ESTUDO RETROSPECTIVO DOS VALORES DE GLICÉMIA DOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 REGISTADOS PELOS CENTROS DE SAÚDE PÚBLICOS DO MINDELO, CABO VERDE

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1 UNIVERSIDADE DE CABO VERDE DEPARTAMENTO DE ENGENHARIAS E CIÊNCIAS DO MAR Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas ESTUDO RETROSPECTIVO DOS VALORES DE GLICÉMIA DOS PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 REGISTADOS PELOS CENTROS DE SAÚDE PÚBLICOS DO MINDELO, CABO VERDE Relatório de Estágio do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas Realizado por: Maraika dos Reis Cardoso São Vicente 2012

2 UNIVERSIDADE DE CABO VERDE DEPARTAMENTO DE ENGENHARIAS E CIÊNCIAS DO MAR Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR TÍTULO: Estudo retrospectivo dos valores de Glicémia dos pacientes diabéticos tipo 2 registados pelos Centros de Saúde públicos do Mindelo, Cabo Verde. PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus tipo 2, glicémia, Cabo Verde. LOCAL DE ESTÁGIO: Biomédica, Laboratório de Análises Clínicas, Lda e Centros de Saúde públicos do Mindelo, São Vicente. DURAÇÃO: 01 de Abril a 21 de Setembro de 2012 Estagiária Coordenadora Orientador Co-orientador / Maraika Cardoso // Carina Fernandes/ / Maurício Figueroa / /Domingos Santos/ (DECM-Uni-CV) (BIOMEDICA, LDA) (DS-SV)

3 ESTE DOCUMENTO DEVE SER CITADO COMO: Cardoso, M Estudo retrospectivo dos valores de glicémia dos pacientes diabéticos tipo 2 registados pelos Centros de Saúde públicos do Mindelo, Cabo Verde. Relatório de Estágio do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas, São Vicente, Departamento de Engenharias e Ciências do Mar, Universidade de Cabo Verde. 61p. Relatório preparado no âmbito do Estágio de Fim de Curso desenvolvido na Clínica de Saúde Biomédica, enquadrado no Plano Curricular do Curso de Licenciatura em Biologia Marinha e Pescas, ministrado no Departamento de Engenharias e Ciências do Mar (DECM). O conteúdo deste relatório é da exclusiva responsabilidade da autora: Maraika dos Reis Cardoso Departamento de Engenharias e Ciências do Mar (DECM) CP 163, Ribeira de Julião, São Vicente, Cabo Verde s: marasmaio@hotmail.com; Telefone: (+238)

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Xavier Cardoso e Gregória Cardoso, que sempre me fizeram acreditar na realização dos meus sonhos e trabalharam muito para que eu pudesse realizá-los. I

5 AGRADECIMENTOS Em primeiro lugar, agradeço aos meus pais, por toda dedicação e luta para que os filhos tivessem um futuro que a eles não lhes foi permitido. Agradeço ao meu orientador, Dr. Mauricio Hernández e à minha coordenadora Dra. Carina Fernandes pela total disponibilidade, sugestões, incentivo, apoio, dedicação, confiança e orientação durante o trabalho. Ao técnico de estatística da Delegacia de Saúde, Sr. Domingos Santos, pela sua disponibilidade e ajuda. À Universidade de Cabo Verde, aos docentes, colegas e funcionários pela amizade e formação. Ao Dr. Odair Teixeira, por toda paciência e apoio incondicional nos momentos mais difíceis. Obrigada por me ouvires e pela tua capacidade de me acalmar. Às minhas amigas, colegas e companheiras desse percurso, muito obrigada pelos bons momentos e por tudo. A todos aqueles que me ajudaram, de uma forma directa ou indirecta, nessa caminhada, um muito obrigado e que Deus vos proteja sempre. II

6 Resumo O incremento global da industrialização e urbanização, particularmente nos países do Terceiro Mundo, tem determinado a aquisição massiva de hábitos dietéticos pouco saudáveis e menor actividade física. Neste contexto a Diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) emerge com proporções epidémicas, significando um desafio colossal para os sistemas nacionais de saúde. Tendo em conta que esta doença mostra padrões variáveis segundo as características de cada região, resulta obvio que só contando com registos fiáveis e informatizados poderá ser feita a gestão adequada deste problema. Neste trabalho foi, em primeiro lugar, criada uma base de dados digital a partir dos registos existentes nos Centros de Saúde públicos da cidade do Mindelo, São Vicente até Agosto de 2012, correspondentes à glicemia em jejum determinados na altura do diagnóstico de pacientes diabéticos tipo 2. Os campos incluídos nesta base foram: sexo, data de nascimento, data do diagnóstico e valor da glicemia. Em segundo lugar, foi efectuada uma análise estatística descritiva, observando-se um número desproporcionalmente maior de pacientes do sexo feminino, quando comparado com as prevalências estimadas de diabetes para ambos sexos. A comparação das distribuições dos valores de glicémia entre sexos mostrou diferenças significativas para o grupo de idades entre 45 a 49 anos (α=0,05). A partir de dados bibliográficos correspondentes à distribuição por idades e sexos da população cabo-verdiana e prevalências globais estimadas da DM, foi calculado um Factor de Oportunidade de Rastreio (FOR) como medida da probabilidade do paciente ser diagnosticado e inferindo-se que o mesmo é proporcional à frequência de utilização dos serviços de saúde. A análise de regressão feita através dum modelo exponencial mostra uma forte correlação (R²=0,58) entre o FOR e a mediana dos valores de glicemia, sugerindo que a frequência de utilização dos serviços de saúde é o factor determinante do estágio no qual é diagnosticada a doença, independentemente do sexo ou a idade. Palavras-Chave: Diabetes mellitus de tipo 2, glicemia, Cabo Verde. III

7 Abstract The overall increase of industrialization and urbanization, particularly in Third World countries, has determined the massive acquisition of unhealthy dietary habits and less physical activity. In this context Diabetes mellitus type 2 (DM2) emerges with epidemic proportions, meaning a huge challenge to national health systems. Given that this disease shows variable patterns depending on the characteristics of each region, it s obvious that only relying with reliable and computerized records can be done the proper management of this problem. In this work, firstly, was create a digital database of existing records from public health centers in the city of Mindelo, Sao Vicente up to August 2012, of fasting glucose determined at diagnosis of type 2 diabetic patients. The fields included in this base were: gender, date of birth, date of diagnosis and blood glucose value. Secondly, it was made a descriptive statistical analysis, observing a disproportionately greater number of female patients, when compared with the estimated prevalence of diabetes for both sexes. The comparison of the distributions of glycemia between genders showed significant differences for the age group among 45 to 49 years (α = 0.05). From bibliographic data corresponding to the distribution by age and sex of the Cape Verdean population and estimated global prevalence of DM, we calculated a Factor of Screening Opportunity (FSO) as a measure of the probability of patients being diagnosed and inferred that is proportional to the frequency of use of health services. Regression analysis done by a exponential model shows a strong correlation (R² = 0,58) between the FSO and the median blood glucose values, suggesting that the frequency of use of health services is the key determinant of the stage at which it is diagnosed disease, regardless of gender or age. Key-Words: Diabetes Mellitustype 2, glycemia, Cape Verde. IV

8 ÍNDICE 1. Introdução Objectivos Objectivo Geral Objectivos Específicos Justificação Fundamentos Teóricos Definição e Classificação da Diabetes Mellitus Epidemiologia Diabetes Mellitus em Cabo Verde Diagnóstico Detecção Custo-Efectividade Insulina Fisiopatologia da Diabetes Mellitus Estágios da Progressão Complicações da Diabetes Mellitus Tratamento da Diabetes Mellitus e Controlo da Glicémia Materiais e Métodos Método Analítico Procedimento Análise Estatística Resultados Estatísticas Descritivas Inferência e Provas de Hipótese Análise de Regressão Discussão Conclusão /Recomendações Referências Bibliográficas Glossário Anexos..41 Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo V

