/sintomas e necessidade de confirmação pela media da glicemia. Conduta no paciente consciente: alimento com carboidrato de absorção rápida (de preferência líquido), na dose de 10 a 20 gramas (Ex.: refrigerante comum, suco de laranja, tabletes de glicose, etc.) Podem ser necessários doses repetidas. Conduta no paciente inconsciente: -Não forçar ingestão oral. -Dar 20 ml de glicose a 50% EV e/ou 1 mg de Glucagon IM ou SC. -Enviar ao hospital. O quadro pode se repetir o ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por uma sulfoniluréia. Sintomas neuroglicopênicos podem persistir por horas após a correção metabólica

30 6.2 Cetose: Dia com doença intercorrente. Presença de doença febril aguda(ivas,geca,dermat oses inflamatórias,bcp,itu,etc.) ou uso concomitante de drogas hiperglicemiantes. Diabetes previamente mal controlado. Diabetes de controle instável. Diabetes + distúrbios psicológicos. Educação em Diabetes deficiente. Pode ser manifestação inicial em diabetes tipo 1. Poliúria Polidipsia. Desidratação Dor abdominal Rubor Facial Hálito Cetônico Hiperventilação Náuseas Sonolência Vômitos Glicosúria intensa. Hiperglicemia (> 300 mg/dl) Cetonúria. IVAS = Infecção de Vias Aéreas Superiores. GECA = Gastroenterocolite Aguda. BCP = Broncopneumonia. ITU = Infecção Trato Urinário. Rastreamento e Conduta Inicial Presença de condições de risco + Cetonúria. Tratar a doença intercorrente. Considerar que o quadro pode deteriorar rapidamente. Não interromper o tratamento habitual. Não interromper a ingestão de líquidos e alimentos ; se não for possível ingerir alimentos sólidos,substituir por líquidos. Monitorar a glicemia a cada 2 h nas primeiras 12 h e depois a cada 4-6 h. Aplicar suplementos de insulina regular(im ou SC) conforme a glicemia: até 200 = nada; 201 a 300 = 4 unidades; > 300 = 8 unidades(corrigir as doses pela metade em crianças e

31 50% a mais em obesos). Monitorar a cetonúria ao menos 3 vezes ao dia. Se persistirem vômitos ou descompensação metabólica (hiperglicemia/cetose),ou se o paciente apresentar redução do sensório,enviar ao hospital para fluidoterapia. 6.3 Estado Hiperosmolar. QUANDO SUSPEITAR E COMO CONFIRMAR CONDIÇÕES DE RISCO Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave,infarto cerebral ou do miocárdio,estresse intenso,etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes. Pode ser forma de apresentação em diabetes tipo 2. SINAIS/SINTOMAS Poliúria intensa, oliundo para oligúria- Polidipsia Desidratação intensa Hipertermia Sonolência Obnubilação mental Coma ACHADOS LABORATORIAIS Glicosúria intensa Hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl) Azotemia Rastreamento e Conduta Inicial Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco + sinais / sintomas. Confirmar com medida da glicemia. Enviar ao hospital (letalidade 12 a 42 %)

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