Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde ISSN: Universidade Anhanguera Brasil

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1 Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde ISSN: editora@uniderp.br Universidade Anhanguera Brasil Benites, Patrícia Trindade; Brandt Nunes, Cristina CONHECENDO O PERFIL DO RECÉM-NASCIDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, vol. 10, núm. 3, diciembre, 2006, pp Universidade Anhanguera Campo Grande, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 CONHECENDO O PERFIL DO RECÉM-NASCIDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 1 Patrícia Trindade Benites 2 Cristina Brandt Nunes 3 1 Trabalho extraído da Monografia do Curso de Especialização em Urgência e Emergência, no ano de 2003, intitulada: Perfil do recém-nascido admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva; 2 Enfermeira da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal do Núcleo do Hospital Universitário Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Especialista em Urgência e Emergência; 3 Mestre em Enfermagem Pediátrica. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal. Doutoranda em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo. Orientadora do estudo. RESUMO O estudo descritivo e retrospectivo teve como objetivo conhecer o perfil do recém-nascido e as condições da gestação e trabalho de parto do neonato admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, no ano de Os resultados mostraram que 62,8% dos recém-nascidos eram prematuros, 58,2% nasceram de parto cesáreo, 90,2% das mães fizeram pré-natal e 80% das infecções foram do trato urinário. Constatamos que medidas preventivas podem favorecer a qualidade de vida dos neonatos. Palavras-chave: Enfermagem neonatal. Alto-risco. Admissão.

3 34 PATRÍCIA TRINDADE BENITES ET AL 1 INTRODUÇÃO O período neonatal é considerado um dos mais críticos na vida do ser humano, pois nesse momento, no qual se dá a transição do ambiente intra para o extra-uterino, são necessárias várias adaptações, dentre elas as relacionadas com a respiração, a circulação e a termorregulação (SEGRE; MARINO, 1995; ALMEIDA; GUINSBURG, 2000). O recém-nascido de risco é a criança de 0 a 28 dias que apresenta risco de vida, em decorrência de imaturidade de múltiplos sistemas ou de algum processo patológico, necessitando, assim, de cuidados intensivos para sua sobrevivência (GOMES, 1999; WHALEY; WONG,1999). Atualmente, a tecnologia utilizada na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) tem atingido um alto nível de complexidade, tanto no diagnóstico como na terapêutica. Tal fato favorece a melhoria da assistência e a possibilidade de se salvarem mais crianças, antes consideradas inviáveis (KAKEHASHI, 1996; KAMADA; ROCHA; BARBEIRA, 2003; et al., 2003; LOURENÇO; KAKEHASHI, 2003; SEGRE, 2003). O enfermeiro da unidade de neonatologia que assiste a mãe e o recém-nascido deve ter conhecimentos específicos para dar lhes a assistência adequada (NAGUMA; CHAUDE; PINHEIRO, 1999). Portanto, cabe ao enfermeiro da UTIN organizar o ambiente, planejar e executar os cuidados de enfermagem de acordo com a necessidade individualizada e resposta de cada neonato, propiciando uma assistência integral e humanizada (SCOCHI et al., 2001; BOCHEMBUZIO, 2002). Ressalta-se, ainda, a importância do atendimento ao recém-nascido de alto risco ser realizado por uma equipe multidisciplinar e estender-se durante os primeiros anos de vida. Essas condutas facilitarão detectar qualquer intercorrência no desenvolvimento, de modo que seja possível intervir o mais rápido possível, empenhando-se em prevenir ou minimizar problemas futuros (MELLO; ROCHA, 1999; SCOCHI et al., 2001). Considerando a necessidade de um atendimento mais especializado ao recém-nato gravemente enfermo, a Sociedade Beneficente de Campo Grande (SBCG) - Santa Casa, em agosto de 2001, inaugurou a Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Essa unidade possui dez leitos e admite pacientes de 0 a 28 dias com doenças clínicas ou cirúrgicas. Conta, ainda, com uma equipe composta de enfermeiras, auxiliares e técnicos de enfermagem, médicos pediatras, fisioterapeutas, assistente social e fonoaudióloga. De acordo com Martins, Mello e Scochi (2001), conhecer os dados epidemiológicos de uma determinada região oportuniza maior clareza em relação aos problemas de saúde infantil. Esse fato demonstra a associação entre a morbimortalidade, o saneamento básico, o estado nutricional, a situação socioeconômica e as ofertas de serviço de saúde. Desse modo, conhecer os fatores de risco que desencadeiam o parto prematuro e/ou baixo peso ao nascer é importante para a equipe de enfermagem, já que os cuidados desempenhados por esse profissional podem contribuir para a melhoria da qualidade de vida das crianças e suas famílias. Em 2001, as estimativas apontam para o Brasil um índice de 28,7 óbitos infantis por mil nascidos vivos, com participação maior no período neonatal precoce, com uma taxa de mortalidade de 14,6% em crianças com menos de seis dias de vida (IBGE, 2003).