9 ÍNDICE DE FIGURAS FIGURA 1. Evolução global da Diabetes...6 FIGURA 2.variação da GPJ na população de cabo verde (idades a partir de 25 anos) entre 1980 e FIGURA 3.Fases na secreção da Insulina FIGURA 4. Progressão da Diabetes Mellitus (DM) tipo FIGURA 5. Deterioro funcional das células-β na DM tipo 2.17 FIGURA 6.Alteração nas fases da secreção da insulina na DM tipo FIGURA 7.Complicações crónicas da DM 20 FIGURA 8. Causas da hiperglicemia e acção dos antidiabéticos orais...22 FIGURA 9.Prevalência global da DM por idades e sexos..32 FIGURA 10.Variação da glicémia em relação a massa de células beta...34 FIGURA 11. Mecanismo geral da progressão da DM. 34 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1. Espectro da homeostase da glicose e diabetes mellitus (DM)...3 TABELA 2.Classificação Etiológica da Diabetes Mellitus TABELA 3. Perfil populacional estimado da DM em Cabo Verde em 2010 e projecção para 2030 a....7 TABELA 4. Critérios de diagnósticos para diabetes mellitus...8 TABELA 5. Factores de risco para Diabetes Mellitus tipo TABELA 6. Estágios propostos da disfunção das células-β durante a progressão da DM 19 TABELA 7.Objectivos terapéuticos em adultos diabéticos 21 TABELA 8.Características da GPJ e a HbAc1 para o diagnóstico e seguimento do paciente diabético. 23 TABELA 9. Dados gerais. 26 TABELA 10. Glicemia, estatísticas descritivas...27 TABELA 11. Comparação das distribuições de glicemia: Teste de Kolmogorov-Smirnov Bilateral..28 TABELA 12. Comparação das distribuições de glicemia entre sexos e grupos de idades.28 TABELA 13. Valores do FOR e a glicemia mediana entre sexos e grupos de idade.30 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Distribuição das idades por sexo...26 GRÁFICO 2. Distribuição dos valores de glicemia por sexo..27 GRÁFICO 3. Número de pacientes por grupos de idade e sexo..29 GRÁFICO 4. Glicémia mediana por grupos de idade e sexos.30 GRÁFICO 5. Relação entre o FOR e a glicemia mediana...31 GRÁFICO 6. Percentagem dos Sexos por Grupos de Idades na População de Cabo Verde no ano VI

10 1. INTRODUÇÃO A Diabetes mellitus (DM) é uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crónica com distúrbios no metabolismo dos carbohidratos, lípidos e proteínas, com uma sequência de defeitos na secreção ou acção da insulina, ou uma combinação de ambas. Diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) é causada pela ausência quase total da produção endógena de insulina do pâncreas, enquanto que na Diabetes mellitus de tipo 2 (DM2), o aumento de glicose no sangue é devido a uma combinação de factores como a predisposição genética, uma dieta pouco saudável, inactividade física e ganho de peso com distribuição central. A DM está associada com o desenvolvimento de lesão em órgãos-alvo produzido pela longa duração da doença microvascular (complicações da diabetes). Os pacientes diabéticos possuem também um risco mais elevado de doença cardiovascular, cerebrovascular e periférica. A Federação Internacional da Diabetes estimou que no ano 2010 existiam 285 milhões de diabéticos em todo mundo, e as previsões apontam para que, num período de 20 anos, este número ultrapasse os 400 milhões, encontrando-se dois terços destes em países de desenvolvimento baixo ou médio. De forma geral os estudos mostram que o principal determinante dos custos da diabetes não é a doença em si ou seu tratamento, mas as complicações causadas por ela. Além dos custos médicos directos, devidos sobretudo aos internamentos, é necessário referir os prejuízos relacionados com perdas de produtividade causadas por licença médica, reforma antecipada e mortalidade prematura. Contudo, uma evidência crescente mostra que o diagnóstico precoce unido a um acompanhamento periódico e eficaz, assim como um envolvimento consciente e responsável do paciente, pode atenuar senão prevenir o impacto das complicações associadas a este transtorno. Neste contexto, achou-se proveitoso estudar o estado do paciente em termos analíticos na altura do diagnóstico, utilizando os dados registados nos Centros de Saúde do Mindelo, São Vicente (CS-SV), tendo em conta que estas instituições centralizam, em grande parte, o controle dos pacientes diagnosticados no período analisado. 1

11 1.1 OBJECTIVOS OBJECTIVO GERAL Estudar retrospectivamente os dados analíticos dos pacientes diabéticos tipo 2 registados pelos Centros de Saúde do Mindelo, São Vicente, Cabo Verde OBJECTIVOS ESPECÍFICOS Desenvolver uma base de dados digital. Efectuar estatísticas descritivas. Comparar os valores de glicémia na altura do diagnóstico entre sexos e idades, e a sua relação com a utilização dos serviços de saúde. 1.2 JUSTIFICAÇÃO A partir do ano 2010, os Centros de Saúde de São Vicente(CS-SV) centralizaram, como serviço público, no diagnóstico e controle analítico dos pacientes diabéticos. Porém o formato utilizado para efectuar o registo (papel), dificulta o processamento deste grande volume de dados para a extracção de informação útil. Neste trabalho, só foram digitalizados os registos de glicémia na altura do diagnóstico existentes nos Centros de Saúde da cidade do Mindelo, São Vicente, servindo a base de dados criada, como um simples ponto de partida para a informatização completa destes. Pela relevância actual e futura desta doença para o país, considerou-se que esta informação pode e deve ser aproveitada para uma gestão criteriosa dos recursos necessários para enfrentar esta epidemia. 2

12 2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS 2.1 DEFINIÇÃO ECLASSIFICAÇÃO DE DIABETES MELLITUS A Diabetes mellitus (DM) é um grupo de desordens metabólicas comuns que partilham o fenótipo de hiperglicemia. Existem vários tipos diferentes de DM devido a uma interacção complexa entre factores genéticos e ambientais. Dependendo da causa da DM, os factores que contribuem para a hiperglicemia podem ser a secreção deficiente da insulina, diminuição da absorção de glicose pelos tecidos, ou aumento da produção da mesma. O transtorno de regulação metabólica que acompanha a DM provoca alterações fisiopatológicas secundárias em vários sistemas orgânicos, e coloca um fardo pesado sobre o indivíduo com a doença e o sistema de saúde. Na maioria dos países desenvolvidos, a DM é a principal causa do estágio final da doença renal, amputações não traumáticas de membros inferiores e cegueira em adultos. Também predispõe à doença cardiovascular. Devido a que a sua incidência está aumentando em todo o mundo, continuará a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade num futuro próximo (WHO, 2006). A DM é classificada com base no processo patogénico que culmina na hiperglicemia (TABELA 1).As duas grandes categorias de DM são designados tipo 1 e tipo 2 (TABELA 2). A diabetes de tipo 1 é o resultado de uma deficiência completa ou quase completa da insulina, o tipo 2 é um grupo heterogéneo de doenças caracterizadas por graus variáveis de resistência à insulina, deterioro na secreção do hormona e produção aumentada da glicose.a DM tipo 2 é precedida por um período de homeostase anormal da glicose classificado como glicémia alterada em jejum (GAJ) ou tolerância alterada à glicose (TAG) (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010; American Diabetes Association, 2012). Tipo 1 Tipo de Diabetes TABELA 1.Espectro da homeostase da glicose e diabetes mellitus (DM). Hiperglicemia Pre diabetes Diabetes Mellitus Tolerância Glicose alterada em Necessita de Insulina Não necessita normal à jejum ou tolerância insulina para necessária para de insulina glicose alterada à glicose controle supervivência Tipo 2 Outros tipos específicos Diabetes gestacional Tempo (anos) GPJ GP- 2 horas <110 mg/dl <140 mg/dl mg/dl mg/dl >= 126 mg/dl >= 200 mg/dl 3

