1º Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO COMPLICADA PELO DIABETES MELLITUS

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1 1º Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO COMPLICADA PELO DIABETES MELLITUS RIO DE JANEIRO 2008

2 1 Ten Al WALLACE MENDES DA SILVA CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO COMPLICADA PELO DIABETES MELLITUS Projeto de pesquisa apresentado à Escola de Saúde do Exército como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares ORIENTADOR: LEONARDO FONTENELE EKSTERMAN RIO DE JANEIRO 2008

3 S586c Mendes-Silva, Wallace Controle glicêmico na gestação complicada pelo Diabetes Mellitus /. -Wallace Mendes da Silva. - Rio de Janeiro, f.; 30 cm. Orientador: Leonardo Fontenele Eksterman Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Controle Glicêmico. 2. Gestação. 3. Diabetes mellitus. I. Eksterman, Leonardo Fontenele. II. Escola de Saúde do Exército. III.Título. CDD

4 Sonhe como se fosse viver para sempre, viva como se fosse morrer amanhã. James Dean

5 A Deus, que me inspira a cada dia da minha vida e aos meus pais, que foram sempre instrumentos Dele a me conduzir.

6 AGRADECIMENTO Ao meu orientador Leonardo Fontenele Eksterman que, com muita dedicação, conduziu este trabalho, prestando valiosa orientação durante todo o tempo de nossa convivência.

7 RESUMO O diabetes mellitus é uma doença que apresenta crescente prevalência no mundo, principalmente nos países industrializados. Conseqüentemente, há um aumento da incidência de gestações complicadas pelo diabetes, seja gestacional ou prégestacional. O diabetes mellitus na gestação pode levar a inúmeras complicações materno-fetais e, dessa forma, comprometer a integridade de ambos. As complicações perinatais na gestação complicada pelo diabetes estão diretamente relacionadas com o controle glicêmico materno. O presente trabalho tem o objetivo de revisar as principais abordagens na gestação complicada pelo diabetes mellitus para um controle glicêmico satisfatório e conseqüente redução das complicações perinatais. Palavras-chave: Controle Glicêmico. Gestação. Diabetes Mellitus.

8 ABSTRACT Diabetes mellitus is a disease that shows increasing prevalence in the world, mainly in developed countries. There is an increase in the incidence of pregnancies complicated by diabetes, either gestational or pre-gestational. The diabetes during pregnancy can lead to many complications to the fetus and the mother, compromising the integrity of both. The perinatal complications in pregnancy complicated by diabetes are directly related to maternal glycemic control. The focus of this paper is reviewing the main approaches in pregnancy complicated by diabetes mellitus for a satisfactory glycemic control and consequent reduction of perinatal complications. Key-words: Glycemic control. Pregnancy. Diabetes Mellitus.

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacional...14 Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação...15 Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h...20 Tabela 4 Tipos de insulina disponíveis...24 Tabela 5 Metas do controle da glicemia capilar durante a gestação...25

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Proposta de Plano Terapêutico para Diabetes Gestacional...30

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO GENERALIDADES Epidemiologia Classificação Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus Aconselhamento pré-gestacional TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO Acompanhamento pré-natal Orientação dietética Atividade física Insulinoterapia Monitorização da terapêutica Antidiabéticos orais CONCLUSÃO...32 REFERÊNCIAS...34

