UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ANA CRISTINA ROMANO MARQUEZ SOUZA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO ANA CRISTINA ROMANO MARQUEZ SOUZA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 ASSISTIDOS NA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO UBERABA 2013

2 ANA CRISTINA ROMANO MARQUEZ SOUZA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 ASSISTIDOS NA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração Patologia Básica e Experimental, da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para obtenção do título de mestre. Orientadora: Profª. Drª. Maria de Fátima Borges. UBERABA 2013

3 ANA CRISTINA ROMANO MARQUEZ SOUZA AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADOLESCENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 ASSISTIDOS NA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração Patologia Básica e Experimental, da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para obtenção do título de mestre. Aprovada em de de BANCA EXAMINADORA Prof. Dra. Maria de Fátima Borges Universidade Federal do Triângulo Mineiro Orientadora Prof. Dra. Beatriz Hallal Jorge Lara Universidade Federal do Triângulo Mineiro Prof. Dra. Maria Luiza Mendonça Pereira Jorge Universidade Federal de Uberlândia

4 Dedico este trabalho aos meus filhos e aos meus pais. Aos filhos, para que a minha experiência seja uma semente plantada de incentivo ao conhecimento, para que eles também possam prosperar. E aos meus pais, porque eles são os principais responsáveis pelo meu crescimento profissional e intelectual.

5 AGRADECIMENTOS Nenhum trabalho é realizado com esforço de apenas uma pessoa. Na verdade, quando mais pessoas trabalham para um mesmo fim, melhor o resultado. Sendo assim, tenho muito a agradecer. Em primeiro lugar, agradeço a Deus por sempre me manter firme em meus propósitos, com perseverança e fé. À minha orientadora Drª. Maria de Fátima Borges, pelo aceite da orientação, pelo exemplo como pessoa e profissional, por ter acreditado no meu trabalho, pela dedicação, apoio e paciência. À minha irmã Sandra pelo apoio e contribuição na confecção do projeto inicial. E aos meus familiares que me incentivaram nesta conquista. Aos alunos da Medicina e Educação Física da Universidade de Uberaba, pela participação no projeto piloto. Às Dras. Elizabete e Heloisa, nutricionistas Adriana e Daniela, e à querida Jaqueline pelo apoio e colaboração no Ambulatório Maria da Glória. Aos Professores Túlio Gustavo do Prado Freitas e Belchiolina Beatriz Fonseca pelo auxílio no tratamento estatístico. E é claro, agradeço especialmente ao meu marido Silas, pelo seu apoio, auxílio e paciência, pois sem o seu amparo eu não teria conseguido finalizar o projeto.

6 RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar o nível de atividade física praticado por adolescentes com diabetes mellitus tipo 1 atendidos no ambulatório de Diabetes tipo 1, da Disciplina de Endocrinologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e verificar a relação do nível de atividade física praticada com o controle glicêmico, lipídico e dosagem de insulina utilizada por esses pacientes. A presente investigação é uma construção hipotéticodedutiva de conhecimento, observacional e transversal. As variáveis em análise são de natureza quantitativa. Os indivíduos que compõem a amostra foram divididos em dois grupos independentes, divididos segundo o critério de nível de atividade física. A seleção dos pacientes foi realizada no ambulatório de Diabetes tipo 1 da disciplina de endocrinologia da Universidade. Foram analisados 33 pacientes divididos em grupo 1 (nível de atividade física menor que 300 minutos por semana) constituído por 11 sujeitos e grupo 2 (nível de atividade física maior ou igual a 300 minutos por semana) constituído por 22 sujeitos. Os dados foram coletados no período de Maio e Junho de Os pacientes e seus responsáveis foram abordados durante as consultas, no ambulatório, pela pesquisadora, e foi utilizado um instrumento de consulta, validado para adolescentes brasileiros, denominado Questionário de Atividade Física para Adolescentes. Para a determinação do nível de atividade física considerouse o somatório do produto do tempo dispendido em cada uma das atividades físicas conforme as frequências de prática. Os seguintes dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes para correlação com o nível de atividade física: a) dados antropométricos; b) glicemia de jejum e pósprandial e hemoglobina glicosilada); c) dosagens de colesterol total e frações, e triglicérides. Para o tratamento estatístico os dados foram inseridos em uma planilha do software Microsoft Excel e depois analisados com o auxílio do programa estatístico Graphpad Prism 5,0. Em casos de distribuição normal e variâncias semelhantes, foi utilizado o teste paramétrico t de Student na comparação entre dois grupos. Foram consideradas estatisticamente significativas as diferenças em que a probabilidade foi menor que 5% (p<0,05). Os resultados demonstraram que a maioria dos pacientes analisados não atingiram todos os parâmetros de controle glicêmico preconizados pela Sociedade Brasileira de Diabetes. Todos os pacientes estavam em uso de insulina e não houve diferença na dose diária entre os grupos. Grande parte dos pacientes apresentaram concentrações de colesterol total e frações, e valores de triglicérides adequados; a comparação entre os grupos demonstrou diferença nas concentrações de lipoproteína de muito baixa densidade. Observamos resultados