13 O espectro da tolerância normal à glicose para a diabetes tipo 1, tipo 2 e outros tipos específicos de diabetes é mostrado da esquerda para a direita. Na maioria dos tipos, o indivíduo começa por uma tolerância normal à glicose, passando por uma tolerância alterada à glicose até diabetes evidente. As setas indicam que, em alguns tipos, a transição dum estado ao outro podem ser bidireccional. Por exemplo, indivíduos com DM tipo 2 podem retornar à categoria de TAG com a perda de peso, na diabetes gestacional (DG), o estado pode retornarà TAG ou mesmo tolerância normal a glicose (TNG) após o parto. A glicose plasmática em jejum (GPJ) e a glicose plasmática determinada 2 horas após sobrecarga oral de glicose (GP- 2 horas), são mostrados na parte inferior da tabela. Estes valores não são válidos para o diagnóstico de diabetes gestacional (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010). Dois aspectos da classificação actual da DM diferem das classificações anteriores. Primeiro, os termos diabetes mellitus insulino-dependente, (DMID) e diabetes mellitus nãoinsulino-dependente (DMNID) se tornaram obsoletos. Como muitos indivíduos com DM tipo 2, eventualmente, necessitam de terapia com insulina para o controle glicémico, a utilização do termo DMNID gerava muita confusão. Uma segunda diferença é que a idade já não é considerada como critério no novo sistema de classificação. Apesar que a DM tipo 1 se desenvolve na maioria das vezes antes dos 30 anos, esta pode ser causada por um processo de destruição auto-imune das células beta em qualquer idade. De facto, estimase que, entre 5 e10% das pessoas com DM após 30 anos de idade têm DM tipo 1.Do mesmo modo, embora seja mais típico de desenvolver DM tipo 2 ao longo dos anos, também ocorre em crianças, especialmente em adolescentes obesos(who, 2006; FAUCI,et al., 2010). TABELA 2.CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA DIABETES MELLITUS I. Diabetes tipo 1 (destruição das células beta, geralmente causando deficiência absoluta de insulina), 5-10% dos casos de DM. A. Imune B. Idiopática II. Diabetes tipo 2 (varia desde uma resistência à insulina como rasgo predominante com deficiência relativa de insulina, a uma deficiência na secreção de insulina como característica principal associada à resistência à insulina), 90-95% dos casos de DM. III. Outros tipos específicos de diabetes A. Defeitos genéticos da função das células beta. B. Defeitos genéticos na acção da insulina C. Doenças do pâncreas exócrino D. Endocrinopatias E. Induzida por medicamentos ou produtos químicos F. Infecções de rubéola congênita, citomegalovírus, vírus coxsackie G. Formas raras de diabetes imune H. Outras síndromes genéticas algumas vezes associadas com o diabetes IV. A diabetes gestacional (DMG) 4

14 OUTROS TIPOS DE DM Outras causas de MD são defeitos genéticos específicos na secreção ou acção da insulina, distúrbios metabólicos que comprometem a secreção de insulina, doenças mitocondriais e inumeráveis situações que alteram a tolerância à glicose(tabela2). A diabetes dojovem com inicio na maturidade (maturity-onset diabetes ofyoung, MODY) é um subtipo de DM que é caracterizada por ser transmitida por herança autossômica dominante, início precoce da hiperglicemia (geralmente antes dos 25 anos de idade) e transtorno da secreção de insulina. As mutações do receptor de insulina causam um conjunto de alterações pouco frequentes caracterizadas por uma resistência grave à insulina.a DM pode ser o resultado de uma doença do pâncreas exócrinoquando é destruída uma grande parte dos ilhéus pancreáticos. As hormonas que antagonizam a acção da insulina podem produzir DM.Por esta razão, a DM é muitas vezes uma manifestação dedeterminadas endocrinopatias, incluindo acromegalia e síndrome de Cushing. A destruição dos ilhéus pancreáticos tem sido atribuída a infecções virais, mas são uma causa extremamenterara de DM (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010). DIABETES GESTACIONAL Durante a gravidez pode-se desenvolver e descobrir por primeira vez intolerância à glicose.a resistência à insulina relacionada comalterações metabólicas no final de gravidez aumentam as necessidades de insulina e podem causar hiperglicemia ou intolerância à glicose.a diabetes mellitusgestacional (DMG) ocorre em aproximadamente 7% das gestações, e a maioria das mulheres recuperam uma tolerância normal à glicose após o parto, mas têm um risco substancial (30 a 60 %) de padecerdiabetes em etapas posteriores da vida (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010). 5

15 2.2 EPIDEMIOLOGIA A prevalência mundial de DM tem vindo a aumentar dramaticamente nos últimos30 anos, em 1985 havia cerca de 30milhões de casos, enquanto que no ano 2000 estima-se que existiam 171milhões.Ajustado às tendências actuais, atéo ano 2030 estima-se que mais de 366 milhões de pessoas terão diabetes. A prevalência de diabetes tipo 1 e tipo 2 está aumentando globalmente, mas o tipo 2 o faz muito mais rapidamente, devido ao aumento da obesidade e níveis reduzidos de actividadefísica, na medida em que se industrializa um número cada vez maior de países. Isso acontece em quase todas as nações e seis dos 10 países com as maiores taxas de DM encontram-se na Ásia. Ao mesmo tempo a elevação da esperança de vida contribui ao aumento da prevalência da diabetes nestas populações. A nível mundial a prevalência é semelhante em homens e mulheres em quase todas as faixasetárias (10,5 e 8,8% em pessoas com mais de20 anos), mas é ligeiramente maior em mulheres acima de 60 anos. As estimativas mundiais indicam que em 2025 o maior número de diabéticos terão de 45 a 64 anos de vida.estas projecções podem variar dum estudo ao outro, mas o quadro global resultante é significativamente próximo entre todos eles (International Diabetes Federation, 2003; Funding, etal, 2011). FIGURA 1. EVOLUÇÃO GLOBAL DA DIABETES. Fonte: 6

16 2.3 DIABETES EM CABO VERDE Segundo a Federação Internacional da Diabetes (IDF), a prevalência de DM em Cabo Verde no ano 2010 foi de 4,3% prevendo 5,2% para o ano 2030 (International Diabetes Federation, 2003) (TABELA3). TABELA3. Perfil populacional estimado da DM em Cabo Verde em 2010 e projecção para 2030 a Ano Área Sexos Faixas etárias População Prevalência (milhares) (%) Rural Urbana M F Total ,3 2,1 10,4 6,0 6,4 4,8 5,1 2,5 12, ,2 3,1 22,8 13,6 12,2 7,3 11,5 7,0 25,9 a para o grupo de idades compreendido entre anos No ano 2011 foram publicados os resultados do estudo mais alargado realizado até essa data, referentes à GPJ e prevalência da DM em 199 países e territórios desde o ano 1980 até Este estudo revela um panorama ainda mais alarmantepara Cabo Verde, estimando-se uma prevalência de 15,6%(10,4-21,6) para os indivíduos adultos do sexo masculino, é 14,7%(10,0-20,1) para indivíduos femininos. Os valores de GPJ média na população geral, ajustados por idades, mostram também uma tendência crescente nesse período (FIGURA2). FIGURA 2. Variação da GPJ na população De Cabo Verde (idades a partir de 25 anos) entre1980 e Fonte: Funding Bill et al, O gráfico da esquerda corresponde aos indivíduos do sexo masculino e o da direita aos indivíduos femininos. A linha sólida representa o valor médio estimado de GPJ (dado em mmol/l). Azona sombreada abarca o intervalo de confiança (α=0,05). 7

17 2.4 DIAGNÓSTICO A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs os critérios diagnósticos de DM (TABELA 4), baseadosnos seguintes pressupostos: 1. O espectro de glicose plasmática em jejum (GPJ)e areacção a uma sobrecarga de glicose pela via oral (PTOG) variam entre indivíduos normais. 2. A DM é definida como o nível de glicemia no qualocorremas complicações específicas deste transtorno, mais que desvios em relação a uma média baseada na população (WHO, 2006; FAUCI,et al., 2010). TABELA 4. CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS Sintomas de diabetes mais concentração de glicose ao acaso a >= 11,1 mmol /L (200 mg/100 ml) ou Glicose plasmática em jejum b >=7,0 mmol / L (126 mg/100 ml) ou Glicose plasmática 2-h > =11,1 mmol / L (200 mg/100 ml) durante um teste de tolerância à glicose a define-secomo acolheita "ao acaso", independentemente dotempo decorrido desde a última ingestão de alimentos. b é definido como "jejum" a não ingestão calórica por pelo menos oitohoras. c este teste deve ser realizado com uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de glicoseanidra dissolvida em água. Nota: Na ausência de hiperglicemia inequívoca e descompensação metabólica aguda, esses critériosdeverãoser confirmados pela a sua repetição num dia diferente. TOLERÂNCIA ALTERADA À GLICOSE A tolerância à glicose é classificada em três categorias, considerando o valor de glicose plasmática em jejum (GPJ): 1. GPJ<5,6 mmol / L (110 mg/100 ml) é o valor normal, 2. GPJ = 5,6 a 6,9 mmol / L ( mg/100 ml) é definida como pré-diabetes, ou seja, glicose alterada em jejum, e 3. GPJ>=7,0 mmol / L (126 mg / 100 ml) justifica o diagnóstico de diabetes mellitus. 8