4 CONHECENDO O PERFIL DO RECÉM-NASCIDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 35 Ressalta-se que essas estatísticas, além de refletirem as insatisfatórias condições socioeconômicas e de saúde da mãe e do bebê, demonstram a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido a essa clientela (MARANHÃO et al., 1999; IBGE, 2003). Apesar de os Estados da região Centro- Oeste apresentarem uma das menores taxas de mortalidade infantil do país (10,7%), essa poderia ser reduzida se não fosse a alta incidência de óbitos evitáveis, em menores de seis dias de vida. Tal fato está ligado às precárias condições nutricionais das mães, e aliado à inadequada assistência ao prénatal, ao parto e ao neonato (IBGE, 2003). Em Campo Grande, em 2001, foram registrados 191 óbitos infantis (crianças que foram a óbito antes de completar um ano de vida), resultando em um coeficiente de mortalidade infantil de 15,59/1.000 nv. Destes, 51,84% corresponderam a óbitos no período perinatal e 16,23% por causas neonatais tardias (MATO GROSSO DO SUL, 2OO3). Este fato demonstra a necessidade de conhecer melhor a realidade das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, pois a maioria dos recém-natos que necessita de atendimento neonatal utiliza esses serviços. A redução da mortalidade neonatal requer medidas específicas, como: identificação das gestações de alto risco e tratamento precoce de suas complicações, melhoramento da qualidade de atendimento ao parto, prevenção da incidência de baixo peso e assistência adequada aos recém-natos patológicos (KILSZATAJN et al., 2000; WEIRICH; DOMINGUES, 2001). Assim, conhecer melhor os recémnascidos atendidos pode direcionar a assistência de enfermagem prestada pela equipe e essa clientela. O objetivo da pesquisa foi conhecer o perfil do recém-nascido e as condições da gestação e do trabalho de parto, do neonato admitido na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) da Sociedade Beneficente de Campo Grande - Santa Casa. 2 METODOLOGIA O estudo descritivo e retrospectivo foi fundamentado na revisão de prontuários de recém-nascidos admitidos no ano de 2002, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da SBCG - Santa Casa de Campo Grande. Para coleta de dados, foi utilizado um instrumento composto de três partes: dados de identificação do recém-nascido, perfil do recémnascido e perfil da gestante. A coleta de dados foi precedida pela aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS) e liberação por meio da Autorização por escrito do Diretor Técnico da SBCG para realização do estudo e para utilização do nome da entidade. Os dados foram armazenados em uma planilha EXCEL. Essa opção foi pela facilidade de conversão/portabilidade com outros bancos de dados e softwares estatísticos. Com o objetivo de organizar e descrever as informações oriundas da pesquisa, foram elaborados gráficos e tabelas em função de algumas variáveis envolvidas. Foram calculadas as freqüências e percentuais para cada uma das variáveis, as estatísticas descritivas para o tempo de permanência do Rn, em dias na UTIN e as medidas de tendência central e de dispersão para as internações em função do mês. As tabelas apresentam valores totais diferenciados em função de os dados terem sido coletados nos prontuários e por apresentarem um número elevado de informações não preenchidas.