7 significativos nas variáveis lipoproteína de muito baixa densidade e triglicérides nos indivíduos de 12 a 14anos mais ativos. Este resultado fornece evidências de que a realização de um programa de exercício é importante nesta fase do desenvolvimento, podendo influenciar os adolescentes na gestão da doença, mas que é necessário uma intervenção mais rigorosa, sistematizada e orientada por um profissional da área da educação física como coadjuvante ao tratamento medicamentoso e nutricional. Descritores: Diabetes Mellitus tipo 1, Exercício, Adolescentes, Nível de atividade física.

8 SUMMARY The objective of this study was to identify the physical activity level practiced by teenagers with Type 1 Diabetes Mellitus, attended in the Ambulatory of Type 1 Diabetes of the Discipline of Endocrinology of the Universidade Federal do Triângulo Mineiro and observe relations between physical activity, glycemic control, lipidic concentrations and insulin daily dose. The present investigation is a hypotheticaldeductive construction of knowledge, observational and transversal. The variables analyzed are quantitative. The subjects who composed the sample were divided in two independent groups, according to their physical activity level. The selection of the patients was accomplished in the Ambulatory of Type 1 Diabetes of the Discipline of Endocrinology of the University. Thirtythree patients were analysed and they were divided into group 1 (physical activity level less than 300 minutes per week) consisting of 11 teenagers and group 2 (physical activity level greater than or equal to 300 minutes per week) consisting of 22 teenagers. The data were collected between May and June of The patients and their parents were raised during the consultations by the researcher in the ambulatory and an instrument of consultation called Physical Activity Questionnaire for Teenagers, previously validated for Brazilian teenagers, was used. To determine the physical activity level, it was considered the sum of the product of time spent in each of the physical activities according to the frequencies of practice. The following data were acquired from the patients records to be correlated with the physical activity level: a) anthropometric data; b) fasting plasma glucose, postprandial glucose and glycosylated hemoglobin; c) total cholesterol and fractions, as well as triglycerides. The data were introduced in a spreadscheet of the software Microsoft Excel for the statistic and then they were analysed using the statistical program Graphpad Prism 5,0. In cases of normal distribution and similar variances, a parametric test t of Student was used to compare the two groups. The differences which the probability was less than 5% (p<0,05) were considered statistically significant. The results showed that most patients analysed didn t reach all the parameters of glycemic control recommended by the Brazilian Diabetes Society. All patients were using insulin and the daily dose was not different between the groups. The majority of the patients had proper concentrations of total cholesterol and fractions and triglycerides values; the comparison between the groups showed significant difference in the concentrations of very low density lipoprotein. Significant results were observed in the variables, very low density lipoprotein and triglycerides, in the most active teenagers between

9 12 and 14 years old. These results suggest that the execution of an exercise program is very important in this stage of development and it may influence teenagers in the management of the disease, but they need an strict and systematic intervention, guided by a professional in the field of physical education, as an adjunct to medication and nutrition. Descriptors: Type 1 Diabetes Mellitus, Exercise, Teenagers, Physical Activity Level.