12 1 INTRODUÇÃO Nos últimos anos, houve um aumento global na prevalência de obesidade e de diabetes tipo 2. Estudos recentes evidenciam uma prevalência crescente também de diabetes gestacional nos Estados Unidos e em outras partes do mundo. Análises multivariadas mostram ainda um aumento desproporcional de casos entre mulheres grávidas mais jovens (METZGER; BUCHANAN et al 2007). No Brasil, é de se esperar um aumento importante de novos casos também, devido ao aumento crescente de casos de obesidade, particularmente em mulheres em idade fértil (PASSOS; BARRETO et al 2005). A gestação complicada pelo diabetes mellitus está relacionado a um maior risco de rotura prematura das membranas ovulares, parto prematuro, apresentação pélvica, macrossomia fetal, além de risco elevado para o desenvolvimento de préeclâmpsia. Além da macrossomia, com relação ao feto, o risco para o desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória, malformações, cardiomiopatia, icterícia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia e policitemia com hiperviscosidade sanguínea encontra-se muito aumentado. Essas complicações e a mortalidade perinatal estão diretamente relacionadas ao controle metabólico materno. Atualmente, a taxa de mortalidade perinatal em filhos de mães diabéticas que recebem cuidados adequados é semelhante à da população geral. Este fato justifica o empenho que o profissional de saúde deve ter durante o acompanhamento destas gestantes (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008). A proposta desta revisão de literatura é a avaliação de evidências relacionadas ao manejo do diabetes mellitus na gestação, com particular atenção para a questão do controle glicêmico e o impacto nos desfechos perinatais, além das possíveis repercussões futuras tanto para a mulher como para a sua prole.

13 1 DESENVOLVIMENTO 1.1 GENERALIDADES Epidemiologia A prevalência do diabetes mellitus, principalmente tipo 2 (DM2), vem aumentando de maneira significativa, sendo atualmente considerado de caráter epidêmico na maioria dos países industrializados (CAMPBELL 2000; ADEGHATE, SCHATTNER et al 2006). Entre adultos americanos aumentou 40% em 10 anos, de 4,9% em 1990 para 6,9% em Ainda pior é a estimativa de que esta incidência aumentará 165% até 2050 (BALKAU 2000; ADEGHATE, SCHATTNER et al 2006), sendo que 75% destes serão provavelmente, provenientes de países em desenvolvimento (Balkau 2000; Campbell 2000). Na faixa etária de 20 a 44 anos, aonde se encontram a maioria das mulheres em idade fértil, a prevalência do diabetes deverá dobrar nos próximos 20 anos (BALKAU 2000; CAMPBELL 2000; CHAVES-NETTO, DE SÁ 2008). Esse aumento deve-se primariamente por causa da forte relação da doença com a obesidade, que vem apresentando aumento expressivo de novos casos nos EUA e outros países (ADEGHATE, SCHATTNER et al. 2006; BESSESEN 2008; KRONENBERG; WILLIAMS 2008). Mudanças no estilo de vida moderno, a urbanização da população, fatores alimentares e o sedentarismo, são alguns fatores relacionados com o aumento da prevalência de obesidade e conseqüentemente de diabetes (BESSESEN 2008; JENSEN, CHIUVE et al 2008). O aumento da prevalência do DM2, particularmente em pessoas mais jovens, tem levado ao crescimento do número de gestações complicadas. Muitas mulheres com diagnóstico de diabetes gestacional provavelmente tinham DM2 não diagnosticado antes da gestação (KRONENBERG; WILLIAMS 2008; SIMMONS 2008). Um estudo populacional prospectivo de Feig et al com mulheres sem diagnóstico prévio de diabetes, evidenciou uma incidência de (3,3%) casos de diabetes gestacional. No período de duração do estudo a incidência de diabetes

14 gestacional aumentou cerca de 20% entre 1995 e 2001 (FEIG; ZINMAN et al. 2008). Conseqüentemente, o aumento do número de gestações complicadas pelo diabetes é uma realidade já observada na prática nos centros de saúde que fazem acompanhamento pré-natal, levando a uma necessidade crescente de treinamento do profissional para lidar com as especificidades destas gestações de alto risco (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008) Classificação Em 1997, a Associação Americana de Diabetes (ADA), formulou novos critérios diagnósticos para diabetes mellitus, baseando-se na etiologia da disfunção metabólica, deixando para trás a antiga classificação baseada na presença do uso de insulina no tratamento. Estes critérios foram novamente revistos em 2003 com a inclusão do diagnóstico de glicemia de jejum alterada e do termo pré-diabetes para estes e para os com diagnóstico de tolerância a glicose alterada (1997; 2003; 2007). A classificação atual do diabetes inclui quarto grupos clínicos, conforme a etiologia: Diabetes tipo 1 destruição de células β pancreáticas, levando a deficiência absoluta de insulina Diabetes tipo 2 deficiência relativa de insulina progressiva em paciente com resistência insulínica Outros tipos específicos de diabetes devido a outras causas como defeitos genéticos das células β, defeitos genéticos da ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino e secundária a drogas Diabetes mellitus gestacional (DMG) diagnosticado durante a gestação (2007) Em 1949, Priscila White sugeriu classificar as mulheres com gravidez complicada pelo diabetes conforme o tempo de doença e suas complicações (tabela 1). Esta classificação foi revisada e, mais recentemente, uma nova forma de classificação do diabetes na gravidez foi elaborada baseada nas complicações do diabetes, independente do tempo da doença, como indicado na tabela 2 (CHAVES- NETTO; DE SÁ 2008).

