junho de 2016 RINOSSINUSITES

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1 junho de 2016 RINOSSINUSITES

2 SUMÁRIO 1. CONTEXTUALIZAÇÃO ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA CLASSIFICAÇÃO DAS RINOSSINUSITES RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) DIAGNÓSTICO NA RSA AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA MICROBIOLOGIA NA RSA TRATAMENTO DA RSA Aspectos relevantes CONSIDERAÇÕES NO TRATAMENTO SINTOMÁTICO Descongestionantes nasais de uso tópico Descongestionantes sistêmicos orais Anti-histamínicos Irrigação com solução salina Corticoide nasal Corticoide oral Antibióticos COMPLICAÇÕES DAS RSA RINOSSINUSITE CRÔNICA (RSC) Aspectos relevantes SINTOMATOLOGIA NA RSC RINOSSINUSITES RECORRENTES RINOSSINUSITE CRÔNICA AGUDIZADA RINOSSINUSITES FÚNGICA REFERÊNCIAS... 21

3 1. CONTEXTUALIZAÇÃO A rinossinusite (RS) é considerada uma das afecções mais prevalentes das vias aéreas superiores. Estima-se que seja um dos problemas de saúde pública de maior incidência no mundo com importante impacto sócio econômico. Com o aumento das doenças respiratórias nas últimas décadas, passou a ser progressivamente mais reconhecida e tratada por um grande número de profissionais médicos, generalistas, pediatras, pneumologistas e alergologistas. 1 Segundo o National Center for Health Statistic, cerca de 29,4 milhões de pacientes acima de 18 anos tiveram este diagnóstico nos Estados Unidos, em Estima-se também que, nos EUA, entre 33% e 50% das consultas realizadas por clínicos gerais estejam relacionadas com infecções das vias aéreas ou da cabeça e pescoço. Avaliou-se, ainda, que 87% das consultas para tratamento da rinossinusite foram realizadas por clínicos gerais, sendo os Otorrinolaringologistas apenas chamados a intervir em situações de difícil controle. 2,3,4 Trata-se de patologia que afeta qualquer grupo etário ou étnico, comprometendo as atividades diárias do indivíduo, sua capacidade laborativa e/ou acadêmica. 1 Estudos para avaliar a qualidade de vida dos pacientes com RS concluíram que na fase crônica, essa tem pior impacto na qualidade de vida quando comparado à artrite reumatóide, diabetes insulino-dependente e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 2,5 Atualmente, representam 9% de todas as prescrições de antibióticos em crianças e 21% das prescrições em adultos. 6 A preocupação com o uso indiscriminado de antibióticos e a resistência bacteriana e mundial, principalmente quando se detecta que, aproximadamente, 50 milhões das prescrições nos EUA foram com antibióticos. 6 O diagnóstico e o tratamento das rinossinusites são questões polêmicas, visto que outras doenças podem ocasionar sintomatologia semelhante confundindo-se com aquelas que se manifestam no segmento cefálico ou de vias aéreas superiores. O próprio conceito que os indivíduos têm da rinossinusite interfere na prática médica. A automedicação, muitas vezes prejudicial ao doente, pode também contribuir para evolução da doença e confusão diagnóstica. Muitas vezes os pacientes aceitam como sinusite, qualquer dor na face. As cefaleias tensionais ou crises de enxaqueca recorrente são, frequentemente, assimiladas como sinusites. 4 A RS caracteriza-se por inflamação da mucosa do nariz e seios paranasais, a partir de um processo agudo nasal infeccioso de etiologia viral, bacteriana, fúngica, alérgica ou funcional. 3