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico mellitus e seus estágios préclínicos Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Correlações entre HbA1c e GME Metas de controle glicêmico em indivíduos adultos Metas de controle glicêmico em crianças e adolescentes, de acordo com a faixa 25 etária... Quadro 5 Quadro 6 Principais tipos de insulina, início, pico e duração total de ação Valores referenciais do perfil lipídico para a faixa etária entre 2 e 19 anos Figura 1 Nível de atividade física dos grupos 1 e Figura 2 Correlação entre o NAF e o VLDL dos dois grupos Figura 3 Correlação entre o NAF e as variáveis VLDL e TG nos pacientes com idade de 12 a 14 anos... 47

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados clínicos dos pacientes com DM Tabela 2 Dados bioquímicos dos pacientes com DM Tabela 3 Valores bioquímicos dos dois grupos Tabela 4 Correlação entre o NAF e valores bioquímicos dos dois grupos em pacientes de 12 a 14 anos Tabela 5 Correlação entre o NAF e valores bioquímicos dos dois grupos em pacientes de 15 a 18 anos... 47

12 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AAP Academia Americana de Pediatria ABESO Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica ADA American Diabetes Association AFMV Atividades Físicas Moderadas e Vigorosas AntiCD3 Anticorpos monoclonais que se ligam a CD3 CDC Centro de Controle de Prevenção de Doenças CEP Comitê de Ética e Pesquisa CT Colesterol Total CTLA4 Linfócito T4 citotóxico apresentador de antígeno DCCT Diabetes Control and Complications Trial Research Group Dj Duração do jésimo elemento DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus tipo 1

13 DM2 Diabetes tipo 2 DMID Diabetes Mellitus insulinodependente DMNID Diabetes Mellitus Nãoinsulinodependente EDIC Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications E² Estatura ao quadrado Fi Frequência do iésimo elemento FID Federação Internacional de Diabetes g Grama (s) GAD65 Ácido glutâmico descarboxilase 65 GJ Glicemia em Jejum GME Glicemia Média Estimada GPP Glicemia Pósprandial HbA1c Hemoglobina glicosilada A1c HDL Lipoproteína de alta densidade HLA Antígeno leucocitário humano HLADQ Antígeno leucocitário humano ligado à molécula DQ HLADR Antígeno leucocitário humano ligado à molécula DR IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

14 IGJ Intolerância à glicose em jejum IL2RA Interleucina 2 receptor de cadeia α IMC Índice de massa corpórea Kg Quilograma m Metros METS Equivalente metabólico da tarefa mg/dl Miligramas por decilitro mirna Micro RNA NAF Nível de atividade física NDDG National Diabetes Data Group NPH Insulina Humana Recombinante OMS Organização Mundial de Saúde P Probabilidade PTPN22 Proteína tirosina fosfatase, do tipo nãoreceptor 22 (linfóide) QAFA Questionário de Atividade Física para Adolescentes SBD Sociedade Brasileira de Diabetes TG Triglicérides TRG Tolerância reduzida à glicose UFTM Universidade Federal do Triângulo Mineiro VLDL Lipoproteína de muito baixa densidade VO2max Volume de oxigênio máximo X Média

15 LISTA DE SÍMBOLOS β Beta % Porcentagem < Menor Menor ou igual > Maior Maior ou igual Somatório

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DIABETES MELLITUS TIPO Etiologia Diagnóstico Quadro Clínico Tratamento Orientação nutricional Insulinoterapia Exercício Complicações HIPÓTESE OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAL E MÉTODOS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO... 38

17 4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Intrumentos ANÁLISE DOS DADOS ASPECTOS ÉTICOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO ANEXO