15 Tabela 1 Classificação de Priscila White para Diabetes Mellitus Gestacional Classe A B C D F R RF H T Critérios Dietoterapia é suficiente para tratamento, com qualquer duração da doença ou idade de início. Início com mais de 20 anos de idade e < 10 anos de duração. Início entre 10 e 20 anos de idade e duração entre 10 e 20 anos. Início antes de 10 anos de idade OU duração 20 anos OU retinopatia não proliferativa OU hipertensão (excluindo pré eclâmpsia) Nefropatia Retinopatia proliferativa Coexistência de classes R e F Doença arterial coronariana clinicamente evidente Transplante prévio

16 Tabela 2 Classificação Proposta por Hare para Diabetes Mellitus e Gestação Categoria do diabetes Não-complicado Complicado Doença microvascular Retinopatia Não proliferativa Proliferativa Nefropatia Macroalbuminúria Microalbuminúria Hipertensão Pré existente Induzida pela gestação Pré eclâmpsia / Toxemia Doença macrovascular Doença arterial coronariana Neuropatia autonômica

17 2.1.3 Metabolismo glicídico durante a gestação e Diabetes Mellitus O feto é um grande consumidor de nutrientes essenciais para seu crescimento. A demanda de glicose é permanente, já que o feto não realiza gliconeogênese, e necessita de um aporte energético mesmo nos períodos de jejum materno. As únicas fontes energéticas disponíveis são a glicose e os aminoácidos que passam por difusão facilitada. Por este motivo, espera-se que os níveis glicêmicos da gestante durante o período de jejum sejam 15 a 20mg/dL mais baixos do que em não gestantes. Por outro lado, diversos hormônios atuam na mobilização de nutrientes maternos para o feto. Estrogênio, progesterona, cortisol e hormônio lactogênico placentário humano (HPL) têm suas concentrações séricas elevadas principalmente nos dois últimos trimestres de gravidez (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008). Desta forma, a gestação é normalmente associada com uma resistência insulínica progressiva, que se inicia por volta de sua metade e progride até o terceiro trimestre em níveis que se assemelham aos encontrados no diabetes tipo 2. A resistência insulínica encontrada na gravidez é resultado de uma combinação da adiposidade materna aumentada e o efeito dessensibilizador da insulina principalmente associado aos hormônios secretados pela placenta (BUCHANAN; XIANG et al 2007). A placenta humana expressa virtualmente todas as citocinas conhecidas, incluindo o fator de necrose tumoral, a resistina, e a leptina, que são produzidas também pelo tecido adiposo. A descoberta que algumas destes adipocinas são peças-chave na regulação da ação da insulina, sugere interações possíveis entre a placenta e o tecido adiposo na fisiopatologia da resistência insulínica induzida pela gravidez. A interação entre os dois sistemas torna-se mais evidente no diabetes gestacional (DESOYE; HAUGUEL-DE MOUZON 2007). O HPL tem papel fundamental nas mudanças metabólicas capazes de levar a intolerância à glicose, devido à sua ação anti-insulínica e lipolítica. A sensibilidade periférica à insulina no 3º trimestre cai em 50% e a produção hepática de glicose é 30% maior do que no início da gestação, apesar de níveis mais elevados de insulina circulante. A partir do segundo trimestre, devido maior produção de hormônios