4 A atual designação de rinossinusite justifica-se pela frequente coexistência de sinusite e rinite no mesmo doente. A inflamação dos seios paranasais é, na maioria dos casos, acompanhada do comprometimento prévio ou simultâneo da cavidade nasal. Portanto, rinite e sinusite, são estágios diferentes de um mesmo processo. A rinite pode ocorrer isoladamente, contudo a sinusite sem a rinite é de ocorrência rara. 7,8,9 A RS pode, também, ser um fator agravante para a hiperreatividade brônquica. Estudos demonstraram que o tratamento da doença sinusal melhora os sintomas da asma. Apesar da associação epidemiológica de asma, rinite e sinusite diferirem, a coexistência de asma e rinite e/ou sinusite é observada desde Galeno. 9 Na elaboração do diagnóstico e estratégia terapêutica, a anatomofisiopatologia e a classificação das várias formas de manifestação de um quadro de RS são fundamentais. 2. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA Os seios da face constituem um conjunto de espaços preenchidos por ar dentro do crânio anterior, que se comunicam com as cavidades nasais através de pequenos óstios e recebem a denominação do osso a que pertencem (FIGURA 1). Toda essa estrutura é revestida por um tecido epitelial cilíndrico ciliado vibrátil pseudo-estratificado, produtor de muco, rico em lisozimas, mucopolissacarídeos e mucoproteinase IgA secretora, que atuam como uma proteção contra antígenos respiratórios, mantendo a umidade nasal através de um tapete rolante de muco, que possui ph de 6,8 a 7,4 e temperatura entre 18 e 37 C. 4

5 FIGURA 1. Anatomia dos Seios da face. Fonte: Da autora - imagem anatômica cedida pelo laboratório FMQ Esse muco é transportado dos seios da face através dos estreitos óstios de comunicação para as cavidades nasais e faringe, neutralizando a ação das bactérias e fungos do ar numa velocidade de 0,25 a 0,75 cm/minuto, impulsionado pela vibração dos, aproximadamente, 8 cílios de cada célula epitelial, que vibram 160 a 250 vezes por minuto. 6 A boa função nasossinusal é dependente: Da patência dos óstios de drenagem das cavidades paranasais; Da função ciliar adequada; Da qualidade das secreções nasais; Da integridade do sistema imunológico do indivíduo. A presença de secreção mucosa clara, transparente ou brancacenta, muitas vezes mencionada pelo paciente como pigarro, ou mesmo gotejamento posterior, e fruto, na grande maioria das vezes, de um processo nasossinusal fisiológico. Qualquer interferência sistêmica ou local como a obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, por qualquer motivo, pode ocasionar estagnação de secreções nas cavidades sinusais. Com a obstrução do óstio, a pressão de oxigênio cai, o que predispõe ao crescimento de bactérias anaeróbias, diminuição do ph e das defesas locais, interferindo no transporte mucociliar e liberação de enzimas proteolíticas pelos leucócitos. 9,10 5

6 Instala-se, então, edema adicional da mucosa, agravando a obstrução do óstio sinusal e a interrupção do transporte mucociliar nos seios paranasais (FIGURA 2). Neste contexto, identificar os fatores locais e sistêmicos que contribuem para a obstrução e alteração da dinâmica nasal que levam a rinossinusite torna-se fundamental para o diagnóstico e tratamento (Tabela 1). FIGURA 2. Fisiopatologia das Rinissinusites Fonte: Da autora 6

7 TABELA 1. Fatores que interferem na dinâmica nasal Fattorres Locaiis Obsttrruttiivos Edema de mucosa (IVAS / Rinite Alérgica) Desvio de septo Pólipos Corpo estranho Massas tumorais Atresia coanal Fattorres Locaiis Funciionaiis Comprometimento da função ciliar Exposição ao ar frio ou seco, Uso de drogas Uso de medicamentos (descongestionantes tópicos) Fattorres Siisttêmiicos Condições Debilitantes: Desnutrição, Uso prolongado de esteroides, Diabetes Mellitus descompensado Quimioterapia. Imunodeficiências IgG, IgA, AIDS Estresse Alteração das secreções exócrinas Mucoviscidose Doença dos cílios imóveis Fonte: Consenso de Rinossinusites (2013) 3. CLASSIFICAÇÃO DAS RINOSSINUSITES O critério utilizado para classificar as Rinossinusites está baseado na duração e manifestação dos sintomas. Classificam-se em aguda, subaguda, crônica e recorrente. 11 Importante, também, é considerar a gravidade da doença. (TABELA 2) A Escala Visual Analógica (EVA), validada em 2012 pela European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) (FIG. 2), é um instrumento cada vez mais utilizado na tentativa de compreender o nível do desconforto do paciente frente ao quadro apresentado. Nela, o paciente é solicitado a quantificar de 0 a 10, o grau de incômodo causado pelos sintomas, onde 0 significa nenhum incômodo, e 10 o maior incômodo possível. A gravidade é, então, classificada em: leve: 0-3 cm; moderada: > 3-7 cm grave: > 7-10 cm. 7