18 18 1 Introdução

19 19 Estudos revelam que uma epidemia de diabetes está em curso. O número de indivíduos diabéticos está aumentando consideravelmente. Este aumento está ocorrendo devido ao crescimento e ao envelhecimento populacional, à maior urbanização, à crescente prevalência de obesidade e sedentarismo, bem como à maior sobrevida do paciente com diabetes mellitus. Dois terços dos indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos etários mais jovens (Sociedade Brasileira de diabetes, 2009). O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos de secreção de insulina, ação da insulina, ou ambos. A hiperglicemia crônica está associada a danos a longo prazo, disfunção e insuficiência de múltiplos órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, coração, e vasos sanguíneos (American Diabetes Association, 2011). Segundo Bandeira et al. (2009), o DM inclui um conjunto de transtornos metabólicos de diferentes etiologias, caracterizados por hiperglicemia crônica ocasionada pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina e/ou pela deficiência de sua secreção. As taxas de mortalidade para indivíduos diabéticos continuam altas, resultando em vida encurtada em relação à população em geral. Para reduzir estas taxas, a atenção devese voltar à detecção precoce da doença, prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares e fatores de risco associados (DAWSON, 2008). A federação internacional de diabetes (FID) publicou em 2007 dados estatísticos sobre a incidência do Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) em jovens menores de 14 anos. Os dados demonstraram que de 1,8 bilhões de crianças no mundo nesta faixa etária, cerca de têm DM1, o que representa uma prevalência de 0,02%, com cerca de novos casos diagnosticados anualmente. Segundo esta mesma pesquisa, a incidência anual de diabetes tipo 1 na América do Sul é de 4/ habitantes (DANEMAN, 2008). No Brasil, a análise geral das características clínicas e demográficas das variáveis relacionadas ao controle metabólico dos pacientes é escassa, dificultando uma visão global da doença no nosso meio (SILVA JÚNIOR, 1999). Os dados atualizados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) CENSO 2010, trazem um número estimado de diabéticos no Brasil, com expectativa de crescimento nos próximos anos. Isto se deve a maus hábitos alimentares, à vida sedentária, à excessiva ingestão de bebidas alcóolicas e ao estresse da vida urbana (Sociedade Brasileira de diabetes, 2013). A incidência avaliada entre os anos de 1987 a 1991 foi de 7,4 indivíduos em pessoas por ano em cidades do interior do Estado de São Paulo (ANGELIS, 2006). Em Minas Gerais (MG), óbitos ocorreram por doenças

20 20 endócrinas, nutricionais e metabólicas, sendo mulheres e homens (CENSO IBGE, 2010). A classificação do diabetes foi modificada várias vezes pelos especialistas. Inicialmente foi baseada na idade dos grupos acometidos ou na forma convencional do tratamento. Assim, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) foi denominado como diabete juvenil ou Diabetes Mellitus insulinodependente (DMID), e o Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) era rotulado como diabete do adulto ou não insulinodependente (NIDDM). Os termos utilizados foram propostos por um comitê de especialistas da Associação Americana de Diabetes em 1997 (VILAR, 2009). As designações diabetes mellitus insulinodependente e diabetes mellitus nãoinsulinodependente e seus acrônimos DMID e DMNID foram eliminados, porque estavam relacionados aos aspectos farmacológicos, e não aos aspectos etiológicos. As designações diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 foram conservadas, embora com numerais arábicos (GREENSPAN & GARDNER, 2006). A partir da unificação da classificação do diabetes, nos anos 1980, pelo National Diabetes Data Group (NDDG), Organização Mundial da Saúde (OMS) e Associação Americana de Diabetes (ADA), poucas mudanças ocorreram. A classificação adotada atualmente foi proposta em 2002 e, à medida que surgem novos conhecimentos acerca da patogênese do diabetes, cresce o número de tipos distintos de diabetes, possibilitando uma classificação mais específica e definitiva (BANDEIRA et al., 2009). 1.2 DIABETES MELLITUS TIPO 1 O diabetes mellitus tipo 1 tem como característica a destruição das células β pancreáticas, causando uma deficiência absoluta na secreção de insulina e consequente hiperglicemia com tendência à cetose (BANDEIRA et al., 2009). O DM1 é a forma mais grave, e está associado à cetose se o paciente não for tratado (GREENSPAN & GARDNER, 2006). De acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD (2009), o DM1 é uma doença crônica caracterizada pela destruição parcial ou total das células β das ilhotas pancreáticas, que resulta na incapacidade progressiva de produzir insulina. Segundo os pesquisadores, esse processo pode levar meses ou anos, mas só aparece clinicamente após a destruição de pelo menos 80% das ilhotas pancreáticas. Inúmeros fatores genéticos e ambientais contribuem para a ativação imunológica que desencadeia esse processo destrutivo. O DM1 é a forma presente em 5% a 10% dos casos, com a taxa de destruição das células β de

