DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS

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1 PARTICIPANTE DADOS PESSOAIS Matr. SPP: DADOS BANCÁRIOS (para crédito de reembolso) Banco: Agência: Conta Corrente: 1º DEPENDENTE PRIORITÁRIO E/OU BENEFICIÁRIO ESPECIAL F.ASC R00 Página 1 de 5

2 2º DEPENDENTE PRIORITÁRIO E/OU BENEFICIÁRIO ESPECIAL 3º DEPENDENTE PRIORITÁRIO E/OU BENEFICIÁRIO ESPECIAL F.ASC R00 Página 2 de 5

3 4º DEPENDENTE PRIORITÁRIO E/OU BENEFICIÁRIO ESPECIAL 5º DEPENDENTE PRIORITÁRIO E/OU BENEFICIÁRIO ESPECIAL F.ASC R00 Página 3 de 5

4 Nome do Participante: Normas Estatutárias Dependentes Prioritários: Cônjugue (na constância do casamento); Companheiro(a), se o(a) participante for solteiro(a), viúvo(a), separado(a) ou divorciado(a); Filhos e enteados solteiros. Beneficiários Especiais: Netos, bisnetos e sobrinhos solteiros; Irmãos solteiros; Filhos e enteados casados, separados ou divorciados, bem como genros e noras; Pais e sogros. REQUERIMENTO Senhor Presidente da ABAS 15, Requeiro, nos termos do Estatuto, a inscrição de meus Dependentes Prioritários e/ou Beneficiários Especiais, relacionados anteriormente, responsabilizando-me por todas as informações prestadas. Comprometo-me a comunicar à ABAS 15 qualquer situação que modifique o status das pessoas indicadas. P. Deferimento. Campinas, de de. (assinatura do participante) DECLARAÇÃO Declaro, para todos os efeitos legais e por ser a pura expressão da verdade, que todos os Dependentes Prioritários e/ou Beneficiários Especiais, por mim indicados, SATISFAZEM INTEGRALMENTE as exigências estatutárias pertinentes. Campinas, data supra. (assinatura do participante) F.ASC R00 Página 4 de 5

5 DOCUMENTOS DE ANEXAÇÃO OBRIGATÓRIA Anexar cópias simples dos seguintes documentos, conforme o caso. Titular Cônjuge Companheiro Filhos ou Enteados Solterios, Netos, Bisnetos e Sobrinhos Solteiros, Irmãos Solteiros Filhos ou Enteados Casados. Genros e noras Filhos ou Enteados Separados ou divorciados Pais e Sogros Documentos Necessários Carteira Funcional CPF RG Certidão de Casamento Certidão de Nascimento Carteira Nacional de Saúde Certidão de Casamento com averbação Declaração de União Estável F.ASC R00 Página 5 de 5

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