8 A classificação em leve, moderada e grave tem implicações terapêuticas ajudando na tomada de decisão, em relação ao uso de corticoide intranasal e/ou antibiótico. TABELA 2. Classificação das Rinossinusites Classificação das Rinossinusites Duração dos sintomas por até 4 semanas. Aguda Inicio súbito e geralmente associado a IVAS. Regride completamente após o tratamento ou espontaneamente. Subaguda Crônica Duração dos sintomas prolonga-se por 4 a 12 semanas. É uma evolução do quadro agudo. Sintomas persistem por um período superior a 12 semanas. Recorrente Presença de 4 ou mais episódios de Rinossinusite aguda em 12 meses, com remissão total dos sintomas entre os episódios. Fonte: Diretrizes Brasil de Rinossinusites (2008) Ausência de sintomas Maior incômodo imaginável FIGURA 2. Escala visual analógica (EVA). Gravidade dos sintomas de Rinossinusite 4. RINOSSINUSITE AGUDA (RSA) Por ser um processo de manifestação aguda, é o estágio mais frequentemente avaliado por profissionais em pronto atendimento. Trata-se de um processo inflamatório da mucosa rinossinusal de início súbito, que pode perdurar por até quatro semanas. Pode manifestar-se em um mesmo indivíduo, uma ou mais vezes num determinado período de tempo, mas sempre com remissão completa dos sinais e sintomas entre os episódios. 11,12 8

9 Na maioria das vezes a RSA, de qualquer etiologia, tem maior gravidade sintomatológica do que a fase crônica onde os sintomas são menos intensos. Dentre as várias classificações para as RSA, a mais utilizada é a etiológica, baseada nos sinais, sintomas e no tempo de duração dos mesmos: Viral quando a duração dos sintomas é menor que dez dias. Pós Viral Na piora dos sintomas, após cinco dias da doença inicial ou na persistência dos sintomas por mais de dez dias da doença inicial. Bacteriana Quando, independente do tempo de evolução da doença, ocorrer pelo menos três dos sinais ou sintomas como: Secreção mucopurulenta em nariz e rinofaringe; Dor na face (com predominância unilateral); Temperatura acima de 38 C; VHS ou PCR elevadas; Reagudização ou piora após a fase inicial de sintomas leves. 5. DIAGNÓSTICO NA RSA O profissional que avalia um possível quadro de RSA, médicos generalistas ou especialistas, deve ter em mente que uma boa anamnese e o exame físico são a base para o diagnóstico 13. Frequentemente nos deparamos com queixas de: Obstrução nasal, que pode ser uni ou bilateral. Deve-se considerar que é um sintoma subjetivo e inespecífico, variando de indivíduo para indivíduo, presente tanto na forma viral quanto bacteriana e de forma isolada, nas rinopatias. 13 Secreção nasal anterior e/ou posterior é um sinal fortemente sugestivo de RSA. Quando aquosa ou mucoide, sugere um quadro inicial viral ou alérgico. Quando mucopurulenta, com ou sem sinais de sangramento, é fortemente sugestivo de um quadro bacteriano. 8,13 Dor ou pressão facial ou cefaleia podem estar presentes nas formas virais e bacterianas. Nos quadros virais tende a ser mais difusa e pode ser intensa. Nos quadros bacterianos é classicamente em peso, não pulsátil e piora com a inclinação da cabeça para frente. Pode haver dor dentária referida, que piora com a mastigação. Deve-se considerar que, apesar de freqüente, não é sintoma específico para o diagnóstico. Pode ser fator de confusão diagnóstica e é incomum como manifestação isolada de sinusopatias. Não são raros os diagnósticos de sinusite equivocadamente estabelecidos para pacientes com enxaqueca e quadros psicossomáticos. Pode, também, estar presente em quadros febris de qualquer etiologia. 6,8,13 9