18 Tomando como base os resultados da prova de tolerância oral à glicose (PTOG): 1. A tolerância alterada à glicose (TAG) é definida como níveis de glicose no sangue entre 7,8 e 11,1 mmol / L (140 e 199 mg/100 ml) e 2. Diabetes é definida como o valor de glicose maior do que 11,1 mmol / L (200 mg/100 ml) 2-h após a ingestão de 75 g de glicose. Os indivíduos com GAJ, TAG, ou ambos, apresentam um risco significativo de desenvolver DM tipo 2 (risco de 25 a 40% nos próximos cinco anos), e apresentam um aumento do risco de doença cardiovascular.os critérios actuais de diagnóstico de DM insistem em que a glicose em jejum é o método diagnóstico mais confiável e conveniente de DM em indivíduos assintomáticos.uma concentração de glicose no plasma >=11,1 mmol/l (200 mg/100 ml), colhidas ao acaso e acompanhado dos sintomas clássicos de diabetes (poliúria, polidipsia e perda de peso) é suficiente para o diagnóstico de DM. A prova da tolerância à glicose oral (PTOG), embora continue a ser um método válido de diagnóstico de DM não é recomendada como parte do atendimento de rotina (WHO, 2006; FAUCI, et al., 2010; American Diabetes Association, 2012). Algumas organizações médicas nacionais e regionais tem definido o limite de normalidade da GPJ em 5,6 mmol/l(100 mg/dl), inferior ao valor estabelecido pela OMS 6,1 mmol/l(110 mg/dl). Esta consideração baseia-se em dados que mostram um risco acrescentado de desenvolver DM tipo 2 em indivíduos com GPJ entre 5,6 mmol/l(100 mg/dl) e 6,05 mmol/l(109 mg/dl) (American Diabetes Association, 2012). No ano 2011 a OMS propôs a utilização do ensaio da Hemoglobina Glicada (HbAc1) para o diagnóstico da DM. Para isto o valor deve ser igual o superior a 6,5% desta fracção da hemoglobina, sublinhando-se que valores inferiores não excluem o diagnostico pelos métodos anteriormente referidos. Ao mesmo tempo a OMS reconhece que a utilidade e conveniência da HbAc1 quando comparada com as medidas de glicose plasmática deve ser ponderada, já que os ensaios para determinar a HbAC1 não se encontram disponíveis em muitos países, e quando existem,o mesmo não está estandardizado devidamente para este uso (WHO, 2011). O diagnóstico de DM tem profundas implicações para os pontos de vista individuais do médico e financeiro. Portanto, esses critérios diagnósticos devem ser atendidos antes de confirmar que o indivíduo experimenta DM.Para efectuar um diagnostico definitivo estas anormalidades devem persistir em estudos repetidos, a menos que sejam graves distúrbios metabólicos ou concentrações plasmáticas de glicose marcadamente elevadas (WHO, 2006; FAUCI, et al., 2010; American Diabetes Association, 2012). 9

19 2.5 DETECÇÃO O maior e mais longo estudo sobre pacientes diabéticos tipo 2 (U.K. Prospective Diabetes Study), mostrouqueos indivíduos que apresentavam osvalores mais baixos da glicémia na altura do diagnóstico (presumivelmente, por se encontrar num estágio inicial da doença),desenvolviammenos eventos clínicos adversos, apesar de ter uma progressão glicémica posterior semelhanteaos outros grupos.em particular, os indivíduos com valores de glicémia inferiores a 140 mg/d no momento do diagnóstico, mostram um risco significativamente menor de complicações e mortes relacionadas com a diabetes,mortalidade por todas as causas, enfarto do miocárdio, doença vascular periférica edoença microvascular. Isto sugere que a detecção activa de casos poderia ser a forma mais eficaz de prevenir ouretardar o desenvolvimento destas complicações (WEIR GC, 2004). A Organização Mundial da Saúde (OMS) definerastreiocomo o processo de identificaçãodaqueles indivíduos que tem um risco o suficientemente elevado de sofrer uma doença específica para justificar uma investigação mais aprofundada ou uma acção directa. 1. Existe um período prolongado, latente e assintomáticono qual acondição pode ser detectada; 2. Uma proporção substancial de pessoas com diabetes tipo 2 não está diagnosticada; 3. Uma proporção substancial de novos casos referidos de diabetes tipo 2evidenciacomplicações micro-vascularesdadiabetes; 4. A prevalência crescente da diabetes tipo 2 em todo o mundo; 5. A gravidade dos efeitos imediatos e a longo prazodas complicações da diabetes tipo 2; 6. Evidências da eficácia do controle glicémico intensivo, da tensão arterial e o controle de lípidos no sanguena diabetes tipo 2 e 7. Acumulação de provas que o tratamento da hipertensão e adislipidemiapodeprevenir doenças cardiovasculares em pessoas com diabetes tipo 2. Efeitos do rastreio sobre os indivíduos, o sistema de Saúde e a sociedade. As políticas e práticas para o rastreio da diabetes tipo 2 têm profundas implicações para os indivíduos, sistemas de saúde e da sociedade como um todo. Implicações para os indivíduos incluem: O tempo e outros recursos necessários para se submeter ao exame-teste (ou testes) e qualquer teste de diagnóstico posterior (ou testes); Os efeitos psicológicos e sociais dos resultados se oteste de rastreio mostra "positivo" ou "negativo" e se ou não odiagnóstico da diabetes de tipo 2 é subsequentemente feito e 10

20 Os efeitos adversos e custos dum tratamento precoce da diabetes tipo 2ou de quaisquer medidas preventivas instituídas como resultado de o indivíduoser diagnosticado. Estes podem incluir discriminação ocupacionale/ou aumento dos custos ou dificuldade na obtenção dumseguro. Os efeitos sobre o sistema de saúde e da sociedade como um todo são: Os custos e outras implicações (especialmente na atenção básica eserviços de apoio, tais como bioquímica clínica) de realizar oteste de rastreio (ou testes) eo teste confirmatório necessário (outestes); Os custos adicionais do tratamento inicial daqueles pacientes detectadoscom diabetes, ou aqueles que tem um risco elevado de desenvolvimento de diabetes oudoenças cardiovasculares no futuro e; As implicações de falsos negativos e falsos resultados positivos quesão inevitáveis, uma vez que qualquer teste inicial será um teste de rastreio enão um teste de diagnóstico completo (excepto no caso de umaptog comvalores marcadamentealterados). Qualquer prejuízo produtivo como consequência do diagnóstico precoce dacondição (absentismo ou oportunidades de trabalho reduzidos, por exemplo). Os potenciais benefícios da detecção precoce da diabetes tipo 2 são: Maior esperança de vida e/ou qualidade de vida, que podem resultar duma redução da gravidade e frequência dos efeitos imediatos dadiabetes, ou a prevenção ou retardamento das suas complicações a longo prazo. Poupança ou redistribuição de recursos da saúde, que é possível como resultado da redução dos níveis de cuidados necessários para as complicações da diabetes (menor número de internamentos e duração dos mesmos, etc.). Existem várias abordagens possíveis para o rastreio da diabetes: 1. Rastreio massivode toda a população 2. Rastreio selectivo ou dirigido realizadonum subgrupo de pacientes quejá foram identificados como estando em risco relativamente elevado em relação aidade, peso corporal, etc. 3. Rastreio oportunista realizado num momento em que as pessoas são vistas, porprofissionais de saúde, por uma razão que não seja a doença em questão. Os rastreios oportunistas e os selectivos não sãomutuamente exclusivos, pois em ambos o rastreio pode ser limitado àqueles de maior risco. No rastreio oportunista, a decisão 11