5 36 PATRÍCIA TRINDADE BENITES ET AL 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO O presente estudo realizado com 183 prontuários de recém-nascidos internados na UTIN da SBCG permitiu encontrar resultados que serão apresentados em dois momentos: Perfil dos recém-natos e Perfil das mães dos neonatos. 3.1 PERFIL DOS RECÉM-NATOS O Gráfico 1 indica que 114 (62,3%) dos recém-nascidos eram do sexo masculino e 69 (37,7%) feminino. 37,7% Masculino Feminino 62,3% Gráfico 1 - Distribuição em relação ao sexo dos recém-nascidos, internados na Unidade de Tratamento Intensivo da SBCG-MS, Fonte: Prontuários da SBCG Em relação à idade gestacional, a maioria 114 (64,1%) nasceu com menos de 36 semanas. No que diz respeito ao peso no momento da internação, 123 (67,5%) pesavam abaixo de g e 104 (57,2%) entre e 4.200g. É considerado baixo peso ao nascer todos os recém-nascidos com peso inferior a 2.500g (VICTORA; CESAR, 2003). Crianças prematuras e com baixo peso ao nascer apresentam risco de mortalidade superior àquelas nascidas com peso maior ou igual a 2.500g e duração da gestação maior ou igual a 37 semanas (MARANHÃO et al., 1999; KILSZTAJN et al., 2000; MARTINS et al., 2001). Em relação à sobrevida, Tase (2002) relata que os neonatos de baixo peso têm maiores chances de recuperação de suas funções vitais se forem atendidos em centros que possuam cuidados intensivos neonatais. A Tabela 1 mostra que quanto ao diagnóstico médico, 149 (81,4%) foram relacionados com a prematuridade e a insuficiência respiratória. Esse fato justifica-se uma vez que a SBCG - Santa Casa é considerada como referência para atendimento a gestantes de alto risco. Nomura et al. (2001) relatam que a maturidade fetal completa-se entre 37 e 40 semanas e a maturidade do sistema respiratório ocorre ao redor da trigésima quinta semana de gestação. Assim, entre as múltiplas complicações da prematuridade está a imaturidade pulmonar, causada pela produção inadequada de surfactante. Essa intercorrência compromete a vida do neonato e exige suportes respiratório e circulatório imediatos para a estabilização do quadro clínico. TABELA 1 - Distribuição em relação à hipótese do diagnóstico dos recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da SBCG-MS, Hipótese de diagnótico Freqüência Percentual Prematuridade ,8 Insuficiência respiratória Infecção 12 6,6 Distúrbio gastrointestinal 5 2,7 Distúrbio sistema renal 1 0,6 Distúrbio sistema nervoso 3 1,6 Outros 3 1,6 Total Fonte: Prontuários SBCG Em relação à procedência, 63 (34,6%) dos recém-nascidos foram provenientes da sala de parto, 60 (33,0%) do berçário (os dois são da própria instituição), 31 (17%) de outras maternidades de Campo Grande e 28 (15,4%) de maternidades do interior do Estado. Tase (2000) salienta a necessidade de maior atenção aos problemas ligados à acessibilidade e à qualidade da assistência prestada e de implementação dos serviços em locais mais necessários e não apenas naqueles politicamente mais convenientes.

6 CONHECENDO O PERFIL DO RECÉM-NASCIDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 37 A maioria, 124 (67,8%), dos recémnascidos foi encaminhada à UTIN no mesmo dia da internação do hospital de origem. O tempo médio de permanência hospitalar foi de 11,6 dias, o mínimo de um dia e o máximo de 61 dias. De acordo com Martins et al. (2001), o longo período de hospitalização justifica-se pelos aspectos relacionados com a morbidade, necessidade de cuidados especializados, alimentação e o controle de ganho de peso. Barbosa et al. (2002) e Carvalho et al. (2001) em estudos realizados no Rio de Janeiro e em Porto Alegre, respectivamente, encontraram uma média de permanência de 20 dias, ou seja, valores próximos aos encontrados neste estudo. A maioria dos recém-nascidos, 142 (77,6%), teve alta da UTIN e 41 (22,4%) foram a óbito. Embora os avanços da neonatologia nos últimos 50 anos tenham permitido a sobrevida dos prematuros extremos, cerca de 75% das mortes perinatais e neonatais ainda decorrem da prematuridade e do baixo peso (TASE, 2002; SEGRE, 2003; KAMADA; ROCHA; BARBEIRA, 2003). A maior parte, 144 (78,7%), dos atendimentos foi pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e 39 (21,3%) por convênios particulares/seguradoras. O Gráfico 2 revela que 106 (58,2%) nasceram de parto cesáreo e 76 (41,8%) de parto normal. 