10 Alterações do olfato - Hiposmia ou anosmia. Ocasionados pela obstrução nasal, influência das secreções purulentas presentes na cavidade nasal (cacosmia) ou por lesões diretas do epitélio olfatório por vírus ou bactérias. 6 Halitose - Manifestação frequente e, quando associada à obstrução nasal, rinorreia e tosse, aumenta a suspeita para o diagnóstico de rinossinusite. Quando isolada, deve-se considerar outras possibilidades como o caseum tonsilar e corpo estranho nasal, principalmente em crianças. 6,11 Tosse - (seca ou produtiva) pelas secreções que drenam posteriormente pela rinofaringe além de irritação faríngea, laríngea, traqueal e rouquidão. 13 Plenitude auricular - causada pela drenagem de secreções na região do óstio faríngeo da tuba auditiva AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR POR IMAGEM NA RSA O Raio X simples de Seios da Face é um exame cada vez menos valorizado pelos otorrinolaringologistas. Nos casos agudos, o RX simples é dispensável, visto que a história clínica e o exame físico otorrinolaringológico são suficientes. Quando solicitado, deve ser na posição ortostática para avaliar a presença de nível hidroaéreo (FIGURA 3). Observa-se, no entanto, uma excessiva valorização das radiografias simples dos seios da face. 1 Considerações frente à solicitação de Rx de Seios da Face São exames inespecíficos, que não conseguem diferenciar causas virais e bacterianas. Discrepância entre achados tomográficos e radiológicos em torno de 80%; Não recomendável em crianças abaixo de 2 anos; Confiável apenas na presença de nível hidroaéreo (FIG. 3); Pólipos, cistos, hipoplasia de cavidades paranasais podem resultar em falso-positivo (FIG.3) Os sinais observados que podem sugerir RSA são: espessamento mucoso > 4mm, nível líquido e opacificação de um ou mais seios da face (FIG. 3); 50% crianças com IVAS de causa viral apresentam seios maxilares alterados ao Rx. Fonte: Projeto Diretrizes - ABORL CCF CONSENSO DE RINOSSINUSITES, (2013) 10

11 FAZER OU NÃO O RX DE SEIOS DA FACE Esta decisão, principalmente nas crianças, necessita também do conhecimento do desenvolvimento e crescimento das cavidades nasais e paranasais. Seios Maxilares Mede 6 a 8 cm 3 ao nascimento. Algumas pessoas chegam à idade adulta com seio hipoplásico. Visível ao RX a partir do quarto ao quinto mês de idade. Seios etmoidais Desenvolve-se a partir do terceiro mês de vida intrauterina. Dimensões semelhantes ao do adulto aos 12 anos de idade. Não aparece ao Rx até o primeiro ano de vida. Seios frontais Não é possível diferenciá-lo do seio etmoidal ao nascimento. Seu crescimento ocorre até os 20 anos. Pode ser reconhecido radiologicamente após o quinto ano de vida. Seios esfenoidais Começa seu desenvolvimento, em média, aos cinco anos, estendendo seu crescimento em direção à sela túrcica, terminando seu desenvolvimento até o final da adolescência. Visível ao Rx após os 5 anos. Fonte: Navarro JAC (1997) 14 11