21 21 forma variável, sendo em geral, mais rápida entre as crianças, e lentamente progressiva em adultos Etiologia Do ponto de vista etiológico, o DM1 é subdividido em tipo 1A (consequência de uma destruição autoimune das células betapancreáticas) e tipo 1B (outras formas de diabete com deficiência grave de insulina, sem evidência de doença autoimune) (SAAD; MACIEL; MENDONÇA, 2007). Para Bandeira et al (2009), o processo autoimune do diabetes é desencadeado por fatores ambientais em indivíduos com susceptibilidade genética. Como componentes genéticos, já foram descritos 21 genes, demonstrando que o DM1A é uma doença poligênica. O principal gene determinante da susceptibilidade genética é o IDDM1, que está localizado no cromossomo 6p no complexo HLA. Existe também uma forma de diabetes denominada monogênica, que resulta da herança de um gene mutado ou da mutação de um único gene. Essas mutações ocorrem em genes que regulam a função da célula β. Estudos realizados com gêmeos monozigóticos sugeriram que as influências genéticas sejam menos acentuadas no DM 1, que no DM2. Dos gêmeos idênticos, em apenas 30 a 40% dos casos de DM1 ambos são afetados. Isto sugere que o fator ambiental deverá ser levado em consideração (GREENSPAN & GARDNER, 2006). Segundo revisão realizada por Tood (2010), a etiologia exata de DM1 é atualmente desconhecida. No entanto, vários fatores que podem ser responsáveis pelo desenvolvimento de DM1 foram identificados. Estes fatores incluem alguns genes (por exemplo, antígeno de leucócito humano alelos de classe II, PTPN22, IL2RA, e CTLA4), a ingestão de leite de vaca em indivíduos geneticamente susceptíveis pode aumentar o risco de desenvolver DM1, alguns vírus (por exemplo, vírus Coxsackie B, vírus da rubéola, vírus EpsteinBarr, e citomegalovírus) e fatores ambientais (por exemplo, o zinco e magnésio). O autor considera a pesquisa no campo do diabetes tipo 1 a direção a identificar mecanismos da doença, utilizando abordagens genéticas. Reforça que a expressão e as funções destas vias, e, portanto, a susceptibilidade à doença, será influenciada por fatores epigenéticos e ambientais. Belle, Coppieters e Von Herrath (2011), compartilham da opinião de Tood, em que o resultado mais provável do DM1 é de uma infeliz combinação de susceptibilidade genética e exposição a um iniciador ambiental. E o principal mecanismo efetor é claramente uma reação autoimune. Algumas formas do diabetes tipo 1 não têm etiologias conhecidas. Alguns destes pacientes têm permanente insulinopenia e são propensos a cetoacidose, mas não existe

22 22 nenhuma evidência de autoimunidade. Apesar de apenas uma minoria dos pacientes com diabetes tipo 1 se enquadrarem nesta categoria, daqueles que o fazem, a maioria é de Africanos ou de ascendência Asiática. A destruição autoimune das células β tem predisposições genéticas, e também está relacionada a fatores ambientais que ainda estão mal definidos. Estes pacientes são também propensos a outras desordens autoimunes, tais como a doença de Graves, tireoidite de Hashimoto, doença de Addison, vitiligo, doença celíaca, hepatite autoimune, miastenia gravis e anemia perniciosa (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2011) Diagnóstico De acordo com a American Diabetes Association (2011), o diagnóstico do diabetes mellitus pode ser feito a partir dos seguintes critérios: glicemia ao acaso >200mg/dL, acompanhada de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia e emagrecimento); duas análises de glicemia de jejum >125mg/dL; glicemia 2h após sobrecarga oral com glicose >199mg/dL Greenspan & Gardner (2006), mencionam esses três critérios como as recomendações mais recentes da comissão internacional de especialistas em diabetes, e reforçam o fato de que para que um diagnóstico se confirme, é necessário que se realize no dia subsequente um dos três métodos citados. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes ( ), atualmente são três os critérios aceitos para o diagnóstico de DM com utilização da glicemia (Quadro 1): Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual 200 mg/dl; Glicemia de jejum 126 mg/dl (7 mmol/l). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia; Glicemia de 2 horas póssobrecarga de 75g de glicose 200 mg/dl. Quadro 1 Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico mellitus e seus estágios préclínicos Categoria Jejum 2h após 75g de glicose Casual Glicemia normal < 100 < 140 Tolerância à glicose > 100 a < a < 200 Diabetes mellitus (com sintomas clássicos) Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes ( )