18 hiperglicemiantes, há aumento de cerca de 30% na glicogenólise materna comparado com valores pré-gravídicos. Além disso, a resposta insulínica pósprandial se torna 3 a 4 vezes maior durante a 36º semana, com queda de mais de 50% na sensibilidade à insulina, quando comparado a valores pré-gravídicos. No terceiro trimestre de gestação os níveis circulantes de insulina, em mulheres não diabéticas é 30% maior que fora da gravidez. Esta situação, que caracteriza um estado de resistência insulínica, predispõe ao aparecimento de DMG. Além disso, mulheres que desenvolvem a doença parecem ter ainda um déficit de secreção de insulina em comparação a mulheres que permanecem com tolerância normal a glicose (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008) Aconselhamento pré-gestacional A necessidade de planejamento da gestação nas mulheres em idade fértil previamente diabéticas deve ser abordada freqüentemente, educando em relação à necessidade de controle glicêmico estrito pré-concepcional (CHAVES-NETTO, DE SÁ 2008; KITZMILLER, BLOCK et al 2008) As mulheres com diabetes que estão contemplando a gravidez devem ser avaliadas e, se indicado, devem ser tratadas para possível nefropatia, neuropatia, e retinopatia diabéticas. Devem também ser avaliadas doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e tireoidopatia. O uso de medicações também deve ser avaliado antes da concepção, visto que muitas drogas usadas para tratar o diabetes e suas complicações podem ser contra-indicadas ou não recomendadas para uso durante a gestação (KITZMILLER; BLOCK et al 2008). Apresentam contra-indicações potenciais para gestar, as pacientes portadoras de: - doença cardíaca isquêmica; - retinopatia proliferativa ativa, não tratada; - insuficiência renal: clearance da creatinina < que 50 ml/min ou creatinina sérica > 2 mg/dl ou proteinúria acima de 2g/24h; - gastroenteropatia severa: náuseas, vômitos e diarréia (CHAVES-NETTO; DE SÁ 2008).

19 1.1 TRATAMENTO DO DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO Acompanhamento pré-natal Os riscos de complicações materno-fetais na gestante diabética justificam um acompanhamento pré-natal mais cuidadoso. A freqüência de consultas vai variar em função da classificação do diabetes e do tipo de tratamento. As mulheres com diagnóstico de diabetes pré-gestacional e gestacional em uso de insulina devem ser acompanhadas quinzenalmente até trinta semanas de gestação e semanalmente até o parto. Os casos de diabetes gestacional controlados somente com dieta são acompanhados quinzenalmente até trinta e quatro semanas e após esta data semanalmente. Na primeira consulta pré-natal, a gestante deve ser informada sobre a importância de um bom controle glicêmico na redução da morbidade e mortalidade perinatais. O uso de ácido fólico é recomendado na fase inicial da gravidez, na dose de 100 a 400 mcg/dia, pois também é eficaz para a prevenção de anormalidades do fechamento do tubo neural nos filhos de mães diabéticas. Para os casos de diabetes prévio à gestação, além dos exames de rotina pré-natal, farão parte da avaliação as provas de função renal, proteinúria de 24 h, clearence de creatinina, cultura de urina e fundo de olho a cada trimestre. A hemoglobina glicada (HbA1c) deve ser avaliada por causa do aumento da incidência de abortamento e de malformações associados ao mau controle glicêmico pré-gestacional. A HbA1c reflete o perfil glicêmico nas últimas 10 semanas e o seu uso para avaliação do tratamento é questionável. Além disso, a maioria dos estudos descreve pouca correlação entre HbA1c e os valores médios de glicemia de jejum, pré e pós-prandial. Da mesma forma, a associação entre HbA1c e desfechos da gestação no diabetes mellitus gestacional ou macrossomia foi insatisfatória (HOD; YOGEV 2007). No 2º trimestre o foco principal é o rastreamento de malformações congênitas. A ultra-sonografia e o ecocardiograma fetal devem excluir os defeitos do tubo neural e cardíacos, que são os mais freqüentes. Outras dismorfoses como os defeitos