12 FIGURA 3. Alterações detectáveis ao RX de seios da face Fonte: Da autora. Imagens de arquivo próprio Tomografia computadorizada (TC) - Não deve ser utilizada no diagnóstico inicial de RSA. Deve ser solicitado fora da fase aguda da doença, exceto nas suspeitas de complicações. Deve ser considerada: nos quadros graves e em pacientes imunossuprimidos na vigência de complicações; na suspeita de rinossinusite fúngica e no planejamento cirúrgico. Podem ser encontradas alterações em crianças saudáveis (falso positivo). 13,15 Ressonância magnética (RM) - Não está indicada em casos de patologias nasossinusais agudas. Pode ser recomendada na avaliação de complicações intracranianas das patologias nasossinusais. A RM fornece importantes informações sobre a mucosa e demais tecidos moles. 13,15 Endoscopia nasal (fibronasofaringoscopia) - A endoscopia nasal é recomendada aos pacientes com qualquer tipo de queixa nasal. Permite avaliar todas as porções da cavidade nasal, com análise macroscópica detalhada da mucosa nasal e sinusal. É completamente dispensável no diagnóstico de RSA, pois a ausência de alterações endoscópicas com história clínica compatível não afasta o diagnóstico de RSA. Pode, entretanto, ser útil na avaliação da anatomia rinossinusal como fator causal do processo infeccioso. 13,15 12

13 FIGURA 4. Imagens comparativas na rinossinusite maxilar esquerda Fonte: Da autora. Imagens utilizadas de arquivo próprio; *Imagem utilizada disponível em: Acessado em 25/04/ MICROBIOLOGIA NA RSA Nas formas virais, os agentes frequentemente envolvidos são o Rhino-influenzae, influenzae e parainfluenzae de forma isolada ou associada às infecções bacterianas, pois, em mais de 30% dos casos de sinusite aguda, a infecção é polimicrobiana. 2,6,11 Quando presentes, as bactérias mais comumente envolvidas são o S. pneumoniae (55%), H. influenzae (20%), vírus respiratórios (15%), anaeróbios (9%), M. catarrhalis, Streptococcus hemolítico do grupo A e Streptococcus alfa-hemolítico (1%). 2,6,11 Na presença das patologias onde ocorre a diminuição da motilidade ciliar (fibrose cística, síndrome da imotilidade ciliar, síndrome de Kartagener), Pseudomonas aeruginosa e Staphilococcus aureus podem estar presentes. 2,6,11 H. influenza, S. pneumoniae, Aspergillus species, Candida albicans, Legionella pneumophila, fungos da classe Zygomicetes e da ordem Mucorales (Rhizopus arrhizus, Mucor sp) podem ser encontrados em pacientes com doenças sistêmicas, que passaram por infecção viral recente ou terapia com corticosteroides e na síndrome da imunodeficiência adquirida (Sida). 2,6,11 13

14 8. TRATAMENTO DA RSA Aspectos relevantes Como a maior parte das infecções nas RSA é de etiologia viral, o objetivo do tratamento é minimizar sintomas de obstrução nasal e da rinorreia, promovendo a resolução dos mecanismos fisiopatológicos e o tratamento das exacerbações visando: Permitir e favorecer boa drenagem e ventilação dos seios paranasais; Limpeza nasal com solução fisiológica; Uso de anti-inflamatórios (esteroides? não esteroides?); Antibioticoterapia (se necessário). 9. CONSIDERAÇÕES NO TRATAMENTO SINTOMÁTICO 9.1 Descongestionantes nasais de uso tópico Nas infecções virais, podem ser prescritos como sintomáticos. Nas RSA bacterianas persistentes, o uso de vasoconstritor tópico nasal pode aliviar a obstrução nasal e aumentar o fluxo inspiratório. Deve-se evitar o uso de vasoconstritores tópicos de forma isolada e considerar: A possibilidade de complicações decorrentes da interação medicamentosa com outras drogas. A possibilidade de descontrole da hipertensão arterial e do glaucoma. Não utilizar por mais de quatro dias consecutivos, pelo risco de congestão nasal rebote. 9.2 Descongestionantes sistêmicos orais Normalmente são utilizados para diminuir o edema e facilitar a drenagem de secreções, embora careçam de evidências que comprovem sua eficácia. Devem ser evitados em pacientes com doença cardiovascular, hipertensão e com hipertrofia prostática benigna. Nas infecções bacterianas não são recomendados. Seu uso isolado ou associado aos anti-histamínicos nas RSA bacterianas não modifica, de forma significativa, a evolução clínica ou radiológica, tanto em crianças quanto em adultos. Pode comprometer a evolução dos sintomas por promover ressecamento das secreções em todo o trato respiratório, dificultando sua drenagem nas cavidades paranasais. 14

