Ademir Lopes Junior Médico de Família e Comunidade Faculdade de Medicina da USP

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1 Ademir Lopes Junior Médico de Família e Comunidade Faculdade de Medicina da USP

2 Riscos de quem tem DM Mortalidade cardiovascular (4,5 em mulheres e 2x/homens) Insulinodependentes 25% com IRC 5% cegos por retinopatia DM responsável pela maioria das amputações nãotraumáticas.

3 Definições Glicemia Jejum Glicemia 2h (TTOG 75mg) Glicemia Alterada 110 a 125 (jejum) e? ou < 140 Intolerância 110 a 125 (jejum) e 140 a 200 Diabetes > 200 (casual com sintomas)* Diabetes > 125* ou > 200* * Precisam ser confirmadas em outra medida

4 Tipos de DM Obesidade Síndrome Metabólica 40 anos Antecedente Familiar Etiologia Viral ou Autoimune Pacientes Jovens 1. DM II (90%) resistência à insulina + exaustão células pancreáticas 2. DM I (10%) Destruição células pancreáticas

5 Tipos de DM Tipo LADA: Diabete Latente Auto-imune do Adulto (Confundido com DM II (5%)) 35 anos Não é obeso Controlado por dieta inicialmente Evolução para insulina Presença de auto-anticorpos Maior risco complicações cariovasculares

6 Se urina doce Diabete Gestacional 4. Diabete Secundário Doenças pancreáticas (pancreatite (alcoolistas), carcinomas) Cushing, feocromacitoma, hipertiroidismo, hepatite C Medicamentos: Corticóides HCTZ Indometacina Fenitoína, tricíclicos, lítio, antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona etc)

7 Epidemiologia do DM Metade das pessoas com DM não é diagnosticada 95% dos casos são DM-II (80% são obesos) Estima-se prevalência de 11% em pessoas com mais de 40 anos.

8 Os níveis de prevenção do Diabete Melito Prevenção Primária Prevenção Secundária Prevenção Terciária Prevenção Específica Diagnóstico Precoce e Tratamento Imediato Prevenção de Complicações Reabilitação Promoção à Saúde Alimentação Redução de Peso Atividade Física Medicamentos para prevenção DM Rastreamento do DM Diagnóstico Tratamento do DM Rastreamento das complicações Prevenção das complicações Tratamento de Complicações Pé DM Nefropatia Retinopatia Pós AVC Pós IAM Insuficiência Arterial Periférica Prevenção Quaternária Prevenção da iatrogenia, indicação racional de exames e prescrição de medicações

9 Prevenção Primária

10 Mudança de Hábito

11 Alimentação Carboidratos: 55 a 75%* (1g = 4Kcal) CH Complexos 10% de CH simples Gorduras: 15-30%* (1g = 9Kcal) Poliinsaturadas (óleos vegetais) < 200mg de colesterol Proteínas: 10-15%* (1g = 4Kcal) Prevenir > 5Kg de ganho de peso na vida adulta Fibras: 400g/dia Solúveis (aveia) Insolúveis (leguminosas e folhas) Água: 30 a 40ml/Kg de peso Sal: sal dos alimentos + [5g (normotensos) ou 2g (HAS)]

12 Nova Pirâmide Alimentar DICAS: Diet: produtos com retirada de nutriente Light: produtos com menor quantidade Preferir frutas de tamanho menor Álcool: 1-2 doses/dia Bolacha Água e Sal tem MUITA GORDURA!!!!

13 Necessidades calóricas... Homens: 1600Kcal/dia Mulheres: 1200Kcal/dia Necessidade calórica 23-25Kcal/kg/dia para perder peso Kcal/kg/dia para manter peso Ajustar peso, se IMC > 30: Peso Kcal = (Peso atual Peso ideal)/4 + Peso ideal Se necessário, reduzir Kcal/semana IMC Adultos: ideal = // sobrepeso = Idosos: ideal = // sobrepeso = 28-30

14 Mudança de Hábitos Atividade Física Aeróbica (NNT = 16): Progressão de 15min/dia até 150 minutos/sem FC = 60-80% FC máx* Dividir em 3-5x/sem Fases: 2 sem (desconforto), 2sem-6meses (sente benefícios, menor dificuldade em parar), > 6 meses (estável) Se risco > 10% no Framinghan e iniciar exercício vigoroso, deve-se avaliar com exames complementares *FC = idade

15 Escore de Framingham

16 Cuidados na Atividade Física do DM Dextro antes da atividade (evitar se glicemia < 100 ou > 250 mg/dl no DM-1) Ingerir carboidrato antes e depois de exercício Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato (para cada 30 minutos de exercício, 10 a 15g) Evitar exercícios de intensidade elevada por mais que 60 min Não aplicar insulina em músculo que irá ser exercitado Evitar pico de ação da insulina Cuidados com hipoglicemia

17 Prevenção Primária Específica Alto Risco para desenvolver DM-II Diabetes Gestacional com o sem intolerância Intolerância a Glicose ( ou TTGO 2h 75mg = ) Estratégias para atrasar surgimento DM Mudanças de hábitos (A) Medicações (A): metformina, acarbose, glitazonas