20 esqueléticos em particular a agenesia sacral, as anormalidades renais e gastrointestinais, também são comuns. Os principais riscos no 3º trimestre são a morte fetal intra uterina e as complicações clínico obstétricas tais como a toxemia gravídica, polidramnia, macrossomia fetal, crescimento intrauterino restrito (CIR) e parto prematuro, além de possibilidade de trauma feto materno durante o nascimento como consequência da macrossomia fetal. A prevenção destes riscos é realizada mediante um bom controle glicêmico. A vigilância obstétrica é dirigida a monitorização fetal através do cardiotocografia e ultra-sonografia para a estimativa de peso fetal e a avaliação do volume de liquido amniótico. Em caso de risco de nascimento prematuro, pode-se usar corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal. Porém, pode ser necessária a internação da paciente para manter-se estreita vigilância materna e fetal. A avaliação dos níveis glicêmicos deve ser realizada antes e 1 hora após as principais refeições e a dose necessária de insulina pode até triplicar. As complicações infecciosas na gestação podem levar a uma rápida descompensação do diabetes, principalmente nas mulheres com diabetes tipo 1, com possível indicação de internação hospitalar para melhor controle do quadro. As complicações perinatais na gestação complicada pelo diabetes estão relacionadas diretamente com o controle glicêmico materno desde o momento da concepção. O controle inadequado no primeiro trimestre está relacionado ao aumento do risco de malformações congênitas e abortamento. No 2º e 3º trimestres, há risco aumentado de macrossomia fetal, distócias, hipoglicemia neonatal, síndrome da angustia respiratória nos recém-natos e necessidade de cesariana (METZGER, LOWE et al 2008) Orientação dietética A intervenção nutricional é reconhecida como a base terapêutica do diabetes gestacional. O tratamento dietético é fundamental para alcançar desfechos favoráveis na gestação, já que a quantidade e qualidade da alimentação têm impacto sobre o crescimento e desenvolvimento fetais.

21 O tratamento do diabetes na gestação implica em restrições de nutrientes e calorias para normalização da glicemia. O desafio é o equilíbrio entre as necessidades nutricionais de uma gestação saudável e a necessidade de controle glicêmico (HOD; YOGEV 2007). Desta forma, a dieta deve ser sempre individualizada, além de levar em conta as diferentes fases da gestação, permitindo um ganho de peso materno e desenvolvimento fetal adequados. Recomenda-se, ainda, planejar e distribuir ao longo do dia a fim de prevenir episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose. As doses de insulina e os horários de sua administração de vem ser adaptados ao conteúdo dos nutrientes fornecidos em cada refeição nas mulheres que fazem uso de insulina. Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em 3 grandes e 3 pequenas refeições. As recomendações do Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus foram confirmadas no último workshop. Deve-se manter a glicemia de jejum abaixo de 96 mg/dl e glicemia 1 hora após início da alimentação (pós-prandial) até 140 mg/dl ou 2 horas pós-prandial até 120 mg/dl. As evidências de estudos observacionais sugerem que quando a glicemia é mantida abaixo de 87 mg/dl, há um risco aumentado de bebês pequenos para a idade gestacional (METZGER; BUCHANAN et al 2007). O cálculo do valor calórico diário da dieta poderá ser baseado no peso ideal pré-gravídico (Tabela 3). Tabela 3 Recomendações para o cálculo do valor calórico da dieta em 24 h Primeiro trimestre Segundo trimestre Terceiro trimestre Baixo peso 30 cal/kgpi/dia 36-40cal/KgPI/dia cal/kgpi/dia (<90%peso ideal) Peso adequado 30 cal/kg/dia 36 cal/kg/dia cal/kg/dia Sobrepeso ou obesidade 24 cal/kg/dia 24 cal/kg/dia 24 cal/kg/dia (>120% peso ideal) PI = Peso ideal