21 de iniciar a consulta com o profissional éfeita pelo indivíduo, embora por razões não relacionadas com a condição derastreio que é oferecido. Isto o distingue dos programas de rastreio nos quais o convite para vir a ser rastreado faz parte do programa. 2.6 CUSTO-EFECTIVIDADE DO RASTREIO Dados descritivos sugerem que o custo do rastreio em si mesmo é relativamente baixo embora possa haver um substancial custo de oportunidade, tanto para o sistema como para osindivíduos em causa. Os custos do tratamento posterior da diabetes são provavelmente muito mais elevados do que os custos dorastreio. Para que o rastreio resulte custo-efectivo vários aspectos devem ser ponderados no contexto onde se pretende realizar: Epidemiológicos 1. Prevalência da diabetes não diagnosticada 2. Grau em que a diabetes está associadaao risco dedoenças cardiovasculares, complicações específicas da diabetes e outros indicadores de saúde nessa população. Capacidades do sistema de saúde 1. Para realizar o rastreio 2. Para proporcionar serviços adequados a aqueles pacientes com resultados positivos 3. Para enfrentar as necessidades psicossociaisdos que participam no rastreio 4. Paraimplementar uma prevenção eficaz, daqueles que, embora não foi confirmada a presença da diabetes nesse momento, possuem alto risco de seudesenvolvimento futuro. População 1. Aceitação dos convidados a participar no rastreio 2. A medida em que a falta de aceitação reduza absorção 3. O impacto psicossocial de cada resultado do rastreio -positivo e negativo, "verdadeiro" e "falso" 4. Capacidade daqueles indivíduos identificadosde estar em risco de desenvolvimento de diabetes para modificar esses riscos no futuro. Económicos 1. Custo da detecção precoce para o sistema de saúde e para o indivíduo 2. Custos adicionais de tratamento após a detecção precoce 3. A relação custo-efectividade da detecção precoce em comparação com adetecçãoclínica dos casos. 12

22 Ponderando o anterior, a Organização Mundial da Saúde recomenda praticar testes de rastreiopara qualquer pessoa acima de 45 anos, a cada três anos, e fazer o mesmo com pacientes num estágio inicial da vida se tiverem sobre peso (índice de massa corporal,imc > 25 kg/m 2 ) e também quando apresentem um factor de risco para diabetes (WHO, 2006; COLAGIURI, 2002)(TABELA 5). TABELA 5. FACTORES DE RISCO PARA DIABETES MELLITUS TIPO2 História familiar de diabetes (por exemplo, pais ou irmãos com diabetes tipo 2) Obesidade (IMC >25 kg/m 2 ) Inactividade física habitual Raça ou etnia (por exemplo, africanos, afro-americanos, hispano-americano, nativos americanos, asiáticos das ilhas do Pacífico) GAJ previamente identificada ou TAG História do DMG ou peso ao nascer> 4 kg Hipertensão (pressão arterial > 140/90 mmhg) Concentração do colesterol HDL <35 mg/100 ml (0,90 mmol / L), Triglicerídeos> 250 mg/100 ml (2,82 mmol / L) ou ambos Síndrome do ovário policístico ou acantose nigricans História de doença vascular Nota: IMC, índice de massa corporal, GAJ, glicemia alterada em jejum, TAG, tolerância alterada à glicose, DMG, diabetes mellitusgestacional, HDL, lipoproteína de alta densidade. 2.7 INSULINA a) BIOSSÍNTESE A insulina é produzida pelas células beta dos ilhéus pancreáticos. Inicialmente é sintetizada como um precursor com uma única cadeia polipeptídica de 86 aminoácidos, chamado pré-proinsulina. O processamento proteolítico subsequente remove o péptido de sinal aminoterminal, gerando proinsulina. A clivagem de um fragmento interno de 31 resíduos da proinsulinagera o péptido-c e as cadeias α (21 aminoácidos) e β (30 aminoácidos) de insulina, ligadas entre si por pontes de dissulfureto. A molécula de insulinaeopéptido-c são armazenados em conjunto e são secretadas simultaneamente a partir dos grânulos secretores de células beta. Dado que o péptido-c é menos sensível à degradação hepática que a insulina, é um marcador útil da secreção de insulina e ainda serve para diferençar a insulina 13

23 de origemendógenoe exógeno no estudo dahipoglicemia. Actualmente, a insulina humana é produzida pela tecnologia dodna recombinante, e as alterações estruturais em um ou mais resíduos são úteis para alterar as suas características físicas e farmacológicas (American Diabetes Association, 2012). b) SECREÇÃO A glicose é o principal regulador da secreção de insulina pelas células beta do pâncreas, mas também podem influir outras moléculas como aminoácidos, cetonas, vários nutrientes, péptidos gastrointestinais e neurotransmissores.as concentrações de glicose superiores a 3,9 mmol/l (70 mg/100 ml) estimulam a síntese de insulina, devido fundamentalmente a uma intensificação da tradução e processamento da proteína.a glicose começa a estimular a secreção de insulina quando é introduzida na célula beta pelo transportador da glicose GLUT2. A fosforilação da glicose pelaglucoquinase é o passo limitante da velocidadena secreção de insulina regulada pela glicose. O metabolismo adicional de glucose-6-fosfatopela via da glicólise gera trifosfato de adenosina (ATP), que inibe a actividade de um canal de K + sensível ao ATP. Este canal é constituído por duas proteínas separadas: um é o receptor de certos agentes hipoglicemiantes orais (por exemplo, sulfonilureias, meglitinidas), eo outro é uma proteína de canal de K + rectificador para dentro. A inibição deste canal de K + induz a despolarização da membrana das células beta, abrindo os canais de cálcio voltagemdependentes (com a posterior entrada de cálcio na célula) estimulando a secreção de insulina. As características da secreção da insulina revelam um modelo de descargapulsátil da hormona, com pequenasdescargasa cada aproximadamente10 min, as que se sobrepõem a descargas de maior amplitude ( min). As células neuroendócrinas do tracto gastrointestinal libertam incretinasapós a ingestão de alimentos, as que amplificam a secreção de insulina estimulada pela glicose e suprimem oglucagão. O péptido glucagonóide 1 (glucagon-likepeptide 1, o GLP-1),é a incretina mais potente, eo mesmo é libertado a partir de células L no intestino delgado estimulando a secreção de insulina apenas quando o nível de glicose no sangue é superior ao jejum. Os análogos daincretinas, como o exenatide, têm sido utilizados para aumentar a secreção de insulina (American Diabetes Association, 2012). 14

24 FIGURA 3. FASES NA SECREÇÃO DA INSULINA FONTE: D. Porte, et al. C) ACÇÃO Uma vez que a insulina é secretada para o sangue venoso portal, quase 50% é degradado no fígado. A insulina restantealcança a circulação geral, ligando-se à seus sítios alvo. Uma vez ligada ao seu receptor estimula a actividade intrínseca da tirosinquinase o que resulta na autofosforilação do receptor eo recrutamento de moléculas de sinalização intracelulares, tais como os substratos do receptor da insulina (IRS). Estas proteínas adaptadoras e outros complexos iniciam uma cascata de reacções de fosforilação e desfosforilação, que em última instância conduzem aos diversos efeitos metabólicos e mitogénicos da insulina. Por exemplo, a activação da via dafosfatidilinositolquinase 3 '(PI-3) estimula a transposição de transportadores de glicose (por exemplo, GLUT4) para a superfície celular, um evento crucial para captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo. A activação de outras vias de sinalização do receptor da insulina, induz a síntese de glicogénio, a síntese de proteínas, a lipogénese e a regulação de diversos genes em células que respondem à insulina (American Diabetes Association, 2012). 2.8 FISIOPATOLOGIA DA DM A progressão da DM pode ser descrita, fundamentalmente, pelo declínio da função das células beta e o aumento da resistência à insulina (FIGURA4).Nos estágios iniciais, a tolerância à glicose permanece quase normal, apesar da resistência à insulina, porque as células beta logram a compensação pelo aumento da produção da hormona. Na medida que evolui a resistência à insulina e consequentemente surge uma hiperinsulinemia compensatória, os ilhéus pancreáticos nalguns indivíduos não conseguem conservar este estado 15