18 Medicações Metformina 850mg 12/12h (NNT 31) 25-44anos ou IMC > 35 são os que mais se beneficiam Outros Rosiglitazona (4mg/dia) ou pioglitazona (30mg/dia) Acarbose (100mg, 3 vezes/dia) Problemas: Orlistat (120mg, 3 vezes/dia) se IMC 30 Estudos com Grupos Específicos que mostram como resultato o Risco Relativo ao invés do Número Necessário para Tratar

19 Prevenção Secundária

20 Rastreamento do DM Rastreamento (3-7 anos) se fator de risco* Idade > 45 anos IMC >25 (80% dos DM) Circ Abdominal (>102 cm homem / >88 cm mulheres) AF de DM (mãe ou pai) HAS ( 140/90) HDL 35 e/ou triglicerídeos > 150 Macrossomia ou diabetes gestacional Sd. dos Ovários Policísticos Arteriosclerose manifesta (IAM, AVC, angina etc) Estudos com escala de risco estão sendo elaborados

21 Sinais e Sintomas 4 P s : poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso Fadiga, fraqueza, letargia Prurido cutâneo e vulvar Balanopostite ou de infecções de repetição

22 Diagnóstico Glicemia Jejum Glicemia 2h (TTOG 75mg) Glicemia Alterada 110 a 125 (jejum) e? ou < 140 Intolerância 110 a 125 (jejum) e 140 a 200 Diabetes > 200 (casual com sintomas)* Diabetes > 125* ou > 200*

23 Exames na Avaliação Inicial Glicemia de jejum Hemoglobina glicada (A1C) Colesterol total, HDL-C (para avaliar Framingham) Triglicerídeos Creatinina sérica Urina tipo I (proteinúria, corpos cetônicos) Microalbuminúria amostra isolada ECG em adultos TSH (na suspeita do DM-1)

24 Rastreamento de Complicações Cálculo do Framinghan (risco cardiovascular) Sintomas anginosos / ECG com indicação clínica Pulsos periféricos / Índice Tornozelo-braço Exame dos pés (monofilamento, diapasão) Fundoscopia por oftalmologista Microalbuminúria amostra isolada Clearance de creatinina

25 Tratamentos Alimentação e atividade física: 1-2% Metformina: 1,5% Contra-indicações: DM-1, história de acidose láctica, creatinina >1,5 mg/dl em homens, e >1,4 mg/dl, em mulheres (ou clearance < 30) Sulfoniluréia: 1% Contra-indicações: DM-1; gravidez; situações predisponentes para hipoglicemia (grandes cirurgias, infecções severas, estresse, trauma, hepatopatias, nefropatias)

26 Outros tratamentos Acarbose Reduz absorção CH Indicado se alta glicemia pós-prandial Glitazonas Reduz resistência periférica Aumenta HDL, reduz triglicérides Glicazidas: Aumentam secreção insulina (mas co menor risco hipoglicemia) Incretinas Aumentam secreção da insulina e reduzem esvaziamento gástrico

27 Cadernos da APS

28 Uso da Insulina Indicações: Hb > 8 com falência medicação oral Hb > 11 ou glic > 270 Emagrecimento involuntário Cetonúria / cetonemia Iniciar com 10U/noite Controle dos 8 pontos + jejum Metas: jejum // 2h pós-prandial Rotina alimentar Reforçar dieta para evitar ganho de peso Pico da insulina: NPH: 4-8h // Regular: 90min-3h

29 Cuidados com a insulina Validade de 30 dias: dentro ou fora da geladeira Não congelar, expor a luz ou deixar no carro Se transportar, colocar em saco plástico ou isopor Armazenar de 2-8ºc (junto aos legumes) Evitar colocar na porta da geladeira pela grande variação de temperatura Material de aplicação pode ser usado até 8x se não causar dor

30 Aplicação da insulina Tirar da geladeira 20min antes (insulina gelada causa dor) Rolar o frasco de insulina NPH (branca) Coletar primeiro a regular depois a NPH Aplicar a 90º Aguardar 10s antes de tirar a agulha do local de aplicação

31 Mapa de monitoramento DIA jejum 2h pós café Antes almoço 2h após almoço Antes jantar 2h após jantar Antes dormir h Exemplo: NPH: 18 U bed time NPH 8U / Regular 8 U antes do café-da-manhã

32 Insulinoterapia 1. Iniciar com 10U bed time 2. Controlar glicemia de jejum Se < 70, reduzir 2-4U Se , aumentar 2 U Se 180, aumentar 4U 3. Controlar pós-café (pós-prandial) 4. Controlar demais medidas sequencialmente

33 Metas para o controle

34 Prevenção Terciária

35 Prevenção Terciária Tratamento das complicações agudas Hiper e hipoglicemias Tratamento das complicações crônicas Macrovasculares (IAM, AVC e Insuificiência Arterial Periférica) Nefropatia Retinopatia Neuropatia