15 9.3 Anti-histamínicos Muitas vezes são prescritos para controle sintomático, mas não há estudos que comprovem qualquer eficácia, não sendo, desta forma, recomendados de rotina. 9.4 Irrigação com solução salina Apesar da pouca evidência de benefício clínico, de forma geral, recomenda-se a utilização da lavagem salina nasal em pacientes com RSA, que promove melhora da função ciliar, reduz o edema de mucosa, colabora na limpeza da cavidade nasal e da secreção presente nos processos infecciosos, além de não apresentar efeitos colaterais. 9.5 Corticoide nasal Os corticoides nasais proporcionam melhora dos sintomas nas infecções virais e bacterianas principalmente em pacientes portadores de rinite alérgica. Deve ser usado em adultos de forma parcimoniosa na tentativa de reduzir o uso de antibióticos. Entretanto, na presença de secreção catarral abundante, sua ação pode ficar prejudicada. Os mais utilizados são o fumarato de mometasona, budesonida, e propionato de fluticasona. É discutível sua utilização associada à antibioticoterapia. Seu uso deve ser restrito e cauteloso nos pacientes portadores de glaucoma. Sua melhor utilização é na fase inter-crises das rinossinusites recorrentes como medida preventiva e no tratamento das rinopatias alérgicas. 9.6 Corticoide oral Mostra-se mais eficaz quando comparado ao corticoide intranasal, além de mais seguro do que os anti-inflamatórios não hormonais. Seu uso é recomendado em pacientes adultos e crianças com RSAB desde que não apresentem contraindicações para seu uso. O corticoide oral, quando necessário, deve ser utilizado por três a cinco dias, e sempre associado à antibioticoterapia. 15

16 9.7 Antibióticos Antibióticos são administrados apenas em situações que sugerem fortemente infecção bacteriana. Muitas vezes é difícil distinguir infecções virais de bacterianas nos primeiros 10 dias de doença, mas três características que sugerem a etiologia bacteriana devem consideradas: a) Sintomas que persistem mais de 10 dias sem melhora clínica aparente; b) Sintomas intensos que incluem febre com temperatura > 39 C associada à rinorreia purulenta ou dor facial e com duração de pelo menos três dias, logo no início do quadro; c) Piora clínica conforme os sintomas descritos, que ocorrem após um quadro nitidamente viral que estava em processo de melhora clínica. Metanálises com estudos de placebo controlados, randomizados e duplo-cegos mostraram que: A eficácia dos antibióticos na melhora dos sintomas dos pacientes com RSAB, especialmente se administrados criteriosamente. Não estão indicados nos casos de rinossinusites virais. Cerca de 65% dos pacientes diagnosticados com RSAB apresenta resolução clínica espontânea, nos primeiros dez dias. A introdução do antibiótico deve ser considerada quando não há melhora após o tratamento com medidas adjuvantes ou se os sintomas se acentuarem CONSENSO DE RINOSSINUSITES, (2013) Na presença de sintomas compatíveis com quadro bacteriano, o paciente deve receber antibióticos com objetivo de minimizar sintomas, diminuir o tempo da doença, evitar infecções recorrentes e complicações. A Infectious Diseases Society of America (2012) sobre antibióticos recomenda: Amoxicilina-clavulanato: antibiótico de primeira escolha, se o paciente não é alérgico a penicilina. A dose é de 500mg/125mg a cada 8 horas; Em alérgicos a amoxicilina: doxiciclina, levofloxacina e moxifloxacina; Claritromicina, azitromicina e cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações também são opções viáveis: Nas gestantes, a primeira opção é amoxicilina, sendo azitromicina a opção quando houver alergia à amoxicilina. Ainda não existem estudos que definam o tempo ideal de tratamento com antibióticos. Zambon (2013) menciona as recomendações de diretrizes internacionais quanto ao uso dos antibióticos por 5 a 7 dias, e não mais por 10 a 14 dias, uma vez que estudos mostraram que os resultados terapêuticos são semelhantes com estes diferentes tempos. 16