58,2% Normal Cesáreo 41,8% Gráfico 2 - Distribuição em relação ao tipo de parto dos recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da SBCG-MS, Fonte: Prontuários da SBCG Quanto ao tipo de parto realizado nas gestantes de alto-risco, deve-se considerar que a intervenção cirúrgica em determinados casos é necessária em função da gravidade clínica materna e/ou fetal. Nos hospitais para onde são referenciados os casos mais complexos, com iminente risco materno e fetal, as taxas de morbimortalidade e de procedimentos cirúrgicos são, em geral, mais elevadas que a média verificada em outras instituições, portanto, esse resultado era esperado nessa instituição. Outro fator a ser considerado pode estar relacionado com a diferença do tempo que decorrem de um tipo de parto para o outro. Apesar das recentes medidas que penalizam hospitais com altos índices de cesarianas, o parto cesáreo pode ser realizado em menos de uma hora, enquanto o desenrolar do parto normal pode levar várias horas (VICTORA; CESAR, 2003). Entretanto, a cesárea quando bem indicada mesmo representando um risco cuja letalidade é três vezes maior que a do parto normal, é capaz de evitar o óbito materno ou fetal (BRASIL, 2000). 3.2 PERFIL DAS MÃES DOS NEONATOS Em relação à idade, 75 (60,5%) mães tinham até 25 anos, destas 37 (29,8%) eram adolescentes. Nos estudos realizados, a idade materna tem se mostrado como um fator predominante nos casos de prematuridade e baixo peso ao nascer. As mulheres com idade abaixo de 16 e acima de 40 anos apresentam prognósticos piores, uma vez que são mais suscetíveis à hipertensão arterial e às complicações obstétricas (TASE, 2000; MARTINS; MELLO; SCOCHI, 2001). No período da adolescência, os índices de gravidez são alarmantes. Nesse sentido, Maranhão

7 38 PATRÍCIA TRINDADE BENITES ET AL et al. (1999) propõem a realização de ações educativas e preventivas dirigidas à preparação dos jovens, na escolha do momento mais indicado para engravidar. Quanto ao pré-natal, 111 ( 90,2%) freqüentaram algum tipo de assistência. O resultado encontrado corrobora com o estudo realizado por Baptista (2002), no qual foi constatado que mais de 80% das gestantes referiram ter feito o pré-natal. No entanto, infere-se que o modo como o pré-natal é realizado não tem a resolutividade esperada, visto que o número de internações por prematuridade ainda se encontra elevado. Iniciar o pré-natal precocemente, já no primeiro trimestre de gestação, é importante para que a mulher seja sensibilizada para comparecer às consultas e realizar os exames complementares. Além disso, o seguimento de orientações dos profissionais de saúde e o tratamento precoce de intercorrências, podem contribuir para a prevenção de patologias graves durante o ciclo gravídico-puerperal (TASE, 2000; VICTORA; CESAR, 2003). De acordo com Tase (2000), o início tardio do pré-natal pode estar relacionado com as dificuldades que vão desde a falta de planejamento dos serviços até a desqualificação da assistência. Segundo Victora e Cesar (2003), o pré-natal eficiente requer serviços de saúde acessíveis (localização geográfica e horário de funcionamento), baixo custo e assistência do profissional de saúde com qualidade. A maioria 36 (80%) das infecções apresentada pelas mulheres foi relacionada com o trato urinário, 4 (8,9%) por infecção das vias aéreas superiores, 03 (6,6%) por infecção por citomegalovírus, 4 (4,5%) por toxoplasmose. Verifica-se que a infecção urinária é o problema urinário mais comum durante a gestação. Essa intercorrência pode ter conseqüências graves para o feto como o nascimento prematuro (MARANHÃO et al., 1999; BRASIL, 2000; BITTAR, 2001; VICTORA; CESAR, 2003). 4 CONCLUSÃO O nascimento de um bebê prematuro está aliado a complicações maternas e ainda é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, principalmente em idades gestacionais precoces. Nesse sentido, essa clientela constitui um grupo de risco, com especificidades orgânicas e determinações sociais que necessitam de um cuidado especializado. Assim, a neonatologia sofreu nas últimas décadas várias transformações, o que possibilitou melhorar sensivelmente a qualidade da assistência prestada à mãe e ao recém-nascido. Desse modo, as perspectivas para o futuro são animadoras, uma vez que permitem visualizar a adequação dos recursos humanos e materiais, favorecendo a assistência de enfermagem neonatal qualificada. Desse modo, conhecer as características da clientela admitida na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, como evidenciado neste estudo, pode colaborar para criar estratégias de prevenção à gestação de risco e ao parto prematuro. Tais estratégias podem subsidiar o aprimoramento da equipe de enfermagem, melhorar o cuidado prestado e favorecer a melhoria da expectativa de vida dos neonatos e de suas mães. Medidas preventivas, como o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil para detecção precoce dos problemas de saúde, são um desafio para a equipe de saúde.