22 O conteúdo calórico deve ser distribuído seguinte forma: 40 a 55% de carboidratos; 15-20% de proteínas e; 30-40% de gorduras. A ingestão de carboidratos simples deve ser evitada, devido à rápida liberação de glicose pós-prandial. Alimentos ricos em carboidratos complexos e fibras devem ser preferidos. A ceia tem grande importância, principalmente nas mulheres que fazem uso de insulina á noite e deve conter 25 gramas de carboidratos complexos, além de proteínas ou lipídios para evitar hipoglicemia durante a madrugada. A quantidade de proteínas ingeridas durante a gestação deve ser aumentada em 10 a 14 gramas por dia. Mulheres que fazem uso de insulina podem ser orientadas a fazerem o ajuste da dose pré-prandial de insulina de ação rápida através do cálculo do conteúdo de carboidrato de cada refeição. Inicialmente, naquelas que apresentam um bom controle da glicemia, recomenda-se fazer 1,5 unidades de insulina rápida ou ultrarápida no café da manhã e 1,0 unidade no almoço e jantar para cada 10 gramas de carboidrato ingerido. Os ajustes serão feitos individualmente, conforme as glicemias pós-prandiais apresentadas. O uso de adoçantes artificiais, como o aspartame, a sacarina e o acesulfame- K, durante a gestação é considerado seguro e é liberado pela agência reguladora americana, o FDA. Não há estudos sobre a segurança do ciclamato e do esteviosídeo. O aspartame somente ultrapassa a barreira placentária quando ingerido em grandes quantidades. O consumo médio de aspartame no diabetes é de 2 a 4 mg/kg/dia, quantidade bastante inferior a 50mg/kg/dia, considerada tóxica. O aspartame está contra-indicado para as mães portadoras de fenilcetonúria. A sacarina e o acesulfame K ultrapassam a placenta, mas não há efeitos adversos relatados, até a presente data Atividade física A atividade física pode fazer parte da estratégia de tratamento do diabetes gestacional, uma vez que melhora a sensibilidade periférica à insulina, facilitando a

23 utilização periférica da glicose. Este efeito pode evitar ou retardar a necessidade de uso de insulina nas mulheres com DMG. Pacientes previamente sedentárias não devem ser encorajadas a iniciarem exercícios físicos intensos durante a gestação, entretanto, a prescrição de atividade física leve como um programa de caminhadas regulares, sob supervisão. Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantê-los, evitando os de alto impacto. Está contra-indicada a prática de exercício físico durante a gestação em caso de doença hipertensiva induzida pela gestação, ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro, cervix incompetente ou cerclagem, sangramento uterino persistente após o segundo trimestre, crescimento intrauterino retardado, síndrome nefrótica, retinopatia pré e proliferativa, hipoglicemia sem aviso, neuropatia periférica avançada e disautonomia. Os exercícios devem ser realizados em ambientes apropriados para evitar calor excessivo e o risco de desidratação. As diabéticas em insulinoterapia devem ter suas doses de insulina e dieta ajustadas nos dias em que forem realizar a atividade física a fim de evitar hipoglicemia Insulinoterapia Aproximadamente 93% dos médicos, segundo Owen e cols, iniciam a terapia insulínica em mulheres com diabetes gestacional se glicemia de jejum persiste acima de 105 mg/dl, apesar da dieta. Cerca de 20% das mulheres com DMG irão necessitar de insulina durante a gravidez. A dose de insulina deve ser individualizada, podendo ser prescrita, inicialmente, de 0,3 a 0,5 U/kg. Gestantes obesas e aquelas que já se encontram no 3 o trimestre necessitam de doses mais elevadas (até 1,0 unidade/kg/dia) devido a insulino-resistência mais acentuada. Existem atualmente diversos tipos de insulinas disponíveis (tabela 4). Insulina humana deve ser a escolha preferencial para evitarse a produção de anticorpos pelo feto. Na maioria das vezes, múltiplas injeções são necessárias para evitar picos de hiperglicemia pós-prandiais, especialmente no DM