17 Na eventualidade de falha terapêutica, as opções viáveis como 2ª linha para pacientes que foram inicialmente tratados com amoxicilina-clavulanato nas doses usuais são: Amoxicilina 2g clavulanato 125mg VO a cada 12 horas ou, Levofloxacina 500mg VO 1 vez/dia ou, Moxifloxacina 400mg VO 1 vez/dia. 10. COMPLICAÇÕES DAS RSA As complicações das rinossinusites são decorrentes de infecções agudas ou crônicas, e mais frequentes na população infantil (TABELA 3). As vias de disseminação são por contiguidade, erosão óssea, ou hematogênicas podendo ser hematológica ou neurológica. São quadros graves de evolução imprevisível e requerem monitoramento e tratamento em ambiente hospitalar. TABELA 3. Complicações e Sinais de Alerta na RSA Complicações mais frequentes das Rinossinusites Sinais de Alerta para Complicações Oftalmo/Neurológicas da Rinossinusite Otites Broncopneumonia Ativação de asma brônquica Neurológicas (abscesso cerebral e tromboflebite do seio cavernoso) Oftalmológicas (celulite periorbitária) Dor e febre sem melhora após 72 horas de tratamento adequado Edema e/ou eritema palpebral Borramento da visão Cefaleia intensa com irritabilidade Sinais de toxemia Fonte: Soc. Bras. de ORL.(2011); Rosenfeld RM sinusitis (2015) 16, 5 17

18 11. RINOSSINUSITE CRÔNICA (RSC) 11.1 Aspectos relevantes Da mesma forma que a rinossinusite aguda, a RSC é um estágio evolutivo dos quadros de rinite. É considerado um contínuo da RSA, podendo, também, sofrer processo de reagudização. 6 O diagnóstico clínico da RSC baseia-se na presença de sinais e sintomas nasossinusais, com mais de 12 semanas de evolução e aos fatores que levam a RSA a processo de cronificação, descritos no QUADRO 1. Observam-se, com relativa frequência, alguns indivíduos que manifestam episódios mais severos, com o comprometimento simultâneo de todo o trato respiratório, superior e inferior. Estes indivíduos apresentam uma resposta inflamatória exacerbada frente aos fatores agressores como os vírus, as bactérias, fungos e fatores ambientais, associando polipose nasal, hiperatividade brônquica e intolerância aos salicilatos. Deve-se aqui, ponderar a presença de patologias mucociliares ou doenças auto-imunes (granulomatose de Wegener). 2,17 QUADRO 1. Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificação Fatores que podem levar a RSA ao processo de cronificação Tratamentos clínicos inadequados; Alterações anatômicas que predisponham às infecções de repetição; Fatores obstrutivos intranasais - edema da mucosa, hipertrofia de cornetos, desvio septal, pólipos, tumores e vegetações adenoideanas nas crianças ou nos imunodeprimidos; Doenças sistêmicas; Deficiências do sistema imunológico; Presença de biofilmes de bactérias aderidos na mucosa rinossinusal, causando resistência elevada aos antibióticos; Fonte: Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites SINTOMATOLOGIA NA RSC Obstrução e congestão nasal - é menos freqüente e está normalmente associada a fatores como desvios septais, rinite alérgica e outros. Rinorreia - (aquosa, mucoide ou mucopurulenta) tende a se apresentar em menor quantidade nos casos crônicos e, muitas vezes, perceptível apenas como drenagem retronasal. 18