8 CONHECENDO O PERFIL DO RECÉM-NASCIDO EM UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA 39 ABSTRACT The retrospective and descriptive review had the purpose of knowing the profile of newborn; pregnancy and delivery conditions of the newborn admitted in neonatal intensive care unit in The results showed that 62,8% of the newborn were premature, 58,2% of them were born by cesarean. Of all pregnant women 90,2% made pre natal, of those, 80% of the ones who hod infection had it in urinary tract. Profhylact methods improve newborn life quality. Keywords: Neonatal nursing. High risk. Admission. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M.F.B.; GUINSBURG, R. Reanimação Neonatal na sala de parto. In: RUGOLO, L.M.S.S. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro, Revinter, BAPTISTA, J.M.S.M. Avaliação da implantação do programa da assistência pré-natal Mãe Morena na UBS Celso de Azevedo Lacerda. Monografia (Especialização em Saúde Pública). Escola de Saúde Pública. Campo Grande-MS, BARBOSA, A.P. et al. Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica no Rio de Janeiro: Distribuição de leitos e análise de eqüidade. Rev. Assoc. Med. Brás, v. 48, n. 4, p , out-dez BITTAR, R.E. O que fazer para evitar a prematuridade? Rev. Assoc. Med. Bras, v. 47, n. 1, p.15-6, jan-mar BOCHEMBUZIO, L. Instrumento para a classificação de recém-nascidos de acordo com o grau de dependência. Dissertação. (Mestrado em Enfermagem). Universidade de São Paulo/Escola de Enfermagem. São Paulo, BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco. 3. ed. Brasília: Secretaria de Políticas Área técnica da saúde da mulher, 2000, p CARVALHO, P.R.A. et al. Modos de morrer na UTI Pediátrica de um hospital terciário. Rev. Assoc. Med. Bras, v.47, n. 4, p , out./dez GOMES, M.M.F. As repercussões familiares da hospitalização do recém-nascido na UTI neonatal. Tese (Doutorado). Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, IBGE - INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Departamento de população e indicadores sociais. Rio de Janeiro, KAKEHASHI, T.Y. A situação atual da enfermagem neonatológica e suas tendências para o futuro. Acta Paul. Enferm, São Paulo, v.9, p , KAMADA, I.; ROCHA, S.M.M.; BARBEIRA, C.B.S. Internações em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal no Brasil Rev.Latino-am. Enfermagem, v.11, n. 4, p , jul-ago KILSZTAJN, S. et al. Assistência pré-natal, baixo peso e prematuridade no estado de São Paulo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 37 (3), p , LOURENÇO, S.A.; KAKEHASHI, T.Y. Avaliação da implementação do cateter venoso central de inserção periférica em neonatologia. Acta Paul Enf, São Paulo, v. 16, n. 2, p , MARANHÃO, A.G.K. et al. Mortalidade perinatal e neonatal no Brasil. Tema Radis, v. 7, p. 6-17, MARTINS, D.C.; MELLO D.F.; SCOCHI, C.G.S. Crianças prematuras e de baixo peso ao nascer em famílias de baixo nível socioeconômico: uma revisão da literatura. Pediatria Moderna, v. 37, n. 9, p , set MELLO, D.F.; ROCHA, S.M.M. Assistência de Enfermagem a crianças prematuras: uma revisão da literatura sobre o seguimento. R. Bras. Enferm, Brasília, v. 52, n.1, p , jan/mar NAGUMA, M.; CHAUDE, M.N.; PINHEIRO,

9 40 PATRÍCIA TRINDADE BENITES ET AL E.M. Enfermagem neonatológica: conhecimento de alunos de graduação em enfermagem. Rev. Latino-am. Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 7, n.4, p , out NOMURA, R.M.Y. et al. Avaliação da maturidade fetal em gestação de alto risco: análise dos resultados de acordo com a idade gestacional. Rev. Assoc. Med. Bras, v. 48, n. 4, p , out/dez SCOCHI, C.G.S. et al. Cuidado individualizado ao pequeno prematuro: o ambiente sensorial em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. Acta Paul. Enf., v. 14, n. 1, jan/ab SEGRE, C.A.M. Avanços em neonatologia. Pediatria Moderna, v. 39, n. 1/2, p. 5-11, jan-fev SEGRE, C.A.M.; MARINO, W.T. Avaliação e exame do RN. In: SEGRE, C.A.M.; ARMELLINI, P.A.; MARINO,W.T. RN. 4. ed. São Paulo: Sarvier, 1995, p TASE, T.H. Caracterização das mulheres atendidas em um hospital-escola referência para gestação de alto risco. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Universidade de São Paulo/Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, VICTORA, C.M.; CESAR, J.A. Saúde materno infantil no Brasil padrões de morbidade e possíveis intervenções. In: ROUYQUARIOL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003, p WEIRCH,C.F.; DOMINGUES, M.H.M.S. Mortalidade neonatal: um desafio para os serviços de saúde. Rev. eletrônica de enfermagem, v.3, janjul., Disponível em: < revista>. Acesso em: 19 set WHALEY, L.F.; WONG, D.L. Cuidados de enfermagem com o recém-nascido de alto risco e a família. In:. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999, p