36 Conduta na Hiperglicemia 250 e sinais de gravidade (Hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, vômitos, desidratação, hiperventilação) Encaminhar ao serviço de emergência 250 sem sinais de gravidade Hidratação VO (1 copo de água ou chá 1/1h) Reavaliar em 4h, se preciso, encaminhar Verificar causa (infecção, má aderência) Dose de insulina (Cetonúria presente (20% total) / Cetonúria ausente (10% total))

37 Prevenção das Hipoglicemias Orientar sintomas Balancear a dieta Evitar consumo de álcool (> 2 doses de álcool/dia) Medidas para evitar erros de dose de insulina (pacientes com déficit visual) Revisar metas em pacientes sucetíveis (Ex: glicemia de jejum e ao deitar entre 140 a 150) Prescrever um lanche antes de dormir Tratamento: 2 colheres de chá de açúcar ou 2 balas

38 Prevenção das Hipoglicemias Orientar sintomas Balancear a dieta Evitar consumo de álcool (> 2 doses de álcool/dia) Medidas para evitar erros de dose de insulina (pacientes com déficit visual) Revisar metas em pacientes sucetíveis (Ex: glicemia de jejum e ao deitar entre 140 a 150) Prescrever um lanche antes de dormir Tratamento: 2 colheres de chá de açúcar ou 2 balas

39 Prevenção das Complicações Cardiovasculares Parar de Fumar Meta de Controle da PA 130 x x 75, se IRC Preferir IECA

40 Prevenção das Complicações Cardiovasculares Uso do AAS AAS 100mg se doença aterosclerótica manifesta Sem impacto como prevenção primária para desfecho macrovascular (0.82 to 1.05) Impacto diferente para prevenção primária de IAM em homens (0.34 to 0.94) e mulheres (0.71 to 1.65) Indicado na menor dose para prevenção secundária Pós-IAM Pós-AVCi Aterosclerose manifesta (claudicação, angina etc) BMJ 2009: Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: metaanalysis of randomised controlled trial

41 Prevenção das Complicações Cardiovasculares Dislipidemias Estatinas Se risco intermediário, considerar: Hipertrofia Ventricular, Clearance < 60, AF (H<55, M<65), índice braço-tornozelo Objetivo LDL < Monitorar TGO, TGP e CPK 3/3 meses (TSH na avaliação inicial)

42 Prevenção da Retinopatia Mapeamento de Retina (1-2 anos) Oftalmoscópio indireto e pupila dilatada Encaminhamento para conduta específica com oftalmologista

43 Prevenção da IRC Nefropatia: IECA e controlar comorbidades Situações que aumentam a microalbuminúria: exercício físico intenso, febre, infecção, ICC, piúria, hematúria, glicemia muito alta e aumento da PA Deve ser pesquisada duas ou mais vezes, no período de 6 meses para carterizar a lesão renal (se clearence < 60, encaminhar ao nefrologista) e solicitar K

44 Neuropatia Prevenção das complicações das Neuropatias Pé diabético Neuropatia autonômica Gastroparesia e dismotilidade intestinal Disfunção Erétil 10% dos DM tem outras causas de neuropatia periférica associadas como deficiência de B12, alcoolismo, HIV, uremia etc

45 Exame Clínico dos Pés Marcha Pulsos pediosos e tibial posterior Calosidades e pelos Trofismo dos pés Reflexo aquileu

46 Pé diabético Teste de Sensibilidade Tátil Diapasão para sensibilidade vibratória 2 medidas no maléolo lateral e medial, dorso do pé, hálux, face anterior tíbia

47 Se alteração em 1 ponto... Sapatos, chinelos e meias 1. Rastreamento de 6/6 meses 2. Sapato: tamanho, solado rígido, ausência de costuras 3. Chinelos e sandálias: tipos e solados 4. Meias: algodão, clara, sem costuras, não apertada 5. O lugar que as pessoas mais machucam os pés é em casa!!!!

48 Se alteração em 1 ponto... Cuidados com higiene Cortar unhas retas, não lixar em cima, não retirar cutículas Bacia exclusiva, lavar após o banho, cuidado com temperatura da água Escovar com escova de dente as unhas Não retirar calos Enxugar entre os dedos Hidratante

49 Tratamento das Complicações da Neuropatia Autonômica Taquicardia em repouso Intolerância ao exercício Hipotensão ortostática Disfunção sudomotora (anidrose, pele seca) Redução lubrificação vaginal Bexiga neurogênica Hipoglicemia despercebida Hipotensão postural (Diferença na PA sist > 30 mmhg e/ou diastólica (> 10 mmhg), 1 minuto após a mudança da posição deitada para em pé Tratamento: orientar hipotensão postural, controle da glicemia e PA

50 Tratamento das Complicações Gastroparesia e dismotilidade intestinal Dispepsia, plenitude gástrica, náusea, vômito Constipação / diarréia Realizar teste terapêutico com procinético (metoclopramida, domperidona) Disfunção erétil Teste terapêutico com inibidor da enzima fosfodiesterase 5 Contra-indicação: uso de nitratos

51 Prevenção Quartenária Acordo de metas específicos para alguns pacientes Idosos: Hb glic = 8,0 Trabalhadores: glic jejum:

52

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