19 Dor facial - não é um sintoma comum na rinossinusite crônica, podendo aparecer nas fases de agudização. Tosse crônica - pode ser o único sintoma presente em casos de RSC, especialmente em crianças. Geralmente, é não produtiva com períodos de exacerbação à noite. A rinorreia catarral posterior pode ser a responsável, bem como a estimulação de reflexos nasopulmonares originados da mucosa nasossinusal inflamada. Cacosmia ou fetidez nasal - pode ser subjetiva, quando apenas o paciente sente, ou objetiva, quando sentida pelas pessoas que o cercam (geralmente está associada à halitose). Epistaxes - podem ou não estar presentes RINOSSINUSITES RECORRENTES Define-se a partir de múltiplos episódios de RSA, nos quais os sinais e sintomas desaparecem entre um episódio e outro, voltando o paciente à normalidade. O tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, buscando sempre corrigir os fatores predisponentes à repetição dos processos infecciosos. 14. RINOSSINUSITE CRÔNICA AGUDIZADA Na ocorrência de múltiplos episódios, onde o paciente não volta à condição de normalidade, entre os episódios de agudização. 15. RINOSSINUSITES FÚNGICA São mais frequentes em pacientes com algum comprometimento imunológico, podendo acometer, também, pacientes imunologicamente competentes. A evolução geralmente é crônica e não responde aos tratamentos com antibióticos. A avaliação por tomografia computadorizada nesses pacientes mostra o envolvimento de múltiplos seios. Os fungos mais comumente encontrados são o Aspergillus, Curvularia, Alternaria e Bipolaris. O principal patógeno é o Aspergillus fumigatus, embora o Aspergillus flavus seja ocasionalmente isolado. 15 Quase sempre, o tratamento é cirúrgico. 19

20 Fonte: Soc. Bras. De ORL. (2011) CONSIDERAÇÕES FINAIS Nas rinossinusites, o diagnóstico é predominantemente clínico. Rinite, sinusite e asma são estágios diferentes de um mesmo processo. O Rx de seios da face é um exame inespecífico e sua utilização na fase aguda é dispensável. Cefaleia ou dor facial podem não representar um quadro de rinossinusite. Nas recorrências de rinossinusite há necessidade de investigar e tratar os fatores desencadeantes. Observar os critérios determinantes para a indicação de antibióticos. 20

21 REFERENCIAS 1. Ejzenberg B, Sih t, Haetinger R. Conduta diagnóstica e terapêutica na sinusite da criança. Jornal de Pediatria. 1999; 75(6): Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2008; 74 (2, Suppl.): Lopes G. Patologia infecciosa ORL na comunidade: perguntas frequentes. Rev Port Clin Geral 2005; 21: Barros E, Monteiro L, Prata JB, Vieira AS, et. al. Evaluation of the prevalence and caracterization of rinosinusitis in Portugal: epidemiologic study. Revista Portuguesa de ORL-CCF; 2008; 46(4): Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015; 152:S1. 6. Cheng TP, Pizarro GU, Weckx LLM, et,al. Rinossinusites. Rev Bras Med. 2010; 67(supl.2). 7. Pignatari SSN, Figueiredo CR. Rinossinusite na criança. Pediatria Moderna. 2004; 40(4): Miranda JA. Infecções virais das vias aéreas superiores. Rev. Port., Clin. Geral 2005; 21: Ibiapina CC, Sarinho ESC, Cruz AAS; Camargos PAM; Rinite, sinusite e asma: indissociáveis - Artigo de revisão- Volume 32 - Número 4 (Julho/Agosto), Antunes ML, Ganança FF. Como diagnosticar e tratar: Sinusite aguda. Revista Brasileira de Medicina Otorrinolaringologia, 1999; 6(2): Consenso Brasileiro sobre Rinossinusite, Recife, PE,1998. Rev. Bras. de Otorrimolaringologia, 1999; 65 (3): Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinology Suppl. 2012; 23: Lima WTA, Sakano E, Rinossinusites: evidências e experiências Braz. J. Otorhinolaryngol. 2015; 81(1):supl.1. 21

22 14. Navarro JAC. Cavidade Nasal e Seios Paranasais: Série Anatomia Cirúrgica. Ed. All Dente: Bauru p Projeto Diretrizes. Rinossinusite Aguda Bacteriana: Tratamento. ABORL CCF & Ass. Bras. de Alergia e Imunopatologia Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia e CCF. 2 ed. V p Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia. 2 ed. V p