23 23 Uma nova categoria diagnóstica foi acrescentada ao grupo da tolerância reduzida à glicose (TRG): a intolerância à glicose em jejum (IGJ). Essas designações descrevem um estágio intermediário entre a homeostasia normal da glicose e o diabetes. IGJ aplicase a um nível plasmático de glicose > 110mg/dL depois do jejum noturno [acima do limite superior normal de 110mg/dL (6,1 mmol/l), mas abaixo do nível de 126 mg/dl (7,0 mmol/l), que indica diabetes]. Alguns indivíduos com TRG têm níveis glicêmicos normais em seus cotidianos e níveis de glicose plasmática em jejum na faixa do normal, e evidenciam seu distúrbio do metabolismo de glicose quando submetidos a um teste convencional de tolerância à glicose oral (GREENSPAN & GARDNER, 2006). A medição de proteínas glicosiladas, principalmente hemoglobina glicada A1c (HbA1c), é amplamente utilizada para a rotina de monitorização do estado glicêmico a longo prazo, em doentes com diabetes. HbA1c é a espécie glicada específica que é modificada pela glicose no Nterminal da cadeia b da hemoglobina. HbA1c é usado tanto como um índice significativo de glicemia, como uma medida do risco para o desenvolvimento de complicações do diabetes. HbA1c também está sendo usado cada vez mais através de programas de garantia de qualidade, para documentar o grau de controle glicêmico e para avaliar resposta à terapia. A American Diabetes Association (ADA) recomenda que o principal objetivo da terapia deve ser um valor de HbA1c de 7% (53 mmol / mol), embora este número sofra variações com a idade. Recomenda ainda, que o teste de HbA1c deve ser realizado pelo menos semestralmente, e em pacientes cuja terapia foi modificada, realizar trimestralmente (SACKS et al., 2011). Dados recentes das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes ( ), ressaltam que a HbA1c foi reconhecida como um dos critérios para o diagnóstico de DM, quando 6,5%. As diretrizes reforçam também que o exame de HbA1c deve ser solicitado rotineiramente (em média a cada três meses), desde a avaliação inicial, para determinar se o controle da glicemia foi atingido e/ou mantido. Alguns fatores podem influenciar este parâmetro de avaliação, devendo ser investigado nos casos de discrepância da HbA1c e glicemias capilares. Entre estes fatores estão: anemias e hemoglobinopatias, uremias, drogas e dislipidemias. Abaixo, temos no quadro 2 as correlações entre HbA1c e glicemia média estimada (GME). Quadro 2 Correlações entre HbA1c e GME HbA1c GME % mg/dl mmol/l , ,8