24 tipo 1. Os esquemas mais usados incluem insulina de ação intermediária duas vezes ao dia associada a administração pré-prandial de insulina de ação rápida. Análogos de insulina ainda não foram aprovados para uso nestas mulheres, embora vários centros venham utilizando análogos de ação ultra-rápida nos últimos anos, sem relatos de aumento do risco de malformações ou outros eventos adversos comparados com o uso da insulina regular (tabela 4). Bombas de infusão contínua de insulina podem ser usadas e apresentam eficácias semelhantes ao tratamento com múltiplas injeções. Em mulheres que usavam insulina antes da gestação, freqüentemente é necessário reduzir a sua dose em 10 a 20% durante o primeiro trimestre. Com aproximadamente 18 a 24 semanas de gestação, esta dose passa a aumentar. No terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em uma necessidade ainda maior de insulina, chegando a atingir o dobro da dose pré-gravídica, até cerca de 36 semanas. Após o parto, a necessidade de insulina cai abruptamente, muitas vezes, não sendo necessário o uso de insulina nas primeiras 24hs e nos dias subseqüentes a dose deve ser ajustada para 1/3 da dose pré-gravídica.

25 Tabela 4 Tipos de insulina disponíveis PERFIL DE AÇÃO INSULINAS TIPO DE AÇÃO INÍCIO PICO DURAÇÃO EFETIVA DURAÇÃO MÁXIMA Aspart/Lispro (análogos ultrarápidos) Ultra-rápida 5-15 min 1-2 h 3-4 h 4-6 h Regular Rápida (R) min 2-4 h 3-6 h 6-10 h NPH/lenta Intermediária 1-2 h 4-8 h h h Glargina - (análogo de ação prolongada) Prolongada 1-3 h h Detemir - (análogo de ação prolongada) Prolongada 1-3 h Dose dependente Dose dependente

26 2.2.5 Monitorização da terapêutica A monitorização cuidadosa do controle glicêmico é essencial para o manejo adequado destas pacientes. A freqüência de monitorização da glicemia capilar é variável: mulheres em insulinoterapia devem realizar as medidas antes e 1 ou 2 horas após as refeições, da mesma forma que mulheres com DM prévio (tabela 5). Nas mulheres tratadas apenas com dieta, a freqüência necessária de automonitorização da glicemia capilar depende das glicemias de jejum e pós-prandiais apresentadas nas consultas, da disponibilidade financeira da paciente e do julgamento médico, devendo ser individualizada. Tabela 5 Metas do controle da glicemia capilar durante a gestação Jejum mg/dl 1 hora pós-prandial mg/dl Entre 2 e 6 h mg/dL Para avaliação da glicemia plasmática, adicionar 15% aos valores acima A medida da HbA1c deve ser feita a cada trimestre nas mulheres com diabetes pré-existente para avaliar a eficácia da terapêutica. Nas gestantes com DM1, a medida de cetonas na urina está indicada na vigência de hiperglicemia acentuada (>250 mg/dl) e/ou doenças intercorrentes, principalmente as infecciosas. É importante correlacionar o teste com outros achados clínicos, já que cetonúria é encontrada em mais de 30% das amostras de urina da manhã em gestantes, mesmo não diabéticas, durante o período de jejum.