25 hiperinsulinémico e é nesta altura que aparece a TAG, que se caracteriza por incrementos no nível de glicemia pos-prandial. A diminuição ulterior da secreção de insulina e o aumento da produção de glicose pelo fígado culminamna diabetes franca com hiperglicemia em jejum. Finalmentesobrevéma insuficiência das células beta. Tudo o anterior significa que o declínio progressivo da secreção de insulina pelas células beta, principalmente a secreção na primeira fase que acontece imediatamente depois do aumento daglicémia, é provavelmente o defeito funcional mais crítico no desenvolvimento da DM (COLAGIURI,2002). FIGURA 4. Progressão da Diabetes Mellitus (DM) tipo 2. Fonte:Fauci, et al, A secreção de insulina e a sensibilidade a esta encontram-se relacionadas, e conforme o individuo se torna mais resistente a esta hormona (ao passar do ponto A ao ponto B) é incrementada a sua secreção. A incapacidade de compensar o problema mediante o aumento da secreção de insulina leva a, inicialmente, transtorno da tolerância à glicose (IGT, ponto C) e finalmente DM de tipo 2 (Type 2 DM, ponto D) (FAUCI,et al., 2010). A resistência à insulina é fundamental para a instauração da DM tipo 2, e ela aparece em todos os tecidos dependentes de insulina como o fígado, músculo e tecido adiposo. Esta resistência se caracteriza pela diminuição do transporte e metabolismo da glicose nos adipócitos e na musculatura esquelética, assim como pela alteração da produção hepática de glicose.a sensibilidade à insulina é influenciada porfactores como idade, peso, etnia, gordura intra-abdominal, actividade física e fármacos. A obesidade central está directamente implicada com a resistência à insulina, hiperinsulinemia e distúrbios lipídicos. O tecido adiposo intra-abdominal (visceral), além de servir como reserva de lípidos, produz ácidos gordos livres (AGLs) em excesso, através da lipólise, expressa níveis elevados de adipocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) e produz menos adiponectina.a ligação entre a elevação de AGLs e a resistência à insulina envolve o acúmulo de triglicérideos no músculo, fígado, miocárdio e células β.essa deposição ectópica de gordura (lipotoxicidade) induz alterações na secreção e acçãoinsulínicas, podendo resultar em esteatose hepática, aterosclerose e DM.Nas células β essa regulação acelera a apoptose e reduz a massa dessas células. Se não houver um 16

26 controle glicémico adequado, será exercido um efeito tóxico nas células β e nos tecidos sensíveis à insulina, perpetuando um ciclo de agravamento dos defeitos e mantendo o estado hiperglicémico (glucotoxicidade). Odeterioro funcional das células β ocorre desde o começo da doença.naaltura do diagnóstico da DM, aproximadamente o 50% ou mais da função das células beta já terá sido perdida,continuando a progredir ainda com tratamento (FIGURA5). Em termos terapêuticos, o anterior significa que, além do controle glicémico, é necessário encontrar formas de evitar ou minimizar a perda da massa de células-β (FAUCI,et al., 2010). FIGURA5. DETERIORO FUNCIONAL DAS CÉLULAS-Β NA DM TIPO 2 Fonte:Holman, 1998 Supondo que o deterioro funcional das células-β é linearatravés de toda a história da doença, pode-se estabelecer o início da mesma até 10 anos antes do diagnóstico. 17

27 2.9 ESTÁGIOS DA PROGRESSÃO DA DM Foram propostos cinco estágios na progressão da diabetes, caracterizados cada um deles por diferentes alterações da massa, fenótipo e função das células-β: Estágio 1 seria de compensação: a secreção de insulina aumenta para manter a normoglicémia devido à resistência à insulina (DM2) ou diminuição da massa de células-β (DM1). Este estágio é caracterizado pela manutenção da função diferenciada com a secreção aguda de insulina estimulada pela glicose (SAIEG) intacta. Estágio 2 ocorre quando os níveis de glicose aumentam até concentrações de (90-125) mg/dl, sendo isto um estado estável de adaptação das células-β com a perda da sua massa e destruição da sua função o que é evidenciado pela diminuição da SAIEG e a perda da função especializada (FIGURA 6). Estágio 3 é um período transitório instável de descompensação inicial no qual os níveis de glicose aumentam de forma relativamente rápida para a diabetes franca do Estágio 4, que caracteriza-se como a descompensação estável e uma diminuição mais severa da especializaçãocelular. Finalmente, o Estágio 5 é caracterizado por uma descompensação grave representada por uma profunda redução da massa de células-β e progressão para cetose (LEAHY,2010; American Diabetes Association, 2009). FIGURA 6. ALTERAÇÃO NAS FASES DA SECREÇÃO DA INSULINA NA DM2 Fonte:D. Porte, et al. 18

28 TABELA6. Estágios propostos da disfunção das células-β durante a progressão da DM ESTÁGIO 1. COMPENSAÇÃO (glicemia normal ) Hipertrofia e hiperplasia das células-β Secreção normal ou aumentada de insulina glicose-induzida ESTÁGIO 2. ADAPTAÇÃO ESTÁVEL (hiperglicemia leve, mg/dl) Perda da secreção aguda de insulina glicose-induzida (1ª fase) Preservação da resposta à secretagogos Inicio da perda da função celular especializada ESTÁGIO 3. DESCOMPESAÇÃO INSTÁVEL INICIAL ( mg/dl) Perda progressiva da secreção aguda de insulina glicose-induzida (2ª fase) Diminuição da resposta aos secretagogos Severa perda da função especializada ESTÁGIO 4. DESCOMPESAÇÃO ESTÁVEL ( mg/dl) Apoptose Depósitos de amilóide e glicogénio Fibrose ESTÁGIO 5. DESCOMPESAÇÃO SEVERA (>360 mg/dl) Cetoacidose diabética resultante duma marcada destruição das células-β Necessidade de insulina exógena para a super vivência 2.10 COMPLICAÇÕES DA DM a) COMPLICAÇÕES AGUDAS A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicémico (EHH) são complicações agudas provocadas por esta doença. A CAD era considerada anteriormente um quadro característico da DM de tipo 1, mas esta pode acontecer também em pessoas que carecem das alterações imunitárias da DM de tipo 1 (estes indivíduos com DM de tipo 2 são sobretudo de origem hispano ou africano). O EHH acontece de maneira primordial em indivíduos com DM de tipo 2. Ambos transtornos são acompanhados de deficiência insulínica absoluta ou relativa, depleção do volume intravascular e anormalidades do equilíbrio ácido básico.tanto umcomo o outro transtorno devem ser diagnosticados e tratados oportunamente, dada a gravidade potencial destas complicações (FAUCI,et al., 2010). 19

29 A hipoglicemia (HG) é a complicação mais importante e temível da terapia farmacológica da DM. A mesma determina grande parte da morbilidade recorrente na maioria dos pacientes com DM de tipo 1 e muitos com DM de tipo 2. Quando não é fatal, deteriora os mecanismos compensatórios é de alerta contra subsequentes hipoglicemias, deixando o paciente indefeso perante concentrações de glicose insuficientes para suster o funcionamento normal do cérebro, no primeiro lugar, e os restantes órgãos. Por isto constitui o factor crítico para a completa realização dosbenefícios do controle glicémico a curto e longo prazo(who, 2006). b) COMPLICAÇÕES CRÓNICAS As complicações crónicas da DM podem afectar muitos sistemas orgânicose sãoa causa de grande parte da morbilidade e mortalidade que devida a este transtorno O risco de complicações crónicas aumenta com a duração da hiperglicemia.como a DM de tipo 2 pode ter um período prolongado de hiperglicemia assintomática, muitos indivíduos com DM de tipo 2 já apresentam complicações no momento do diagnóstico (FAUCI,et al., 2010) (FIGURA 7). FIGURA 7. COMPLICAÇÕES CRÓNICAS DA DM Fonte:International Diabetes Federation,