24 ,6 7, , ,1 8, , ,8 9, , ,4 Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes ( ) A manifestação do DM1A ocorre após os 19 anos em aproximadamente 37% dos pacientes e após os 30 anos em 15% dos indivíduos acometidos pelo diabetes (SAAD; MACIEL; MENDONÇA, 2007). Marcadores genéticos são atualmente de valor clínico limitado na avaliação e tratamento de pacientes com diabetes; no entanto, é uma análise mutacional emergindo rapidamente para a classificação de diabetes no recémnascido e em jovens pacientes com uma história familiar dominante de diabetes. O tipo 1 ou diabetes autoimune está fortemente associada com o HLADR (maior complexo de histocompatibilidade, de classe II, DR) e HLADQ (histocompatibilidade principal, classe II, DQ) genes complexos. HLADQA1 e HLADQB1 genotipagem podem ser úteis para indicar o risco absoluto de diabetes. Estes fatores genéticos adicionais podem auxiliar no diagnóstico de diabetes do tipo 1 com etiologia incerta (SACKS et al., 2011). Alguns anticorpos podem estar presentes meses ou anos antes do diagnóstico clínico, e em até 90% dos indivíduos quando a hiperglicemia é detectada. Os marcadores de autoimunidade são os autoanticorpos: antiinsulina, antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD 65) e antitirosinafosfatases (IA2 e IA2B). Além do componente autoimune, o DM1 apresenta forte associação com determinados genes do sistema antígenoleucocitário humano (HLA), alelos esses que podem ser predisponentes ou protetores para o desenvolvimento da doença. O DM1 idiopático corresponde a uma minoria dos casos. Caracterizase pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células β e não associação com haplótipos do sistema HLA (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES MELLITUS, 2009). O diabetes está associado a uma taxa muito elevada de doenças cardiovasculares, e é a principal causa de doença renal em estágio final no mundo. A albuminúria (antiga microalbuminúria) é um marcador preciso para detectar risco de doenças cardiovasculares. O teste anual para albuminúria é recomendado por todas as grandes linhas de orientação para pacientes com diabetes e / ou doença renal (SACKS et al., 2011) Quadro Clínico

25 25 A apresentação dos sintomas do DM1 só ocorre quando a destruição das células β atinge de 66% a 90% da massa celular total. Eles podem ser precipitados pela puberdade, por infecção ou traumatismo, devido a um aumento da demanda da insulina. Isso faz com que a produção de insulina que está deficiente não seja suficiente para suprir as necessidades do organismo, passando a causar a princípio, uma hiperglicemia pósprandial, que evolui para uma hiperglicemia de jejum. Depois disso, apresentase a glicosúria, que causa diurese osmótica, produzindo os sintomas clássicos, que são poliúria e polidipsia. Devido à dificuldade da glicose em entrar na célula, ocorre também emagrecimento (BANDEIRA et al., 2009). De acordo com Saad, Maciel e Mendonça (2007) e Vilar (2009), os sinais e sintomas estão relacionados à hiperglicemia e a um desequilíbrio hidroeletrolítico. Estes geralmente incluem poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento e visão embaçada decorrentes da hiperglicemia. Em alguns casos pode ocorrer infecção nesta apresentação inicial, em que os sinais e sintomas relativos à ela podem estar presentes, como febre, tosse e disúria. Quando estes sintomas estão presentes o diagnóstico fica mais fácil de ser feito. A American Diabetes Association (2011), ressalta que a deficiência da secreção de insulina e defeitos na ação da insulina frequentemente coexistem no mesmo paciente, e que essas anormalidades sozinhas ou associadas são a principal causa de hiperglicemia. Segundo os pesquisadores, os sintomas de hiperglicemia acentuada incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, às vezes com polifagia, e visão borrada. Comprometimento do crescimento e susceptibilidade a certas infecções podem também acompanhar hiperglicemia crônica. A hiperglicemia com cetoacidose ou a síndrome hiperosmolar não cetótica são consequências fatais do diabetes descontrolado Tratamento Um princípio geral no tratamento dos indivíduos com diabetes mellitus tipo 1 é que este deve ser realizado por uma equipe de saúde multidisciplinar que inclui o médico, o enfermeiro, o nutricionista, o educador em diabetes, o psicólogo e o profissional da educação física, entre outros profissionais, procurando juntos individualizar a terapêutica e conseguir os objetivos almejados. Nesse sentido, é desenvolvido um plano de dieta, um plano de atividade física e exercício, o esquema de insulina, o treinamento para automonitoração da glicemia e o suporte para os familiares (SAAD; MACIEL; MENDONÇA, 2007).

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