27 2.2.6 Antidiabéticos orais A principal abordagem para controle da glicemia em mulheres grávidas com diabetes é dietoterapia associada ou não ao uso de insulina. A terapia insulínica é efetiva para alcançar os níveis desejados de glicemia, mas é incoveniente, por ser administrada por via parenteral, e dispendiosa. As gestantes que iniciam a terapia com insulina necessitam de treinamento para garantir a sua administração segura. Além disso, o seu uso está associado à hipoglicemia e ganho ponderal. Dessa forma, drogas orais efetivas e seguras podem oferecer vantagens sobre a insulina. As drogas anti-diabéticas orais, previamente consideradas inseguras para a gestação, estão sendo reavaliadas para o seu uso em gestantes com diabetes mellitus não insulino-dependentes. A maioria das evidências disponíveis sugere que algumas dessas drogas, quando usadas nas doses habituais para não grávidas, podem ser seguras e benéficas para mulheres no período gestacional. Todavia, são necessários estudos clínicos bem conduzidos e em grande escala para confirmar a segurança e eficácia dessas drogas para uso em gestantes diabéticas e se tornar mais aceita na comunidade médica. Atualmente, recomenda-se cautela no uso dos hipoglicemiantes orais na gestação, além de sempre levar em conta os benefícios e riscos da administração deles. Mulheres com diabetes mellitus gestacional raramente são tratadas com sulfoniluréias e vários especialistas desaconselham o seu uso durante a gestação pelo risco potencial de hipoglicemia neonatal e malformações fetais. Há pouca informação sobre a eficácia dessas drogas nesse grupo de mulheres. Esta recomendação é baseada principalmente em estudo feitos antes da disponibilidade de drogas como a glibenclamida e glipizida, que são comumente usados hoje. Porém, foi demonstrado em estudos laboratoriais que a glibenclamida não cruza a placenta humana em quantidades significativas, diferente de outras sulfoniluréias e metformina (ELLIOTT; SCHENKER et al 1994; ELLIOTT; LANGER et al 1997). Baseado nesses achados e na hiperglicemia leve da maioria das mulheres com diabetes gestacional, a glibenclamida parece uma boa alternativa à terapia insulínica nessas gestantes. Langer e cols realizaram um estudo em 2000, envolvendo 404 diabéticas divididas em dois grupos a fim de receberem tratamento com glibenclamida ou

28 insulina. Nas mulheres com diabetes gestacional, o grau de controle glicêmico e desfechos perinatais foram essencialmente os mesmos tanto para as tratadas com glibenclamida como para as tratadas com insulina. A taxa de parto de recém-natos grandes para a idade gestacional (GIG) e a incidência de macrossomia foi semelhante ao descrito em mulheres sem diabetes. A ação primária das sulfoniluréias é aumentar a secreção de insulina, assim, reduzir a produção hepática de glicose, levando à reversão da glicotoxicidade e melhora indireta da sensibilidade à insulina. A glibenclamida foi tão efetiva quanto a insulina no controle glicêmico e poucas mulheres foram deslocadas do grupo da glibenclamida para o de insulina. Nas mulheres tratadas com glibenclamida após a organogênese as taxas de anomalias foram semelhantes nos dois grupos e semelhantes às taxas encontradas nas mulheres sem diabetes gestacional. Conclui-se que a glibenclamida pode ser uma alternativa efetiva em mulheres com diabetes gestacional (LANGER; CONWAY et al 2000). A glibenclamida não foi detectada no soro do cordão umbilical de nenhuma criança, um resultado que confirma os estudos in vitro de perfusão placentária nos quais não houve nenhuma detecção de transferência materno-fetal imediatamente após o parto. Além disso, a glibenclamida não teve nenhum efeito na captação e transporte placentário de glicose, e a hiperglicemia materna não alterou a transferência placentária de glibenclamida in vitro. A presença de concentrações similares de insulina no soro do cordão nos dois grupos de tratamento também indica que pouca ou nenhuma glibenclamida alcança o feto. Em um estudo com ratas grávidas, a transferência de glibenclamida marcada com trítio pela placenta foi detectada. No entanto, estes achados podem ser devido a diferenças na permeabilidade placentária entre as espécies. Apesar dos estudos citados, o uso de drogas sulfoniluréias orais em gestantes continua limitado, e dessa forma, há escassez de informação sobre sua eficácia. Os dados disponíveis são de estudos retrospectivos com pequenos números de mulheres, muitas das quais tinham diabetes pré-gestacional. Na maioria desses estudos, a freqüência de óbito perinatal ou anomalias congênitas estava aumentada, e a proporção de recém-natos GIG foi elevada em três estudos. O uso da glibenclamida pode ser seguro e eficaz no tratamento do diabetes gestacional a partir da 2 trimestre de gestação. Porém, faltam estudos de avaliação de riscos a longo prazo para a criança precocemente exposta as sulfoniluréias. Até

Bruno de Oliveira Fonseca Liga de Diabetes UNIUBE 11/06/2012

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