30 2.11 TRATAMENTO E CONTROLO DA DM Os objectivos do tratamento da DM de tipo 1 ou 2 são: 1. Eliminar os sintomas relacionados com a hiperglicemia, 2. Reduzir ou eliminar as complicações de microangiopatia ou macroangiopatia a longo prazo, e 3. Permitir ao paciente um modo de vida tão normal como seja possível. Para alcançar estes objectivos, o médico deve identificar uma meta de controlo glicémico em cada paciente, proporcionar a este os recursos de educação e fármacos para lograr este nível, vigiando e tratando as complicações relacionadas com estadoença (FAUCI,et al., 2010). TABELA 7. OBJECTIVOS TERAPÉUTICOS EM ADULTOS DIABÉTICOS a ÍNDICE Controlo da glicémia b Hemoglobina glicada (HbAc1) Glicose plasmática capilar na fase pré-prandial Glicose plasmática capilar na fase pos-prandial (máximo) Tensão arterial Lípidos f Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) Lipoproteínas de alta densidade (HDL) Triglicerídeos VALOR ALVO <7.0% c mmol/l ( mg/100 ml) <10.0 mmol/l (<180 mg/100 ml) d <130/80 e <2.6 mmol/l (<100 mg/100 ml) >1.1 mmol/l (>40 mg/100 ml) g <1.7 mmol/l (<150 mg/100 ml) a É importante estabelecer objectivos ou metas para cada paciente, já que estes podem ser diferentes em algumas populações de doentes. b A Hemoglobina glicada (HbAc1) é a meta primaria. c Mesmo recomendando que a HbAc1 seja menor de 7.0%, de forma geral, no doente individual sugere-se que esta seja o mais próxima possível do valor normal (<6.0%) sem hipoglicemia significativa. d Uma a 2 h após o inicio duma refeição. e Em indivíduos com filtração glomerular diminuída e macroalbuminuria o valor alvo seria <125/75. f Em ordem descendente de prioridades. g No caso das mulheres, sugere-se um valor alvo ligeiramente maior: 1,4 mmol/l (50 mg/100 ml) O controlo da glicémia envolve a necessidade de uma mudança do estilo de vida, manutenção de peso ideal e o uso de agentes hipo ou normoglicemiantes. A escolha de cada agente se faz em função do seu mecanismo de acção, das características fisiopatológicas da 21

31 doença de cada caso no momento, de eventos colaterais, facilidade de administração ao paciente e o custo (FAUCI,et al., 2010) (FIGURA 8). FIGURA8.CAUSAS DA HIPERGLICEMIA E ACÇÃO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS Fonte: GLICOSE, CONSIDERAÇÕES ANALÍTICAS A glicose medida no plasma é aproximadamente 11% mais elevada do que a glicose medida no sangue total. No entanto, esta diferença é dependente do hematócrito, aumentando para 15% a um hematócrito de 0,55 e diminuindo para 8% a uma hematócrito de 0,30.Por esta e outras razões a conversão de glicose no sangue completo para glicose plasmática é problemática. Também deve ser notado que muitos dispositivos portáteis de medição da glicose ainda são calibrados para sangue total, apesar de que a Federação Internacional de Química Clínica (IFCC) recomenda que todos estes dispositivos deveriam reportar os resultados para valores plasmáticos. Podem ademais existir diferenças nos valores medidos, dependendo do local de recolha da amostra de sangue. As amostras venosas e capilares darão o mesmo resultado no estado de jejum, mas num estado diferente as amostras capilares reportarão resultados mais elevados do que as venosas (WHO, 2006). Devido a que a concentração de glicose da amostra começa a diminuir imediatamente (5-7% por hora), o processamento após a recolha é importante para garantir uma medição precisa deste metabolito no plasma. Isto requer a separação rápida do plasma após a recolha (dentro de minutos), mas é reconhecido que isto ocorre raramente por não ser prático. O requisito mínimo estabelece que o tubo da amostra deve ser colocado imediatamente em água gelada e, mesmo assim, deve-se efectuar a separação do plasma num período máximo de 30min (American Diabetes Association, 2011; SACKS, 2011). 22

32 Actualmente os métodos enzimáticos são praticamente os únicos utilizados para a quantificação da glicose. Estes métodos estão relativamente bem estandardizados, são rápidos, precisos e baratos. HEMOGLOBINA GLICADA A quantificação de proteínas glicadas, sobretudo a hemoglobina (HbAc1), é utilizada para monitorar o estatus glicémico dos pacientes durante longos períodos. O termo glicada refere-se à hemoglobina modificada pela adição não enzimática da glicose. A velocidade de síntese da HbAc1 está determinada, fundamentalmente, pela concentração de glicose à qual ficarem expostos os eritrócitos, conjuntamente com o tempo de exposição. Por isto, a HbAc1 resulta ser uma medida clinicamente útil da glicemia média durante os últimos 120 dias (vida média dos eritrócitos), e ao mesmo tempo, esta representa um índice do risco de desenvolver complicações (WEIR GC, 2004). São utilizados aproximadamente 100 métodos diferentes para medir a HbAc1. Comercialmente, os métodos mais utilizados estão baseados em imunoensaios, e técnicas cromatográficas (WHO, 2003; HUMAN GESELLSCHAFT FÜR BIOCHEMICA UND DIAGNOSTICA, 2011). COMPARAÇÃO ENTRE AMBOS MÉTODOS Quando se utiliza a GPJ ou HbAc1 para o diagnóstico e monitorização do paciente diabético devem ser consideradas várias questões clínicas e analíticas (HUMAN GESELLSCHAFT FÜR BIOCHEMICA UND DIAGNOSTICA, 2011) (Tabela 8). TABELA 8. Características da GPJ e a HbAc1 para o diagnóstico e seguimento do paciente diabético GPJ HbAc1 Vantagens Amostra pode ser colhida em qualquer altura do dia Largamente disponível Pequena variabilidade biológica Custo baixo Amostra estável Automatização Não é alterada por factores agudos (stress, exercício) Reflecte o estado da glicemia por períodos longos Prognostica o desenvolvimento de complicações Desvantagens Exige jejum de > 8 horas Grande variabilidade biológica Pode ser afectada por outros factores além da glicemia Amostra instável Não disponível em muitos laboratórios Afectada por factores agudos (stress, doença) Alto custo Reflecte a homeostase da glicose num ponto Menor correlação com as complicações 23

33 3.1 MÉTODO ANALÍTICO 3. MATERIAIS E MÉTODOS Foram colectados todos os valores de glicémia em jejum de pacientes diabéticos na altura do diagnóstico, registados pelos Centros de Saúde da cidade do Mindelo, São Vicente (CS-SV) até Agosto de O método utilizado para obter estes resultados foi enzimáticocolorimétrico, no qual a glicose é determinada após a oxidação enzimática na presença da glicose-oxidase (GOX). O peróxido de hidrogénio formado reage sob catálise da peroxidase (POX) com fenol 4-aminobenzofenazona originando a quinonimida que é um cromôgeno vermelho - violeta. A absorvância deste cromôgeno é então medida, sendo a mesma proporcional à concentração de glicose. O fabricante declara que o ensaio é linear até uma concentração de glicose de 22,2 mmol/l (400 mg/dl) (ADDINSOFT, 2012). REACÇÃO 1. Glicose + O 2 + H 2 O GOX Ácido glucónico + H 2 O H 2 O aminonzofenona + Fenol POX Quinonimida + 4H 2 O 3.2 PROCEDIMENTO O sangue completo do paciente é colheitado por venopunção das veias da fossa antebraquial (cubital médias ou cefálicas preferentemente). Posteriormente o sangue total é centrifugado a G durante 10 minutos para separar a fracção celular do soro ou plasma. A 1000 µl do reagente enzimático são adicionados 10 µl da amostra (plasma, soro). A mistura se homogeneiza e incuba 20 minutos á 20-25ºC ou 10 minutos á 37ºC. A absorvância é então medida com um espectrofotómetro previamente calibrado com o reagente branco e um padrão de glicose, utilizando um comprimento de onda de 500 nm e uma cubeta de 1 cm de largura (ADDINSOFT, 2012). O espectrofotómetro utilizado foi o Humalizer 2000/3000 que, ao igual que o reagente enzimático, é fabricado pela HumanDiagnostics (Alemanha). 24

34 3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICO Os registos existentes no laboratório da DS-SV foram transferidos manualmente ao formato digital, utilizando um computador portátil TOSHIBA Satellite Pro (CPU Intel Core 3 Gigahertz).Primeiramente foi criada uma base de dados numa folha de cálculos (EXCEL 2007, Microsof) que incluía 4 campos (colunas) nomeadamente: sexo do paciente, data de nascimento, data do diagnóstico e resultado da análise (glicémia). A análise estatística foi efectuada utilizando um add-inpara o Microsof EXCEL (XLSTAT 2012, Addinsoft) num computador DATABOX Boxartic (CPU Pentium Dual-Core 2,5 GHz) (TECK-ONN LIM FRCP, 2002). Tendo em conta que os dados analisados pertencem a uma mistura heterogénea de pacientes caracterizados por se encontrar em diferentes estágios da doença e muitos outros factores que influem nos valores observados, seria plausível considerar a existência de várias subpopulações de medidas de glicémia e não uma única população (DAGNELIE P, 1975). Sendo assim, duas abordagens podem ser utilizadas para a comparação das diferentes populações através de provas de hipótese: 1. Paramétrica 2. Não paramétrica A abordagem paramétrica implica a caracterização completa (tipo de distribuição, parâmetros e peso) das diferentes subpopulações e a obtenção dum modelo misto de distribuições. Os métodos não paramétricos permitem comparar as distribuições sem conhecer a lei ou modelo que as descreve (distribution-free). Neste trabalho, a comparação das distribuições foi realizada por métodos não paramétricos, reservando a aplicação dos métodos paramétricos para um trabalho futuro. Na análise de regressão o modelo escolhido não pretende ser explicativo senão ilustrativo da correlação entre as variáveis consideradas. 25

35 4.RESULTADOS 4.1 ESTATISTICAS DESCRITIVAS Dos 578 pacientes com registos de valores de glicémia superior a 125 mg/dl na altura do diagnóstico, 189 pertencem ao sexo masculino (32,7%) e 389 ao sexo feminino (67,3%). TABELA 9. Dados gerais Centro de Saúde CHÃ DE ALECRIM FONTE INÊS MONTE SOSSEGO RIBEIRINHA RIBEIRA DE CRAQUINHA TOTAL Masculino Feminino TOTAL ,4% 67,6% 100,0% ,8% 68,2% 100,0% ,1% 68,9% 100,0% ,4% 65,6% 100,0% ,5% 62,5% 100,0% ,7% 67,3% 100% A idade média dos pacientes de sexo masculino é de 59,9 anos (DP=13,3), enquanto que para o sexo feminino esta foi de 62,8 anos (DP=13,4). As frequências relativas das idades mostram uma distribuição bimodal para ambos sexos. Mas Fem 0,200 0,150 0,100 0,050 0,000 GRÁFICO 1. Distribuição das idades por sexo. A distribuição dos valores de glicémia mostra uma assimetria á direita 26

36 ,250 0,200 0,150 0,100 Mas Fem 0,050 0,000 GRÁFICO 2. Distribuição dos valores de glicémia por sexo. TABELA 10. Glicémia, estatísticas descritivas Masculino Feminino Mediana 188, ,100 Máximo 697, ,000 Rango 572, ,000 Media 219, ,320 Media geométrica 204, ,566 Media armónica 193, ,049 Curtosis (Pearson) 3,804 2,643 Asimetría (Pearson) 1,634 1,516 Curtosis 4,013 2,722 Asimetría 1,660 1,528 Coeficiente Variação 0,411 0,374 27

37 4.2 INFERENCIA E PROVAS DE HIPÓTESE A realização do teste bilateral de conformidade da proporção ou percentagem dos indivíduos masculinos, relativamente á estimativa de prevalência para o ano 2010 (TABELA 7), mostra diferenças muito significativas. Neste caso o valor observado (10,53) é maior que o valor crítico até para α=0,001 (3,29). Uma comparação das medidas totais de glicemia entre ambos sexos, não resultou em diferenças significativas. TABELA 11. Comparação das distribuições de glicémia: Teste de Kolmogorov-Smirnov Bilateral D 0,089 p-valor 0,237 Alfa 0,05 A realização do teste anterior para cada grupo de idades não mostrou diferenças significativas entre sexos, excepto para o grupo de idades entre 45 a 49 anos (α=0,05). TABELA 12. Comparação das distribuições de glicémia entre sexos e grupos de idades. Grupo de Idades D p-valor ,167 0, ,215 0, ,250 0, ,409 0, ,096 0, ,148 0, ,265 0, ,127 0, ,268 0, ,191 0, ,308 0, ,375 0,836 * Não foram incluídos os grupos de idades entre e maiores de 89 anos, por dados insuficientes. A diferença significativa aparece em cursiva negritada. 28

38 Como foi referido na INTRODUÇAO, a fisiopatologia da DM pode ser descrita por cinco estágios os quais poderiam ser caracterizados analiticamente por valores crescentes da glicémia em jejum conforme se degrada a função das células-beta durante a progressão da doença: ESTÁGIO mg/dl ESTÁGIO mg/dl ESTÁGIO 5. Maior de 360 mg/dl Como pode observar-se na TABELA 16 (ANEXOS), existem diferenças significativas (α=0,05) entre ambos sexos na faixa etária de anos, no referente à proporção de pacientes no estágio 5 da doença. 5.ANÁLISE DE REGRESSÃO A observação dos GRÁFICOS 3 e 4 ilustra uma tendência inversa entre o número de pacientes na escala de idades (tendência ascendente), e os valores medianos da glicemia na mesma escala (tendência decrescente). Isto pode apontar no sentido de que quanto maior for a utilização dos serviços de saúde devido ao aumento natural da morbilidade geral com a idade, maior será a probabilidade do paciente ser rastreado num estágio inicial da DM. Freq.R Mas Fem Idades GRÁFICO 3.Número de pacientes por grupos de idade e sexo 29

39 Glicémia mediana Mas Fem Idades GRÁFICO 4. Glicémia mediana por grupos de idade e sexos Para testar esta hipótese foram utilizados os dados disponíveis na bibliografia referentes a distribuição por idades da população caboverdiana, assim como as prevalências globais estimadas para a DM. Com isto foi calculado o Factor de Oportunidade de Rastreio (FOR) pela seguinte fórmula: FOR= Número de Pacientes Diagnosticados / (Prevalência *População) Os valores possíveis para o FOR variam entre 0 (não há pacientes diagnosticados) e 1 (são diagnosticados todos os pacientes diabéticos existentes na população). Considerando a assimetria da distribuição dos valores de glicémia (TABELA 10), foi utilizada a mediana dos mesmos como medida de tendência central sendo mais adequada que a média aritmética neste caso, por não ser afectada pelos valores extremos(wild, 2004; INSTITUTO NACIONAL DE ESTATISTICAS, CABO VERDE, 2011). TABELA 13. Valores do FOR e a glicémia mediana entre sexos e grupos de idade. Grupo de Masculino Feminino Idade FOR MED FOR MED , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , * Não são mostrados os valores correspondentes aos grupos de idade maiores de 79 anos por insuficiência de dados. 30

40 O GRÁFICO 5 mostra uma relação não linear entre o FOR e a mediana da glicémia na altura do diagnóstico. A análise de regressão mostra uma forte correlação (R²=0,58) do modelo exponencial considerado. Glicémia mediana 285 Mas Fem Calc Y=95*EXP(-20*X)+171 R²=0, ,000 0,050 0,100 0,150 0,200 0,250 FOR GRÁFICO 5. Relação entre o FOR e a glicémia mediana. 31

41 6- DISCUSSÃO 6.1 Diferenças de Género no Diagnóstico da DM em Cabo Verde Globalmente, a prevalência da diabetes é semelhante em homens e mulheres, mas esta é ligeiramente maior em homens com menos de 50 anos e em mulheres nas idades mais avançadas. Em geral, a prevalência de diabetes é maior em homens, mas há mais mulheres com diabetes do que homens. O efeito combinado de um maior número de mulheres idosas do que os homens na maioria das populações, e o aumento da prevalência da diabetes com idade é a explicação mais plausível para esta observação (WILD S, 2004) (FIGURA 9 e GRÁFICO 6). FIGURA 9. Prevalência Global da DM por Idades e Sexos. Fonte:WILD S, 2004 É ligeiramente maior em homens (azul) com menos de 50 anos e em mulheres (vermelho) nas idades mais avançadas. 32